Применение системной энзимотерапии в оториноларингологии

(Д.И. Заболотный, К.Н. Веремеенко, Ю.В. Кикоть, О.П. Голоборотько, Г.Ф. Карпенко, Л.И. Волосевич)

В Украине накоплен положительный опыт применения ферментов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов Д.И. Заболотным, К.Н. Веремеенко, Ю.В. Кикоть и другими [41, 157]. Целью работы этого коллектива авторов было обоснование с помощью биохимических и микробиологических методов возможности использования препаратов СЭТ и создание методики их применения у пациентов с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух.

В эксперименте были использованы полиэнзимные препараты вобэ-мугос Е и флогэнзим. Кроме того, в некоторых опытах были использованы отдельные препараты трипсина, химотрипсина, папаина и бромелаина. Протеолитическую активность полиэнзимных препаратов и их отдельных составляющих изучали с помощью метода М. Кунитца в модификации М.П. Черникова с использованием казеина в качестве субстрата [163]. Ее выражали в условных единицах оптической плотности (Е₂₈₀) спектрофотометра СФ-26.

Спектр действия антибактериальных препаратов, влияние которых на активность препаратов СЭТ изучали, был различным: из группы пенициллинов был выбран бензиллпенициллин, аминогликозидов — гентамицин, цефалоспоринов — цефазолин, КМП-цефтриаксон, фторхинолонов — ципрофлоксацин.

Исследование способности протеолитических ферментов полиэнзимных лекарственных средств к расщеплению белков гнойных экссудатов, полученных из верхнечелюстных пазух больных с хроническим гнойным гайморитом, проводили с использованием препарата флогэнзим.

Для клинического обследования были отобраны 60 больных с хроническим гнойным гайморитом в стадии обострения риногенной этиологии. Все больные находились на стационарном лечении в отделении воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Возраст больных составлял от 18 до 68 лет; мужчин было 24, женщин — 36. Срок заболевания колебался от 2 до 18 лет. Обострения процесса наблюдались 2–4 раза в году. Всем больным проводили традиционный комплекс клинических исследований, который включал сбор анамнеза, ежедневную переднюю и заднюю риноскопию, рентгенографию околоносовых пазух в двух проекциях, контрастную гайморографию с введением раствора йодлипола (по показаниям), УЗИ околоносовых пазух с помощью портативного эхолокатора «Sinuscan», эндоскопическое исследование полости носа и состоятельности естественного соустья, мазок из полости носа на наличие микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, микробиологическое исследование экссудата верхнечелюстной пазухи, общий анализ крови и мочи. Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения больных с хроническим гнойным гайморитом подтверждалась биохимическими данными (определение фибриногена и α₁ИП).

Для использования в клинике важно знать оптимальные условия хранения растворов препаратов СЭТ. Подобные исследования в литературе отсутствуют. С этой целью было изучено влияние различной температуры (4, 22 и 37 °С) на протеолитическую активность комплексных препаратов вобэ-мугос Е, флогэнзим и отдельных ферментов, которые входят в их состав (папаин, бромелаин, трипсин, химотрипсин).

Данные о влиянии температуры 37 °С на активность вышеупомянутых препаратов приведены в табл. 44.

Как видно, уже в первые 30 мин экспозиции при температуре 37 °С активность всех исследуемых ферментов снижается, но в разной степени. После 2 ч влияния данной температуры остаточная активность для вобэ-мугос Е составляет 72,8±5,2%, а для флогэнзима — 84±1,9%. Дальнейшая экспозиция при этой температуре растворов энзимных препаратов в течение 4 ч приводит к дальнейшей потере активности — соответственно 64±1,8 и 60,5±4,8%. Из отдельных ферментов наиболее чувствительными к данной температуре были папаин и трипсин фирмы «Spofa» (последний вы­брали как уже хорошо изученный фермент для сравнения с исследуемыми нами препаратами компании «Мукос Фарма Лтд»). Через 4 ч их активность была соответственно 28±1,6 и 29,5±3,4% от исходной. А наиболее стойким оказался химотрипсин — 63±3,9% от исходной величины.

При хранении растворов полиэнзимных препаратов вобэ-мугос Е и флогэнзим при 4 °С их ферментативная активность не изменялась в течение 1 нед, а при 22 °С — 6 ч.
С лечебной целью ферментные препараты обычно используют вместе с антибактериальными средствами. Однако необходимо отметить, что комбинация фермента и антибиотика должна быть научно обоснованной, ибо они могут отрицательно влиять на активность друг друга.

Мы изучили влияние различных групп антибиотиков на протеолитическую активность комплексных энзимных препаратов вобэ-мугос Е и флогэнзим в целях создания в дальнейшем эффективных их комбинаций в лечебных смесях. Результаты исследований приведены в табл. 45 и 46. Из них видно, что все исследованные антибактериальные препараты частично угнетают активность препаратов СЭТ уже сразу после смешивания.

