Анамнез

Важнейшие субъективные и объективные симптомы. Современное представление о группах риска с точки зрения семейного врача как об одном из отправных условий диагностики

При встрече с больным врачу следует сразу на­целиваться на заболевания, наиболее вероятные для данного пола, возраста, профессии. Это позволяет не только диагностировать уже проявившиеся забо­левания, когда пациент обратился к вам с теми или иными расстройствами, а целенаправленно на сов­ременном уровне провести диспансерное наблюде­ние. Ведь задачей семейного врача является владе­ние универсальными знаниями при индивидуальном подходе, возможность лечения различных заболева­ний и способность быть грамотным координатором консультаций.

По возрасту выделяются следующие группы риска (адаптировано по K.L. Kahn, H.L. Green, 1991).

1. Новорожденные — грудные дети — дети в воз­расте до 2 лет.

Дети с массой тела 2000 г и меньше при рожде­нии (эта категория остается группой риска на всю жизнь, так как именно из нее во многом формиру­ются группы пациентов с кардиальными и цереброваскулярными катастрофами, с АГ, сахарным диабетом); с перинатальной асфиксией; гипербилирубинемией, требующей гемотрансфузий; с мышеч­ной гипотонией; с ранним искусственным вскарм­ливанием (угроза развития колита, аллергических расстройств); перенесшие бактериальный менингит; с анамнестическими указаниями на внутриутроб­ную инфекцию; при наличии в семье туберкулеза, сифилиса или другой хронической инфекции; дисморфичные; имеющие старших тугоухих сибсов; из семей беженцев и вынужденных переселенцев; асо­циальных семей; живущие в домах, построенных до 1960 г.; живущие в непосредственной близости от фабрик, заводов, оживленных магистралей; из регио­нов с дефицитом фтора в питьевой воде.

2. Дети в возрасте 2 года–6 лет.

То же самое плюс повышенная фоточувствитель­ность.

3. Дети в возрасте 7–12 лет (см. выше).
4. Дети и подростки в возрасте 13–18 лет.

Дети из семей переселенцев; контактные по ту­беркулезу; безработные; не посещающие школу; не привитые от гепатита В; с ранним началом половой жизни; имеющие несколько половых партнеров; бо­левшие сифилисом, гонорреей или контактирующие с больным сифилисом или гонореей; би- и гомосексуалы; контактирующие с ВИЧ-инфицированным; депрессивные; употребляющие алкоголь и/или нар­котики; проживающие в регионах с низким содержа­нием фтора и фотосенсибилизированные; мужчины с анамнестическими указаниями на крипторхизм, орхопексию, тестикулярную атрофию.

5. Лица в возрасте 19–39 лет.

Заядлые курильщики, лица, злоупотребляющие алкоголем; с нарушениями и изменениями, выяв­ленными при самоконтроле. Радиационное облуче­ние верхней половины тела в анамнезе. Женщины в возрасте 35 лет и старше с анамнестическими указа­ниями на семейные случаи рака груди у родственниц в пременопаузальный период. Мужчины с анамнес­тическими указаниями на крипторхизм, орхопек­сию, тестикулярную атрофию. Лица с семейными формами рака кожи, диспластичными невусами, фотосенсибилизацией. Выраженное ожирение. Са­харный диабет в семейном анамнезе или женщи­ны с диабетом беременных в семейном анамнезе. Проститутки и лица, имеющие нескольких половых партнеров. Лица с заболеваниями, передающимися половым путем или леченные от этих болезней. Кон­тактирующие с туберкулезом, гемодиализными па­циентами. Би- и гомосексуалы. Проживающие в од­ном доме со стариками. Фотосенсибилизированные. С повышенным риском развития пневмококковой инфекции (хронические заболевания легких и серд­ца, серповидноклеточная анемия, нефротический синдром, удаленная селезенка, сахарный диабет, лимфомы, алкоголизм, заболевания почек). Люди с метаболическими нарушениями, гемоглобинопа­тией и иммуносупрессией.

6. Лица в возрасте 40 лет–64 года.

Пациенты с семейными формами рака кожи или диспластичными невусами. Злоупотребляющие ал­коголем или заядлые курильщики. С изменениями, выявленными при самообследовании. С радиооб­лучением верхней половины тела в анамнезе. Па­циенты с АГ, заболеваниями коронарных артерий, транзиторными нарушениями мозгового кровооб­ращения, фибрилляцией предсердий, сахарным диа­бетом, с выраженным ожирением. Лица с клинической картиной заболеваний, передающихся половым путем, ведущие неупорядоченную сексуальную жизнь. Наркоманы. Гомо- и бисексуалы. Лица, контакти­рующие с больными туберкулезом или сифилисом. Подвергающиеся воздействию сильного шума. Лица в возрасте 50 лет и старше с наличием у родственни­ков первой степени родства колоректального рака. Люди с семейным полипозом кишечника, с уста­новленным диагнозом воспалительного поражения толстой кишки, аденоматозных полипов. Женщины в перименопаузальный период с повышенным рис­ком развития остеопороза (уроженки Кавказа, после двусторонней ооэктомии до менопаузы). Безработ­ные, депрессивные пациенты, алкоголики, нарко­маны. Живущие в одном доме с детьми или со ста­риками. Реципиенты крови. Лица с высоким риском развития пневмококковой инфекции.

7. Лица в возрасте 65 лет и старше.

Пациенты с риском развития цереброваскуляр­ных или коронарных заболеваний. Рак кожи в семей­ном анамнезе, диспластичные невусы, фотосенсиби­лизация. Злоупотребление алкоголем и никотином. Ожирение, сахарный диабет. Лица, контактирующие с больными туберкулезом, сифилисом, с ВИЧ-инфи­цированными. Пациенты с раком молочной железы, эндометрия, яичников в анамнезе. Лица с воспали­тельными заболеваниями толстой кишки и полипо­зом кишечника в семейном анамнезе. Депрессивные пациенты, алкоголики и наркоманы. Женщины с вы­соким риском развития остеопороза (см. выше).

Умение выяснить историю заболевания, пред­шествующие факторы, время появления первых сим­птомов, их характер, развитие болезни — важнейшая составная часть врачебного искусства. Беседа с па­циентом и/или с его родственниками требует такта, умения расположить к себе, создав доверительную атмосферу. Успех и прочность контакта определяют первые 10–15 мин встречи. Целесообразно дать па­циенту возможность изложить первые жалобы, после чего направляющими вопросами профессионально уточнять их и регулировать беседу, поскольку пред­ставляемые сведения обычно неполны. Например, приходится уточнять время возникновения, дли­тельность, периодичность, характер тех или иных расстройств, связь их с приемом пищи (и какой именно), физической нагрузкой и т. п. Одновремен­но врачу следует уточнить и состояние всех систем организма, эмоциональные, психические, нервные реакции. Уже по тому, как излагаются жалобы, мож­но много сказать о личности пациента, его взаимоот­ношениях с окружающими.

Абсолютно неприемлемы для индивидуальной врачебной работы анкеты, опросники и т. п. Они с большими оговорками и условностями применимы только на этапе массовых эпидемиологических ра­бот, скрининговых исследований.

Успех диагноза — в личном общении. После из­ложения проблем, послуживших непосредственной причиной визита пациента, есть смысл переходить к беседе по анамнезу заболевания, который во мно­гом переплетается с анамнезом жизни. Расстройства, беспокоящие больного в момент визита, могут быть только эпизодом общего хронического заболевания или его осложнением. Желателен поиск факторов риска, если они могут быть причиной данного забо­левания, так как их устранение способствует благо­приятной динамике. В этой же части беседы можно уточнить характер работы, профессиональные или семейные конфликтные ситуации. Не следует на­деяться, что пациент изложит эти конфликты, хотя бы только потому, что не все их осознают. Пациент, как правило, не склонен излагать психологические конфликтные проблемы, считая, что все может быть решено лечением, направленным на соматические расстройства. Но с профессиональной точки зрения очень опасно ставить печать «психогенного» заболе­вания: органические причины всегда могут выйти на первый план. Да и органические заболевания могут манифестировать с психических, неврологических и эмоциональных расстройств. Здесь необходимы зна­ния хотя бы основ психологии. Для того чтобы лече­ние было успешным, врачу необходимо ответить на вопрос: «Какую роль болезнь играет в структуре лич­ности пациента? Какие потребности она обслужива­ет?». Это особенно важно в связи с тем, что болезнь зачастую играет функцию защиты от чрезмерных требований окружающих, от нерешаемых проблем на работе или в семье. В таком случае пациент бу­дет испытывать бессознательное сопротивление, не захочет «отдать» болезнь из страха остаться незащищенным до тех пор, пока либо не будут выработаны другие способы защиты, либо не исчезнет источник опасности. На помощь интернисту может придти психолог или семейный психотерапевт. А решить вопрос о необходимости такого рода помощи прак­тикующий врач может, наблюдая пациента, анали­зируя его взаимоотношения с окружающими. Ис­точником информации о пациенте могут быть такие важные проявления в поведении:

• как пациент входит в ваш кабинет, а именно: какое сообщение он посылает вам своим видом: «по­смотри, какой я несчастный»…, «я боюсь тебя»…, «вот теперь и ты обратишь на меня внимание» и т. д.;
• как пациент осваивает пространство, направ­ляется ли прямо к стулу, осматривает или трогает предметы вокруг себя, сколько времени он на это отводит;
• как пациент владеет своим телом, скован или раскрепощен, насколько свободно движутся его руки, разно- или однообразные движения они вы­полняют. Нет ли тенденции сжаться, «уменьшиться в размерах», какая походка, осанка;
• насколько естественно больной раздевается, как реагирует на прикосновения: «раскрывается» навстречу вам или сжимается;
• как отвечает на вопросы о своих ощущениях в теле: задумываясь, прислушиваясь к себе или за­ученными «машинными» фразами, односложно или с удовольствием;
• смотрит ли вам в глаза открыто, спокойно и долго или просто в вашу сторону, блуждает взглядом по комнате;
• естественно ли звучит голос, что при этом происходит с его дыханием, кожными покровами, мышцами лица;
• соответствует ли эмоциональная окраска со­держанию высказываний. Например, «все хорошо, у меня здесь ничего не болит» пациент может гово­рить плаксивым голосом, а «больно» — радостно хи­хикая. Это свидетельствует о конфликте между внут­ренним миром и тем, что ваш посетитель пытается продемонстрировать, чтобы соответствовать ожида­ниям окружающих. Это также сигнал неоднознач­ных отношений пациента со своими болезнями, тре­бующий дополнительного изучения и анализа;
• приходят ли на прием родственники, если да, то с какой целью: получить помощь больному или с бессознательной просьбой помощи себе, под­твердить свою правоту, оказать через вас давление? Таскание больного по врачам, настаивание на вы­полнении диагностических процедур может быть эк­вивалентом жестокого обращения, подсознательным стремлением продемонстрировать заботу о нежелан­ном ребенке, вытеснив тем самым представление о своей греховности. Мотивов может быть много, надо только разобраться в них.

Умение обращать внимание на такие нюансы позволяет врачу подойти к ответу на основной во­прос о том, насколько благополучно внутреннее «Я» пациента, а, следовательно, насколько его личность может «нуждаться» в болезни для самосохранения и решения важнейших для нее проблем отношений с социумом.

При дальнейшей беседе не приемлемы вопро­сы о предшествующих диагнозах, надо спрашивать о симптомах. Если же больной сослался на тот или иной диагноз, установленный до вашей встречи, то следует тут же уточнить, на основании каких сведе­ний он был установлен, чтобы самому осмыслить прежнюю информацию в новых условиях.

Нельзя отвлекаться, решать какие-либо другие задачи во время беседы, это мешает создать цельное мнение и отрицательно сказывается на доверитель­ности изложения. В этот момент нежелательно вести записи в истории болезни или в амбулаторной кар­точке. Единственно, что позволяется в присутствии пациента, — это набросать клиническую схему ди­намики симптомов. Отсутствие записей, сделанных при сборе анамнеза, создает (и обоснованно) у па­циента впечатление, что его доверие к врачу не будет использовано другими.

Внешний вид врача, четкость и правильность речи, отсутствие панибратства, сертификаты и дип­ломы, представленные в вашем кабинете — все это располагает визитера к подробному и откровенному изложению сведений о себе и своих близких. Ведь никто из нас не будет беседовать о себе, если он не убедится, что перед ним сочетание высокого про­фессионализма и заинтересованности.

Полноценный анамнез включает и сбор се­мейного анамнеза. При этом получают информа­цию не только о семейных заболеваниях, но и о социальном окружении пациента. Не все семейные заболевания — наследственные. Например, ожире­ние и алкоголизм чаще обусловлены внешними фак­торами.

Умение вести беседу не преподается и не может преподаваться в лекционном зале, оно достигается многолетней практической работой, умением быст­ро, почти неосознанно, оценить личность больно­го. Чем больше врач знает, тем больше он получит в результате сбора анамнеза. Правильно собранные жалобы и анамнез позволяют с большой долей досто­верности (минимум на 50%) диагностировать бо­лезнь, ¹/₃ успеха заключается в осмотре. Сложно дать определение, но из практической работы хорошо из­вестно, что по итогам опроса и первого впечатления о больном интуитивно устанавливается диагноз.

Интуиция (от латинского — пристально, внима­тельно смотреть) — способ постижения истины без логического обоснования, основанный на предшест­вующем опыте. В сущности, логическое мышление, безусловно, участвует в этом, но совершается оно настолько быстро, что цепь ассоциаций не контро­лируется сознанием. Таким образом, первоначально мы чаще и определяем степень тяжести и прогноз за­болевания пациента. Опытный врач, лишь взглянув на больного, может установить синдром Марфана, хондродистрофию и многие другие состояния.

Какие же важнейшие группы субъективных и объективных симптомов учитывает врач?

Боль — важнейший и наиболее частый симптом. Острая боль обычно не является причиной диа­гностических проблем. Начало острой боли четко определено во времени. Часто причина объясняет­ся достаточно просто, но хроническая боль пред­ставляет большие сложности в диагностическом и лечебном аспектах. Как субъективный симптом боль воспринимается и описывается пациентами по-разному. Но таксономически боль определяет­ся как «неприятные сенсорные или эмоциональ­ные ощущения, ассоциирующиеся с острым или потенциально возможным разрушением тканей и описываемые в терминах такого разрушения». Из определения следует, что боль — сложно организо­ванный процесс. Для нее в сущности не важна при­чина, вызвавшая ее. Личностно-психологические особенности пациента, характер его воспитания и культуры, профессия значительно сказываются как на пороге болевой чувствительности, так и на экс­прессивности жалоб.

При работе по проблеме боли необходимо преж­де всего выяснить время ее возникновения, сте­пень интенсивности (постоянная, флюктуирую­щая, позволяет ли спать), основное расположение, иррадиацию, предшествующие факторы (особое внимание — посещению пациентом таких «модных специалистов», как мануальных терапевтов, хиро­практиков, специалистов по акупунктуре). Каков был эффект предшествующих вмешательств? Како­ва динамика выраженности боли: уменьшилась, без изменений, усилилась.

Клинически необходимо выделять боль поверх­ностную и глубокую. Поверхностная чаще очень четко локализована, острая, связана с изменениями кожи или близко расположенных структур. Глубин­ная боль тупая, локальность ее выражена меньше, она иррадиирует в соседние регионы или по зонам Захарьина — Геда. С нею необходимо дифференци­ровать боль при заболеваниях нервной системы, по­ражении нервных стволов, например, невралгию, гиперэстезию или симметричную боль при нейропатии. Обычно эта боль еще менее локальна, мало поддается действию анальгетиков. Боль, связанная с нервными стволами, может быть представлена как:

• периферическая нейропатия (дегенеративная). Обычно двухсторонняя, прежде всего — в кистях и стопах, очень часто ассоциируются с дисэстезией. Нередко сопутствует сахарному диабету, гипотирео­идизму, сифилису, болезни Педжета, поступлению в организм токсинов (свинец, полициклические угле­водороды);
• боль от сдавления (туннельный, карпальный синдром; перелом в анамнезе, торакотомия с по­следующей межреберной болью; грыжесечение с развитием позднего сдавления илиоингвинального нерва);
• радикулопатия. Наиболее типичное проявле­ние — боль в спине с иррадиацией в соматом;
• каузалгия (симпатическая боль);
• невралгия. Может быть пароксизмальной и не­пароксизмальной. Возникает прежде всего вследст­вие повреждения V или X нерва. Рано формируются триггерные зоны.

Многие женщины жалуются на боль в грудных же­лезах (масталгия, мастодиния). В ¹/₂ всех случаев это циклическая боль, двухсторонняя, связанная с мен­струальным циклом и предшествующая менструаль­ным кровотечениям. Боль усиливается при психичес­ких перегрузках, злоупотреблении кофе, никотином, скудной растительной пище. В 9–12% случаев эта боль возникает в местах прежних травм, абсцессов, маститов и обусловлена, видимо, реакцией рубцо­вой ткани на периодически возникающие изменения гидратации тканей в ответ на колеблющийся уровень гормонов. При нециклической и персистирующей боли в молочной железе необходимо выполнить мам­мографию, даже если пальпаторно или эхографичес­ки ничего не выявлено. Врач обязан документально зафиксировать все изменения, в том числе (и прежде всего) трудно классифицируемые и повторить иссле­дование не позже, чем через 1 мес. Диагностический алгоритм при боли в молочной железе представлен на схеме 2.1.

Но у 10% женщин с раком молочной железы пер­вым симптомом является именно боль в железе. Боль (сравнительно поздно) и/или пальпируемое образо­вание в молочной железе (рано) требуют исключения рака молочной железы. Рак молочной железы состав­ляет 25–30% всех карцином у женщин и обусловливает 15–20% летальных исходов от злокачественных ново­образований у женщин. Известно много работ по оцен­ке диагностической значимости разных скрининговых методик, которые бы позволяли диагностировать рак молочной железы до появления пальпируемой массы. Но в практических условиях именно факт выявления врачом или пациенткой узла в молочной железе слу­жит отправной точкой для исключения рака.

Факторами риска развития рака молочной желе­зы являются:

1. ¹Возраст больной. Заболеваемость и смерт­ность повышаются с возрастом. Только 1% всех слу­чаев опухоли приходится на женщин в возрасте мо­ложе 30 лет, а 75% — старше 40 лет.
2. ¹Предрасположенность к раку передается и по женской, и по мужской линии. Мать, сестра или дочь пациентки с односторонним раком заболевают им в 1,2–2 раза чаще, чем в среднем популяция. Если рак двусторонний и развился в пременопаузальный период, то риск повышается в 9 раз.
3. ¹Наличие предшествовавшего рака груди. Если ранее уже был рак молочной железы, то риск возрас­тает в 5–10 раз.
4. Чем раньше женщина рожает первого ребен­ка, тем ниже риск развития рака молочной железы. У родившей ребенка в 30 лет более высокий риск, чем у вообще не рожавшей.
5. Раннее менархе повышает риск развития рака. Ранняя (до 45 лет) менопауза, естественная или хи­рургически индуцированная, снижает риск развития рака.
6. Другие неоплазмы в анамнезе, особенно рак яичников, матки, ободочной и прямой кишки, слюнных желез.
7. Ожирение в постменопаузальный период.
8. Высокий социально-экономический уровень жизни.
9. Уроженка Северных регионов Европы.
10. Употребление алкоголя.
11. Гормональная заместительная терапия.
12. Пероральные контрацептивы.

Наряду с определением факторов риска врачу необходимо выяснить, когда, как и кем был выяв­лен узел, его локализацию, изменение за период менструального цикла, консистенцию, поверхность, чувствительность, стяжение кожи над узлом или из­менение ее цвета, смещение соска или наличие вы­делений из него, характер регионарных лимфатичес­ких узлов, отек руки (рис. 2.1).

Ни один из этих признаков не позволяет одно­значно трактовать образование (узел) как доброка­чественное или злокачественное. Так, при раке гру­ди в 60% пациенток узел подвижный, в 40% — имеет гладкую поверхность, в 40% — мягкий или кисто­подобный. Важно оценить состояние узла (узлов) в динамике. Обследование повторить на 3-й день пос­ле менструации, когда влияние эстрогенов и про­гестерона минимально. Если узлы расположены в обеих молочных железах, уменьшаются в размерах и становятся в этот период менее плотными, исчезает чувство распирания, то больше оснований говорить о фиброкистозном поражении. То есть ДЦ во мно­гом строится в зависимости от наличия одного или множественных узлов и возраста пациентки. В пре­менопаузальный период из каждых 6 случаев 5 узлов в молочной железе — доброкачественны; в постме­нопаузальный — 5 из 6 злокачественны. Важным этапом установления диагноза является аспирацион­ная (тонкоигольная) биопсия. Ложно-негативные результаты выявляют с частотой 5–20%, а ложно­положительные — 1–2%. ДД-путь представлен в схе­ме 2.2.

Из методов неинвазивной визуализации первое место занимает маммография. Частота ложно-нега­тивных результатов составляет 8–14%. Эхографичес­кая диагностика не получила абсолютного призна­ния.

Частота рака молочной железы у мужчин состав­ляет 0,5–1% случаев рака молочной железы у жен­щин. Исходы его значительно хуже, чем у женщин, но только потому, что о возможности данного вида рака у мужчин даже не задумываются, и диагности­ка, как правило, очень запоздалая.

Синдром Тейтца как причина ложно-положи­тельной диагностики масталгии возникает достаточ­но редко.

Сильнейшую тревогу пациентов всегда вызывает боль в области сердца, но врачу всегда следует пом­нить, что в области сердца еще не значит в сердце.

Особой проблемой является хроническая боль у детей. Наряду с перечисленными причинами сле­дует помнить о травмированном ребенке, глубокой невротизации и опухолях. Оценка боли у детей про­водится с учетом их возраста. Большинство способов разработано для оценки острой боли. Используют такие критерии, как поза, специфический дистресс, выражение лица, вокализация/характер плача, реф­лексы, сердцебиение, АД, дыхание, показатель рО₂ (чрескожное измерение), лотовый тест. Применимы такие лабораторные показатели, как уровень ка­техоламинов, гормонов роста, кортикостероидов, глюкагона, инсулина, p-эндорфинов. Для детей в возрасте 3 лет и старше применимы визуально­-аналоговая шкала, болевой термометр, проективные тесты, опросные листы, дневники, шкала качества жизни.

Слабость и утомляемость прежде всего требуют исключения физиологических причин (работа, недо­сыпание). Наблюдение пациентов с изолированными жалобами на усталость и утомляемость позволило убе­диться, что через 1 мес у 85% жалобы самопроизвольно исчезли, у 6% выявлена депрессия, у 3% — сахарный диабет, у 3% — сердечная недостаточность, еще у 3% — другие причины плохого самочувствия. Таким обра­зом, не стоит на основании одной жалобы назначать обследование или применять стимуляторы. Но после исключения преходящих причин при жалобах пациен­та на слабость и утомляемость следует проверить на­личие хронического заболевания или интоксикации. Необходимо при первой встрече с пациентом решить, являются ли предъявляемые симптомы действительно слабостью или признаком миастении, миопатии, паре­за. Колебания проявлений слабости и утомляемости по времени суток — важная подсказка для дальнейшего врачебного поиска.

Именно слабость и утомляемость как неспе­цифический симптом часто предшествует другим проявлениям опухолей или хронических инфекций (туберкулез, хронический гепатит), эндокринных (гипопитуитаризм) и неврологических (рассеянный склероз) заболеваний, а также сопровождает их, как и большинство острых состояний. При этом харак­терно нарастание слабости к вечеру.

Утомляемость может быть проявлением алкого­лизма, интоксикации пестицидами, тяжелыми ме­таллами, препаратами лития, антидепрессантами, а также при отмене кортикостероидов. Во всех этих случаях она достаточно постоянна.

