• Кабинет
  • Введение

    Эффективность работы врача у постели больного по-прежнему определяется старой формулой: «Что хорошо диагностируется, то хорошо лечится». Но едва ли найдется патологическое состояние с раз и навсегда установившимися проявлениями. Конституционально-генетические особенности, возраст, пол, условия жизни, климат, профессия, предшествующие заболевания и фоновые состояния, сроки начала лечения, изменения терапевтической тактики со временем, неадекватное лечение, вирулентность возбудителя — вот более чем краткий перечень условий, накладывающихся на «классическую клиническую картину».

    Таким образом, лечащий врач должен постоянно наблюдать меняющуюся картину болезни, отсеивать несущественные признаки, находить основные, опорные, интерпретировать клинические и лабораторно-инструментальные находки, увязывать их друг с другом и сопоставлять с общей концепцией болезни. Вся эта напряженнейшая работа и называется дифференциальной диагностикой (ДД): умение врача в сжатые сроки установить правильный диагноз, что решительным образом определяет успех лечения. Безусловно, современные диагностические методики значительно влияют на характер и скорость проведения ДД . Правда, они же могут отягощать деятельность врача (перегрузка ненужной информацией не менее опасна, чем ее отсутствие) и состояние больного. Следует помнить, что ранее пациенты умирали от болезней, потом — от лечения, а сейчас — нередко и от обследования. Кроме того, все чаще и чаще (а в будущем — постоянно) мы должны оценивать экономический итог своей работы.

    Яркий пример демонстрирует цену современных лечебных и диагностических методик. Вся экспедиция Колумба обошлась испанской казне в 100 тыс. американских долларов. (Правда, для этого королеве Испании Изабелле Кастильской пришлось заложить свои драгоценности.) Адмирал, команда, три каравеллы — и открыта новая часть мира. Поток американского серебра хлынул в Испанию. Благодаря этим вливаниям, Испания продержалась как великая держава еще около 300 лет. Затем поток серебра из Потоси перевалил Пиренеи и вскормил короля-солнце. 100 тыс. долларов — и изменена вся история. Современный хороший аппарат для ультразвуковой диагностики с цветным высокоэнергетическим допплером стоит значительно дороже. История при этом не меняется, если только не вспоминать слова Гете, что «под каждым могильным камнем лежит мировая история».

    То есть медицина — достаточно дорогая отрасль, и ни одно государство, не говоря уже о страховых компаниях, не в состоянии оплачивать безудержную диагностическую полипрагмазию*. Отсюда так важно выбрать оптимальный путь диагностического поиска. А это определяется умением видеть больного, а не набором гастроэнтерологических, кардиологических и других проблем. В то же время отдельно взятый признак может быть обусловлен разными причинами. Так, ревматические симптомы могут быть результатом гастроэнтерологических заболеваний, туберкулезного процесса и т.д. Обобщить проблемы в их взаимосвязи и взаимозависимости — и есть искусство ДД.

    Мы постарались представить в нашем руководстве описание диагностического пути от признака к диагнозу, пути, который врач проходит каждый день. От отдельного симптома к их группе (синдрому), к ведущему (основному) симптому, который определяет дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия. Например, характерная боль при ишемической болезни сердца, увеличение печени, уменьшение количества эритроцитов и т.д. Эту книгу мы постарались посвятить живому, практическому анализу ведущих, характерных симптомов, нередко — с учетом возрастного аспекта.

    Мы убеждены, что принципиальных различий между болезнями взрослых и детей не существует. Медицина, биология, жизнь — едины. Барьеры могут быть в религии, морали, социуме, но возведение барьеров в науке обусловливает обеднение. Г.Н. Сперанский утверждал, что благодаря разделению науки о внутренних болезнях на терапию и педиатрию, педиатрия вынуждена находиться на задворках терапии. В какой-то степени такое положение можно объяснить осторожностью, стремлением беречь малыша от непроверенных манипуляций, лекарственных средств и т.п. Но важно, чтобы осторожность, мудрый консерватизм не переросли в косность. А пока ни одна из наших клинических дисциплин не характеризуется таким обилием мифов и такой скудостью элементов доказательной медицины, как педиатрия. Да и терапия, лишившись педиатрических истоков, многое теряет в понимании целого ряда патологических состояний.