Через 1 ч протеиназы в наибольшей степени теряют активность под влиянием ципринола: остаточная ферментативная активность в это время составляет для вобэ-мугоса Е 53,8±3%, а для флогэнзима — 51,8±2,5%, через 4 ч эти показатели еще больше снизились и равнялись соответственно 44,2±2,9 и 41,4±3%. Также значительно уменьшается через 4 ч активность комбинированных препаратов протеиназ под влиянием бензилпенициллина: вобэ-мугос Е сохраняет лишь 42±2,3% функциональной активности, а флогэнзим — 40,5±1,8%. Ингибирующее действие цефазолина и КМП-цефтриаксона через 2 и 4 ч взаимодействия с ферментами было значительным, но меньшим, чем у ципрофлоксацина. Наименьшее влияние на протеолитическую активность препаратов СЭТ оказал гентамицин. Через 1 ч взаимодействия с ним остаточная активность для вобэ-мугос Е равнялась 86,8 ± 2,5%, а для флогэнзима — 90,3±2,5%. Соответствующие данные через 4 ч были меньшими — 76,8±5% и 80,8±2,8%.

Результаты исследования противомикробного действия полиэнзимных препаратов на различные микроорганизмы представлены в табл. 47.

Флогэнзим и вобэ-мугос Е оказывают выраженное бактериостатическое действие относительно грамположительных бактерий. Из исследованных грамположительных кокков микрококки и стрептококки были наиболее чувствительными к действию ферментов, влияние же на стафиллококки было менее значительным. Грамотрицательные энтеробактерии протей и клебсиеллы оказались не чувствительными к данным препаратам. Отсутствие зоны задержки роста Pseudomonas aeroginosa около цилиндров с ферментами свидетельствует о стойкости этого микроорганизма к полиэнзимным препаратам.

Данные о влиянии флогэнзима и вобэ-мугоса Е на противомикробную активность цефазолинa представлены в табл. 48. Из них следует, что ферментные препараты усиливают его антибактериальное действие как в отношении кокков (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), так и в отношении грамотрицательных палочек (Escherichia coli, Enterobacter cloacae). Наиболее было выражено действие препарата вобэ-мугос Е. В присутствии этого препарата диаметр зоны задержки роста в отношении грамположительных кокков увеличивался на 6 мм, а грамотрицательных палочек на 8–10,5 мм. Усиление противомикробного действия цефазолина в присутствии флогэнзима было менее выраженным: диаметр зоны задержки роста кокковой микрофлоры увеличивался на 3–3,5 мм, а палочек на 4,5–6,5 мм.

В табл. 49 представлены данные о противомикробной активности гентамицина в комбинации с полиэнзимными препаратами. Они показывают, что выделенные у больных микроорганизмы Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobacter cloacae и Pseudomonas aeroginosa оказались стойкими к этому антибактериальному средству. Соединение гентамицина с флогэнзимом не вызвало повышения чувствительности исследованных микроорганизмов. В то же время чувствительность микробов к антибиотику в присутствии препарата вобэ-мугос Е повышалась: диаметр зоны задержки роста Staphylococcus aureus и Escherichia coli увеличился на 4–6 мм и было отмечено появление зон задержки роста Enterobacter cloacae и Pseudomonas aeroginosaе.

На следующем этапе исследований была изучена способность полиэнзимных препаратов гидролизовать белки гнойных экссудатов, полученных из верхнечелюстных пазух больных с хроническим гнойным гайморитом. Известно, что благодаря расщеплению гноя в очаге поражения более интенсивно удаляются продукты расщепления сложных белковых компонентов, что существенно ускоряет лечение. Вместе с тем, расщепление гнойных масс способствует большей доступности микроорганизмов, которые находятся в зоне воспаления, к местному действию антибиотиков. Поэтому авторы имели цель разработать оптимальные условия расщепления белков гнойных экссудатов для дальнейшего локального применения препаратов СЭТ совместно с антибиотиками. Такими оказались слабощелочная среда (рН 7,6), продолжительность взаимодействия ферментного препарата с белковым соединением гноя в течение 1 ч и концентрация ферментов от 57,5 до 345,0 мкг в 2 мл опытной смеси.

