Гистологическая дифференцировка рака молочной железы (5000162544)

Гистологическую градацию РМЖ впервые ввел R.B. Gree­nough из Бостона, который в 1925 г. опубликовал анализ 73 случаев РМЖ [6]. Несмотря на то что прошло много времени и опубликовано большое количество работ о применении гистологической градации РМЖ, ничего существенного не добавлено в перечень морфологических критериев, определяющих группы РМЖ, имеющих клиническое значение [8–11]. Работа R.B. Greenough актуальна и сегодня, он сформулировал прогностически значимые категории инвазивного РМЖ низкой, средней и высокой степени злокачественности.

Это деление базируется на 5 признаках:

1. тканевой (гистологической) организации опухоли, то есть способности образовывать дольки, протоки и железистоподобные структуры;
2. степени секреторной активности, которая подтверждается цито­плазматическими вакуолями, капельками муцина в просвете желез;
3. клеточной атипии, то есть единообразии или вариации размеров и формы клеток, соотношении размеров ядра и цито­плазмы;
4. наличии гиперхромных ядер;
5. наличии ядерной атипии и количества митотических фигур.

В соответствии с градациями по Greenough типы рака высокой степени злокачественности имеют клетки и ядра неправильной формы и различного размера, без секреторной функции, клетки расположены столбцами, отмечают гиперхроматоз ядер и большое количество атипичных митозов. И наоборот, опухоли, состоящие из желез, построенных из единообразных по размеру и строению клеток без гиперхроматоза, с малым количеством митозов, следует относить к РМЖ низкой степени злокачественности. По данным R.B. Greenough, после радикальной мастэктомии пациентки с раком низкой степени злокачественности были излечены в 68%, умеренной — в 33% случаев и нулевым был результат при высокой.

В 1928 г. Patey и Scarff из Лондона опубликовали анализ 50 случаев РМЖ. Они изучили корреляцию между гистологической градацией по Greenough, статусом лимфатических узлов и выживаемостью пациенток. Выявлено, что пациент­ки с раком низкой степени злокачественности после радикальной мастэктомии излечивались в 85%, средней степени — в 45% и высокой — в 23% случаев [7]. Кроме того, авторы отметили, что прогноз течения заболевания всегда хороший при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, изъязвления опухоли и распространения ее на фасции независимо от гистологической степени злокачественности по Greenough. Они также сделали заключение, что в случаях нераспространенного РМЖ более продолжительный период ремиссии, то есть период до появления метастазов или рецидивов после радикальной мастэктомии у пациенток с опухолью низкой степени злокачественности по Greenough, а в случаях распространенного рака — более эффективна паллиативная терапия.

Последующая работа Н.J.C. Bloom из Лондона, опубликованная в 1950 г., подтвердила выводы Patey и Scarff [12, 13]. В классическом труде Bloom — Richardson, опубликованном в 1957 г., окончательно сформулированы критерии гистологической градации РМЖ [15]. В своей работе они проанализировали течение болезни 1409 пациенток, из которых 359 прожили более 15 лет. Подобно R.B. Greenough, исследователи разделили РМЖ на 3 категории, базируясь на трех показателях: 1) относительном количестве тубулярных структур; 2) наличии вариаций размеров клеток рака; 3) количестве гипер­хромных ядер и фигур митоза. Каждый из этих показателей авторы оценили в баллах (1, 2 или 3 балла). Суммируя количество баллов, получим возможные комбинации от 3 до 9. Наименьшее количество баллов соответствует наи­более низкой степени злокачественности РМЖ. Авторы поделили шкалу злокачественно­сти на три части: 3, 4 или 5 суммарных баллов — низкая степень злокачественности (grade 1); 6 или 7 суммарных баллов — средняя (grade 2); 8 или 9 — высокая (grade 3). Эта схема стала наи­более популярной в мире и называется схема градации РМЖ по Bloom — Richardson или технология Scarff — Bloom — Richardson, хотя должна была называться техникой градации по Greenough, в честь человека, впервые опубликовавшего эту градацию в 1925 г.

Bloom и Richardson установили что 26% из 1409 исследованных случаев РМЖ имели 1-ю степень гистологической злокачественности, 45% — 2-ю, 29% — 3-ю. Результаты сравнения гистологических степеней злокачественности первичной опухоли и метастазов в аксиллярных лимфатических узлах показали, что в 82% степени совпадали. В 12% случаев степень злокачественности была выше, а в 6% — ниже в метастазе, чем в первичной опухоли. Авторы выявили, что степень гистологической злокачественности, как и статус регионарных лимфатических узлов, дает независимую прогностическую информацию [14, 15] (табл. 2).