Но очень часто слабость является проявлением психических состояний, прежде всего — депрессий (см. выше). Депрессивные состояния в практике интерниста часто остаются нераспознанными, и длительное время таких пациентов наблюдают по поводу заболеваний сердца, желудочно-кишечного тракта, гипотонического состояния. У пациентов с ларвированными депрессиями наряду с усталостью регистрируют многочисленные страхи, тревожность, частое просыпание по ночам, ощущение греховнос­ти и недооцененности, многочисленные психосома­тические расстройства. Усталость, потеря интереса к жизни, вялость отмечает пациент уже с утра, даже не вставая с постели. Выделяют эндогенную депрес­сию (маниакально-депрессивный синдром), сома­тогенную (при тяжелых заболеваниях, прежде всего опухолевых) и реактивную (психогенную). В ряде случаев возможно сочетание причин: рак желудка, безусловно, весьма реальная причина и соматоген­ной, и психогенной депрессии. ДД депрессий может быть непростой и требует участия психиатра.

Наряду с этими состояниями и такое трудно­уловимое понятие, как метеолабильность: вялость, слабость, утомляемость, сонливость и вегетовисцеральные дисфункции, связанные с прохождением метеофронтов. 8–12% всего населения в той или иной степени отмечают эти симптомы. Все они веге­тативно лабильны. Здоровый отдохнувший человек обычно не подвержен метеолабильности.

Рассматривая проблему слабости и утомляе­мости, следует помнить о синдроме хронической усталости — СХУ. Выявляют относительно редко (37:100 000 населения). В 70% случаев поражаются женшины 25–49 лет, обычно молодые, активно ра­ботающие и быстро продвигающиеся по служебной лестнице. Заболевание связывают с хронической вирусной инфекцией (особенно герпетической или с неизвестным герпесподобным вирусом) или с пер­вичным психическим заболеванием с последующим нарушением эндокринной, иммунной и других сис­тем. Критерии диагноза СХУ:

1. Большие (обязательные):

• постоянное снижение работоспособности на 50% и более, а также усталость у ранее здоровых лю­дей, отмечающиеся не менее 6 мес;
• отсутствие заболевания или других причин, которые могут обусловить такое состояние.

2. Дополнительные (малые) критерии: нарушение памяти или концентрации внима­ния;

• фарингит;
• болезненные шейные лимфатические узлы;
• мышечная боль;
• полиартралгия;
• необычная, новая для больного головная боль;
• неосвежающий сон;
• недомогание после физического напряжения.

Диагноз СХУ считается достоверным, если выяв­лены оба обязательных критерия и четыре признака из восьми малых, которые также отмечаются не ме­нее 6 мес.

Диагностика СХУ включает следующие этапы:

• подробный анамнез и физикальное обследова­ние;
• оценка психического статуса (при выявлении отклонений провести психиатрическое, неврологи­ческое и психологическое обследование);
• биохимическое исследование крови и мочи;
• проведение дополнительных исследований при наличии клинических показаний в целях исключе­ния других состояний.

ДД проводят исходя из конкретных симптомов больного.

Таким образом, утомляемость и слабость — симп­том, сопровождающий многие состояния. Его рас­шифровка требует грамотного сбора анамнеза и физикального обследования. Объем и набор лабораторных и инструментальных исследований целиком определяются сопутствующими симптомами.

Аппетит — биологическое условие выживания особы, а в итоге — сохранения вида, и эта функция организма сохраняется достаточно долго даже при сравнительно тяжелых состояниях. Чаще снижен­ный аппетит — это результат психогенных факторов (насильственного кормления, семейных и профес­сиональных стрессов) или тяжелых психических расстройств (anorexia nervosa). Со снижением аппе­тита протекают заболевания желудочно-кишечного тракта (особенно рак желудка), гепатит и другие за­болевания печени, семейный холестаз, сердечная и почечная недостаточности, недостаточность надпо­чечников, алкоголизм, наркотическая зависимость. Радиотерапия, цитостатики и дигиталис также отри­цательно сказываются на аппетите. Обменные нару­шения (абеталипопротеинемия, оксалоз) характе­ризуются резким угнетением аппетита.

Повышенный аппетит может быть при психоло­гических и психических расстройствах, при гипертиреозе или в дебюте сахарного диабета.

Нарушения глотания разнообразны по причинам. Основными причинами дисфагии в широком смысле являются нарушения пищевода врожденные и при­обретенные (атрезия, фистулы у маленьких детей, сдавление извне, инородные тела, онкологические процессы, ахалазиямегаэзофагус, грыжи диафраг­мы, дисфагия при нейромышечных заболеваниях, крикофарингеальная дисфункция), дифтерия, поли­омиелит, столбняк.

При орофарингеальной дисфагии пища тут же после проглатывания регургитируется, возможна аспирация и вытекание пиши через нос. Этот тип расстройства глотания возникает при бульбарном и псевдобульбарном парезе (дерматомиозит, миасте­ния), могут быть и механические причины: опухоли средостения, струма, рубцы пищевода. При эзофаги­те и ульцерозных процессах отмечают боль при про­хождении пищи. При эзофагеальной дисфагии пища либо задерживается в средней или дистальной части, либо медленно проталкивается по пищеводу. Причи­нами могут быть склеродермия, ахалазия, механичес­кие препятствия за счет опухолей, симптоматические эзофагеальные спазмы. Важным ДЦ-признаком счи­тается затруднение При прохождении твердой пищи при органических стенозах, а твердой и жидкой — при моторных нарушениях. У женщин пожилого возраста возможно развитие синдрома Плуммер — Винсона: сидеропеническая дисфагия, сочетание железодефи­цитной анемии и сужения пищевода. Невротические жалобы на комок в горле, затруднения глотания эмо­циональны, красочны, а при проверке пациенты сво­бодно глотают и жидкую, и твердую пищу.

Нарушения вкуса и обоняния могут быть обуслов­лены центральными и периферическими причина­ми. Обоняние ухудшается при травмах черепа, рас­сеянном склерозе, болезни Паркинсона, синдроме Кушинга, синдроме Шегрена, аллергическом ри­ните, после гриппа, при контакте с бензолом. Вос­приятие вкуса снижается при парезе лицевого нерва, гипотиреозе, синдроме Шегрена, злокачественной опухоли, стоматите. На восприятие вкуса и запаха влияют местные анестетики, ампициллин, амфотеррицин, цитостатики, опиаты, препараты лития, ин­сектициды, тяжелые металлы.

Икота представляет диагностическое значение при ее упорном рецидивировании. Икота централь­ного происхождения может быть при энцефалите, энцефаломаляции, опухоли мозга, уремии, спинной сухотке, приеме опиума и опиатов. Икоту перифе­рического характера отмечают при холецистите, подциафрагмальном абсцессе, грыже диафрагмаль­ного отверстия диафрагмы, опущении и дилатации желудка. Икота в сочетании с дисфагией позволяет исключать рак дистального отдела пищевода, медиастинит, плеврит, перикардит, опухоль средостения и ворот легкого.

Отрыжка, срыгивание и рвота

Многие механиз­мы для этих состояний общие.

Отрыжка — прохождение газа из желудка через пищевод в полость рта. Отрыжка, пусть нечасто, но возникает практически у всех. Она представляет диа­гностическую проблему в случаях ее регулярности и сочетания с другими симптомами. Симптоматичес­кая отрыжка не связана с органическими состояния­ми. Легко распознается отрыжка после употребле­ния газированных напитков. Отрыжка отмечается у невротических пациентов, заглатывающих воздух во время еды. Но если отрыжка носит гнилостный характер, сочетается с болью в животе и другими признаками, то необходимо пристальное внимание к пациенту. Отрыжка может быть признаком стено­зирования выходящего отдела желудка, наличия же­лудочно-толстокишечного свища, рака желудка или сопровождать холелитиаз.

Срыгивание — регургитация небольших по объе­му пищевых масс. Может возникать у невропатов, при банальном переедании. Но в практическом пла­не важнее исключить все органические причины, из­вестные для отрыжки и рвоты.

Рвота — регургитация больших по объему масс желудочного содержимого. Может быть обусловлена поражением многих органов, быть спорадической или хронической. Рвотные массы кислые, чем отличаются от регургитационных. Из осложнений рвоты отмечают гипокалемический метаболический ацидоз, аспира­цию и синдром Меллори — Вейсса (разрыв кардиаль­ного отдела слизистой оболочки пищевода).

Рвота центрального генеза возможна при повы­шении внутричерепного давления (часто без пред­шествующей тошноты) и при гипертоническом кри­зе, у невропатов, при anorexia nervosa, при мигрени и приступах головокружениях при болезни Меньера, после травм мозга, при опухолях мозга, энцефалома­ляции и табетическом кризе, энцефалите и менин­гите, морской болезни, солнечных или тепловых ударах.

Рвота при инфекционных заболеваниях типична для отитов (новорожденные), инфекциях мочевыво­дящих путей, пищевых токсикоинфекций.

Необходимо помнить о рвоте при непереноси­мости ряда продуктов (белок коровьего молока, целиакия).

Острые заболевания органов брюшной полости, такие как холецистит, аппендицит, панкреатит, пе­ритонит, гастроэнтерит, мезентериальная недоста­точность (ишемия кишечника) могут быть причиной рвоты. В эту же группу могут быть отнесены случаи рвоты при гепатите и гепатопатии.

Утренняя рвота типична для алкогольного гастри­та или повышения внутричерепного давления.

Инфаркт задней стенки левого желудочка (ЛЖ), застойная сердечная недостаточность также весьма часто сопровождаются рвотой.

Рвота метаболического характера типична для первого триместра беременности, уремии, диабети­ческой и церебральной комы, адреногенительного синдрома с потерей солей, аминоацидурии, гиперпаратиреоидизме, болезни Адиссона, а также для ги- пертензионных кризов при феохромоцитоме.

Рвота характерна для лучевого поражения, для интоксикации препаратами наперстянки, соля­ми тяжелых металлов, передозировки витаминов А или D, при приеме эстрогенов, леводопы, цитоста- тиков, некоторых антибиотиков, препаратов железа, калия и многих других.

Жажда (полидипсия) нередко обусловлена пси­хогенными факторами и развивается при неврозах, реже — в дебюте психоза. Первичная полидипсия чаще возникает у молодых женщин, типичным явля­ется дневная жажда с колебаниями объема принятой жидкости как по часам, так и по дням. Ночь, в от­личие от гипофизарного диабета, обычно проходит спокойно. Осмолярность сыворотки крови снижена. Крайне редко причиной жажды являются первич­ные органические поражения мозга. Такие лекар­ственные препараты, как антиконвульсанты, хлорпромазиновые производные и антихолинэргические средства вызывают сухость слизистой оболочки и в результате этого — жажду. Ощущение жажды возни­кает при дыхании через рот, например, при массив­ных аденоидах. Жажда отмечается при синдромах Конна, молочно-щелочном и нефронофтизе.

Жажда возникает при изотонической, гиперто­нической и реже — при гипотонической дегидра­тации. В терапевтической практике это сахарный и несахарный диабеты, меллитурия неглюкозовой этиологии.

По определению группы экспертов ВОЗ (ISPAD Consensus <…>, 2000) сахарный диабет — это наруше­ние обмена веществ множественной этиологии, ха­рактеризующееся хронической гипергликемией, свя­занной с недостаточностью секреции инсулина или недостаточной его активностью, или при сочетании этих двух факторов.

Сахарный диабет составляет 50% всех эндокринопатий, занимая 3-е место среди непосредственных причин смерти, уступая только сердечно-сосудис­тым и онкологическим заболеваниям. До 5% населения болеет сахарным диабетом (diabetus mellitus). Среди детей (0–17 лет) инсулинзависимый сахарный диабет возникает с частотой 0,01–0,2:1000 в России; 1,2:1000 — в США; 3,4:1000 — в Англии. Количест­во заболевших детей увеличивается каждый год на 16–30 случаев на 100 тыс. детей.

Выделяют инсулинзависимый (диабет 1-го типа) и инсулиннезависимый (диабет 2-го типа, более рас­пространенный) варианты. Понятие «сниженная толерантность к глюкозе» является эквивалентом латентного, субклинического диабета.

Сахарный диабет следует исключить в таких группах и/или при нижеуказанных состояниях:

• группа риска по развитию сахарного диабета (дети от родителей с сахарным диабетом или имею­щие сибсов с сахарным диабетом или ожирением). Пациенты с антителами к инсулину, глутамат-декар­боксилазе и к островковым клеткам. Пациенты с иными состояниями, характеризующимися высокой вероятностью развития сахарного диабета (см. ДД различных форм сахарного диабета);
• полиурия, полидипсия, полифагия, уменьше­ние массы тела или ее быстрое увеличение. Сонли­вость, ощущение усталости, снижение успеваемости в школе;
• энурез вторичный;
• гнойничковые инфекции кожи, грибковый ва­гинит;
• повторная рвота, запах ацетона изо рта, кето­ацидоз, дыхание Куссмауля, кома, напряжение мышц брюшной стенки, боль в животе, лейкоцитоз;
• ожирение.

Иммунологические критерии инсулинзависимо­го сахарного диабета или преддиабета (аутоиммун­ный инсулит):

• аутоантитела к островковым клеткам поджелу­дочной железы (ІСА);
• антитела к глутамат-декарбоксилазе (GAD);
• антитела к инсулину (ІАА).

Биохимические критерии сахарного диабета:

• повторное слепое определение уровня глюко­зы в крови натощак и после пищевой нагрузки, гли­козилированного гемоглобина (НbА1C);
• при удовлетворительном состоянии и нор­мальном уровне глюкозы в крови после обычного приема пищи возможно проведение стандартного теста толерантности к глюкозе с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г.

О сахарном диабете (1-го или 2-го типа) гово­рят, если в двух независимо друг от друга изученных пробах венозной крови уровень глюкозы превышает 6,7 ммоль/л (120 мг/дл), или через 2 ч после приема 75 г глюкозы (у детей — 1,75 г/кг массы тела) ее уро­вень в крови выше 10 ммоль/л (180 мг/дл). О сни­женной толерантности к глюкозе говорят, если ее уровень в венозной крови после нагрузки в пределах 6,7–10 ммоль/л (120–180 мг/дл).

Несколько иные и более детализированные кри­терии диагноза «сахарный диабет» предложены ВОЗ (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Диагноз «сахарный диабет» и другие категории гипергликемии по рекомендациям ВОЗ (1999)

Показаниями для проведения теста на толерант­ность к глюкозе (глюкозный профиль) являются сахар­ный диабет у родственников (особенно важно изучение глюкозного профиля у ребенка от родителей боль­ных сахарным диабетом), трудно классифицируемые ангиопатия, нейропатия и нарушения зрения, при необъяснимой глюкозурии. Пробу необходимо прово­дить после 10–12 ч голодания в спокойных условиях, без физической нагрузки. Проведение пробы проти­вопоказано при ранее диагностированном сахарном диабете, нецелесообразно при стрессовых реакциях пациента, при одновременном применении тиазидов, фенотиазина и его производных, кортикостероидов, гормональных контрацептивов, трициклических анти­депрессантов, лития, ГИНК², индометацина, кислоты ацетилсалициловой, блокаторов β-адренорецепторов и, безусловно, антидиабетических препаратов.

В 80% случаев сахарный диабет диагностируют на такой стадии, когда проведение глюкозной на­грузки не обосновано. Диагноз «сахарный диабет» может быть также признан как достоверный, если в двух случайных дневных пробах венозной крови уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л.

Сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа ранее был известен как инсулиннезависимый сахарный диабет или «диабет полных». Последний термин (хотя и не принят в на­стоящее время) прекрасно отражает конституциональ­ные особенности пациентов: до 85–90% больных на момент установления диагноза страдают ожирением. Если ожирения нет, то рассматривается вопрос о час­тичном дефекте (β-клеток. Сахарный диабет 2-го типа чаще возникает у взрослых, у которых он и является численно преобладающей формой сахарного диабета. У подростков развивается редко. Но в странах с высокими показателями ожирения сахарный диабет доста­точно часто отмечают у детей и подростков. Предрас­полагающие факторы — переедание и малоподвижный образ жизни. В анамнезе детей с сахарным диабетом 2-го типа нередко отмечают внутриутробную задержку развития. Последняя поэтапно влечет за собой нару­шения постнатального питания, ожирение, гиперинсулинизм, развитие резистентности к инсулину, затем, вполне логично, появляется диабет. Высок удельный вес генетических факторов. Монозиготные близнецы, в отличие от диабета 1-го типа, в 100% случаев конкордантны по сахарному диабету 2-го типа. Вероятен по­ложительный семейный анамнез, особенно если про­водить у родителей стандартный глюкозотолерантный тест. В Японии сахарный диабет 2-го типа диагности­руют в 8–9 раз чаще, чем 1-го типа. Высокому риску по развитию сахарного диабета 2-го типа подвержены коренные американцы и канадцы, афроамериканцы, мексиканские американцы, индийцы (даже после их переезда в Европу), австралийские аборигены.

Клиническая картина сахарного диабета 2-го ти­па, как правило, не резко выражена. По нашему мнению, острое тяжелое начало сахарного диабета 2-го типа свидетельствует больше в пользу упущенного врачом периода дебюта, чем об истинном начале болезни. Кетоацидоз даже без применения инсулина развивается очень редко, в основном при стрессах или инфекционных заболеваниях. Основные ДД-отличия сахарного диабета 2-го типа от 1-го типа при­ведены в табл. 2.2.

Таблица 2.2

ДД-признаки сахарного диабета 1 -го и 2-го типа

*Едва ли не основной ДД-признак. Если при сахарном диабете 2-го типа у пациента нет ожирения, то обязательно следует провести исследование на наличие аутоантител к островковым клеткам.

Первым и основным методом лечения сахарного диабета 2-го типа (в отличие от 1-го типа) является нормализация массы тела за счет снижения энерге­тической ценности питания, физические упражне­ния и здоровый образ жизни.

О сахарном диабете 2-го типа следует помнить, наблюдая детей с избыточной массой тела и осо­бенно подростков. В некоторых этнических груп­пах целесообразно проведение периодических скрининговых определений уровня глюкозы в крови или (что проще и дешевле при массовых исследованиях) глюкозы мочи. В Японии из-за высокой вероятности развития сахарного диабета 2-го типа у детей в шко­лах проводят регулярный скрининг на основании определения глюкозурии.

Инсулинзависимый сахарный диабет (1-го типа) характеризуется постепенным истощением секреции инсулина и склонностью к кетоацидозу. На фоне гене­тической предрасположенности (HLA-B8, -В15, -DR4, -Dw3) такие вирусные инфекции, как эпидемический паротит, краснуха, коксаки В4 и некоторые другие, а также токсины вызывают лимфоплазмоцитарный клинически стертый панкреатит с активацией аутоим­мунного ответа и гибелью клеток островкового аппарата. Подтип ІА практически всегда начинается еще в детском возрасте, половыхразличий не выявлено. Анти­тела к островковому аппарату выявляют спорадически и в невысоком титре. При подтипе 1В В-лимфоциты начинают вырабатывать цитотоксические аутоанти­тела к клеткам островкового аппарата. Заболевание начинается обычно в возрасте после 30–35 лет, пре­имущественно у женщин, часто сочетается с тиреоидитом Хашимото, пернициозной анемией и базедовой болезнью. У таких пациентов значительно чаще, чем в популяции, выявляют НLАтипа В8, DR4 и Dw3.

Генетические дефекты функционирования бета-клеток, ранее известные как юношеский инсулинзависимый диабет (MODY— maturity—onset diabetes in the young)

При MODY-подтипах сахарного диабета гипо­гликемия развивается в основном у подростков (табл. 2.3). Заболевание передается а/д. Диабет, по крайней мере в течение ближайших 5 лет после установления диагноза, протекает как инсулиннезависимый. Секреция инсулина нарушена. Тяжело кетоза не отмечают. Некоторые формы MODY-подтипов могут начинаться с тяжелых осмотических расстройств, что служит причиной ошибочной диагностики сахарного диабета 1-го типа. Однако в противоположность сахарному диабету 1-го типа отмечается положительный семейный анамнез (а/д тип передачи), не бывает тяжелого кетоза и с применением инсулина в низкой дозе достигается хороший метаболический контроль.

Таблица 2.3

Классификация трех наиболее частых генетических дефектов без поражения бета-клеток, протекающих с явлениями сахарного диабета

*HNF — hepatic nuclear trascription factor.

Наряду с выше охарактеризованными тремя подтипами MODY-диабета есть еще два варианта. Один из них связан с дефектами фактора содействия инсулину (IPF-1), передается а/p типом и в гомози­готном состоянии сочетается с агенезией поджелу­дочной железы. Другой (пятый вариант) — связан с HNF-16eTra и сочетается с кистозными почками. Причем почки при рождении не изменены.

Характер наблюдения пациента определяется генным дефектом. Дети и подростки с мутациями глюкокиназы или фактора транскрипции для хоро­шего контроля гликемии должны получать только рациональное питание. У некоторых детей с мута­циями фактора транскрипции прогрессирующий дефицит бета-клеток в итоге приводит к необходи­мости приема гипогликемизирующих препаратов. HNF-1 альфа варианты могут контролировать сульфонилмочевиной в низких дозах (однако риск раз­вития гипогликемии при этом достаточно высок). Около 30% детей с мутациями HNF-1 альфа уже в зрелом возрасте нуждаются в инъекциях инсулина.

Сахарный диабет в сочетании с ожирением и гипертрихозом у женщин носит название синдрома Ашара — Тьера (триада Морганьи). ДД проводится с синдромом Морганьи (внутренний гиперостоз лоб­ной кости, вирилизация, гирсутизм, ожирение).

Сахарный диабет со сниженной толерантностью к глюкозе взрослого типа. Гломерулосклероз и тубуляр­ная атрофия, значительно уменьшающие продол­жительность жизни. Возможны сколиоз, гиперостоз лобной кости, гипогонадизм.

С сахарным диабетом протекает и синдром Альстрема — Ольсена — Хальгрена. А/p тип. Для него типичны ожирение, сахарный диабет, нейросенсор­ная тугоухость (развивается на первом десятилетии жизни), гипогонадизм, тапеторетинальная дегене­рация с гемералопией, катаракта (обычно заднего полюса хрусталика), ювенильная глаукома, нистагм, плохое зрение с рождения, гиперурикемия, гипера­миноацидурия, гипогенитализм, аномалии скелета.

Диабет беременных — снижение толерантнос­ти к глюкозе, выявленное в период беременности. У детей, рожденных от таких матерей, выше риск развития перинатальных осложнений, отмечается обратимая гипертрофическая (инфильтративная) кардиомиопатия с возможной обструкцией вынос­ного тракта, в неонатальный период — гипоглике­мические состояния. У матерей через 5–8 лет после беременности обычно развивается типичный сахар­ный диабет.

Вторичный сахарный диабет развивается при по­ражении поджелудочной железы (резекция, хрони­ческий панкреатит, гемохроматоз, муковисцидоз), при эндокринных заболеваниях (болезнь Кушин­га, соматостатома, глюкагонома, феохромоцетома, акромегалия, гипертиреоз, синдром Кона), при ге­нетических синдромах (синдром Прадера — Вилли, атаксия Фридрейха), при нарушениях рецепторного аппарата (инсулиновая резистентность при черном акантозе (acantosis nigra) и осложнениях медикамен­тозной терапии (стероиды, антиовуляторные проти­возаточные средства, трициклические антидепрес­санты).

Традиционно диагностику сахарного диабета врач начинаете исследования по поводу глюкозурии. Однако при сахарном диабете глюкозурия начинает­ся при уровне глюкозы в крови 11,1–13,3 ммоль/л (200–240 мг/дл). При этом уровне в проксималь­ных канальцах возможна полная резорбция глюко­зы. У пациентов пожилого возраста с нарушенными функциями почек «глюкозовый порог» еще выше.

Очень редко возникает наследственно обуслов­ленная недостаточность резорбтивной функции почечных канальцев, вследствие чего выявляют ста­бильную глюкозурию без развития сахарного диабета. Транзиторная глюкозурия может появиться в последний триместр у 10–20% беременных, она обусловлена значительным увеличением кровотока через почки. В отличие от сахарного диабета, уро­вень глюкозы в крови при ней не меняется, проба с глюкозной нагрузкой нормальная.

На другие формы меллитурии, не обусловленные наличием глюкозы в моче, а связанные с потерей других сахаров, приходится всего 1%. Еще в детском возрасте выявляют пентозурию (прогностически благоприятную), фруктозурию, протекающую в двух формах: благоприятная эссенциальная фруктозурия и тяжелая а/p передающаяся недостаточность фруктозо-1-фосфат-альдолазы. Галактозурия наступает при галактоземии, обусловленной дефицитом га­лактоз- 1-фосфат-уридилтрансферазы. Крайне редко развивается мальтозурия и сахарозурия.