    Узкая специализация предполагает овладение фундаментальными положениями науки, на прочном основании которых только и возможно познание отдельной узкой проблемы. Затем это узкое знание должно напитать общие положения науки. К сожалению, так бывает не всегда. Продолжается дробление наук. Но чем более мощную лупу мы берем, тем больше сужаем свое поле зрения. Одни пытаются проникнуть в наномир, а другие на основе их находок объяснить универсум. В результате первые знают все больше и больше о все меньшем, а вторые — все меньше и меньше о все большем, пока первые будут знать все ни о чем, а вторые — ничего обо всем. Однако расколовшийся дом не устоит. Тенденциям дезинтеграции противостоят тенденции объединения.

    В армии существуют соколы-летчики, боги войны — артиллеристы, герои-танкисты, раз в жизни ошибающиеся саперы. Но все они существуют только для того, чтобы серошинельный пехотинец мог подняться из своего окопа и пойти вперед. Так и в медицине. Есть мудрые кардиологи, так любимые в народе гастроэнтерологи, задумчивые психиатры, есть рентгенологи (занимающиеся наукой о тенях), есть специалисты по эхографии, видящие с помощью звука, и т.д. Но все они существуют только для того, чтобы рядом с пациентом мог находиться лечащий врач. И вся тяжесть объединения медицинских наук ложится на плечи практикующего терапевта, педиатра и того, кого раньше называли земским врачом, а сейчас — врачом общей практики, семейным врачом.

    По мере развития страховой медицины, обязательного и добровольного страхования, роль семейного врача будет возрастать. Хотя еще совершенно не ясно, каковы будут особенности функционирования этой системы в разных регионах, отличающихся по плотности населения, экономическим и социальным условиям.

    На каждого врача общей практики приходится в настоящее время от 1,5 тыс. населения (в Таджикистане) до 2,6 тыс. (в Голландии), и все подопечные, как правило, проживают недалеко от врача. Врач общей практики использует стандартные диагностические и лечебные принципы и подходы, которые основаны на доказательной медицине. Это означает, что их решения и вмешательства имеют научную основу и базируются на суждениях эпидемиологического плана. Врачи общей практики — это сторожа системы здравоохранения. Во многих странах никому не позволено самому обращаться к узкому специалисту. Даже если пациент готов оплатить свое лечение, он должен обратиться к своему врачу общей практики. Врач общей практики считается «мини-специалистом» во всех областях медицины (педиатрии, терапии, хирургии, дерматологии и т.д.), он способен лечить пациентов в 80% всех клинических случаев. В то время как, например, в России и Украине около 80% пациентов лечатся в высокоспециализированных клиниках и лишь 20% — в учреждениях первичной помощи. Широкая практика семейного врача крайне важна для сдерживания цен за счет исключения необязательных госпитализаций. Врач общей практики также принимает на себя лечение пациента, назначенное специалистом при выписке пациента из больницы. Врач общей практики также оказывает амбулаторную психиатрическую и психосоциальную помощь. Благодаря современным препаратам этот аспект деятельности во многих случаях позволяет избежать направления в психиатрическую больницу, освободить пациента от клейма психически больного, а также от человеческих страданий. Но основные стандарты клинической практики, принятые в Украине, точно как и принятые в России, отличаются от таковых в США и Европе. У нас мало внимания уделяется комплексным междисциплинарным проблемам, в частности психическому здоровью. В модели, доставшейся странам СНГ, акцент делается на госпитальную диагностику и лечение, при этом охрана психического здоровья на уровне первичной помощи почти не предусмотрена.

    Врач общей практики должен располагать компьютерной базой данных, содержащей не только медицинские данные о пациентах, но и дополнительную информацию о профессии, составе семьи, виде медицинской страховки и т.п.