Таблица 2

Выживаемость пациенток с РМЖ в соответствии с градационной схемой Bloom — Richardson (исследованы 1409 пациенток) [15].

5-летняя выживаемость

10-летняя выживаемость

15-летняя выживаемость

Bloom и Richardson пришли к выводу, что степень гистологической злокачественности РМЖ отражает предполагаемое клиническое течение заболевания и вероятность развития метастазов в дальнейшем, что стало в свое время очень прогрессивным учением. Очевидно, что степень гистологической дифференцировки имеет корреляцию с темпами роста опухоли и соответственно показателями S-фазы митотического цикла (3Н-тимидина, Ki67), показателями анеуплоидии, экспрессией С—erB-2, рецепторов эстрогена и прогестерона.

Важность этого показателя очевидна, однако в ряде публикаций гистологическое стадирование подвергается жест­кой критике из-за трудности, возникающей при его воспроизводимости [16]. Отмечают, что процент расхождения в оценке гистологической дифференцировки иногда составляет 50–60%. Однако когда критерии оценки гистологической степени злокачественности оценивают профессионально и тщательно, совпадение результатов этой оценки составляет 90% [8, 18]. Н.F. Frierson и соавторы прорецензировали ­­патологоанатомические заключения 7 патолого­анатомов, проводивших исследование 75 случаев инвазивного протокового РМЖ. Совпадение при оценке гистологической структуры составило 71%, тубулярных структур — 81%, полиморфизма ядер — 64%, митозов — 67% [17].

С.W. Elston рекомендует проводить двойное исследование [8, 9]. Это возможно при проведении исследования двумя патологами или одним патологом дважды на разных образцах.

Следующим недостатком предложенной Bloom и Richardson системы градаций РМЖ стало то, что большая часть пациентов относится к 2-й и 3-й степеням градации. C.W. Elston, используя модифицированную систему гистологической градации Bloom и Richardson, исследовал РМЖ у 1831 пациентки с периодом наблюдения 16 лет и диагностировал 1-ю степень гистологической дифференцировки рака в 18%, 2-ю — в 34%, 3-ю — в 47% случаев. Автором отмечена очень выраженная корреляция с клиническим прогнозом. У пациенток с раком 1-й степени злокачественности значительно лучшая выживаемость, чем со 2-й и 3-й степенью (р<0,0001). Случаи рака 2-й и 3-й степени составили 81%, однако между ними не отмечали значительной разницы в общей выживаемости и особенно безрецидивной выживаемости [9].

Для решения этой проблемы Doussal с соавторами изменил схему Bloom и Richardson. Авторы провели анализ РМЖ 1262 пациенток со сроком наблюдения более 10 лет (табл. 3). В 55% наблюдений опухоль отнесли к 2-й гистологической стадии дифференцировки, что составляет довольно много. Они предложили более детально тестировать эту группу, изучая только количество митотических фигур и полиморфизм ядер. Количество фигур митоза высчитывали в 10 полях зрения на периферии опухоли, используя среднее увеличение. Затем исследовали участок с наибольшим количеством митозов в 400 полях зрения при увеличении 400 и присваивали баллы: 1 митоз (х 400) равен 1 баллу, 2 митоза (х 400) — 2 балла, 3 и более митозов (х 400) — 3 балла. Используя данную методику, авторы распределили случаи РМЖ на 5 групп, которые имели статистически значимый уровень риска возникновения метастазов и рецидивов. Соответственно рак 2-й степени злокачественности по Bloom и Richardson разделили на 3 группы.

Модифицированная схема по Scraff — Bloom — Richardson

А. Оценка полиморфизма ядра: 1, 2, 3 балла присваивают соответственно схеме Bloom — Richardson

В. Подсчет количества митотических фигур: изучение периферии опухоли с целью выявления участков с наи­более высокой митотической активностью, затем подсчет количества митотических фигур в 400 полях зрения микроскопа с увеличением 400 (1 митоз — 1 балл, 2 — 2 балла, 3 и более — 3).

Суммирование баллов по этим двум показателям позволит определить градацию рака: G-1 —2 балла, G-2 — 3 балла, G-3 — 4 балла, G-4 — 5 баллов, G-5 — 6 баллов.

С. Распределение пациентов на две основные группы риска возникновения метастазов и рецидива: пациенты низкого риска — G-1, -2, -3, пациенты высокого — G-4, -5.