Несахарный диабет (diabetus insipidus) как пер­вичное заболевание является расстройством гипо­физарно-гипоталамической регуляции секреции антидиуретического гормона. Поступление анти- диуретического гормона (вазопрессина) в кровь ре­гулируется афферентными импульсами от осмо- и волюморецепторов. В зависимости от степени выра­женности дефекта за сутки выделяется от 3 до 40 л мочи с низким удельным весом (1001–1005). Осмо­лярность сыворотки крови высокая. Выраженная гипернатриемия. Клинически заболевание обычно проявляется остро, с полиурии и полидипсии. Па­циент просыпается даже по ночам, чтобы попить и посетить туалет. Пока удается сохранять равнове­сие между принятой и выделенной жидкостью, со­стояние больных меняется незначительно, но при малейшей задержке с поступлением воды быстро развивается обезвоженность вплоть до повышения температуры, гемоконцентрации и шока с потерей сознания. Вот почему проба с ограничением жид­кости очень опасна, применять ее можно только в стационаре, она противопоказана при подозрении на несахарное мочеизнурение.

Этиология несахарного диабета различ­ная. В 95% случаев это спорадические случаи, в 5% — а/д передающаяся селективная неполно­ценность вазопрессин-синтезирующих нейронов. Онкогематологи отмечают несахарный диабет при гистиоцитозе (20–50% всех больных) или при лей­козе. Несахарный диабет может развиться как исход энцефалита, туберкулеза, актиномикоза, саркоидоза, глиом зрительного нерва, краниофарингеоме, после перелома основания черепа, оперативных вмешательств вблизи гипофиза или гипотоламуса. Мы зарегистрировали случай несахарного диабета у девочки после перелома длинной трубчатой кости, что могло повлечь за собой жировую микроэмболию нейрогипофиза. Установить причину несахарного диабета при первых визитах к врачу малореально. Так, у 50% больных с опухолевой причиной несахар­ного диабета опухоли были выявлены только через год после начала мочеизнурения, а у 25% — через 4 года. У существенной части пациентов с так назы­ваемой идиопатической формой несахарного диа­бета выявлена его аутоиммунная природа: наличие антител, реагирующих с вазопрессин-синтезирующими клетками.

В противоположность пациентам с психогенной полидипсией, у больных с несахарным мочеизну­рением гипотоничность мочи сохраняется и пос­ле водной паузы. Жизненно важно для пациента, чтобы масса его тела во время проведения водной паузы уменьшалась не более чем на 5%. Введение гипертонического раствора хлористого натрия этим больным на объеме мочи не отражается. При под­кожной инъекции 5 ЕД вазопрессина у пациентов с истинным несахарным диабетом тут же уменьшается объем выделяемой мочи и снижается осмолярность сыворотки.

С несахарным диабетом сочетается:

• DIDMOAD синдром —- синдром Вольфрама (Diabetus Insipidus, Diabetus Mellitus, Optic Atrophy, Deafness). А/p. Проявляется сочетанием сахарного и несахарного диабета + постепенно нарастающей атрофией зрительного нерва + медленно прогресси­рующей двухсторонней внутренней тугоухостью + частой эктазией мочевыводящих путей. Несахарный диабет и нарушение слуха надо выявлять целена­правленно. Манифестирует обычно до 15-летнего возраста;
• диэнцефальный синдром (астроцитома [реже — спонгиобластома или эпендимома] + кахек­сия + нистагм горизонтальный + диплопия + эйфо­рия). Обычно манифестирует в возрасте от 6 мес до 3 лет;
• гипоталамический синдром.

Нефрогенный несахарный диабет (вазопрессин-резистентный несахарный диабет) развивается, как это следует из названия, при рефрактерности почеч­ных канальцев по отношению к антидиуретическому гормону. Врожденные формы передаются сцепленно с Х-хромосомой рецессивно. Проявляются с рождения массивной полиурией и жаждой. Если заболевание диагностируется, то прогноз достаточ­но благоприятен. При уточнении семейного анамне­за оказывается, что в семьях нередки случаи смерти новорожденных, что свидетельствует о вероятной высокой частоте недиагностированных форм. При­обретенный несахарный диабет развивается как по­следствие токсического действия амфотеррицина, колхицина, винбластина и солей лития. Нефросклероз как последствие хронического пиелонефрита, рефлюкса, острого тубулярного некроза, состояния после трансплантации почек, а также гипокалиемия (в том числе синдром Кона) и хроническая гиперкальциемия (гиперпаратиреоидизм) также обуслов­ливают развитие нефрогенного несахарного диабета. Редко его причинами являются серповидноклеточ­ная анемия, амилоидоз, множественная миелома и болезнь Шегрена.

Прежде чем обсуждать диагностическое значе­ние нарушений сна, врачу следует поинтересоваться профессией посетителя (сменная работа), условия­ми сна (шумность и уединенность комнаты, общая кровать с человеком, страдающим храпом или дви­гательными расстройствами, предшествующие сну кофепития, обильное употребление кока-колы, про­смотр телепередач и т. п.). Среди детей самые частые причины нарушения сна — невротические реакции и желание собравшихся вечером с работы взрослых «потютюшкать» дитятю.

Первичная инсомния обычно не находит объясне­ний. В 90% нарушения сна обусловлены психичес­кими заболеваниями. Чаще это затруднения засы­пания, поверхностный неглубокий сон. Реактивные нарушения сна возникают у возбудимых личностей при невозможности уйти от дневных проблем, при панических атаках. В ДД необходимо учитывать ор­ганические заболевания мозга (промежуточного и ствола), гипоталамический синдром, мукополисахаридоз III типа. У новорожденных расстройства сна выявляют при синдроме отмены, то есть если мать в период беременности употребляла вещества, способ­ные вызывать аддитивные расстройства (алкоголь, табак, барбитураты, героин, метадон и др.). Синдром проявляется дрожью новорожденного, раздражитель­ностью, гиперактивностью, коротким поверхност­ным сном, пронзительным криком. Возможны судо­роги. Вегетативная симптоматика проявляется в виде чихания, зевоты, потливости, лихорадки.

Расстройства сна свойственны таким соматичес­ким заболеваниям, как сердечная недостаточность с диспноэ, ортопноэ, никтурией; гипертрофия пред­стательной железы (поллакиурия и соответственно необходимость частого посещения туалета); пато­логия бронхов (сильный, особенно спастического характера кашель); гипертиреоз; опухоли, сопро­вождающиеся выраженным болевым синдромом; рефлюкс-эзофагит с забросом пищи в пищевод в лежачем положении со жгучей загрудинной болью. Зуд различной этиологии, периодические миокло­нии, карпальный синдром, мигрень и невриты также не располагают к умиротворению. Нарушения сна отмечают и при так называемом синдроме «restless-legg» — частые беспорядочные подергивания конеч­ностей во сне, причины которых не установлены (в нашей практике мы наблюдали это состояние при передозировке галоперидола). Другие исследователи в ряде случаев указывают на связь этого синдрома с сахарным диабетом, алкоголизмом (полинейропа­тия), со скрытыми отеками, железодефицитными состояниями.

Частые панические пробуждения из-за апноэ отмечают при поражении диафрагмы. Само по себе часто повторяющееся апноэ невротизирует пациен­та, приводит к повышению АД и гипертрофии ЛЖ. Гипертрофия миокарда предрасполагает к наруше­ниям ритма, последнее вновь приводит к пробужде­ниям, и круг замыкается. Клиническим признаком апноэ является храп. Могут отмечаться беспокой­ство во сне, шумное дыхание, потливость, энурез, ночные страхи, утренняя разбитость, сухость или неприятный вкус во рту. Достаточно часто синдром апноэ во сне возникает у людей с избыточной массой тела. Причины этого не известны, сужение воздухо­носных путей жировыми отложениями вокруг тра­хеи не доказано.

Обструктивные апноэ во сне могут быть обу­словлены анатомическими дефектами верхних ды­хательных путей, в том числе аномалиями носа, провисающим маятникообразным небом, допол­нительными складками слизистой оболочки ро­тоглотки, гипертрофией миндалин, аденоидами, стридором, микрогнатией, аномаладой Робина, ретрогнатией, макроглоссией (синдром Видемана — Беквита). Необходимо исключить новообра­зования трахеи, мягких тканей шеи, диафрагмы рта. Следует помнить о поражениях межреберных мышц и диафрагмы (миозит, миастения, миопатия). Перио­ды апноэ возникают при новообразованиях задней черепной ямки и ствола мозга, инфарктах ствола и полушарий головного мозга, бульбарного полиомие­лита.

Центрального характера апноэ возникает при грубой органической патологии головного мозга, при этом может быть полностью утеряна функция автоматической регуляции дыхания. Оно осуществляется лишь под контролем коры мозга, что от­сутствует во сне. Состояние известно как «синд­ром проклятья Ундины» (неверный муж Ундины в результате проклятия был лишен автоматических функций, после чего и умер во сне) и определяется как первичная альвеолярная гиповентиляция. При­чиной могут быть различные нарушения ствола моз­га (воспаление, инфильтрация, опухоли, но иногда причину нельзя установить). Состояние проявляется склонностью к апноэ, цианозу, сомноленции, осо­бенно в период пробуждения. Неожиданно возни­кают неправильные по ритму гипервентиляционные движения. Чувствительность дыхательного центра к углекислому газу снижена. Как результат гипоксе­мии развивается полиглобулия. Формируется застойная кардиомиопатия. В ДД синдрома необхо­димо исключить деструктивные заболевания ЦНС, поражения легких, сердца, грудной клетки.

Периоды апноэ возникают при глутарацидурии II типа, изолированной некетоацидотической гиперглицинемии, синдромах Юбера, Микити — Вильсо­на, Пиквика, фенциклидиновой фетопатии, а у де­тей и при коклюше как эквивалент реприз.

Жуткие ощущения падения и проваливания, после которых пациент просыпается в холодном поту, отмечаются у молодых эмоциональных людей, при аритмии, при приеме блокаторов (β-адренорецепторов. Сон нарушают прием глюкокортикоидов, антидепрессантов, амфетамина, некоторых антиастматических препаратов, как и резкая отмена сно­творных средств после их длительного применения. К достаточно редким состояниям, протекающим с бессонницей, относится фатальная семейная ин­сомния.

Патологическая сонливость возникает при опу­холях гипоталамуса и 3-го желудочка, а также у идио­тов.

Необоримая сонливость в самых неожиданных местах с одновременной мышечной гипотонией, катаплексией, гипногенными галлюцинациями ха- растеризуется как нарколепсия и требует обязатель­ной записи электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Прежде всего необходимо исключить вторичные формы при эпидемическом энцефалите, цереброспинальном си­филисе, опухолях дна 3-го желудочка, энцефаломи­елите. Первичная форма передается а/д с неполной пенетрантностью. Для состояния характерны мно­гократно за день развивающиеся короткие необо­римые припадки сонливости, галлюцинаторные переживания, гипногенные галлюцинации, сущест­венные потери мышечного тонуса с эмоциональны­ми всплесками (атака смеха) без потери сознания. У пациентов возникает путаница ритма дня и ночи. Возможны диффузный гипергидроз, нарушение са­ливации, полицитемия, склонность к гипогликемии, ожирение, нерезко выраженный несахарный диабет, гипогенитализм.

Летаргический энцефалит Экономо в современ­ных условиях возникает достаточно редко. Но в свя­зи с возросшей миграцией населения следует пом­нить о трипаносомозе и клещевом энцефалите.

Повышенная сонливость в сочетании с усилен­ным аппетитом типична для синдромов Пиквика (ожирение, апноэ, компенсаторная полицитемия, легочная гипертензия (ЛГ), дневная сонливость) и Клейне — Левина (периодическое непроизвольное засыпание, чередующееся с приступами гиперфагии).

С приступами летаргии протекает аргининсукцинатурия — а/p состояние, обусловленное наруше­нием в цикле превращений мочевой кислоты из-за дефицита аргининсукцинатлиазы с повышением аргининянтарной кислоты в крови, последнее при­водит к гипераммониемии. Формы новорожденных и детская заканчиваются фатально, форма хрони­ческая может развиваться у подростков и взрослых. Характеризуется умственной отсталостью, часто — с судорожными припадками, интермиттирующей атаксией и летаргией. Симптомы усиливаются при инфекционных заболеваниях или при повышенном употреблении белка. Аргининсукцинатемия, протеинзависимые гипераммониемия, цитрулинемия. Выраженная аргининсукцинат- и цитрулинурия. В эритроцитах определяется снижение уровня арги­нинсукцинатлиазы.

Сонливость развивается при гипотиреозе, прие­ме противоэпилептических препаратов, нейролеп­тиков и седативных средств.

Сердечный ритм (сердцебиение) обычно не вос­принимается здоровым человеком, за исключением периодов сильных волнений или физических нагру­зок. Невротизированные личности воспринимают обычные сокращения сердца как усиленные или аритмичные. Эти ощущения возникают при «при­слушивании» к себе, при укладывании в кровать, иногда после неосторожных высказываний врача.

В противоположность этому сердечные сокра­щения ощущаются пациентом при нарушениях проводимости и возбудимости миокарда, увеличе­нии ударного объема при пролапсе клапанов, тиреотоксикозе, тяжелых анемиях, высокой лихорадке, недостаточности митрального и/или аортального клапанов. Приступообразное сердцебиение может возникать при феохромоцитомах и гипогликемии. Функциональные расстройства, такие как «солдат­ское сердце» и синдром Эффорта, то есть психосо­матические симптомокомплексы с вегетативной дисфункцией также характеризуются аффективны­ми приступами сердцебиения и одышки.

Кашель — защитная реакция, направленная на очищение трахеобронхиального дерева от обиль­ного секрета или ингалированных чужеродных тел. Кашель (покашливание) иногда возникает и у здоровых людей. Но никогда у здоровых лиц кашель не длится более 3 нед. При независимом изучении с участием больших групп пациентов установлено, что 50% хронически кашляющих — курильщики или экс-курильщики. По характеру отделения секрета выделяют два вида кашля.

Продуктивным называется кашель при наличии бронхиального секрета. Именно такой вид кашля является биологически оправданным защитным ме­ханизмом, возникает при острых и хронических вос­палительных заболеваниях бронхов и легких. Меди­каментозное подавление кашлевого рефлекса в этих случаях нецелесообразно.

Непродуктивный кашель развивается при хими­ческом, механическом или термическом раздраже­нии дыхательных путей и часто полностью прекра­щается после устранения раздражителя. В качестве механических причин могут выступать инородные тела, давление на воздухоносные пути опухолей, метастазов, аневризматически расширенной аорты, а также подтягивание легочной паренхимы при фиб­розирующих процессах (ателектаз, фиброз).

Мелкое, частое покашливание типично для раз­дражения плевры.

Остро развивающийся кашель типичен для ви­русных, реже — бактериальных поражений верхних дыхательных путей, наличия в них инородных тел.

Хронический кашель характерен при хроничес­ком бронхите, бронхоэктазе, БА, туберкулезе, опу­холях легких. Среди взрослых у 72% хронически кашляющих выявляют аденоидные разрастания на задней стенке глотки, аллергический назофарингит или орофарингит. Поэтому при любом кашле всегда необходимо оценить прежде всего состояние верх­них дыхательных путей.

Важное значение имеет характер кашлевого толч­ка. «Лающий» кашель патогномоничен для эпиглоттита или ларингита. Приступообразный кашель со стридорозным вдохом типичен для коклюша, ноч­ной кашель — свидетель сердечной недостаточнос­ти. Утренний кашель характерен для курильщиков и при хроническом бронхите с бронхоэктазами. Ка­шель, регулярно повторяющийся во время или сра­зу же после еды, может свидетельствовать о грыже пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода или неврогенных расстройствах. Такой же кашель, но с отхождением пенистой мокроты, у де­тей раннего возраста типичен для пищеводно-брон­хиальных свищей. Пароксизмальный кашель может за счет повышения внутригрудного давления вести к пневмотораксу, кровоизлияниям в конъюнктиву или мозг, а за счет резкого уменьшения возврата крови в ДЖ с уменьшением, соответственно, выброса, при­водить к обморочным состояниям. Дополнительные симптомы важны для уточнения причин кашля. На­пример, ретростернальная боль при кашле типична для вирусного трахеобронхита, слабость и уменьше­ние массы тела сопутствуют кашлю при опухолях и туберкулезе.

Мокрота — естественный продукт трахеоброн­хиального дерева. В норме за сутки бокаловидные клетки и слизистые железы образуют 100–150 мл мокроты. Этот объем дополняется физиологическим клеточным детритом и альвеолярной жидкостью. При ненарушенном цилиарном клиренсе мокрота поступает в гипофаринкс и непроизвольно прогла­тывается.

Избыточное или, наоборот, скудное образова­ние мокроты выявляют при многих заболеваниях, а ее характер (объем, запах, цвет, особенно подкреп­ленный инструментальными и лабораторными исследованиями) позволяет в ряде случаев установить диагноз.

Мокрота ржавого цвета характерна при пневмо­кокковых пневмониях и застойном легком. Студне­видная красная мокрота по типу малинового желе отделяется при распадающемся бронхиальном раке. Зловонная мокрота типична для абсцедируюшей пневмонии, абсцесса легких, бронхоэктазов, рас­падающихся опухолей. Обильная пенистная белая мокрота является результатом альвеолярного рака, а обильная, но розовая мокрота возникает при отеке легкого. Обильная мокрота, отделяющаяся по утрам полным ртом и расслаивающаяся при стоянии на 3 слоя, типична для далеко зашедшей бронхоэктатической болезни. Зелено-желтая гнойная мокрота сопровождает течение бронхоэктазов, муковисцидоза, распадающихся опухолей, прогрессирующего туберкулеза легких.

Отделение обильной кровянистой мокроты или же свежей крови обозначается как гемоптиз. Массив­ная кровопотеря с мокротой возможна при бронхи­альных карциномах, аррозиях сосудов в бронхоэктазах, туберкулезе. Правильный диагноз в 90% случаев устанавливают бронхоскопически (с возможной био­псией, цитологическими и бактериологическими исследованиями). Для ДД с кровотечениями из пи­щевода и желудка (гематемезис) следует учитывать, что гематемезиз типичен для пациентов с циррозом печени, раком пищевода и желудка, сопровождает­ся рвотными движениями, pH-реакция излившейся крови кислая или нейтральная (при гемоптизе — ще­лочная), типичны общая анемия и наличие крови в стуле.

Зуд. Дать четкое определение этому ощущению сложно, но все знают, что это такое. Может быть обусловлен раздражением свободных нервных окон­чаний эпидермиса либераторами гистамина, энзи­мами бактерий, грибами или иметь центральный ха­рактер. Сильный и длительный зуд любой этиологии сопровождается расчесыванием кожи, инфицирова­нием расчесов, вторичной лихенификацией. Иног­да зуд объясняют изменениями нервной системы in loco: пролиферация кожных нервов, шванноподобные разрастания, дегенерация нервных окончаний. Зуд раздражает пациента, лишает его сна, изменяет психику.

Локальный зуд обычно свидетельствует о дер­матологических заболеваниях. Это могут быть атопический и контактный дерматит, экзема, нейродермит, псориаз, лишаи, стрепто- и стафилодермия, вторичный сифилис, кандидоз, чесотка. Хотя понятия местного и генерализованного зуда, дерматологического и системного во многом сход­ны. Генерализованный зуд может быть психоген­ным, паразитарным (особенно на волосистой части головы), сенильным, аллергического характера с изменениями кожи или без них, уремическим, хо­лестатическим, при железодефицитных состояниях, гипер- и гипотиреозе, подагре, сахарном диабете, карциноидном синдроме, болезни Ходжкина и неходжкинских лимфомах, истинной полицитемии, лейкозе, мастоцитозе, амилоидозе. Зуд отмечают при узелковом пруриго, пойкилодерматомиозите, молочно-щелочном синдроме.

Важно определить локализацию зуда, время его наибольшей выраженности. Например, при чесотке сильный зуд появляется преимущественно ночью или в тепле, главным образом на пальцах, запястьях, подмышках, вокруг пупка и на половых органах. Зуд обусловлен сенсибилизацией хозяина находящими­ся в коже мертвыми клещами, яйцами, экскремен­тами. Зуд продолжается до той поры, пока по мере роста кожи все эти частицы не выносятся в роговой слой и буквально стряхиваются с человека.

Действительно, при диагностике пациента с жа­лобами на зуд не в последнюю очередь надо исклю­чить такие трансмиссивные состояния, как чесотка и педикулез. Хотя заболевания ассоциируются преж­де всего с низким социальным статусом, никто не застрахован от них.

Чесотка — один из наиболее простых и одновре­менно один из самых сложных диагнозов среди всех дерматологических расстройств (рис. 2.2).

По всему миру чесоткой болеют не менее 300 млн человек. Каждый период социально-экономическо­го спада значительно увеличивает число поражен­ных.

В северных широтах чесотку чаще регистрируют поздней осенью и зимой. В европейских условиях в 75% случаев в семье болен только один человек. Большинство непораженных в такой семье — люди в возрасте старше 15 лет, а 30% больных — дети школь­ного возраста. У взрослых чесотка весьма часто пере­дается при половых контактах.

При обследовании квартир, где проживают по­раженные, чесоточные клещи в 44% случаев были найдены на домашних вещах, из них 64% были жи­выми.

Чесотка передается только при тесном контак­те. Сведения о вспышке зуда в семьях или у поло­вого партнера — важнейшее свидетельство в пользу диагноза «чесотка».

Чесоточный клещ передвигается по коже со ско­ростью 2,5 см/мин. Самец, как правило, остается на поверхности кожи, а оплодотворенная самка внед­ряется в нее, где она и живет около 30 дней. Через несколько часов после вбуравливания в кожу она на­чинает откладывать по 2–3 яйца в сутки, каждое из которых созревает через 3–4 дня. Вышедшая из него личинка (ларва) поднимается к поверхности кожи и через стадию нимфы созревает в клеща. Незрелые формы клеща образуют так называемые ларвальные папулы, беспорядочно разбросанные по коже.

Цикл созревания завершается через 14–17 дней. Но из всех отложенных яиц только 10% созревают до взрослого клеща.

Первичное заражение в течение нескольких не­дель никак не проявляется. Длительность светлого промежутка без зуда зависит от числа клещей и сен­сибилизации хозяина. В северном климате наиболь­шее число клещей выявляется на 18–150-й день после инокуляции и затем быстро снижается. При повторном заражении уже благополучно проле­ченных субъектов беззудный период длится около суток, число клещей значительно меньше, чем при первичном заражении. Но число клещей на хозяине ни при первичном, ни при вторичном заражении не коррелирует с выраженностью симптомов. Абсолют­ного иммунитета к чесотке нет.

Клиническая картина, где ведущим и определяю­щим является зуд, складывается из расстройств, вызванных собственно чесоточным клещом и нали­чием вторичной или фоновой инфекции (табл. 2.4). Чесотка может осложнить течение любого дермато­за или дерматита, клиницисту следует помнить об этом, особенно если пациент со стабильно текущим дерматозом начинает жаловаться на сильный зуд, особенно ночной.

Таблица 2.4

Клинические проявления чесотки

Первичное поражение чесоткой

Ходы клещей — патогномоничный признак. Вы­глядят как беловатые валики длиной 0,3–10 мм. Экс­кориации могут полностью маскировать их и другие первичные элементы. Ходы плохо видны у больных, живущих в жарком влажном климате.

Папулы. Чаще — мелкие, эритематозные, с рас­чесами. Их существование — результат миграции ли­чинки или нимфы клеща в верхние слои кожи.

Везикулы — типичный элемент для чесотки дет­ского возраста. Расположены обычно на ладонях и подошвах.

Узелки проявляются только при длительном заражении (около года) чесоткой. Чесоточные кле­щи внутри узелков не выявляются. Гистологически узелок — скопление лимфоидных клеток на месте укуса клеща и представляет собой, видимо, гиперергическую реакцию хозяина.