    В некоторых странах даже кодировку болезней госпитальный врач и врач общей практики проводят, основываясь на разные принципы. Диагнозы устанавливают на основе Международной классификации для первичной медицинской помощи. Эта система классификации, которую применяют во многих странах, значительно отличается от Международной классификации болезней (МКБ-10). Существует мнение, что МКБ-10 может быть несколько упрощена для использования на уровне первичной медицинской помощи. Например, для подтверждения диагноза она нередко требует проведения таких дополнительных процедур, как высевание микробной культуры или диагностическая пункция/биопсия. Эти средства обычно не столько недоступны врачу общей практики, сколько вообще не нужны ему. В дополнение к этому значительную часть категорий МКБ-10 (около 10 тыс.) на уровне первичной медицинской помощи вообще не отмечают. Задача врача общей практики в этих редко возникающих ситуациях — заподозрить (если удастся — диагностировать), оказать помощь или направить пациента к специалисту. Поэтому Международная классификация для первичной медицинской помощи содержит заболевания, распространенность которых составляет более 1 случая на 2 тыс. контактов врача с пациентами в год. Она также принимает во внимание причину посещения врача пациентом . По сути дела это узаконивание естественного пути работы врача как расследование случая, ибо пациент не приходит к врачу с диагнозом, а приходит с обывательски сформулированной жалобой, которую именно он считает лично для себя определяющей. Т.е. даже если у врача на каком-то этапе нет возможности установить конкретный диагноз, он может зарегистрировать то, как пациент представляет свою проблему или жалобу. Также регистрируют и вид вмешательства на уровне первичной медицинской помощи. Структура кода Международной классификации для первичной медицинской помощи состоит из одной буквы, за которой следуют две цифры. Каждая из 17 букв латинского алфавита соотнесена с определенной локализацией: A — общие и неспецифические; B — кровь; D — пищеварительные; F — глазные; H — ушные; K — циркуляторные; L — скелетно-мышечные; N — неврологические; P — психологические; R — дыхательные; S — кожные; T — эндокринные/метаболические/пищевые; U — урологические; W — беременность/планирование семьи; X — женская половая система; Y — мужская половая система; Z — социальные проблемы.

    Цифры соответствуют следующим компонентам: 01–29 — симптомы/жалобы; 30–49 — диагностика/профилактические службы; 50–59 — медикаменты/лечение/терапевтические службы; 60–61 — результаты; 62 — административные службы; 63–69 — направления и другие причины для посещения; 70–79 — диагноз/болезнь.

    Примеры: A60 — железодефицитная анемия; D36 — анализ кала; F71 — аллергический конъюнктивит; H01 — ушная боль; U71 — цистит.

    Зачастую бóльшая часть патологии, с которой первоначально сталкивается общепрактикующий врач, на момент обращения пациента еще не оформилась. Она начинается с неопределенных жалоб («голова болит», «суставы ломит», «отсутствие аппетита», «усталость»). В специализированных стационарах грамотный врач, принимая пациента, стремится докопаться до первых жалоб, чтобы от них «пройти» по всему пути естественного развития болезни. Только через какое-то время жалоба или проблема после повторных встреч пациента с врачом или дополнительных исследований трансформируется в конкретную нозологическую единицу (диагноз), что и регистрируется уже по принципам МКБ-10, или проблема полностью устраняется.

    Такой тесный контакт пациента с врачом, мониторинг, ориентированный на эпизод, приводит к значительному расширению знаний о динамике болезней, что радикально меняет суть профилактической деятельности.

    Врач общей практики благодаря центральной координирующей позиции, близости к населению, играет ключевую роль в профилактике. Это вытекает и из феномена скрытой заболеваемости (феномен айсберга). Регистрация заболеваний на уровне медицинского учреждения имеет ограниченную ценность. Основываться только на этих данных и делать заключения о состоянии здоровья всего населения — трудно и ненадежно. На уровне медицинского учреждения регистрируют заболеваемость по обращаемости, по госпитализации. На популяционном уровне существует скрытая заболеваемость.