C.W. Elsston с соавторами в своих исследованиях из­учили прогностическое значение гистологических типов РМЖ [8, 9]. Результаты их исследований показали, что «особые типы РМЖ» составляют около 25% и большинство из них относятся к G-1. Использование гистологического типа вместе с градациями по Bloom и Richardson помогает более точно прогнозировать поведение опухоли.

H. Pereira и соавторы исследовали 2568 больных РМЖ и установили, что гистологическая градация, статус лимфатических узлов, размер опухоли и гистологический тип рака являются наиболее важными прогностиче­скими признаками. Причем гистологический тип рака имеет самостоятельное значение [11].

Таблица 3

10-летняя выживаемость больных инвазивным РМЖ (Pereira Н. et al., Histopathol, 1995)

Более поздние исследования, представленные в классификации ВОЗ (2003), подтверждают выводы H. Pereira о самостоятельном прогностическом значении гистологических типов рака.

Таблица 4

Показатель 10-летней выживаемости больных РМЖ в зависимости от гистологического типа опухоли (по данным Health Organization Classification of Tumors, Lyon, 2003)

Учитывая, что особые гистологические типы РМЖ не всегда протекают клинически благоприятно (табл. 4), а клиницисты не всегда знают значение гистологиче­ских типов и предпочитают пользоваться разделением опухоли по степени злокачественности, многие исследователи рекомендуют проводить оценку по схеме Bloom и Richardson всех гистологических типов РМЖ.

Таким образом в диагнозе патологоанатома кроме гистологического типа рака должна быть указана степень гистологической дифференцировки. С.W. Elston и I.O. Ellis обобщили существующие сведения и разработали практические рекомендации для патологоанатомов [8, 9].

Методика определения гистологической дифференцировки рака молочной железы

В опухоли оценивается наличие тубулярных структур, ядерного полиморфизма и количество фигур митоза. Каждому из этих показателей присваивается от 1 до 3 баллов. Для оценки общей степени дифференцировки количество баллов суммируется. Возможное количество баллов от 3 до 9, где 3–5 баллов соответствуют G-1 или высокой степени, 6–7 балов — G-2 или умеренной степени, 8–9 баллов — G-3 или низкой степени гистологической дифференцировки.

Для определения тубулярного компонента проводят сканирование всего опухолевого среза и определяют относительный процент площади тубулярных структур. Если тубулярные структуры составляют более 75% всей площади опухоли, то рак оценивают в 1 балл, 10–75% — в 2 балла, а менее 10% — в 3 балла.

Ядерный полиморфизм оценивается следующим образом. Если ядро в клетке опухоли относительно маленькое, все клетки рака имеют однотипные ядра с одинаковым рисунком хроматина, незначительно отличающимся от ядер клеток доброкачественных протоков, такой опухоли присваивается 1 балл. Опухолям, состоящим из клеток с большими ядрами, средней вариабельности и выраженным хроматином в них, присваивают 2 балла. Когда опухолевые клетки имеют очень большие ядра неправильной, странной формы, различного размера и различного рисунка хроматина, присваивают 3 балла.

Для определения количества фигур митоза (анафазы, метафазы, телофазы) подсчет проводят в 10 полях зрения на большом увеличении по периферии опухоли, в участках наиболее высокой митотической активности. Оценивают количество фигур митоза в баллах в соответствии с количеством клеток, находящихся в состоянии митоза на определенной площади гистологического препарата. Например, если площадь исследуемого тканевого среза составляет 0,274 мм², то 0–9 фигур митоза на ней составляют 1 балл; 10–19 — 2 балла; 20 и более — 3 балла. Если площадь исследования составляет 0,152 мм², 0–5 фигур митоза составляют 1 балл; 6–10 — 2; 11 и более — 3. Если площадь зоны исследования составляет 0,312 мм², то 0–11 митозов это 1 балл; 12–22 — 2; 23 и более — 3 балла.

При этом необходимо учитывать только клетки с четкими митотическими фигурами, не считая клетки с пикнотически измененными ядрами или гиперхромными, что может быть обусловлено апоптозом. Точные и сопоставимые результаты патологоанатом получает только при соблюдении всех требований.

Таблица 5

Полуколичественный метод оценки гистологической дифференцировки РМЖ (по Elston и Ellis)

Таблица 6

Подсчет фигур митоза для определения баллов

Данные более чем 70-летнего опыта использования системы гистологической градации РМЖ показали важное значение ее для оценки злокачественности опухоли.