Кисти — чаще всего место, где проявляется кле­щевая инвазия (инфестация). При этом элементы поражения в основном располагаются в межпальце­вых промежутках и на боковых поверхностях пальцев. Очень часто поражаются сгибательные поверхности лучезапястных суставов, область локтя и передняя подмышечная область, ягодицы, ягодично-бедрен­ная складка. Для женщин типично наличие ходов и эритемы на груди и вокруг пупка, а для мужчин — на половом члене с образованием узелков.

Локализация кожных элементов при чесотке у детей отличается от таковой у взрослых. Преиму­щественно поражаются ладони, подошвы голова, затылок.

Норвежская чесотка (панцирная). Протекает с гиперкератозом у пациентов с иммуносупрессией, например, после пересадки почки или при СПИДе. Корки при этом варианте течения чесотки обуслов­лены бактериальной инфекцией у людей, у которых чесотка длительное время была не диагностирована. Корки располагаются на конечностях (особенно на ладонях и подошвах), ягодицах и ушных раковинах. Число клещей на одном хозяине может достигать 2 млн. Из-за крайне низкой степени сенсибилиза­ции симптоматика минимальна, каждый такой па­циент в высшей степени контагиозен. Описаны слу­чаи заражения от одного больного нескольких сотен здоровых людей, в том числе и работников здраво­охранения.

Собачья чесотка. Scabies sarcoptes (canis) обычно поражает собак, но может вызвать зудящие папулы у человека. Очаги располагаются на участках тела, не­посредственно соприкасавшихся с больным живот­ным. S. sarcoptes не способен завершить полный жиз­ненный цикл в коже человека. Поэтому заболевание самоизлечивается после прекращения контакта с больным животным. Наряду с собаками человек мо­жет заразиться от кошек, верблюдов, свиней, овец, лам, коз, лис и др. Время от заражения до клиничес­кой манифестации составляет 1–10 дней.

Вторичная и сопутствующая инфекция часто осложняет чесотку. Чесотку необходимо исключать при каждом случае рецидивирующей пиодермии. Последняя обычно вызывается Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Вторичная инфекция особен­но ярко проявляется в тропиках. Описаны случаи постстрептококковых гломерулонефритов как по­следствия пиодермии при чесотке.

Поскольку чесотка может быть сексуально транс­миссивным заболеванием, то одновременно с диа­гностикой и лечением чесотки у подростков и взрос­лых необходимо исключить сифилис и гонорею.

Импотенция — неспособность достигнуть степени эрекции, достаточной для введения полового члена во влагалище здоровой женщины. Рассматривается как диагноз, если указанные расстройства сущест­вуют в течение 3 мес. То есть мужчина оказывается не способным оплодотворить женщину. Небольшое число пациентов сохраняют эрекцию при невоз­можности эякуляции. Неспособность к эякуляции при сохраненной эрекции может быть результатом приема препаратов, влияющих на симпатическую нервную систему, ретроградной эякуляцией или на­чальным этапом опухоли яичка, когда потенция не только сохраняется, но на время даже усиливается, а герминативный эпителий вытесняется атипичными клетками, и сперматогенез оскудевает.

Импотенция — одна из причин мужского бес­плодия, но бесплодие не означает импотенцию. На­пример, пациент с первичной дисгинезией семиноформного эпителия или с блокадой тестикулярной экскреции может иметь полностью сохраненную эрекцию, оставаясь при этом стерильным. Полная утрата либидо влечет за собой импотенцию, но им­потенция — не значит утрата либидо.

Импотенция чаще обусловлена системными про­цессами и достаточно редко — патологией собствен­но полового члена. Для клинициста важно знать, что импотенция может быть психогенной, нейрогенной, эндокринной, медикаментозной, первичной пе­нильной, собственно сосудистой (заболевания под­вздошной артерии или нижнего отдела аорты).

¹/₂ всех случаев импотенции носит психогенный характер и является одной из форм соматизированной депрессии или страхов в ответ на профессио­нальные, семейные или другие проблемы. Органи­ческие причины импотенции — это генитальные заболевания (фимоз, индурация полового члена), по­вреждения нервных стволов (спинальные процессы при его травмах или заболеваниях, симпатэктомии, радикальная простатэктомия), опухоли гипофиза, пролактиномы, злокачественные опухоли и тяжелые инфекции, гипо- и гипертиреоз, гипопитуитаризм, сосудистые расстройства, синдром бифуркации аор­ты (слабость в ногах + перемежающаяся хромота + отсутствие пульса на ногах), синдром Nervus pelvicus (атония мочевого пузыря + недержание), синдром конского хвоста (нарушения функции мочевого пузыря + нарушения функции прямой кишки + от­сутствие анального рефлекса + «рейтузная» анесте­зия), амилоидная полинейропатия I типа, болезнь Ламберта — Рока, первичный и вторичный ипогона- дизм. Медикаментозными причинами импотенции является прием алкоголя, наркотиков, нейролептиков, антидепрессантов, симпатолитиков, антихолинергических препаратов, гипотензивных средств, блокаторов β-адренорецепторов и эстрогенов.

Нарушения фертильности (сперматогенеза) у муж­чин отмечают после травм гонад, запоздало проле­ченного перекрута яичка, перенесенного вирусного эпидемического паротита, агенезии, неопущенных гонадах, при синдроме Клайнфельтера, длительном тяжелом варикоцеле. Из фармакологических средств отрицательно сказываются цитостатики, тестосте­рон, спиронолактон, циметидин, сульфасалазин.

Патологическая эрекция (приапизм) возникает при передозировке препаратов, применяемых иног­да пациентами без совета с сексологами, в дебю­те опухоли мозга, шизофрении (особенно при так называемом сатириазисе), при синдроме Клювера (гностические нарушения + оральные тенденции + гиперметаморфозы + эмоциональные нарушения + неадекватное бесстрашие), при травмах пояснич­ного отдела спинного мозга. Мы наблюдали два случая приапизма у мальчиков, получавших пред- низолон по поводу ревматоидного артрита (РА). Но этот тип осложнений кортикостероидной терапии мы склонны считать исключительно редким. Уплот­нение полового члена, ошибочно воспринимаемое как эрекция, возникает при его опухолях, при так называемом Horda venera (воспаление и фиброз при общих заболеваниях), при пластической индурации. Последнее состояние может проявиться в возрасте старше 20 лет, но чаще его выявляют в 40–60 лет. В 30% случаев сочетается с контрактурой Дюпюитрена, с рубцовой деформацией грудных желез, с образованием келоидных рубцов на других участках тела. Вначале тут же за головкой полового члена появляется гладкое эластичное образование, постепенно уплотняющееся до хрящевой твердости и распространяющееся на dorsum penis. Кожа не из­меняется. Ракового перерождения не бывает. При эрекции член изгибается в сторону уплотнения, кои­тус становится невозможным. В итоге развивается депрессия, суицидальные мысли.

Аменореей (первичной) считается состояние отсутствия менструации (menarche) до 18 лет (по американским данным — до 16) или отсутствие мен­струаций (вторичная аменорея) в течение 3 мес у женщины с ранее определенными ритмическими эпизодами вагинального кровоотделения. В группу первичной аменорреи следует автоматически вклю­чать девушек в возрасте 15 лет без развитых вторич­ных половых признаков.

Деление аменореи на первичную и вторичную условно. Для общепрактикующего врача не менее важно помнить, что менструация — итог сложно и тонко сочетающихся психических, общесоматических, гипоталамических и гипофизарных факторов, состояния яичников, матки, ее шейки, влагали­ща. Нарушение в любом из этих звеньев может обу­словить нарушение естественного менструального цикла. Для менструации необходима пульсативная секреция гонадотропин-рилизинг фактора, кото­рый стимулирует гипофиз к такой же волнообразной секреции лютеинизирующего и фолликулостимули­рующего гормонов. Оба этих вещества приводят к стимуляции развития фолликулов в яичнике, синте­зу эстрогенов и их секреции, овуляции, образованию желтого тела. Оно, в свою очередь, начинает синтез прогестерона. Эндометрий под влиянием эстроге­нов и прогестерона разрастается, но когда при отсут­ствии имплантации оплодотворенной яйцеклетки возникает дефицит гормонов, эндометрий отторга­ется и исходит из матки через шейку и влагалище в виде менструального кровотечения. То есть расшиф­ровку причин аменореи следует сводить к выявле­нию нарушений в одном или нескольких только что описанных звеньях.

Причинами могут быть синдромы Штейна — Левенталя, Тернера, Аддисона, адреногенитальный, Майер — Рокитанского — Кюстнера, врожденная пойкилодермия Ротмунда — Томсона (сетчатое ливедо, пойкилодермия, катаракта, гипотрихоз, ало­пеция, акромикрия, гипоплазия большого пальца, лучевой и локтевой костей, низкий рост, гипоплазия гонад, генитальный инфантилизм, аномалии зубов и ногтей), фенотип Свайера, опухоли надпочечников и гипофиза с вирилизацией, краниофарингеомы, гипотиреоз. Анатомический дефект в виде hymen aperforatum или нарушение естественного сообще­ния между маткой и шейкой или шейкой и влагали­щем (мюллеровская аномалия) может быть причи­ной ложноположительной диагностики первичной аменорреи.

При диагностике вторичной аменореи врачу следу­ет прежде всего исключить беременность и менопаузу.

Аменорея может развиться после применения гормональных контрацептивов (2:1000 пользовательниц), особенно при раннем по возрасту начале их приема.

Психические потрясения, истерическое желание иметь ребенка, тяжелая работа, истощающие забо­левания и непродуманные курсы голодания являют­ся причинами вторичной аменореи, как и опухоли ЦНС, яичников, поликистоз яичников, гонадотропинрезистентные яичники, дефекты эндометрия воспалительного или ятрогенного (кюретаж) харак­тера (постравматические синехии матки — синдром Ашермана. Таким больным просто нечем менструи­ровать).

Что же должен предпринять врач при беседе с пациенткой с аменореей? Прежде всего четко опре­делиться с так называемой первичной и вторичной аменореей. Провести скрупулезное психосоматичес­кое обследование. Далее, в зависимости от первич­ности или вторичности состояния, пути диагности­ческого поиска несколько отличаются.

Первичная аменорея. Выделить следующие груп­пы (если отсутствуют месячные — смотри на грудь женщины, поскольку врач всегда должен выделять наиболее яркие и просто находимые ориентиры):

• Молочные железы НЕ развиты. Матка есть. Нечастый вариант. Результат недостаточности сек­реции эстрогенов центральной (гипоталамо-гипо- физарная недостаточность) или периферической этиологии (дисгенезия гонад). Определить уровень гонадотропина. При низком уровне гормона исклю­чить гипоталамо-гипофизарную недостаточность. При высоком уровне гормона исключить дисгене- зию гонад (кариотип, Y-мозаицизм).
• Молочные железы развиты. Матка НЕ выяв­лена или резко гипопластична. Определить уровень тестостерона. Если его уровень низок (соответствует показателям женщины), есть основания говорить о врожденной аплазии матки. Если уровень тестосте­рона высок (мужской вариант концентрации) опре­делить кариотип. При наличии 46XY работать с ги­потезой тестикулярной феминизации.
• Молочные железы развиты. Матка развита. Ис­ключать варианты вторичной аменореи.
• Молочные железы НЕ развиты. Матка НЕ раз­вита. Очень редкий вариант. Определить уровень гонадотропина и сывороточного тестостерона. При этом уровень фолликулостимулирующего гормона оказывается повышен, а тестостерон характеризуется нормальным «женским» уровнем. Изучить кариотип (выявляют — мужской). Провести поиски яичников вплоть до лапароскопии (если выявлены — удалить, поскольку высок риск развития опухоли).

Что делать при выявлении вторичной аменореи?

Провести тщательный сбор анамнеза, клиничес­кий осмотр (исключить беременность или травмы, связанные с беременностью: кюретаж; массу тела женщины; гирсутизм; галакторея; гипотиреоидизм). Определить уровень сывороточного пролактина.

При повышении уровня сывороточного пролак­тина выполнить КТ или ядерно-магнитный резо­нанс (ЯМР) черепа для исключения опухоли голов­ного мозга.

При нормальном уровне пролактина назначить прогестерон или медроксипрогестерон (предвари­тельно ПОВТОРНО ИСКЛЮЧИТЬ беременность!). При появлении кровотечения диагностический поиск прекращают. При отсутствии кровотечения определить уровень гонадотропина. В случае повы­шенной концентрации возможна первичная яични­ковая недостаточность. При низком уровне гонадо­тропина исключить опухоль методами КТ или ЯМР. Если диагноз опухоли снят — перед вами случай ги­поталамической аменорреи.

Уже при первой встрече с больным, во время бе­седы с ним, а затем в процессе осмотра врач отмечает особенности внешнего вида пациента, состояния тех или иных органов и систем. Внешний вид больно­го весьма важен для диагноза. Диагноз, по крайней мере первичный, но от этого не менее важный, опре­деляющий набор вспомогательных методов иссле­дования и дальнейший дифференциальный поиск, нередко строится на основании так называемого портретного метода («омнибусная диагностика»). И действительно, многие болезни делают совершен­но разных людей похожими друг на друга. Но ничто не должно быть абсолютным. При оценке внешнос­ти конкретного больного необходимо помнить не­сколько общих правил наследования. Дети имеют сходство со своими родителями и другими членами семьи, хотя каждый индивидуум имеет уникальную персональную внешность. Поэтому необходимо оценивать внешность родителей и сиблингов. Да и характер жизни, профессия, те или иные привычки или пристрастия сильно сказываются на внешнем облике.

Существует еще групповое или расовое сходство среди индивидуумов, которое необходимо прини­мать в расчет. Сходство во внешности в популяцион­ных группах, по крайней мере частично, можно объяснить географическими и расовыми группиров­ками членов семьи и их предков. Среди физически, социально или религиозно изолированных популя­ций (например, амиши, евреи ашкенази) часто вы­являют инбридинг и ограниченное смешение генов.

Нередко определяют заметные различия среди семей со схожими генетическими заболеваниями. Открытие того, что гемоглобин S во всех случаях серповидно-клеточной анемии получался в результате точечной мутации, приводящей к замене амино­кислоты в бетаглобиновой цепи, дало возможность генетикам приписывать специфические генные за­болевания изменениям отдельного гена. Но теперь мы знаем, что человеческие гены комплексны, что изменения в разных частях одного гена могут приво­дить к значительным вариациям клинической кар­тины. Возможно, что индивидуумы, гомозиготные по рецессивным генным состояниям, в действитель­ности гетерозиготны по специфическим аллелям, но оба аллеля ненормальны. Некоторые изменения являются специфическими и общими для многих се­мей, но различия в выраженности заболевания могут зависеть от модулирующего эффекта других компо­нентов гена. Другая вариабельность признака обусловлена обилием мутационных механизмов, дупли­каций, делеций, сдвигов рамки считывания. Но любое состояние состоит из различных отдельных случаев (принцип гетерогенности). То есть состоя­ние, болезнь или фенотип могут представлять общий результат аномального процесса. При генетической гетерогенности разные генетические механизмы мо­гут вызывать развитие схожего фенотипа.

То есть наряду с синдромно значимыми внешни­ми признаками могут быть и случайные совпадения.

В качестве примеров диагностической значимых особенностей внешнего вида можно привести не­сколько из бесчисленного множества состояний.

Синдром Фримена — Шелдона из-за характерной внешности пораженных лиц носит название «синд­рома свистящего лица». Типичная ластовидная де­формация кистей, деформация суставов заставляют думать о РА. Скованность, сутуловатость осанки, об­висшие плечи, множественные постоянные мелко­амплитудные мятникообразные движения типичны для болезни Паркинсона, сколиоз часто развивает­ся при сирингомиелии, а выраженный поясничный лордоз — при миопатии. Конституциональный тип сложения, астенический или гиперстенический, до­лихо- или брахистеномелический свойственен цело­му ряду четко очерченных наследственных синдро­мов.

Один из наиболее известных синдромов с ас­теническим сложением — это синдром (болезнь) Марфана, выявляемый в популяции с частотой 1:10 000–1:20 000. Обусловлен изменением гена на 15-й хромосоме (15ql5–21), ответственного за синтез фибриллина, важнейшей составной части микрофиб­рилл эластических волокон. В одном гене описаны более 500 мутаций, что делает понятным вариабель­ность симптомов. Тип передачи а/д, риск рождения больного ребенка повышается у отца пожилого воз­раста, возраст матери значения не имеет. Семейные случаи составляют до 75% всех наблюдений, в 25% возможна новая мутация. Наиболее тяжелые фор­мы отмечают у детей, рожденных от двух родителей-марфанов (гомозиготность). Пенетрантность гена высока, внутрисемейная вариабельность признаков широка: от неонатальных тяжелых форм до едва диа­гностируемых аномалий. Возможен синдром Мар­фана без астенического сложения (маскулинный тип взрослых — рис. 2.3), что оставляет ряд случаев не диагностированными. Есть и другие патофизиологи­ческие механизмы:

1. Низкий порог протеолиза фибриллина, нару­шение гомеостаза эластических волокон.
2. Сниженная репаративная способность ДНК.
3. Выраженная дисрегуляция активации и сигна­лизации трансформирующего фактора роста (ТФР)-β, приводящая к апоптозу. Выявлена мутация гена ре­цептора типа II, ТФР-β, обусловливающая указан­ную дисрегуляцию. Идентификация нарушения гена рецептора ТФР-β с локусом Зр24.2-р25 послужила ос­нованием для выделения синдрома Марфана II типа в отличие от синдрома Марфана I типа , обусловлен­ного мутацией гена фибриллина. Заключение о нару­шении сигнализации ТФР-β радикально изменило представления о патогенезе синдрома Марфана.
4. Мутации в рецепторах I и II типа ТФР-β ока­зались причиной синдрома Лоейес — Дитц аневриз­мы аорты и врожденных патологий (Online Mendelian Inheritance in Man [OMIM] 609192).

В итоге нарушения рецепторов I и II типа ТФР-β привели к выделению новой группы синдромов Мар­фана внутри более общего состояния генерализован­ной дисплазии соединительной ткани. Эта недавно выделенная группа синдромов получила название ТФР-β-сигналопатии.

Однако сложность идентификации различных ва­риантов синдрома Марфана, особенно в практичес­кой работе, приводит к тому, что все они объединяют­ся лечащим врачом в одно состояние. Поэтому наши заключения о различной пенетрантности генов, ва­риабельности признаков объясняются, видимо, тем, что наряду с собственно множественностью мутаций в одном гене, мы в действительности сталкиваемся с мутациями в разных генах или, еще сложнее, с соче­танными мутациями в генах фибриллина и рецепто­ров ТФР-β.

Диагностические признаки следующие:

1. Общая характеристика.

А. Лицо треугольной формы с маленьким подбо­родком, переносица высокая («птичье лицо»), глаза посажены близко друг к другу, глубоко, выражение грустное. Пациент напоминает персонаж с картины Эль Греко. Уши большие оттопыренные, мочки сво­бодные («уши Будды») (рис. 2.4).

Б. Небо высокое (готическое). Неправильный рост зубов, мальокклюзия, прогнатия. Голос высокий.

В. Долихостеномелия³ (длинные тонкие конеч­ности) — у 80% обследованных, астеничность сложе­ния. Большой палец укладывается поперек ладони и выступает за ее ульнарный край (признак Штейн­берга). Мизинцем и большим пальцем пациент сво­бодно охватывает свое запястье (признак Мардоха) (рис. 2.5). Нижний сегмент тела больше верхнего, размах рук превышает рост.

Г. Рост высокий (59%), то есть превышает сред­ний рост здоровых родственников 1-й степени род­ства (не ориентироваться на популяцию!).

Д. «Куриная грудь»³ или «грудь сапожника»³ (69%), часто асимметричны.

Е. Плоская спина, кифосколиоз³ (45%).

Ж. Гиперподвижность суставов (60%).

З. Гипотрофия мышц.

И. Грыжи, часто рецидивирующие.

К. Бархатистая мягкая кожа со скудной подкож­ной жировой клетчаткой, стрии растяжения (20%).

Л. Кисты верхушек легких, рецидивирующий пневмоторакс (5%).

М. Эктазии твердой мозговой оболочки в люмбо­сакральном отделе, артериовенозные аневризмы в го­ловном и спинном мозге. Раширение Cystema magna.

Н. Protrusio acetabuli.

2. Изменения глаз.

А. Вывих/подвывих хрусталиков³, чаще дву­сторонний по направлению вверх и кнаружи, в 60% развивается в возрасте до 4 лет (рис. 2.6). Для своевременной диагностики важно исследование с помощью щелевой лампы на фоне мидриаза. Клинический признак дислокации хрус­таликов — дрожание радужки.

Б. Миопия (у 40%), часто обусловленная шаро­видным хрусталиком, мегалокорнеа, плоской рого­вицей.

В. Колобома радужки, глаукома, отслойка сет­чатки.

Г. Узкие зрачки (недоразвитие М. dilatator pupillae), Arcus senilis.

3. Сердечно-сосудистые изменения (99%).

А. Прогрессирующее расширение аорты* и/или синуса Вальсальвы*.

Б. Расслаивающая аневризма аорты и/или ее раз­рыв.

В. Недостаточность аортальных клапанов.

Г. Пролапс митрального клапана (95%), его не­достаточность, миксоматозная дегенерация створок, обызвествление митрального кольца.

Д. Нарушения ритма сердца.

4. Семейный анамнез³. Частота у родственников 1 -й степени родства — 75%, спорадические случаи — 25%.

Наиболее важным для ДД является исключение гомоцистинурии, поскольку имеется возможность ее частичной терапевтической коррекции. Тип пора­жения опорно-двигательного аппарата, дислокация хрусталика — общее для обоих заболеваний, одна­ко для гомоцистинурии характерен а/p тип насле­дования, подвывих хрусталика чаще происходит не вверх, как при синдром Марфана, а вниз. У 30% па­циентов снижен интеллект, характерны тромбозы и тромбоэмболии, остеопороз с переломами костей. В моче выявляют большое количество гомоцистина. Различают пиридоксин-чувствительную и пиридоксин-резистентную формы. Ограничение метионина в пище и применение витамина В₆ при пиридоксин-зависимой форме нормализуют уровень серосодер­жащих аминокислот.

Синдром Элерса — Данлоса имеет много обще­го с синдромом Марфана. Одним из кардинальных признаков синдрома Элерса — Данлоса является гиперэластичность кожи. Она бархатистая, нежная, мягкая, с поверхностно расположенными сосудами, теплая, очень легко вытягивается и сразу возвра­щается в прежнее положение. Отмечается гипер­мобильность суставов (рис. 2.7) вплоть до симптома «телескопа», геморрагический синдром и повышенная ранимость кожи. Иногда образуются характерные рубцы типа «папиросной бумаги». Различают 11 типов синдрома Элерса — Данлоса в зависимости от клинической картины и типа наследования (см. ниже). По нашим данным у больных с синдромом Элерса — Данлоса реже, чем при синдроме Марфана возникает аневризма аорты. Общим для синдромов Сти клера и Марфана являют­ся долихоморфное телосложение, гипопластическая мускулатура, поражение глаз (табл. 2.5), доминант­ный тип наследования. Но в отличие от синдрома Марфана суставы при синдроме Стиклера увели­чены в объеме, иногда болезненны при движениях, отмечается покраснение кожи и местное повышение температуры над ними. Рентгенологически отмеча­ется нарушение структуры диафизов и эпифизов, а при синдроме Марфана — остеопороз и истончение кортикального слоя. Очень характерны для синд­рома Стиклера миопия высокой степени, глаукома. Лицо этих больных существенно отличается от лица больных с синдромом Марфана: оно уплощенное, возможна аномалада Робина, в ряде случаев — глу­хота и «волчья пасть». Много общего с синдромом Марфана имеет врожденная доброкачественная кон- трактурная арахнодактилия (синдром Билса), для которой характерны доминантный тип наследова­ния, арахнодактилия, проксимальные и дистальные контрактуры (отличительный признак от синдрома Марфана), генерализованная остеопатия и «мятые уши». Кардиоваскулярные нарушения подобны та­ковым при синдроме Марфана, однако выявляются реже, могут быть разнообразные поражения глаз.