    Скрытую заболеваемость определяют следующие факторы.

    • Ограниченная доступность медицинской помощи (финансовые проблемы, культурные и этнические причины, расстояние до медицинского центра и т.д.).
    • Многие неопасные заболевания, прежде всего инфекционные, проходят сами собой без лечения, их нигде не регистрируют.
    • Самолечение. Многие люди занимаются самолечением, принимая препараты под воздействием рекламы, по совету друзей или родственников. Их болезни также нигде не фиксируют.
    • Альтернативное лечение. Многие пациенты предпочитают альтернативную медицину (массаж, лечение травами и многие сомнительные виды воздействия).
    • Стадия предболезни. Эта категория пациентов особенно значима для врача. Речь идет о людях, у которых уже развилось заболевание, но симптомы и жалобы еще отсутствуют или очень неспецифичны. Например, пациенты на ранней стадии онкологических заболеваний чувствуют себя здоровыми. Люди с артериальной гипертензией (АГ) длительное время не знают об этом своем заболевании.

    Для раннего выявления болезни врач (особенно при первом визите пациента) не имеет права сосредоточиваться на анализе жалоб или расшифровке довлеющего синдрома, а должен провести т.н. расследование случая, т.е. выявить факторы риска, а в конечном счете — те состояния, которые наиболее вероятно могут быть именно у этого пациента соответствующего возраста, пола, образа жизни, профессии и т.д. (см. далее).

    Наряду с этим широко практикующий врач с достаточной теоретической подготовкой и большим практическим опытом оценивает жалобы пациента не только как сиюминутное явление, но и с точки зрения их прогностической значимости. Безусловно, при этом учитывается не только отдельная жалоба, но и все сопутствующие признаки. Хотя большинство врачей, как правило, поддаются искушению начать диагностические, а то и лечебные процедуры, что только финансово отягощает пациента, добавляя страх и лекарственную зависимость.

    Таким образом, обобщая собственный опыт врачебной деятельности, основываясь на опыт наших учителей, осмыслив работу коллег, мы представили в нашей книге проблему ДД через клинические аспекты от отдельного признака (головная боль, боль в суставах, лихорадка и т.д.) к диагнозу. Причем определяющим является именно взаимодействие лечащего врача и больного, а все вспомогательные службы только служат врачу, но не заменяют его.

    Поскольку ДД предполагает осмысленное толкование симптомов, а в ряде случаев и оценку лечения, то иногда нам приходилось вводить элементы клинической патофизиологии и принципиальные терапевтические подходы.

    Книга предназначена для врачей самых разнообразных специальностей, прежде всего интернистов, в том числе и для специалистов семейной медицины.

    Лекции написаны сотрудниками Российского государственного медицинского университета имени Н.И. Пирогова (Москва, Россия), Киевской медицинской академии (Киев, Украина), НИИ детской гематологии МЗ РФ (Москва, Россия). Глава 2 написана при помощи кандидата медицинских наук И.А. Нарычевой, глава 30 — при участии профессора Ю.А. Поляева. Ряд иллюстраций по дерматологии предоставили сотрудники профессора Н.Г. Короткого.

    Мы любим свою работу. Нам дорог наш труд. Мы просим наших читателей быть внимательными и вдумчивыми. В мире нет ничего абсолютного. Ошибка могла быть в источниках, которыми мы пользовались. Могли ошибиться мы. Меняются представления о болезнях, их диагностике и лечении. У каждого врача свой опыт, в каждой клинике сложились свои традиции. Думайте и сопоставляйте.

    Мы с благодарностью примем все замечания, советы и пожелания.

    *Но докторам не следует впадать во фрустрацию, чувствовать себя кому-то обязанным или быть на положении работника «сферы обслуживания». Медицина — чрезвычайно высокорентабельная отрасль. 1 доллар, вложенный в профилактику полиомиелита, дает 44 доллара прибыли. Таких дивидендов не знает ни один легальный бизнес.

    Дата добавления: 29.11.2019 г.
    На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта. Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
    Developed by Maxim Levchenko