Проведенные экспериментальные исследования создали базу для разработки методики применения полиэнзимных препаратов в комплексной терапии больных с хроническим гнойным гайморитом. Обследованные пациенты (60 человек) были поделены на 2 однородные по возрасту, полу, соматическому состоянию и длительности заболевания группы: контрольную, пациентов которой лечили по традиционной схеме, и основную. Больным основной группы наряду с традиционным лечением (сосудосуживающие капли в нос, антибактериальные и гипосенсибилизирующие препараты) в верхнечелюстную пазуху во время пункции вводили смесь энзимного препарата вобэ-мугос Е с антибиотиком. Количество препарата, необходимое для введения в пазуху, рассчитывалось следующим образом: наиболее эффективная концентрация, определенная нами в экспериментах in vitro, составляла 100 мг энзима на 1 мл экссудата, а для введения в верхнечелюстную пазуху обычно используется около 5 мл лекарственной смеси, поэтому было решено использовать вобэ-мугос Е в дозе 0,5 г препарата на 5 мл изотонического раствора NaCl. Вобэ-мугос Е вводили в верхнечелюстную пазуху в смеси с антибактериальным препаратом. С учетом данных литературы о видовом составе микрофлоры в параназальных синусах при гнойном воспалении и ее чувствительности к антибиотикам, а также результатов проведенных микробиологических исследований экссудата из верхнечелюстной пазухи для местного использования были выбраны гентамицин и цефазолин (специфическая активность первого из них в наименьшей мере угнетается под действием энзимного препарата, а бактериостатический эффект второго даже повышается в присутствии вобэ-му­гос Е). Растворы антибиотиков использовали в концентрации, которая не угнетает активность мерцательного эпителия слизистой оболочки. Дозу антибиотиков также рассчитывали на 5 мл раствора. Смесь вводили после промывания полости изотоническим раствором NaCl. Пациентам контрольной группы по аналогичной методике вводили только раствор антибиотика.

Эффективность проведенного лечения базировалась на изучении динамики субъективных и объективных симптомов заболевания: исчезновении жалоб больных на головную боль, нормализации или значительном улучшении носового дыхания, отсутствии патологических выделений в среднем носовом ходе при осмотре и гноя в промывных водах при пункции, также учитывалось количество пункций и койко-дней по сравнению с контрольной группой. При анализе результатов лечения отмечался больший регресс симптомов воспаления среди пациентов основной группы (результаты приведены в табл. 50). Так, восстановление носового дыхания на 6-й день зарегистрировано у 70% больных, которые получали вобэ-мугос Е и у 60% в контрольной группе. Исчезновение головной боли на 6-й день лечения отмечали 80% пациентов основной и 50% контрольной группы, на прекращение ринореи на 6-й день указывало соответственно 90 и 50% больных. Объем верхнечелюстной пазухи, измеряемый во время пункции, в начале лечения составлял соответственно 5,5 и 5,2 мл; на 3-й день — 8,6 и 7,2 мл; на 6-й день — 10,2 и 8,9 мл. Средний койко-день составил 7,4 в основной группе против 10,2 в контрольной. Количество пункций верхнечелюстных пазух до их санации составило в среднем 4,8 в основной и 7 в контрольной группах.

Регресс клинической симптоматики коррелировал с биохимическими данными (результаты предварительных исследований показали, что в плазме крови больных в процессе лечения происходит нормализация уровня острофазных белков воспаления — фибриногена и 1ИП).

Особо следует отметить, что ни в одном случае использования полиэнзимного препарата вобэ-мугос Е не было отмечено аллергических или других побочных реакций.

Таким образом, результаты исследования показали, что протеиназы препаратов СЭТ чувствительны к температуре 37 °С: экспозиция растворов при этой температуре на протяжении 4 ч приводит к снижению ферментативной активности в среднем на 38%. В то же время при температуре 22 °С они не теряют активности на протяжении 6 ч, а при 4 °С — в течение 1 нед. Препараты СЭТ способны гидролизовать белки гнойных экссудатов из верхнечелюстных пазух больных с хроническим гнойным гайморитом.

Антибиотики широкого спектра действия частично угнетают функциональную активность протеолитических ферментов. Наименьшая ингибиторная активность присуща антибиотику аминогликозидного ряда — гентамицину. Препараты СЭТ обладают бактериостатическими свойствами, а также способностью потенцировать действие антибиотиков. Особенно эффективной была комбинация цефазолина с препаратом вобэ-мугос Е. Полученные данные были использованы при составлении лекарственной комбинации для местного использования в терапии хронического гнойного гайморита.

Анализ результатов лечения больных с хроническим гнойным гайморитом препаратом вобэ-мугос Е в комбинации с антибиотиком (30 пациентов) по сравнению с больными контрольной группы, которых лечили рутинными методами (30 человек), показал, что более интенсивный регресс симптомов воспаления в динамике наблюдался в основной группе.

Таким образом, предварительные наблюдения свидетельствуют о наличии позитивного клинического эффекта локального использования полиэнзимного препарата вобэ-мугос Е в комплексной терапии больных с хроническим гнойным гайморитом.