Таблица 2.5

ДД-признаки синдрома Марфана и других основных наследственных поражений соединительной ткани

Марфаноидный вид свойственней больным с синдромом Клайнфельтера, однако последний от­личают гинекомастия, гипогонадизм, азоо- и олигоспермия, повышенная экскреция гонадотропных гормонов, снижение выделения андрогенов и за­держка созревания костей. Основной признак — трисомия или даже полисомия половых хромосом. Еще раз подчеркиваем, что кариологические исследова­ния нужны не для диагностики синдрома Марфана, а для исключения фенокопий. Близок к синдрому Клейнфельтера синдром евнухоидизма (гипогона­дизм), сочетающий марфаноидное телосложение и недоразвитие вторичных половых признаков. У жен­щин отмечают аменорею. При гипергонадотропном гипогонадизме характерно уменьшение экскреции половых гормонов при нормальном или повышен­ном уровне гонадотропинов.

При гипогонадотропном гипогонадизме умень­шена экскреция гонадотропинов, андрогенов, эстрогенов.

Высокий рост, сочетающийся со снижением функ­ции половых желез, отмечается и при гигантизме, ко­торый может возникнуть при эозинофильной аденоме гипофиза или гиперпразии эозинофильных клеток, а также после травм и инфекций. Эозинофильная аде­нома гипофиза в детском возрасте ведет к гигантизму, а в зрелом в связи с закрытием зон роста — к диспропорциональному росту: акромегалии. Последнее со­провождается увеличением мягких частей тела (язы­ка, внутренних органов), носа, ушей, кистей.

Диспропорциональный рост (см. ниже) типи­чен для артериовенозных соустий, ангиодисплазий (синдром Клиппель — Треноне).

Следует отличать от синдрома Марфана синд­ром Коудена, наследуемый по доминантному типу. Общим является тип телосложения, однако рост при этом синдроме никогда не достигает показателей, характерных для синдрома Марфана. При синдроме Коудена имеются неопластические об­разования различной локализации: фиброаденоматоз и карциномы молочных желез, кисты яичника, кишечные полипы, папилломы кожи, липомы, ме­нингеомы, ангиоматоз. Характерных для синдрома Марфана поражений глаз и сердечно-сосудистой системы при синдроме Коудена не описано.

Марфаноидный вид описан и при синдроме мно­жественной невоидной базально-клеточной карци­номы, наследуемой а/д. Характерны множественные пигментированные папулы на коже, опухоли ЦНС, различные поражения глаз, опухоли и кисты яични­ков, гипогонадизм, лейомиомы и т. д.

Аналогичное синдрому Марфана поражение опорно-двигательного аппарата отмечают при синд­роме Сохара, Примерно к 10 годам развиваются тугоухость, близорукость со сферофакией, гипостенурия. Летальный исход связан с почечной недоста­точностью.

Высокий рост, характерный для синдрома Мар­фана, отмечают также при синдроме Беквита — Видемана. Он ассоциируется с макроглоссией, пупоч­ной грыжей, родимыми пятнами на лбу, верхнем веке, увеличением внутренних органов, умственной отсталостью, ускорением сроков костного созрева­ния, нередко возникают опухоли различной локали­зации. Тип наследования не установлен. Марфано­идный вид и наличие сколиоза — общие проявления синдромов Тифри — Колера и Марфана. Наличие остеолиза и полой стопы отличают синдром Тиф­ри — Колера от синдрома Марфана.

Синдром Маршалла — Смита (акселератные скелетные изменения) отличается кифосколиозом, аномальным лицом с выступающими глазами, рас­щелиной неба, деформацией моляров и умственной отсталостью. Все описанные случаи спорадические.

Вообще же «низкий», «нормальный» или «вы­сокий» рост — понятие относительное к среднему росту популяции. В идеале необходимы данные по среднему росту каждой этнической и социальной группы. Генетические особенности родителей могут изменить стандарт среднего популяционного роста на 30%. Ожидаемый рост 95% детей этих родителей будет составлять ±8,5 см от центилей родителей. И даже в этих случаях нельзя говорить только о гене­тической предиспозиции роста. Дети низкорослых родителей могут «наследовать» такие семейные осо­бенности, как плохое питание, дефицит йода, психо­социальная депривация, алкоголизм, наркомания. Средний рост человека из социально неблагополуч­ных слоев общества и скорость его роста ниже, чем средний рост его социально благополучного сверст­ника. Для диагностических целей важно определе­ние костного возраста. Костный возраст определяют по результатам рентгеновского исследования левой кисти и сравнивают со стандартными данными. Последние рассчитываются как хронологический возраст детей, для которых показатели созревания находятся на 50-й перцентили. В дальнейшем при сопоставлении индивидуальных показателей кост­ного и хронологического возраста обследуемого ре­бенка или подростка можно говорить об особеннос­тях созревания ребенка, ожидаемом конечном росте и о том, насколько фактический рост не соответству­ет в патологических случаях должному.

В ранний пубертатный период отмечают пре­имущественный рост ног как отражение увеличения секреции гормона роста. По мере развития в результате секреции тестостерона начинается усиленный рост позвоночника. Оба гормона в пубертатный пе­риод действуют синергически. В некоторых случаях этот синергизм нарушается. Так, лица с синдромом Марфана, у которых отмечают высокие концентра­ции гормона роста при относительно низких кон­центрациях тестостерона с поздним половым созре­ванием, растут в основном за счет увеличения длины конечностей. Соотношение длины конечностей и туловища используется в качестве одного из крите­риев диагноза «синдром Марфана». У людей с брахистеномелией (относительно низкие концентрации гормона роста при сравнительно высокой концент­рации андрогенов) рост средний или ниже среднего при одновременном раннем половом созревании. Скорость роста подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Но некоторые закономер­ности существуют. Например, мальчики, у которых объем яичек меньше 10–12 мл, никогда не достигают максимальной скорости роста. Скорость роста у де­тей обычно регулярная по месяцам и годам, возмож­ные вариации зависят от сезона или тяжелых интеркурентных заболеваний. В подростковом возрасте на короткий период скорость роста взрывообразно увеличивается. Ускорение роста мальчиков начина­ется в возрасте 13–15,5 года. За указанный период рост увеличивается приблизительно на 20 см, из них до 10 см приходится на год максимально быстрого роста. Причина взрывного роста (catch-up — снятие щеколды) и причина его такой же резкой останов­ки (catch-down — набрасывание щеколды) изучены очень слабо, как и взаимодействие гормона роста и генетической детерминанты потенциала роста. Рас­шифровка этого феномена важна для практических и научных целей. Достаточно сказать, что дети, не пережившие скачок роста или леченные гормо­ном роста, никогда не достигают показателей роста своих сверстников. Таннер предположил, что в ЦНС содержится «шизостат», то есть гипотетический ре­гулятор, предотвращающий расщепленное (shisos — расщепление), несогласованное действие гормонов. Скорость синтеза или освобождения специфической молекулы может снижаться, когда начинается созре­вание и другие молекулы синтезируются в пропор­циях, обеспечивающих рост. Непропорциональный синтез воспринимается шизостатом и восстанав­ливается пропорциональный рост. В эксперименте с введением дексаметазона в проксимальную зону роста большеберцовой кости кроликов было уста­новлено, что взрывчатый рост не только полностью зависит от ЦНС, но частично определяется и зонами роста.

Один из важнейших факторов контроля рос­та — гормон роста. Высокие тонкие дети выделя­ют больше гормона роста по сравнению с их более приземистыми и массивными сверстниками. Гор­мон роста состоит из 191 аминокислотного остатка и синтезируется в передней доле гипофиза. Гормон роста секретируется в двух формах. Одна фракция, тяжелая (молекулярная масса — 22 К), составляет основную часть и наиболее биологически активная, другая — менее тяжелая (масса — около 20 К) и ме­нее активная. Соотношение фракций и способность рецепторов гормона роста реагировать на его появ­ление в крови дает сложный спектр нарушений рос­та. Так, дефект гена, отвечающего за формирование рецептора гормона роста, обусловливает развитие так называемого синдрома карликовости типа Ла­рона. Использование человеческого гормона роста, полученного из посмертно выделенной передней доли гипофиза, в настоящее время запрещено, по­скольку высок риск передачи медленных вирусов с развитием болезни Крейцфельда — Якобса. Поэтому в терапии карликовости используется рекомбинант­ный дериват.

Секреция гормона роста регулируется в первом приближении двумя пептидами: рилизинг-фактором (стимулирующий эффект) и соматостатином (инги­битор). Гормон роста выделяется в кровь не постоян­но, а пикообразно пульсаторно преимущественно по ночам. Для нормального роста важно, чтобы в период между пиковыми значениями концентра­ция снижалась до неопределяемой. За ночь бывает 3–4 подъема концентрации от неопределяемой до 50–60 МЕ/л при скорости роста 10 см/год (объем тестикул 10 мл и более) и 1–2 подъема концентра­ции от неопределяемой до 20–30 МЕ/л при скорос­ти роста 4,5 см/год. Наиболее массивный выброс гормона роста происходит в интервале от 22 ч до 02 ч. В случаях сдвига засыпания этот пик позднее не компенсируется. Гормон роста освобождается только в период медленного сна. Все, что нарушает естественный сон, вызывает нарушение выделения гормона роста.

Допамин-, серотонин- и норадреналинергические влияния сказываются на нейрорегуляторной системе гормона роста. Холинергические нейротрансмиттеры важны для контроля релизинг-фактора гор­мона роста и высвобождения соматостатина. Им­пульсы из гиппокампа, вероятно, и вызывающие сон, как и импульсы из миндалевидного тела, могут быть как стимуляторами, так и ингибиторами по отноше­нию к релизинг-фактору гормона роста. Секреция соматостатина определяется через вентромедиальные ядра гипоталамуса. Ряд лекарств вызывают из­менение секреции гормона роста через специфи­ческие нейротрансмиттерные патологические пути. Клонидин стимулирует выработку гормона роста через альфа-адренергический путь. Бромокриптин, пропранолол и холинергические агенты ингибируют освобождение соматостатина. Эти сведения важны при разработке и оценке стимуляционных тестов и для вероятной терапии путем стимуляции секреции гормона роста. В регуляции секреции гормона роста важны также пептиды: эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид, нейротензин.

Определять концентрацию гормона роста в пе­риод бодрствования необходимо с нагрузочными пробами (применение аргинина, или клонидина, или леводопы, или инсулина) в динамике, так как при однократном определении без нагрузочных проб у 10–20% обследуемых можно получить ложнодефи­цитные состояния.

Гормон роста не ингибируется по принципу обратной связи периферическими эндокринными железами, хотя тироксин и глюкокортикоиды влия­ют на его секрецию. Гормон роста регулирует сам себя на гипоталамическом и гипофизарном уровне, периферическими факторами роста (инсулинопо­добный фактор роста 1) и метаболическими факто­рами (свободные жирные кислоты и глюкоза). Соче­тание этих факторов с физиологическим состоянием (сон, физические нагрузки, питание) и определяет в итоге рост ребенка. Определение инсулиноподобных факторов роста 1 и 2 могут быть малозначимыми у детей старшего возраста с классическим дефицитом гормона роста, но соотношение инсулиноподобных факторов может быть полезно при нетипичных слу­чаях карликовости. Протеин-3 связывающий инсу­линоподобный фактор роста точнее отражает дефи­цит гормона роста в период новорожденности, чем собственно инсулиноподобные факторы роста 1 и 2, но зависит от характера питания.

Низким считается рост в 165 см для мужчин и 155 см для женщин. Рост 154/135 рассматривается как карликовость. Отставание в росте — частая причина беспокойства подростка или его родителей. Если при этом у мальчиков выявляют пубертатное увеличение гонад и/или оволосение лобка 1-й стадии полового созревания, а у девочек — почкообразную грудь (иног­да односторонне), то нет повода для беспокойства. Но если у мальчика в возрасте 13,5 года не выявляют пу­бертатного увеличения яичек, а у девочки нет менархе или у подростков 3-я стадия полового созревания не наступает в течение 4 лет после 2-й стадии, то можно говорить о задержке полового развития.

Следует помнить, что первичная низкорослость и дистрофия достаточно редки. Чаще эти состояния вторичны.

При низком росте или замедлении увеличения роста врач обязан провести ДЦ между следующими состояниями:

• Низкорослость при нормальной скорости роста.
• Конституционально низкий рост при родите­лях низкого роста.
• Нарушения роста с раннего детства или нару­шения роста без внешних признаков заболеваний:

— нарушения внутриутробного развития (хрони­ческие заболевания матери и инфекции, токсины, многоплодная беременность и др.);
— врожденные пороки сердца;
— хромосомные аномалии;
— недостаточное питание, психосоциальная де­привация, заболевания сердца и почек, недиагнос­тированные синдромы мальабсорбции, клинически стертые случаи болезни Крона, неспецифического язвенного колита, целиакия.

• Эндокринные заболевания:

— пангипопитуитаризм;
— первичная или вторичная тяжелая недоста­точность гормона роста (опухоли, ионизирующее облучение, гипотиреоидизм, псевдогипопаратиреоидизм, синдром Кушинга).

• Диспропорциональное сложение:

— конечности относительно короче, чем позво­ночник (дисхондроплазия): ахондроплазия, гипо- хондроплазия, множественная эпифезиальная дис­плазия;
— короткие конечности и позвоночник (позво­ночник относительно короче): мукополисахаридоз, метатрофическая карликовость.

Низкий рост (как и высокий) — это следствие на­рушения роста костей. Первичные нарушения роста костей часто связаны с хромосомными аномалия­ми. Среди хромосомных аномалий с низким ростом протекают синдромы Дауна, Прадера — Вилли, Нунан, прогерии. Если врач осматривает диспластично сложенную девочку ростом 150 см и ниже, он всегда должен помнить о синдроме Тернера, хромосомной болезни с моносомией X. Частота среди новорож­денных девочек составляет до 1:2500. Часто возника­ет мозаицизм, поэтому нередки стертые формы, при которых грубые фенотопические признаки отсутс­твуют. Нет зависимости от возраста матери, риск по­вторного рождения больного ребенка в этой же семье отсутствует. У части больных в слизистой оболочке щек регистрируют половой хроматин, что может быть причиной ложноотрицательного заключения, поэто­му необходимо полное исследование кариотипа. Вне­шний вид таких девочек достаточно типичен. Лицо «сфинкса», низкая граница оволосения на затылке; антимонголоидный разрез глаз, эпикант, птоз, стра­бизм; опущенные уголки рта, микрогнатия; малень­кие низко посаженные, часто деформированные уши. Множественные невусы, факомы. Шея короткая, крыловидная складка (птеригиум шейный) у 50% больных. Плоская грудная клетка с гипертелоризмом сосков, первичная аменорея. Гипергонадотропный гипогонадизм. Нередки стеноз устья аорты, дефект межжелудочковой перегородки, аномалии почек. Индекс интеллектуальности изменен несущественно и не всегда, девочки привязчивы, спокойны (види­мо, поэтому значительная часть пациенток состоит в браке). Некоторые дети имеют нарушения пространст­венного восприятия и визуального решения геомет­рических задач. Как следствие наличия только одной функциональной Х-хромосомы у женщин с синдро­мом Тернера возможно развитие сцепленных с полом состояний, характерных для мужчин (например, ге­мофилии А или В).

Девочкам с мозаичным содержанием клеток с Y-хромосомой необходимо удалять гонады до под­росткового возраста, так как в дальнейшем высок риск развития опухолей половых желез. Некоторые женщины способны беременеть и вынашивать доно­шенных новорожденных (они имеют функциональ­ные яичники). Другие с синдромом Тернера могут выносить ребенка при оплодотворении in vitro до­норской яйцеклетки.

Среди генных болезней известна а/д передаю­щаяся ахондроплазия (хондродисплазия). Вслед­ствие нарушенного энхондрального обызвествления уменьшается длина трубчатых костей и костей основания черепа. В результате формируется непропор­циональная карликовость: нормальная длина туло­вища при коротких конечностях.

Гормонально обусловленные задержки роста — это прежде всего гипофизарная карликовость из-за гипофизарной недостаточности вследствие гипота­ламических нарушений или резистентности тканей по отношению к гормону роста. Задержка роста на­чинается обычно со 2-го года жизни, пациент сложен пропорционально, лицо слегка округлое, кукольное. При первичных гипофизарных нарушениях (гипо- или аплазия гипофиза, семейный изолированный дефицит гормона роста) карликовость сочетается с аномалиями развития, например, расщелиной верх­ней губы, челюсти и неба. Редкими причинами явля­ются травмы и воспаления области гипофиза, объем­ные процессы турецкого седла. Гипоталамические нарушения, приводящие к малорослости и карлико­вости — это постинфекционные состояния (перене­сенные менингиты), гидроцефалия (как вероятный исход постгипоксических состояний новорожден­ных и, особенно, недоношенных), краниофарингио­мы или нейрофибромы области гипоталамуса, гис- тиоцитоз X. Если не удается установить ни одну из вышеперечисленных причин, то останавливаются на так называемой идиопатической карликовости. Хотя при тщательном сборе анамнеза во многих случаях можно с уверенностью говорить о перинатальных кровоизлияниях (ишемиях).

Опухоли надпочечников с образованием глюко­кортикоидов или адренокортикотропного гормона сопровождаются задержкой роста.

Очень интересна и показательна так называемая психосоциальная карликовость (аналог материнско­го депривационного синдрома), возникающая при длительных тяжелых психологических конфликтах. После нормализации ситуации нормализуются и функции гипофиза, что приводит к ускорению роста ребенка.

Первичный гипотиреоз новорожденных или вторичный (в результате, например, тиреоидита Хашимото) ведут к значительной задержке роста. Характерным для первичного гипотиреоидизма является сочетание со сниженным интеллектом и ту­гоухостью. Среди других причин к задержке роста ведут болезни накопления, плохо корригированный сахарный диабет, витамин-В-резистентный рахит, синдром мальабсорбции, язвенный колит, болезнь Крона, недостаток цинка, железа, неполноценное белковое питание, а также такие болезни почек, как тубулярный ацидоз, болезнь Бартера, хронический гломерулонефрит. Гипоксия тканей при пороках сердца и тяжелых хронических заболеваниях легких также часто обусловливает низкорослость. О семей­ной низкорослости говорят в случае отсутствия всех вышеуказанных причин и при наличии низкорослых ближайших родственников. В этом случае пубертат­ный период наступает позже, в школьном возрасте дети отстают в росте от сверстников, но с 14–18 лет рост ускоряется и пациенты достигают нижних нор­мальных перцентилей.

Наряду с ростом учитывается объем движения в суставах: повышенный или пониженный.

Повышенная подвижность суставов может быть обусловлена мышечной гипотонией или дисплазией соединительной ткани. Последнее состояние извест­но как синдром гипермобильности и часто сочетается с повышенной эластичностью кожи, пролабирова- нием клапанов сердца, голубыми склерами, грыжей и рядом патологических состояний внутренних орга­нов. Синдром неоднороден. К нему относятся:

• синдром «вялого ребенка (floppy-infant)»;
• MEN-синдром (гиперплазия надпочечников + аденома надпочечников + опухоли островкового аппарата поджелудочной железы + гастринома + инсулинома + гиперплазия паращитовидной же­лез + аденома паращитовидной железы + опухоли щитовидной железы + ганглионевромы + феохромоцитома + невриномы + марфаноидный внешний вид);
• невус Ито (гипопигментация + церебральные припадки + страбизм + мышечная гипотония + дис­плазии зубов + асимметрия лица и конечностей + кифосколиоз);
• псевдоахондроплазия (низкий рост + диспла­зия эпифизов и метафизов);
• SHORT-синдром (низкий рост + дисморфии лица + липодистрофии + задержка речевого разви­тия + позднее прорезывание зубов + мезодермальная дисгенезия радужки и роговицы. Вероятно а/д наследование, хотя описанное состояние возника­ет при миотонической дистрофии Штайнера, при синдроме 10р- и при интерстициальной делеции 4q25-27);
• синдром Элерса — Данлоса. Это состояние является самым известным в группе синдромов ги­пермобильности. Представляет собой гетерогенную группу наследственных нарушений соединительной ткани с изменением кожи, суставов, связок, сосудов, глаз и внутренних органов. Классификация 11 из­вестных в настоящее время подгрупп основывает­ся на клинических, генетических и биохимических особенностях (табл. 2.6).

Таблица 2.6

ДД-признаки различных типов синдрома Элерса — Данлоса

Уменьшение объема движения в суставах может быть ложным (при парезах или параличах) и истинным. Истинная малоподвижность может быть при артрите, артрозе, кровоизлиянии в полость сустава, наличии инородных тел, миозите, миофиброзе и большой группе обменных и наследственных состоя­ний. К ним относятся:

• диабетическая ригидность суставов (ригид­ность суставов + камподактилия + утолщение кожи над пораженным суставом);
• прогрессирующая ревматоидноподобная хондродисплазия (ригидность суставов + платиспондилия + дисплазия позвонков + нарушения походки + артрит);
• окуло-артро-скелетный синдром (карликовость + глаукома + катаракта + отслойка сетчатки);
• асептический остеохондроз типа Кенига;
• синдром Стиклера;
• синдесмодиспластическая карликовость.

Но наиболее разнообразной, многочисленной и сложной в ДД-плане группой состояний с ограни­чением подвижности суставов является так называе­мый артрогрипоз.

Множественный врожденный артрогрипоз из­вестен для следующих состояний:

1. Артрогрипоз с множественными птеригиями. Нельзя исключить, что представленные в литера­туре случаи являются новыми а/д спорадическими мутациями. Носители признака рождаются от пожи­лых родителей. Состояние проявляется: брахицефа­лия + низкая граница роста волос + выступающий нос + расщелина неба + низко посаженные уши + прогредиентная микрогения + низкий рост + ма­лая масса тела + камцодактилия + клинодактилия + контрактуры бедер + pes equinowarus + гипоплазия мышц + позднее развитие птеригиумов (шея, под­мышки) + рецидивирующие респираторные ин­фекции + нарастающая гипокинезия диафрагмы + прогрессирующий сколиоз + килевидная грудная клетка + постепенно увеличивающийся гипертри­хоз. Гистологически: признаки немалиновой миопатии + увеличение массы жировой ткани в мышцах + увеличение диаметра мышечных волокон.
2. Артрогрипоз без специфических дополнитель­ных аномалий (табл. 2.7):

• Х-сцепленный артрогрипоз типа 1–3;
• дистальный артрогрипоз I, II (А–Е);
• синдром Незелова (см. иммунодефицита);
• синдром Пена — Шокера.

Таблица 2.7

Основные характеристики и ДД-признаки некоторых форм множественного врожденного артрогрипоза

3. Артрогрипоз с арахнодактилией:

• контрактурная арахнодактилия (описание см. при ДД синдрома Марфана).

4. Артрогрипоз с аномалиями кожи:

• рестриктивная дерматопатия. А/p. Артрогрипоз сочетается с дисплазией кожи;
• синдром Альфи;
• синдром Лоури II (синдром Лоури — Вуда). А/p. Множественная эпифизеальная дисплазия с карликовостью и задержкой психического развития. Гиперкератоз. Контрактуры — преимущественно сгибательные в локтевых суставах. Судороги. Врож­денный нистагм. Не всегда бывает миопия;
• синдром Муррей — Пуретика. Ювенильный ги­алиновый фиброматоз;
• синдром ото-онихо-перонеальный. А/p? Свя­зано с полом? Большие деформированные ушные раковины: плоский завиток с необычно высоко выступающим противозавитком и верхней нож­кой. Маленькие мочки. Ногти гипопластичные или отсутствуют. Аплазия или проксимальная гипопла­зия локтевой кости. Долихоцефалия. Лицо плоское. Монголоидный разрез глаз. Легкая задержка психо­моторного развития;
• синдром Сентера. Артрогрипоз в сочетании с атипичной ихтиозоформной эритродермией и врож­денной нейросенсорной тугоухостью.

5. Артрогрипоз с преждевременным старением:

• синдром Бейтона.

6. Артрогрипоз с аномалиями глаз:

• синдром блефарофимоза и шейного птеригиума. Сгибательные контрактуры пальцев кистей и стоп, остеодисплазия;
• синдром Боувен — Конради. Синдром анома­лий костной и мочеполовой систем с дисплазией лица;
• синдром COFS — синдром Пена — Шокера II. Тяжелая задержка психомоторного развития, дисморфии лица, сгибательные контрактуры в больших су­ставах; р28-р57;
• синдром СОМ — врожденная мышечная дис­трофия и дисгенезия мозга в датских семьях;
• синдром Марден — Уокера. Относится также к синдромам генерализованной дисплазии соедини­тельной ткани.

7. Артрогрипоз с аномалиями ЦНС:

• синдром Аазе — Смита;
• синдром С-тригоноцефалии;
• синдром гипертермии с менингомиелоцеле и анэнцефалией;
• синдром цереброартродигитальный. Артромиодисплазия и агенезия крестца;
• синдром отведенного большого пальца кисти;
• гелеофизическая дисплазия;
• синдром Херрика. Внутриутробная мультисис­темная атрофия;
• синдром Нью — Лаксова;
• синдром ван Бирвлиета. Внутриутробная за­держка роста с артрогрипозом, аномалиями мозга, лица и черепа;
• синдром Викера — Вольфа. Х-связанный. Врожденные контрактуры, окуломоторная апрак­сия, атрофия мышц.

8. Артрогрипоз с аномалиями скелета:

• синдром Ришера — Коста. Макроцефалия, артромиодисплазия, гипопластические пальцы, анома­лии ребер;
• синдром VSR — синдром Германа — Опитца II. А/д. Врожденные контрактуры локтевых суставов с гипоплазией и дислокацией головки лучевой кости, кисти, пальцев, «полая стопа». Низкий рост. Мезо­мелическая брахимелия верхних и ризомелическая брахимелия нижних конечностей. Тригоноцефалия. Расщелина неба. Узкие глазные щели. Ротированные кзади уши. Сколиоз. Короткая грудина, отсутствие мечевидного отростка. Крипторхизм. Необычная дерматоглифика. Умственное развитие не страдает. Склонность к инфекциям.

9. Артрогрипоз с нарушениями слуха:

• синдром артрогрипоза и глухоты. Семейные аномалии кисти и сенсоневральная тугоухость;
• синдром Гордона II (см. табл. 2.7 «камподактилия с тугоухостью»).

10. Артрогрипоз с поражением мышц:

• синдром Эшенна. Врожденная мышечная дистро­фия со спонгиозной дисплазией белого вещества мозга;
• синдром Фукуяма. Врожденная форма прогрес­сирующей мышечной дистрофии;
• синдром Кузефа. А/p. Фенотип напоминает синдром Нунен. Миопатия, врожденные контракту­ры, злокачественная гипертермия;
• синдром Кускоквин. Наследственная форма артрогрипоза у эскимосов Аляски.

ДД-признаки наиболее существенных для семей­ного врача форм артрогрипоза см. в табл. 2.7 (по Foster-Iskenius U., 1990).

Положение, которое стремится занять обследуе­мый, может быть достаточно патогномоничным для некоторых заболеваний. При колике пациент не на­ходит себе место, многократно меняет положение, в то время как при перитоните скован, предпочитает лежать на спине, стремится щадить напряженный живот. Сидячее положение с опущенными плечами типично для сердечной недостаточности, горизон­тальное положение сопровождается у таких больных усилением одышки. При легочной одышке горизон­тальное положение не ухудшает состояние больного. Сидячее положение с поднятыми фиксированными плечами типично для БА, положение на корточ­ках — для синих пороков типа Фалло, а на корточках с поджатыми к груди коленями — для боли при раке поджелудочной железы.

Походка короткими трясущимися шагами ти­пична для паркинсонизма, особенно в сочетании со скованностью рук. Нарушения походки могут быть вызваны церебральными нарушениями или периферическими нейропатиями. Спотыкающаяся походка с высоким поднятием колен типична для повреждений перонеального нерва, поскольку из- за недостаточной дорсальной флексии отвисающий носок стопы цепляет почву. При ДД необходимо учитывать токсическую или диабетическую поли­нейропатию. При болезни Литтля и церебральных параличах вследствие высокого тонуса приводящих мышц бедра отмечается перекрещивание ног. Чем выше перекрещивание, тем тяжелее паралич. Атак­сическая походка с широко расставленными ногами характерна для поражения мозжечка (рассеянный склероз, оливо-понто-церебеллярная дегенерация, аплазия мозжечка). При истерических нарушениях походки совершается такая масса вспомогательных, а иногда и вычурных движений, которые могут быть выполнены только при совершеннейшей координа­ции.

Ожирение диагностируется при увеличении массы тела на 20% и более по сравнению с нормой. Первич­ное ожирение (adipositas simplex) обусловлено прежде всего неумеренным употреблением пищи, что связано с семейными факторами и невротическими реакция­ми. Как следствие ожирения развивается сниженная толерантность к глюкозе, повышение концентра­ции триглицеридов и холестерина в сыворотке кро­ви, снижение уровня гормона роста. При ожирении возможна аменорея. Ожидаемая продолжительность жизни людей с ожирением ниже, чем с нормальной массой тела за счет высокой вероятности заболева­ний сердца, АГ, сахарного диабета 2-го типа, жировой дистрофии печени, а у женщин — рака матки. При ожирении высока вероятность заболеваний суста­вов. Вследствие этого при добровольном страховании страховой полис для лиц с ожирением стоит больше, а людей с массой 160 кг и более многие страховые компании вообще отказываются страховать. Вторич­ное ожирение среди всех людей с избыточной массой тела отмечается всего в 1% случаев. Из этой сотой части наиболее распространенная причина вторич­ного ожирения — эндокринологические нарушения. Гипогонадизм и гипофункция яичников при синдро­ме Штейна — Левенталя могут быть причинами ожи­рения. Безусловно, синдром Кушинга с избыточной концентрацией кортикостероидов также относится к этой группе, характеризуясь типичным отложени­ем жира на туловище и шейно-затылочной области при относительно тонких конечностях. В качестве других причин можно сослаться на инсулиномы и ги­потиреоз. В последнем случае избыточная масса тела обусловлена не только ожирением, но и задержкой воды. Мягкие формы гипотиреоза возникают часто, диагностируются плохо из-за незнания симптомати­ки. Характерно диффузное ожирение и повышение уровня холестерина в крови.

Гипоталамические формы ожирения комбини­руются с несахарным мочеизнурением или с гипогонадотропным гипогонадизмом. Причинами этого типа расстройства обмена могут быть травмы, метастазы, краниофарингеомы, энцефалиты, внутри­черепная гипертензия и синдром пустого турецкого седла. Редкой причиной является адипозогенитальная дистрофия (синдром Фрелиха), характеризую­щаяся гипогонадотропным гипогонадизмом, резким ожирением и внутричерепной гипертензией. Забо­левание необходимо дифференцировать от синдро­ма «раскормленного ребенка», при котором генита­лии кажутся уменьшенными за счет их маскировки ожиревшими лобком и бедрами. Синдрому Прадер — Вилли присущи типичный внешний вид («ме­шок с мукой»), мышечная гипотония, низкий рост и сниженная толерантность к глюкозе. При болезни Альстрема наряду с ожирением развивается слепо­та за счет дегенерации сетчатки, прогрессирующая внутренняя тугоухость и сахарный диабет. Синдром Лоренса — Муна — Бада — Бидля наряду с ожире­нием проявляется слабоумием, деформациями че­репа, поли- или синдактилией, экстрапирамидными нарушениями моторики, пигментным ретинитом. При КТ головного мозга могут быть выявлены на­рушение дифференциации белого и серого вещест­ва, субатрофия коры больших полушарий. Синдром Морганьи — Стюарта — Морреля диагностируют по ожирению в сочетании с гиперостозом лобной кости, гирсутизмом и в ряде случаев — отставании в умственном развитии.

Наряду с генерализованным увеличением под­кожной жировой клетчатки отмечают ее локальные разрастания. Они типичны для синдрома Маделунга (синдром жирной шеи) с инфильтративно растущей липомой в области затылка и задней поверхности шеи. Характеризуется а/д типом передачи. Анало­гичные разрастания возможны и при алкоголизме. Редко диагностируют генерализованный узловатый липоматоз с узлами липом по всему телу. Его соче­тание с пигментными пятнами на коже цвета «кофе с молоком» позволяет отнести этот тип локального ожирения к группе нейрокутанных синдромов. Бо­лезнь Деркума (lipomatosis dolorosa) с образованием болезненных липом на конечностях возникают у женщин в постменопаузальный период. Локальные жировые отложения известны и в местах инъекций инсулина. Подкожные некротизующиеся узлы ти­пичны для панникулита и болезни Вебера — Крис­тиана, относимых в группу так называемых коллагенозов, хотя они могут сопровождать и течение панкреатита.

Недостаточная масса тела может быть просто обусловлена или являться результатом пищевых привычек. В патологических условиях недостаточ­ную массу тела отмечают при голодании, тяжелых заболеваниях, синдромах мальабсорбции первич­ных и в результате заболеваний кишечника (целиакия — спру) и поджелудочной железы, при гипертиреозе и тиреотоксикозе. Трудно объяснимое и значительное уменьшение массы тела часто сви­детельствует о существенных расстройствах. В под­тверждение этого можно указать, что около ¹/₄ та­ких пациентов умирают в течение года с момента начала катастрофического похудания. Под похуда­нием понимают нежелательную потерю более 5% первоначальной массы тела за 6 мес. Уменьшение массы тела должно быть зафиксировано медиками, так как половина всех обратившихся с такой жало­бой не может количественно подтвердить уменьше­ние массы. Более 35% всех больных с уменьшени­ем массы тела выдвигают это состояние на первый план, хотя одновременно отмечают иные признаки: тошнота, диспепсия, лихорадка, боль различной локализации, нейропсихические проблемы и т. д.

Массу тела нельзя оценивать в отрыве от роста и окружности головы. Для детей это правило является абсолютно непреложным. Показатели при этом бе­рут не в абсолютных величинах, а в перцентилях. Вы­деляют следующие группы (по Illing S., Classen М., 2000):

1. Перцентиль массы тела < перцентили роста < перцентили окружности головы:

• качественно и количественно неполноценное питание: крайне строгая диета (например, при ато­пических состояниях), психосоциальные проблемы, anorexia nervosum, хронические инфекции, злока­чественные опухоли, хроническая почечная недо­статочность, сердечная недостаточность;
• дефицит калорийности при рвоте: гастроэзофа­геальный рефлюкс, грыжи диафрагмы, поражения желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточ­ность, неврологические заболевания, гепатопатии, метаболические заболевания;

• дефицит калорийности при диарее или недо­статочности пищеварения: муковисцидоз, целиакия, панкреатическая недостаточность, непереносимость белка коровьего молока, иммунологическая недо­статочность, экссудативная энтеропатия, хроничес­кая инфекция кишечника, болезнь Крона и неспе­цифический язвенный колит;
• усиленное потребление калорий: гипертиреоз, гиперкинезия, хронические инфекции, порок серд­ца.

2. Уменьшение массы тела с пропорциональным уменьшением роста при нормальной окружности го­ловы. Дистрофии нет. При ДЦ следует учитывать:

• эндокринопатии: гипотиреоз, дефицит гормона роста, гипопитуитаризм;
• семейную карликовость;
• дисплазии скелета, РА.

3. Уменьшение перцентили массы тела, роста и окружности головы равномерно. Часто изменения начинаются пренатально:

• хромосомные аномалии;
• внутриматочные инфекции, плацентарная не­достаточность, алкогольная и наркотическая инток­сикации.

ДД-подходы расшифровки синдрома уменьше­ния массы тела приведены на схеме 2.3.

Гинекомастия — избыточное развитие молочных желез у мужчин. Объем молочной железы может уве­личиваться за счет собственно железы (или прото­ков) или за счет стромы. При истинной гинекомас­тии увеличиваются оба компонента. Гинекомастия может быть асимметричной. Следует помнить, что увеличение молочных желез у мужчины может быть симулировано ожирением, при котором развивается липомастия.

В физиологических условиях гинекомастия мо­жет быть у новорожденных, юношей и стариков. Юношеская гинекомастия может возникать у под­ростков в пубертатный период, самостоятельно благополучно разрешается и не требует вмешательств.

Гинекомастия, развивающаяся в возрасте 20 лет и старше, требует полноценного обследования, хотя в 15–30% выяснить ее генез не удается. В остальных случаях причинами могут быть алкоголизм, опухоли и/или эндокринные расстройства. Общими меха­низмами являются недостаток тестостерона, повы­шение продукции эстрогенов или медикаментозное влияние.

Возможными причинами гинекомастий мо­жет быть рак молочной железы у мужчин, меди­каментозное влияние (диазепам, трициклические антидепрессанты, кетоконазол, резерпин, спиронолактон, α-метилдопа, циметидин, гентамицин, изониазид, метронидазол, цисплатин, алкилирую­щие препараты, винкристин, бусульфан, героин, марихуана, метадон, D-пенициллинамин, нитро­мочевина, амфетамин, наперстянка, алкоголь), слу­чаи с повышением продукции эстрогенов (опухоли половых желез, рак легкого, гермафродитизм), уси­ленным преобразованием андрогенов в эстрогены (опухоли надпочечников, гипертиреоз, болезни печени), снижение синтеза тестостерона (синдром Клайнфельтера, анорхия, кастрация, последствия эпидемического паротита, неврологические забо­левания, гипотиреоз), тестикулярная феминизация, синдром Рейфенштейна. Последний обусловлен мутацией рецессивного гена рецепторов андрогенов на Х-хромосоме (Xq11–Xq13). Патогенез состояния заключается в том, что, в противоположность тести­кулярной феминизации, развивается только частич­ная резистентность к андрогенам, в результате чего все-таки формируется мужской фенотип. Клиничес­кими проявлениями являются гипоспадия различ­ной степени, гипогонадизм с маленькими гонадами, постпубертатная атрофия гонад, азооспермия, стерильность, слабая выраженность вторичных поло­вых признаков. В пубертатный период формируется гинекомастия различной степени выраженности, уровень тестостерона в плазме крови в норме или даже повышен, повышена концентрация эстрадио­ла. Андростендион — в норме (в противоположность дефициту 17-редуктазы, протекающей со схожим фенотипом).

ДД гинекомастии начинается со сбора «ле­карственного анамнеза». Так, из 350 собранных нами случаев ятрогенной гинекомастии у взрослых 30% приходилось на противоязвенные препараты — циметидин, ранитидин, фамотидин, омепразол, у детей основной причиной является гентамицин. Затем проводят осмотр гонад с определением их объема, изучение функции печени и уровня гормонов, а именно: уровень 17-кетостероидов в суточной моче, концентрация эстрогенов, тестостерона и тиреотропного гормона в плазме крови. С гинекомас­тией протекают и состояния гипергонадотропного гипогонадизма. Причинами являются травма яичек, орхит, кастрация, лучевая и химиотерапия, далеко зашедшая миотоническая дистрофия, аплазия гер­минативного эпителия (сертоллиевых клеток). Кли­нические проявления определяются степенью дефи­цита андрогенов.

Примером гипергонадотропного гипогонадиз­ма является синдром Клайнфельтера — хромосомное заболевание с дополнительными хромосомами X. Часто выявляют мозаицизм. При полноценном об­следовании выявляют с частотой до 1:1000 среди всех новорожденных мальчиков и поэтому является са­мой частой причиной гипогонадизма с мужским фе­нотипом в популяции. У новорожденных мальчиков и в препубертатный период выраженные клиничес­кие признаки часто отсутствуют, в связи с чем забо­левание остается не распознанным. Характеризуется высоким ростом, длинными конечностями, астеничностью или евнухоидностью сложения. Нередко воз­никают сколиоз, остеопороз, сахарный диабет. Гипо­гонадизм с гиалинизирующим склерозом семенных канальцев. Низкий уровень продукции тестостеро­на. Гинекомастия в части случаев односторонняя. Гистологически избыточно развитая молочная же­леза атипична, состоит из плотной фиброзной тка­ни с единичными протоками. В 60% развивается рак молочной железы. Степень снижения интеллекта, моторного и речевого развития варьируют. Больные легко внушаемы, эмоционально неустойчивы. В ДД большое значение имеет исследование кариотипа.

Природа крайне терпима к вариациям в составе половых хромосом. Для жизнеспособности необхо­дима, по крайней мере, одна нормальная Х-хромосома, и моносомии Х-хромосомы, как при синдроме Тернера, совместимы с нормальной, но бесплодной жизнью. Другие относительно частые аномалии по­ловых хромосом — это кариотип 47ХХХ (женщины с трисомией X) и кариотип 47XYY (мужчина с дисомией Y). Каждая аномалия возникает с частотой око­ло 0,1%, не приводит к стерильности или к развитию уникального фенотипа. Мужчины XYY часто отли­чаются асоциальным поведением.

Гипогонадотропный гипогонадизм развивается при опухолях, травмах, воспалениях (в том числе васкулите) области гипоталамуса или гипофиза. Од­новременно часто снижается и выработка гормона роста, что приводит к карликовости с евнухоидиз­мом.

Галакторея — лактация вне беременности и родов. Часто ассоциируется с повышенным уровнем пролак­тина в сыворотке крови. Гиперпролактинемия связа­на с первичным повышенным образованием гормона или с допаминобусловленной блокадой нормально сформированных лактотрофных тканей. У новорож­денных галакторея появляется при избыточном по­ступлении материнских гормонов в молоко.

Галакторея возникает при беременности, меха­ническом раздражении груди, повреждениях спин­ного мозга, стрессах, гипогликемии, гипотиреоидиз­ме, краниофарингеомах, саркоидозе, поликистозе яичников, хронической почечной недостаточнос­ти. Галакторея может возникать при акромегалии, пролактиноме, синдроме пустого турецкого седла с микроаденомой. Галакторею могут обусловить фенотиазины, бутирофеноны, гентамицин, альфаметилдопа, резерпин, циметидин, опиаты.

При ДД галактореи абсолютно показано опре­деление уровня пролактина в сыворотке крови и со­стояния щитовидной железы. Дальнейшие действия врача зависят от результатов сбора анамнеза и физи­кального обследования больного.

Наряду с галактореей возможны и иные выде­ления из соска. Жалобы на выделения из соска как повод для визита к врачу стоят на втором месте после жалоб на выявление уплотнения в молочной железе. Экссудация из тканей соска (экзема, опухоли, трав­мы) могут быть ошибочно приняты за выделения из молочной железы.

Выделения из молочной железы могут быть двух­сторонними (обычно — системные процессы) и односторонними (более или менее локальные про­цессы) и обусловлены манипуляциями с молочной железой, приемом лекарственных препаратов, про­тивозачаточных, инфекцией, травмой, фиброкис­тозной дисплазией, новообразованиями.

Диагностический поиск определяется анамне­зом, физикальным обследованием, цитологией и маммографией. Для диагноза важно знать, являют­ся ли выделения одно- или двусторонними, спонтанными или вызванными, персистирующими или связанными с лактацией, секрет отходит из одного или нескольких протоков, цвет, характер, связь с ин­фекцией, травмой, гормональными или иными пре­паратами, наличием узла в молочной железе, случаи рака молочной железы в семейном анамнезе. Если у пациентки выделения спонтанные из одной груди (тем более, из одного протока), возможна серьезная патология. При наличии включений в жидком отде­ляемом вероятность злокачественных образований составляет 35-38%, без включений — всего 9-11%.

Среди женщин с кровянистыми выделениями из сос­ка у 25% диагностируют рак, у 20% — папилломатоз протоков. ДД-подходы при наличии отделяемого из соска приведены на схеме 2.4.

Форма и внешние особенности кисти позволяют много сказать о пациенте, его профессии и состоянии.

Типичная желто-коричневая окраска 2–3 паль­цев у курильщиков, коричневатая окраска ногтей у фотографов, дюпитреновская контактура у алкого­ликов и больных сахарным диабетом.

Тонкая удлиненная кисть людей с синдромом Марфана или при врожденной контрактурной арахнодактилии; маленькая кисть — при синдроме Корне­ля-де-Ланге типа 1; короткая ладонь — при синдро­ме Дауна, трисомии 12р; большая мясистая — при акромегалии, прогрессирующей липодистрофии, синдроме Видемана — Раутенштрауха; кисть по типу тюленьих ласт, деформация межфаланговых суста­вов с утренней ригидностью — при РА. Штыкооб­разная постановка кисти — при дисхондроостеолизе Лери — Вейля. Кисть по типу «когтистой лапы» отмечают при склеродермии, хроническом артрите, боковом амиотрофическом склерозе.

Изменение концевых фаланг по типу «барабанных палочек» типично для многих заболеваний и являет­ся выражением гипертрофической остеоартропатии. Развивается при пороках сердца синего типа, бронхоэктазах, фиброзе легких, эмпиеме, муковисцидозе, мезотелиоме, раке бронхов, метастазирующих опу­холях. В некоторых случаях пальцы типа барабанных палочек могут быть семейной особенностью.

Брахифалангия — при синдромах Аарского, Вей­ля — Маркезани, 11q, трисомии 9р, множественных дизостозов, Коэна, KBG, Рувалькаба, Рюдигера, Озеольда — Ремондини, Сетра — Хотцена, артерио- печеночной дисплазии, точечной хондродисплазии в результате Х-хромосомной делении, гелеофизической дисплазии, краниоэктодермальной дисплазии.

Трехсуставный большой палец является одним из признаков синдромов Аазе, Итона — МакКусика, Тоунеса — Брока.

Гипоплазия большого пальца характерна при наследственном сцепленном с полом стенозе Силь­виева водопровода, синдромах фацио-аурикуло-лучевом, LADD, Нагера, Робертса, пойкилодермиях типа Ротмунда — Томсона и Томсона, Холт — Орама, Юберга — Хайварда, а также при голопрозенцефалии.

Приводим описание наиболее значимых синдро­мов брахидактилии.

• Брахидактилия типа А1. А/д. (Именно на этом типе аномалии было доказано распространение менделевских законов наследования на человека.) Про­является гипоплазией средней фаланги II–V пальцев кисти и основной фаланги большого пальца. При выраженном синдроме рудименты фаланг спаяны с ногтевыми (терминальный симфалангизм), что вы­глядит как аплазия средних фаланг. Рост пациентов значительно занижен. Различные степени укороче­ния фаланг отмечают в одной и той же семье, де­монстрируя различную экспрессивность гена.
• Брахидактилия типа А2. Этиология гетерогенна. Синдром выявляют изолированно как а/д вариант, так и в рамках акроцефалосиндактилии ти­пов Аперта и Пфайфера, а также при синдроме Рубинштейна — Тойби. Определяется как симметрич­ное укорочение и нарушение формы средних фаланг двух пальцев кисти и стопы.
• Брахидактилия типа АЗ. Укорочение и дефор­мация средней фаланги V пальца кисти. Передается а/д. Выявляют у 20% всех японцев. Но может быть при синдроме Дауна, комбинироваться с аномалия­ми развития эпифизов. Проявляется укорочением средней фаланги мизинца кисти с радиальной девиа­цией пальца.
• Брахидактилия типа В. Возможны варианты а/д наследования, но может возникать как симптомокомплекс с колобомой или при дисплазии соеди­нительной ткани. Представляет собой гипоплазию или аплазию ногтевых фаланг II–V пальцев кисти с возможным полным отсутствием ногтей. Ногтевая фаланга большого пальца часто расширена, расщеп­лена или даже удвоена. Иногда — укорочение мета­карпальных или метатарзальных костей, синдакти­лия мягких тканей. Гипоплазия отдельных пальцев стоп.
• Брахидактилия типа С. Передается а/д. Пред­ставляет собой брахимезофалангию II, III и V паль­цев кисти и укорочение Os metacarpale I.
• Брахидактилия типа D. Передается а/д, выяв­ляют как признак синдромов Рубинштейна — Той­би, Табачника и при полисиндактилии. Укорочение и расширение концевых фаланг I пальцев кистей и стоп.
• Брахидактилия типа Е. Передается изолирован­но а/д, но возникает также как признак генерализо­ванной дисплазии скелета, синдрома Тернера, остео­дистрофии Олбрайта, базально-клеточного невуса. Представляет собой различной степени укорочение метакарпальных костей, иногда и метатарзальных. Нередко отмечают только значительное укорочение отдельной кости. Клинически это выглядит как за­падение на месте укороченной метакарпальной кос­ти при сжатом кулаке.

Список можно продолжать. Цель — не в этом. Цель — обратить внимание врача на «мелочи» и по­будить к чтению.

Пальмарная эритема характерна при циррозе печени, диффузных болезнях соединительной тка­ни (ДБСТ), гипертиреозе, реже — при раке бронхов или терапии эстрогенами. Розоватая сухая ладонь с глубокими складками пальмарной поверхности часто сопровождает течение пептической язвы или хронического дуоденита. Пигментация всей ладони или только ее складок бывает у пациентов с болез­нью Аддисона, при циррозе печени, гемохроматозе, уремии, синдроме Пейтца — Эгерса и лепре. Пер­вичный гиперкератоз свойственней отравлению мы­шьяком. Плотная, деревянистая кисть формируется при склеродермии.

Местная температура ладони зависит от крово­снабжения и регуляции сосудистого тонуса. Холод­ная влажная кисть с легко возникающей синюхой кожи свойственна при вегетативной дистонии; холодная, бледная и сухая — гипотиреозу, сухая, синяя и холодная — сердечной недостаточности, а теплая и синяя типична для врожденных пороков сердца си­него типа. Теплая рука бывает у пациентов с тирео­токсикозом, АГ. Тремор рук типичен для гипертиреоза, болезни Паркинсона, рассеянного склероза, поражения мозжечка, алкоголизма, интоксикации, старческого и семейного тремора. Гиперкератоз ла­доней и подошв сопутствует тирозинемии. Вторич­ный гиперкератоз свойственен гипотиреозу.

Прогрессирующая слабость, часто с ночным ощу­щением бегания мурашек и онемением I–III пальцев с улучшением состояния после потряхивания кисти заставляют думать о туннельном синдроме. Одной из самых частых причин туннельного синдрома являет­ся минимальный отек при гипотиреозе. Кроме того, туннельный синдром возникает при амилоидозах сенильном, вторичном, типа Любарха, амилоидной полинейропатии типа II и семейной рецидивирую­щей политопной нейропатии.

Последнее состояние передается а/д. Обуслов­лено, видимо, нарушением обмена в Шванновских клетках с развитием демиелинизации, в результа­те чего давление и растяжение в области нервных стволов вызывает их повреждение. Проявляется на 2–3-й декадах жизни. Остро или постепенно воз­никают эпизоды вялых параличей, затрагивающих область иннервации одного или нескольких нервов. Начинаются безболезненно. Трофика тканей не по­ражена. Обратное развитие симптомов отмечают через несколько дней или недель. При рецидивах — выздоровление с дефектом. Нарушения возникают в результате неадекватно слабой травмы в области синовиальных сумок, костных выступов, туннелей. Особенно часто поражаются N. peroneus в области головки малоберцовой кости, N. radialis в области sulcus humeri, N. ulnaris в области локтя. Ликвор не изменен. Проводимость по нервам замедлена.

Достаточно редким проявлением туберкулеза являются мелкие округлые очажки разрежения кост­ной ткани, в том числе в фалангах (туберкулез Юнглинга).

Лицо больного отражает многочисленные пато­логические состояния. Сардоническая улыбка при тетании за счет сочетания тризма с ограничением открывания рта и тяги мимической мускулатуры, «лицо Гиппократа» при перитоните с бледной кожей, ввалившимися глазами, опавшими щеками, заост­рившимся носом, цианозом губ и безучастным стра­дальчески остановившимся взглядом — не оставляют сомнений в диагнозе. Лицо Корвизара — при сердеч­ной недостаточности. Лицо при базедовой болезни с блестящими расширенными глазами, потной кожей, или микседема с типичным одутловатым лицом, мешками под глазами, бледной сухой кожей, редким волосяным покровом, низкий хриплый голос и бра- дипноэ. Нефротические отеки, придающие лицу вид «надутого шарика». Яркая гиперемия лица при ли­хорадочных инфекционных заболеваниях, особенно при пневмококковой пневмонии, раздувание крыль­ев носа и герпес губ. Бледность, стонущее дыхание и пенистое отделяемое в углах рта при респираторных дистресс-синдромах. Лунообразное лицо с акне и ги­перемией щек при синдроме Кушинга. Безвольное, вялое, «обвисшее» лицо кретина; лицо паркинсоника с амимичностью, блестящей сальной кожей, в тяжелых случаях со слюнотечением при сохранном интеллекте. Безвольное лицо алкоголика с паретически расширенными сосудами, конъюнктивитом, «пустым взглядом» и «водянистыми глазами». Ма­линовый цианоз при ЛГ, в том числе и при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия; гиперемия лица при гипертоническом кризе и более выражен­ная — при истинной полицитемии. Волчаночная «бабочка» и аналогичная локальная воспалительная гиперемия, но с исходом в «минус-ткань» при туберкулезной волчанке, фиолетовые «очки» при болез­ни Унферрихта (дерматомиозите), параорбитальная эритема и индурация при склеродеме Бушке. Тонкая кожа, острые черты, «кисетный рот» с мелкими лу­чикообразными рубчиками — лицо пациента с акросклеротическим вариантом склеродермии.

В клинической генетике описывается масса мел­ких аномалий развития (стигм), преимущественно локализующихся на лице и являющихся патогномоничными для диагноза или специфически ассоции­рующихся с изменениями некоторых внутренних органов. Например — добавочный козелок типичен для патологии почек, пылающий невус лица сочета­ется с ангиомой полусферы мозга этой же стороны.

Глаза больного — важный элемент для установле­ния диагноза. Будучи построенными из нескольких типов ткани (соединительная, нервная, мышцы, пигментный эпителий, сосуды) и притом достаточ­но доступными для исследования, они отражают состояние многих органов и систем всего организма и являются своеобразным «микрокосмом». Изме­нение этого органа, характер разреза глазной щели, нарушения зрения могут быть первым проявлением системных заболеваний. Так, при массовых офталь­мологических исследованиях лиц в возрасте старше 50 лет у 1,5–2,3% впервые диагностируют сахар­ный диабет, а при обследовании 706 пациентов со старческой катарактой гипергликемия установлена в 14,3%.

Двусторонний экзофтальм с широко раскрытой глазной щелью, видимой белочной оболочкой над радужкой (симптом Грефе, «заходящего солнца») с редким миганием (признак Штельвага) и слабость конвергенции типичны для тиреотоксикоза. Экзо­фтальм возможен и при эутиреоидном зобе или при болезни Хашимото. Экзофтальм с отеками лица, одышкой, цианозом и венозным застоем типичен для синдрома верхней полой вены.

Односторонний экзофтальм в случае исключе­ния травм (ретробульбарная гематома) в 50% случа­ев может возникать при гиперфункции щитовидной железы. Оставшиеся 50% составляют на опухоли ор­биты, придаточных пазух носа, надглоточного про­странства и другие объемные процессы (гранулема при болезни Вегенера, нейрофиброматозные узлы при болезни Реклингаузена, описан и эхинококкоз орбиты); воспалительные процессы (тромбоз кавер­нозного синуса, флегмоны ретроорбитальные, псевдотуморозный миозит глазодвигательных мышц). Среди наследственных синдромов с экзофтальмом могут протекать цереброретинальный ангиоматоз Гиппель — Линдау, туберозный склероз (также за счет опухолей), краниофациальный или челюстно­лицевой дизостозы, башенный череп.

Пульсирующий экзофтальм типичен для арте­рио-венозных аневризм. Состояние известно как синдром Боннета — Дешауна — Бланка. Определя­ется внутричерепными и ретинальными артериовенозными аневризмами с возможным их прорастани­ем в орбиту и на лицо.

Кроме того, экзофтальм типичен для следующих наследственных состояний:

• синдром Алерта (а/д, но, как правило, новая му­тация. Преимущественно страдают дети от пожилых отцов. Типичны брахицефалия + краниосиностоз + синдактилия + ложкообразные кисти. Может соче­таться с поликистозом почек);
• синдром Коллера. Идиопатическая воспали­тельная неспецифическая псевдоопухоль орбиты с экзофтальмом;
• синдром Крузона. А/д. Дородовый синостоз без синдактилии. Вторичная слепота и глухота. Подвы­вихи в локтевом суставе.

Энофтальм возникает при тяжелом обезвожива­нии и при многочисленных синдромах микроцефа­лии и микрофтальмии, а также при наследственных синдромах Бьерсона — Форсмана — Лемана, Курца и Лове.

Парез симпатического шейного ствола при поддавливании дополнительными ребрами, опухоля­ми, при его травмах, сирингомиелии приводят к энофтальму, миозу и птозу. Последний возникает при миастении и параличе N. oculomotorius. При отсутствии всех указанных причин после обсле­дования родственников можно диагностировать семейный птоз, не имеющий, впрочем, прогности­ческого значения.

Гипоплазия бровей возникает при синдроме EEC. Брови практически полностью выпадают при гипопитуитаризме. Выпадению бровей (и ресниц) способствуют блокаторы β-адренорецепторов, тиреостатики, α-интерферон, кетоконазол, депилятории, пероральные контрацептивы, нейролептики. Исчезновение латеральных частей бровей отмечают при гипотиреозе. Избыточное разрастание медиаль­ных частей — при синдроме Видемана — Беквита. Густые сросшиеся брови характерны для людей со сниженным порогом судорожной готовности (по данным ЭЭГ), являются диагностическим критери­ем синдромов алкогольной эмбриофетопатии, Кор­неля-де-Ланге, Оливера — МакФарлана.

Количество ресниц значительно уменьшает­ся при рецивируюших гордеолитах (ячменях), что требует проверки на наличие сахарного диабета. Двойной ряд ресниц отмечают при синдроме Майгеля — наследственный лимфатический отек II типа (лимфатические отеки на ногах, потеря слуха, бронхоэктазы, желтые или зеленые ногти). Длинные гус­тые ресницы типичны для лиц с туберкулезной ин­токсикацией и при лечении гепарином.

Воспалительные изменения век отмечают при аллергических реакциях или коллагенозах.

Блефарит может развиться при недостаточном пи­тании, гиповитаминозе, нарушении обмена веществ, туберкулезе, хронических очагах инфекции в носо­глотке, хронической интоксикации, некорригирован­ной дальнозоркости, плохих гигиенических условиях труда и быта. Причинами могут быть поражения краев век бактериями, вирусами, клещами. Блефариты про­являются зудом, покраснением и утолщением краев век, выпадением ресниц, образованием чешуек и корок между ресницами, клейким отделяемым, слезотечени­ем, быстрой утомляемостью глаз. Наиболее известны аллергический блефарит, язвенный (хроническая стафилококковая инфекция волосяных фолликулов ресниц), себоррейный. В последнее время появилось много публикаций по так называемому демодекозному блефариту. Вызывается клещами Demodexfolliculorum и Demodex brevis. Клещи выявлены у 29% обследованных в возрасте 0–25 лет, у 53% — в возрасте 26–50 лет и у 67% — в возрасте 51 год–90 лет. Но в 80% всех случа­ев отмечают носительство без клинических признаков блефарита.

Сопоставляя показатели носительства клеща с частотой клещевых блефаритов, можно (даже с по­правкой на неполную диагностику) предположить, что для реализации демодекозной этиологии требуются сопутствующие факторы (сахарный диабет, синдром сухих глаз, хронические интоксикации и т. д.).

В литературе описывается синдром «красных глаз». В ДД состояния необходимо учитывать следую­щие причины:

• субконъюнктивальное кровоизлияние;
• острая глаукома (достаточно редкое, но про­гностически неблагоприятное начало. Сопровожда­ется болью, инъецированностью склер, головокру­жением, рвотой);
• ранения роговицы, кератиты. Для последних типично медленное начало, реже — острое, перилимбальная или смешанная инъецированность, язвы роговицы;
• конъюнктивиты (табл. 2.8 и 2.9), болезнь Рендю — Ослера;
• увеит (медленное начало, зрачок неправильной формы с вялой реакцией на свет).

Таблица 2.8

Клинические проявления различных видов конъюнктивита (по D. Раvan с дополнениями, 1986)

Таблица 2.9

ДД различных видов конъюнктивита (по R. Kiegman с дополнениями, 1996)

Голубые склеры присущи СПИД-эмбриопатии, более чем 30 наследственным синдромам дисплазии соединительной ткани, самым известным из которых в этой группе является несовершенный остеогенез («стеклянный человек»). Заболевание развивается за счет мутации гена, ответственного за синтез про­коллагена I типа. Проявляется гипермобильностью суставов, деформациями грудной клетки, тонкой эластичной кожей, пролабированием митрального клапана, множественными переломами трубчатых костей, в зрелом возрасте — тугоухостью. Возможно сочетание с медуллярной дисплазией почек. После достижения половой зрелости переломы возникают редко. Голубые склеры типичны и для остеопетроза (мраморная болезнь Альберс — Шенберга), болезни Педжета, ренальной остеодистрофии и многих дру­гих патологичексих состояний.

Желтушное окрашивание склер, как правило, яв­ляется признаком поражения печени или гемолити­ческой анемии.

Изъязвление роговой оболочки глаза характерно при эксудативной полиморфной эритеме, гиповита­минозе А.

Локальные помутнения роговицы отмечают при гиперкальциемии (гиперпаратиреоидизм, интокси­кация витамином D₂, саркоидозе). Диффузные по­мутнения выявляют при кератите (герпетическом, болезни Рейтера, Бехчета, врожденном сифилисе) или какосложнения медикаментозной терапии амио­дароном, хлорохином, индометацином.

Казуистически описывают отек роговицы на фоне лечения антикоагулянтами. Но чаще отек ро­говицы возникают при синдромах Когана — Ризе (гетерохромия радужной оболочки + дистрофия роговицы + глаукома + эктопия зрачка), Познер — Шлосмана (глаукома + циклит + гипохромия радуж­ки), дистрофии эпителия роговицы Фукса (помутне­ние роговицы и ее дистрофия).

В старости возможно образование так называе­мых arcus senilis или arcus lipoides, обусловленных отложением липидов.

Хрусталик теряет свою прозрачность при внут­риутробных инфекциях или других повреждающих факторах в период закладки, при хроническом ири­доциклите, интоксикациях динитрокрезолом, глю­кокортикоидами, галоперидолом, при травмах, при дистрофической миотонии Куршмана — Штейнера, а также при нарушениях обмена (сахарный диабет, гипопаратиреоидизм, галактоземия). Катаракта в старческом возрасте обычно не вызывает диагности­ческих затруднений.

Радужная оболочка поражается при иридоцикли­тах или иритах (при лептоспирозе, листериозе, токсоплазмозе, сифилисе, боррелиозе, герпесе), а также при хроническом артрите, болезнях Рейтера, Бехте­рева, Бехчета, саркоидозе. Разная окраска радужной оболочки может развиваться после ее воспаления или быть врожденной, например, при синдромах «Леопарда», Когана — Риза и Ваарденбурга. Радужка изменяется при болезни Вильсона — Коновалова за счет отложения меди с формированием зеленовато- желтого кольца Кайзера — Флейшнера. Аниридия характерна при аплазии надколенника. Несмотря на большое число публикаций и массу энтузиастов, «иридодиагностика» не получила рационального объяснения и ее клиническое применение пока не оправдано.

Зрачок расширяется под действием симпатичес­ких импульсов. Раздражение парасимпатических волокон вызывает его сужение. Широкий зрачок бывает при испуге, боли, приступе глаукомы, повреждениях среднего мозга и глубокой коме. Узкий зрачок отмечают при интоксикации опием или эфи­рами фосфорной кислоты, применении пилокарпи­на, при лечении глаукомы, при ирите, повреждениях моста мозга, синдроме Горнера. Паретичный зрачок выявляют при повреждениях среднего мозга, осно­вания черепа (энцефалит, сифилис, аневризма, опу­холь), синехиях и глаукоме. Односторонний миоз характерен при раздражении шейного вегетативного ганглия.

Стекловидное тело мутнеет при ретинопатии недоношенных, травмах, амилоидозе типа III и амилоидной полинейропатии типа II, заболеваниях соединительной ткани. Стекловидное тело разжижается при синдромах Гольдмана — Фавра (витреоретинальная дегенерация + ретинопатия + ночная слепота + ретиношизис + падение зрения + отек ма­кулы + катаракта) и Вагнера (аваскулярные области в сетчатке).

Сетчатая оболочка меняет свою окраску при пигментном ретините, синдроме Лоренса — Муна — Бидля и эластическа псевдоксантема. Диабетическая ретинопатия, коагулопатии и инфекционный хориоретинит могут быть причиной повреждений сетчатой оболочки и снижения остроты зрения.

Кандидозный эндофтальмит диагностируют у 6% больных с диссеминированным кандидозом. Фундоскопически выявляют скопления экссудата, распространяющиеся от ретины в стекловидное тело и напоминающие комки ваты. Такой тип поражения характерен при иммуносупрессии, при длительном парентеральном питании и наркомании.

Нистагм — непроизвольное ритмическое воз­вратно-поступательное движение глаз. Вертикаль­ный нистагм возникает при амблиопии, альбиниз­ме, в то время как горизонтальный нистагм связан с болезнью Меньера, рассеянным склерозом, с опу­холями, интоксикациями седативными, противосу­дорожными препаратами и алкоголем (см. Сенсомо­торные расстройства).

Синдром сухих глаз характерен при многих рев­матических болезнях (синдром Шегрена, системная склеродермия), аплазии слезных желез, синдромах Уемуры, LADD, EEC, Райли — Дея, дисфункции желез в климактерический период, нарушении эпи­телиальной мембраны роговицы после перенесен­ного кератита или дистрофии роговицы, «глазном офисном и мониторном» синдроме, инстилляции блокаторов бета-адренорецепторов и кортикостерои­дов, реакции на контактные линзы, смог, дым, су­хой кондиционированный воздух. Одной из частых причин синдрома сухих глаз являются оперативные вмешательства по поводу аномалии рефракции, ши­роко рекламируемые в средствах массовой инфор­мации. Больные жалуются на ощущение инород­ного тела в конъюнктивальной полости, «жжение и резь», плохую переносимость ветра, кондициони­рованного воздуха, дыма, светобоязнь, колебания остроты зрения днем и ухудшение зрения к вечеру. Очень характерны болевая реакция на закапывание в конъюнктивальную полость индифферентных глаз­ных капель, уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков, конъюнктивальное отделяемое в виде слизи. Выявляют локальный отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» на свободный край века, «вялая» гиперемия конъюнктивы, «загрязняю­щие» слезную пленку включения.

Самый простой диагностический тест — это про­бы Ширмера. Определяют (в мм) смачивание слезой стандартной полоски фильтрованной бумаги. Так­же применяют пробу с флюоресцеином. Краситель не задерживается на здоровом глазу, но при ксерозе длительно сохраняется на конъюнктиве, особенно задерживаясь в местах эрозий.

Для ДД синдрома сухих глаз (ксероза) и других глазных изменений (дегенерация, воспаление) ис­пользуют правило Tseng. Если подозрительные изменения локализуются исключительно в экспонируе­мой зоне поверхности глазного яблока (ограничена краями нормально открытых век), то их связывают с ксерозом. Если же патологические участки захва­тывают и «неэкспонированную» зону роговицы и конъюнктивы, то есть основание прежде всего ду­мать о нексеротических процессах.

Следует особо выделить, что в дебюте синдрома сухих глаз при минимальных признаках заболевания компенсаторно развивается усиленное образование слезы, что приводит к ошибочной диагностике. Об­разование слезной жидкости усиливается на ветру, в накуренных помещениях и при воздействии других неблагоприятных факторов внешней среды.

Усиленное слезотечение характерно при атре­зии или посттравматической облитерации слез­но-носового протока, заболеваниях роговицы, инородных телах в глазу. Истинное усиление слезообразования отмечают при парезе лицевого нерва, врожденном дискератозе, синдроме Харлина (не­вралгия N. nasociliaris et Ggl. ciliare в результате вос­палительных процессов по соседству с указанными структурами или закупорке внутренней сонной артерии), синдроме Тигесона (хронический поверх­ностный рецидивирующий кератит без конъюнкти­вита) и др.

Снижение остроты зрения или, тем более сле­пота, — крайне тяжело переносит пациент. У детей 30–35% всех случаев приобретенной слепоты прихо­дится на травмы. При врожденном амаврозе следует исключать пороки развития, врожденную или пе­ринатальную инфекцию, недоношенность, гипок­сию. Приобретенная нетравматическая слепота или резкое снижение зрения у детей развиваются при катаракте, хориоретините, увеите, ретинобластоме, внутричерепной гипертензии, васкулите, лейкозе, демиелинизирующих заболеваниях, опухолях. Кли­нические проявления зависят от возраста, физичес­ких особенностей ребенка, системного заболевания, одно- или двусторонности офтальмологического процесса. Первыми признаками могут быть робость, неловкость движений, самоограничение контактов и активности в освоении пространства, снижение успе­ваемости, нистагм и косоглазие.

У взрослых спектр причин, обусловливающих снижение остроты зрения или даже полную его по­терю, несколько иной (табл. 2.10).

Таблица 2.10

Наиболее вероятные причины потери зрения у взрослых

Ушная раковина меняется при подагре (узелки как результат депонирования кристаллов мочевой кисло­ты), сердечной недостаточности (цианоз), охронозе (серо-голубые пятна), при холодовой аллергии (циа­ноз на холоде). Мягкие ушные раковины типичны для синдрома Элерса — Данлоса, обвисшие уши — для рецидивирующего полихондрита (болезнь Мейенбурга — Альтхера — Ульриха). Маленькие ушные раковины характерны при синдроме Эшера — Хирта (снижение слуха из-за нарушения проводимости в результате отстутствия связи между наковальней и стремечком). Односторонняя гипоплазия ушной ра­ковины типична для синдрома Гольденхара. Большие оттопыренные ушные раковины свойственны при синдромах Марфана, Циммермана — Лабанда. Снижение звуковой проводимости отмечают у пациентов с поражением внешнего или среднего уха при серных пробках, ранениях барабанной перепонки, среднем отите, холеастеатоме, катаральном воспалении евста­хиевой трубы, отосклерозе или анатомических дефек­тах. Повреждения улитки, 8-й пары черепно-мозго­вых нервов, центральные нарушения обусловливают нарушения звуковосприятия. Медленно прогресси­рующее снижение слуха характерно при хронической акустической травме. Для взрослых это чаще профес­сиональная вредность. Для детей старшего возраста, подростков и юношей — это прежде всего результат посещения рок-концертов, дискотек, прослушива­ния музыки через наушники при интенсивности зву­ка >110 дБ (безопасный уровень <80 дБ). Если нару­шения слуха возникают остро и односторонне, можно думать о сосудистом процессе, нарушениях костной проводимости в среднем ухе, разрыве кохлеарной мембраны. Одна из причин синдрома неожиданной потери слуха — перилимфатическая фистула, которая является ни чем иным как истечением жидкости из внутреннего уха в воздушное пространство среднего. В результате возникает острое снижение слуха или колебания слуховой чувствительности. Все это может сопровождаться головокружением. Фистула возника­ет в наиболее слабом месте, отделяющем внутреннее ухо от среднего — овальное или круглое окно. Фисту­ла возникает при врожденных дефектах, при усилен­ных физических упражнениях (особенно вращениях), резкой смене давления (подъем на самолетах, погру­жение с аквалангом). Лабиринтит как осложнение вирусной инфекции обусловливает одностороннее снижение слуха, в комбинации с шумом, спонтанным нистагмом и головокружением — свидетельствует о болезни Меньера. Ототоксические препараты (ами­ногликозиды, ванкомицин) ведут к медленному сни­жению слуха, как и хроническая акустическая травма. Невринома слухового нерва растет очень медленно и длительное время единственным симптомом остает­ся одностороннее прогрессирующее снижение слуха. Опухоли ствола мозга, инфаркт, рассеянный склероз и другие изменения в височной области могут вести к снижению слуха.

Снижение слуха (тугоухость), тем более глухота, влекут за собой тяжелейшую психологическую и со­циальную дезадаптацию. И если эту проблему доста­точно тяжело переживают взрослые, то для детей эти процессы катастрофичны, ибо к психологическим и социальным нарушениям добавляются и неизбеж­ные нарушения развития речи, интеллекта, личнос­ти. (И действительно, весь первый год жизни ребе­нок слушает чужую речь и звуки окружающего мира, только затем он начинает строить свою.) Проблема усугубляется и тем, что взрослый замечает сниже­ние слуха, а дети младшего и дошкольного возраста это состояние просто не фиксируют. Нередко врож­денное снижение слуха у ребенка выявляют только в возрасте 2–3 лет. В единичных случаях тугоухость выявляли только с началом посещения школы, в 6–7 лет. То есть снижение слуха, глухота — «тихое» на­рушение. И жизненно важная задача семейного врача и/или педиатра инициировать процесс диагностики тугоухости у ребенка. При оценке состояния ребенка или при расшифровке синдрома тугоухости следу­ет учесть, что у детей, особенно младшего возраста, превалируют сенсоневральные причины снижения слуха (табл. 2.11).

Таблица 2.11

Классификация сенсоневральной тугоухости у детей

Тугоухость (глухоту) часто выявляют при сле­дующих генетически детерминированных состоя­ниях: врожденная краснуха, интоксикация ртутью, дефицит йода, синдромы Варденбурга, Гурлера, Гунтера, Картагенера, Киллиана/Тешлера — Ни­коля, Коккейна, кранио-метафизальная дисплазия, синдромы Леви — Холлистера, Сентера, Стиклера, склеростеоз, трисомии 13, Тренера — Коллин­за, Марото — Лами (тип мукополисахаридоза), Маршалла, Мельника — Фразера, Моркио, Моро, множественного летингенеза, Нагера, ото-палато-дигитальные I и II типа, все синдромы фацио-аурикуло-вертебрального спектра, фронто-метафизиальная дисплазия, Шпринцера, синдромокомплекс CHARGE, 1 Sq-синдром.

Реже тугоухость сопутствует следующим состояниям: акродизостоз, Баллера — Герольда, Бада — Билля, Вейля — Маркезани, дискератоза врожденного, Камурати-Энгельмана, Карпентера, кляйдо-краниального дизостоза, Крузона, де Ланге, Лангера — Гедеона, метафизальная хондродистро­фия типа Янсена, Миллера, Нунен, окуло-денто-дигитальный, остеогенеза несовершенного I типа, прогерии, расщепления неба, Ригера, аномалада Робина, Фанкони анемия, Сетра — Хотцена, трисо­мии 8, фибродисплазии прогрессирующей оссифицирующей, церебро-костомандибулярный, Шайе, CHILD, EEC.

Шум в ушах значительно осложняет жизнь пациентов. Шум в ушах (тиннит) в тот или иной период жизни отмечает едва ли не каждый взрос­лый, а 6–7% всей популяции характеризуют его как «постоянный» и/или «выраженный».

Шум в ушах может быть представлен как объек­тивный (воспринимаемый не только пациентом, но и исследователем) и субъективный.

Объективно существующий шум обусловлен ре­гиональными артерио-венозными мальформация­ми, передачей тонов и шумов сердца или протезов клапанов, сокращениями небных мышц, mm. tensor tympani или стремечка.

Субъективный шум возникает при серных проб­ках, перфорации барабанной перепонки, отитах, отосклерозе, гломусной опухоли, старческой туго­ухости, в итоге физической, акустической или баротравмы, при вирусной нейропатии, поражении ототоксинами, болезни Меньера, невромах акусти­ческого нерва, опухолях мосто-мозжечкового угла, а также при рассеянном склерозе, гипо- или гипертиреозе, сахарном диабете.

Потрескивание и низкочастотные шумы боль­ные слышат при механических повреждениях, при евстахиите. Посвистывания и высокочастотные шумы беспокоят при изменениях нерва или улитки. Прием салицилатов и хинина в высоких дозах часто обусловливает появление шума в ушах. Шум в ушах очень часто сочетается со снижением остроты слуха.

Нос уплощается при рецидивирующих хондритах, а при гранулематозе Вегенера становится седловидным. Гиперплазия сальных желез ведет к развитию ринофимы (нос по типу «цветной капус­ты»), а себоррейные аденомы являются признаком синдрома Прингля — Бурневилля (туберозный скле­роз, внутричерепные обызвествления, субунгвальные фибромы, опухоли сердца, сетчатки и почек). Крючковидный нос типичен для синдрома Рубин­штейна — Тейби; грушевидный — для трихо-рино-фалангеальных синдромов типа 1 и 2; широкий плоский — для синдромов брахимелии, точечной хондродисплазии типа Шеффилда, точечной X-хро­мосомной доминантной хондродисплазии, Аарско­го, Коффина — Сириса. Клювовидный нос характе­рен при синдромах прогерии и микрогнатии.

Носовые кровотечения могут быть при сухости слизистой оболочки (атрофический ринит), поли­пах, хроническом гайморите, аномалиях сосудис­того сплетения, болезни Ослера, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, облитерирующем аортоартериите на участке между дугой и бифурка­цией. Причем в двух первых случаях кровотечения бывают, как правило, асимметричными, то есть то из одной, то из другой ноздри, а не из двух одновре­менно, как при коагулопатиях.

Носовые кровотечения могут быть обусловлены местными или системными причинами.

1. Местные причины:

— частые:

• травмы, в том числе дигитальная (нельзя же в серьезном руководстве писать «ковыряние пальцем в носу». Но, увы, это так);
• химические повреждения;
• постоперационные;
• переломы;
• воспалительные;

— редкие:

• опухоли (в том числе ангиофибромы);
• инородные тела;
• деформация или перфорация перегородки;
• телеангиэктазии.

2. Системные причины:

• АГ;
• коагулопатии наследственные и медикаментоз­ного генеза.

Зубы изменяют цвет и формируются с дефектами эмали при рахите, гипопаратиреоидизме, целиакии, применении антибиотиков тетрациклинового ряда (рис. 2.8). Преждевременная по­теря зубов характерна при витамин-D-резистентом рахите, при гипофосфатемии и лимфоме Беркита. При болезни Дауна зубы мелкие, редкие. Зубы Гет­чинсона (с треугольной выемкой на резцах) — ти­пичный признак врожденного сифилиса. Коричне­вая или серо-голубая окраска зубов характерна при несовершенном дентиногенезе типа II, красная — при врожденной порфирии.

Гиперплазия десен в физиологических условиях характерна при рахите, а в патологических — при лейкозе. Гипертрофия десен свойственна ювениль­ному фиброматозу I и II типа. Воспалительные заболевания десен типичны для болезни Дауна и сахарного диабета. Черная кайма на деснах свиде­тельствует о свинцовой интоксикации, серо-голу­бая — сопровождает серебряную или висмутовую интоксикацию.

Большой рот типичен для синдрома Ангельмана, маленький — для синдромов Фримена — Шелдона, Элерса — Данлоса, гипоплазии бедра с дисморфизмом лица. Слизистая оболочка полости рта покры­вается беловатыми четко очерченными пятнами при лейкоплакии и кандидозе. Лейкоплакия на боковой поверхности языка — достаточно патогномоничный симптом СПИДа и обусловливается вирусом Эпш­тейна — Барр. Молочница — свидетельство чаще всего системного заболевания, возникает при ДБСТ, злокачественных опухолях, терапии кортикостерои­дами, иммуносупрессантами и цитостатиками. Дли­тельное время молочница может быть единственным первым симптомом СПИДа. В физиологических условиях отмечается при беременности. Рецидивирующие афты в полости рта достаточно часто возни­кают при герпетических стоматитах. Они могут быть дебютом пернициозной анемии, фолиево-дефицит­ной анемии, недостатка железа или признаком цели­акии. Изъязвления слизистой оболочки характерны для инфекционного мононуклеоза, сифилиса, экс­судативной многоформной эритемы (синдром Сти­вена — Джонсона), опухолей слизистой оболочки, синдрома Бехчета, осложняют терапию цитостати­ками.

Ксеростомия — сухость слизистой оболочки по­лости рта. Отмечается при воспалении слюнных желез (болезнь Бека), на фоне лечения атропином, антигистаминными и антипсихотическими препаратами, а также при сахарном диабете, гипертиреозе, синдроме Шегрена, ботулизме. Лучевая терапия также обусловливает ксеростомию. Гиперпигмен­тация слизистой оболочки полости рта отмечается при синдроме Пейтц — Егерса, болезни Адиссона, гемохроматозе, порфирии, кровотечениях, инток­сикациях свинцом, хлорохином, хлорпромазином, мышьяком, висмутом, ртутью и серебром.

Избыточное выделение слюны характерно при прорезывании зубов, при глистных инвазиях, у нар­команов и у невропатов. Истинную сиалорею от­мечают у детей с последствиями внутричерепных кровоизлияний в родах. Истинную сиалорею необ­ходимо отличать от слюнотечения при других состоя­ниях: стоматиты, раздражающие инородные тела во рту (зубные протезы), гипертрофия миндалин и аденоидов, хроническая аспирация, спастические состояния пищевода или его стриктуры.

Макроглоссия характерна при болезни Дауна, ангионевротическом отеке, кретинизме, акромега­лии, амилоидозе, синдроме Видемана — Беквита, гликогенозах, мукополисахаридозе, мышечной дистрофии Дюшена. Атрофия языка может быть одним из проявлений синдромов Джексона, Кеннеди II, Тапия, инфантильной спинальной мышечной атро­фии Верднига — Гоффмана. Микроглоссия застав­ляет думать об оро-акральных аномалиях, узкий язык — синдром Германа (контрактуры коленных и локтевых суставов, камподактилия, лимфатические отеки, долихоцефалия), зеленый язык— болезнь SMON (subacute myelo-optico-neuropathy — резуль­тат передозировки галогенизированных гидроксихинолинов, используемых для лечения и профи­лактики инфекционных заболеваний кишечника и энтеропатического акродерматига).

Глоссоптоз является проявлением артрогрипоза Х-связанного типа 1, всех синдромов микрогении. Фибрилляцию языка отмечают при спинальной мышечной атрофии типа Кугельберга — Веландера, фасцикуляции — при инфантильном бульбарном параличе и болезни Махало, а постоянные ворочаю­щиеся движения — при цервико-лингво-мастикаторном синдроме.

Обложенный язык издавна считают признаком нарушения общего состояния организма. Грубый коричневый налет по средней части языка типичен для колита и грибковых поражений. Географичес­кий язык (рис. 2.9) может быть наследственным признаком и наследуется мульти­факторно или является признаком аллергии. При синдромах Дауна и Мелькерсона — Розенталя харак­терна так называемая lingua skrotalis. Боль в языке психогенного характера нередко отмечают у женщин в менопаузальный период. Изменение окраски язы­ка служит диагностическим признаком скарлатины (схождение белого налета с кончика и боков с осво­бождением яркой поверхности с гиперплазирован­ными сосочками — малиновый язык). Атрофия слизистой оболочки с формированием «лакированной поверхности» типична для арибофлавиноза, гунтеровского глоссита и возникает при пернициозной и фолиево-дефицитной анемии, пеллагре, сифилисе и дефиците железа.

Запах сложно описать, способность к его вос­приятию весьма вариабельна, однако по запаху, исходящему от больного, можно предположить наличие некоторых заболеваний. Например, по­явление неприятного запаха изо рта при пальпа­ции эпигастральной области свидетельствует о гастро-эзофагеальном рефлюксе. Сладковатый гнилостный запах возможен при абсцессе легко­го; сладковатый — при дифтерии, каловый — при дивертикулах пищевода, непроходимости кишеч­ника, гастро-колитических свищах; ацетоновый — при голодании, кетоацидозе, интоксикации сали­цилатами; чесночный запах — при интоксикации мышьяком и фосфором; запах свежего мяса — при острой атрофии печени.

Запах пота меняется с возрастом. От грудного ре­бенка пахнет грудным молочком, от старика — «чем-то острым, чем всегда пахнет от стариков» (Л. Толс­той «Война и мир», характеристика старого князя Болконского). Кислый запах пота отмечают при лечении салицилатами, мышиный — при фенилкетонурии, прелых яблок — при газовой гангрене, зре­лого камамбера — при протеолитических инфекциях с абсцедированием.

Удушливый, резко зловонный запах моча приоб­ретает при обильном употреблении спаржи, чеснока, хрена, каловый — при пузырно-ректальном свище, неприятный аммиачный запах — при цистите, ка­рамельный — при болезни мочи кленового сиропа, рыбный — при тирозинемии, мышиный — при фенилкетонурии, плесневый — при лечении пеницил­линовыми антибиотиками.

Гнилостный запах мокроты заставляет думать об абсцессе легкого.

Каловые массы пахнут резко гнилостно при синд­роме мальабсорбции, прогорклым маслом — при шигеллезе.

Гнилостный запах вагинального секрета сопро­вождает вагинит, инородные тела влагалища, распа­дающиеся опухоли.

Спиртовый запах ликвора бывает при крипто­кокковых менингитах.

Речь — возможность нашей связи с миром — ре­зультат сложного взаимодействия нескольких систем организма, в первую очередь ЦНС. Через нервные пути управляемое давление воздуха в фазе выдоха заставляет колебаться голосовые связки. Возникаю­щий звук модифицируется размерами, формой и на­пряжением резонирующих камер. К ним относятся глотка, полости рта и носа. Дальнейшее формирова­ние речи идет за счет движения языка, челюсти, губ и, безусловно, окрашивания ее эмоциями.

Расстройства речи объясняются нарушением моторики (дизартрией), анатомическими повреж­дениями звуковоспроизводящей области (афазией) или нарушениями мышления при психозах. В общей медицинской практике нарушения речи обу­словлены прежде всего механическими причинами (обструкция воздухопроводящих резонирующих камер, вялость мягкого неба и т. д.). Одной из наи­более важных структур, формирующих речь, явля­ется велофарингеальный сфинктер. Он изолирует ротоглотку от атмосферного давления и носоглот­ку во время глотания, в этот же период открывает евстахиевы трубы и соединяет или опять разъеди­няет полости носа и рта во время речи. Сфинктер состоит из 6 мышц: m. levator veil palatini, т. tensor veli palatini, m. palatoglossus, m. palatopharyngeus, m. uvulae et superior m. pharyngeal constrictor. На­иболее важная мышца сфинктера — т. levator veli palatini.

Велофарингиальная недостаточность (ВФН) — это неспособность сфинктера к эффективному выполнению функции, выливающаяся в наруше­ние артикуляции и гнусавость. Звуки нормальной речи — звонкие или глухие. Все гласные — звонкие, согласные могут быть звонкими или глухими. Толь­ко носовые «м», «н», «р» произносятся с открытым велофарингиальным сфинктером. Все другие звуки требуют различной степени смыкания сфинктера. Если сфинктер открыт, гласные и звонкие соглас­ные звуки резонируют в полости носа, и давление в полости рта падает. Конечный результат — выход воздуха через нос и назальная вялость, редуциро­ванность речи. Таким образом, первичный речевой дефект ВФН — гипоназальность. Вторичный — уси­ленный поток воздуха из носа, искажение артику­ляции, компенсаторная артикуляция и фоноторная поддержка, дисфония. Возникает гримасничанье.

Причины ВФН — органические или функцио­нальные (табл. 2.12).

Таблица 2.12

Органические и функциональные причины ВФН

В 70–92% причиной ВФН является расщелина неба. После оперативной коррекции порока ВФН остается у 20–75% пациентов. Дети с полной расще­линой неба вскоре после рождения попадают к челюстно-лицевым хирургам. Это не проблемы врача общей практики, педиатра или терапевта. Проблемы терапевтические, психологические, логопедичес­кие, сексуальные⁴ начинаются потом. Но они ожи­даемые и прогнозируемые, врач готов к ним. Однако подслизистое (в том числе скрытое) расщепление неба — явно междисциплинарная проблема.

Признаками подслизистого (в том числе скрыто­го) расщепления неба являются короткий апоневроз, расщепление язычка, сглаженный срединный шов, отсутствие впадинки или даже наличие выступа на заднем крае твердого неба.

Механические нарушения моторики (гнусавость при аденоидах, миастения с нарастающим в процес­се речи утомлением мышц) необходимо отличать от неврологически обусловленной дизартрии. Диз­артрия часто сопутствует синдромам Ангельмана, спинно-церебеллярной атаксии Герстмана — Штрейслера, атаксии Фридрейха, болезням Куру и Минаматы, метохроматическим лейкодистрофиям типов Аустина, Шольца — Гринфилда. Тихая, спотыкаю­щаяся речь, дающаяся пациенту с неимоверными сложностями, развивается при уменьшениях кор­кового кровотока и носит название кортикальной дизартрии. Монотонная тихая речь типична для стволовых расстройств и характерна при паркинсо­низме. Выталкивание отдельных рубленных слогов и фраз (скандированная речь) типична для мозжеч­ковых нарушений, как это отмечают при ишемичес­ких, опухолевых, дегенеративных процессах (оливо-понто-церебеллярная дегенерация), при рассеянном склерозе. При этом часто возникает триада Шарко: скандированная речь, нистагм, тремор. При боко­вом амиотрофическом склерозе (бульбарная речь) с поражением области ядер продолговатого мозга речь тихая, медленная, невнятная («каша во рту»). Одно­временно возникают и расстройства глотания. При афазии вследствие повреждения кортикальных цент­ров речи нарушено ее формирование. Афазия Бро­ка характеризуется медленной речью, требующей неимоверных усилий и построенной в телеграфном стиле, что часто сочетается с нарушениями письма. Афазия Вернике — сенсорная — речь плавная, но совершенно непонятная: названия предметов оши­бочны. При утере способности давать определения (амнестическая афазия) речь изобилует описаниями предметов, а не их названиями.

Голос изменяется (дисфония, афония) при по­ражениях гортани (ларингиты, опухоли), а также в период полового созревания, при менструации и в менопаузальный период. Низкий, хриплый голос типичен для гипотиреоза, акромегалии, вирилизма, синдрома Вильямса — Бюрена.

Последнее состояние характеризуется в основ­ном суправальвулярным стенозом аорты и пери­ферическим стенозом легочной артерии (вариа­бельность кардиальной патологии очень велика) с другими множественными аномалиями. В их число входят врожденно низкий рост, характерное изме­нение черт лица по типу «лица гнома» или «лица эльфа»: полное округлое лицо, микроцефалия, на­висшие щеки, выступающий лоб, гипертелоризм, сходящееся косоглазие, синофрис, нос «картошкой» с уплощенной переносицей, широкой рот, толстые сосискообразные губы, удлиненный фильтр, вы­ступающий подбородок. Микродонтия («мышиные зубы»), дисплазия зубов, часто отсутствуют два ниж­них резца и/или премоляра. Умственное развитие низкое. У мальчиков — гипогенитализм (микро­пенис, микроскротум, крипторхизм), у девочек — преждевременное половое созревание. Дисплазия радужной оболочки и/или почек. Синдром описы­вается как спорадический, вероятность а/д передачи ставится под сомнение.

При гипофизарной карликовости голос высокий. Хронически хриплый голос отмечают у 2–24% детей и 1–15% взрослых. Хриплый голос может быть при усталости, ларингите, интенсивном курении, трав­мах, алкоголизме, а также при инородных телах, папилломах и злокачественных опухолях голосовых связок. Все, что ведет к хронической травме голосо­вых связок, приводит к образованию так называемых узелков на голосовых связках. Голосовые узелки от­ветственны за 38–78% охриплости у детей (м:д=3:1). Голосовые узелки чаще появляются с началом по­сещения ребенком школы, их частота значительно снижается в пре- и пубертатном возрасте. Голосовые узелки наряду с профессиональной предрасполо­женностью чаще бывают у агрессивных гиперактив­ных людей с высоким уровнем внутренней тревоги и страха. В ряде случаев существует внешняя органи­ческая причина. Лучший пример — высокая частота голосовых узелков у пациентов с ВФН. Это — ре­зультат вторичного компенсаторного напряжения голоса и травмы голосовых связок.

Голосовые узелки обусловлены механической травмой вибрирующей слизистой оболочкой на го­лосовой связке. Травма — результат усиленной или длительной вибрации («сорванный командами» голос Понтия Пилата — см. «Мастер и Маргарита» М. Булгакова). Максимальное усилие приходится на середину связки. Узелки обычно двусторонние, но их размеры на правой и левой связках могут быть разными. Острая травма вызывает застойную гипере­мию и отек со скоплением жидкости в подслизистом слое. Хроническая травма вызывает гиалинизацию и организацию отека. В любом случае поверхност­ный эпителий остается неизменным. Диагностика основывается на непрямом исследовании гортани зеркалом или гибким назофарингоскопом. Очень редко применяют прямую ларингоскопию. Во вре­мя исследований отмечают сниженную вибрацион­ную способность и неполное смыкание связок, что и обусловливает охриплость.

ДД голосовых узелков включает полипы, кисты голосовых связок, папилломатоз, злокачественные опухоли. Полипы обычно односторонние, на ножке, возникают у лиц с непостоянной перегрузкой голо­са. Папилломатоз — доброкачественное разраста­ние, напоминающее бородавки, с высокой частотой рецидивирования.

Из внешних причин охриплости голоса могут быть струма (или карцинома щитовидной железы), состояния после операции на щитовидной железе, опухоли средостения, аневризма аорты, опухоли и ранения в области шеи, переломы основания чере­па, то есть все то, что может повредить возвратный нерв.

«Щадящая» афония возникает при первичных или возвратных формах невралгии N. glossopharingeus. Состояние известно как синдром Сикарда и может быть идиопатическим (первичным) и вторичным. Проявляется интенсивной, непереносимой, разры­вающейся болью, которую пациенты сравнивают с ударами ножа. Боль длится не дольше 2 мин («боле­вой тик») и сменяется фазой рефрактерности к боли. Боль локализуется в одной полудуге неба, иррадиирует в язык, угол нижней челюсти, внутренне ухо, соответствующую сторону шеи. Из-за интенсивной боли пациенты боятся есть (дефицит массы тела вторичного характера). Одностороннее снижение вплоть до полной агеузии (или повышение) вкусо­вых ощущений (особенно по отношению к горечям по задней части языка). Во время болевых приступов возможен сухой раздражающий кашель или синко­пы. Боль провоцируется глотанием твердой, горячей или холодной пищи, интенсивным жеванием, зево­той, громким разговором. Предвестниками болевого приступа являются ощущуение глухоты или истече­ние вязкой слюны.

Хриплый голос, слабый голос, афония могут возникать при парезе и параличе голосовых связок. Миопатический парез возникает при ларингите, дифтерии, гриппе, туберкулезе, тифе и некоторых других инфекционных заболеваниях, при голосо­вой травме, миопатии. Неврологические механизмы преобладают при опухолях, бульбарных нарушениях, спинной сухотке, истерии, повреждениях перифери­ческих нервов (состояние после операций на щито­видной железе, любых травмах, сдавлении).

Ложно-положительная диагностика пареза голо­совых связок возможна при травмах хрящей гортани.

У новорожденных паралич голосовых связок — второе по частоте врожденное поражение гортани. Причины — изменения в ЦНС, периферической нервной системе, сердце и магистральных сосудах, дыхательных путях.

У детей более старшего возраста и взрослых од­носторонний парез (паралич) голосовых связок воз­никает в 4 раза чаше, чем двусторонний. Среди всех случаев унилатерального поражения значительно чаще поражена левая связка. При одностороннем параличе сохраняются свободное дыхание и слабый голос. Двусторонний полный паралич с нарушением дыхания — повод для неотложного вмешательства. При одностороннем параличе в случае исключе­ния неоплазий или иных неотложных состояний самопроизвольное восстановление происходит в 55–60% случаев. Для взрослых срок выжидания со­ставляет от 6 мес до 1 года, для детей — от 6 мес до 2–3 лет.

При всяком непонятном изменении голоса (его осиплости, хриплости, изменение высоты) необхо­димо проведение ларингоскопии для исключения рака гортани.

Изменения кожи отражают состояние внутрен­них органов. По утверждению Гебры, вся терапия произошла из дерматологии. Действительно, в свое время врачу не оставалось ничего другого, как наблюдать больного и отмечать изменение его внеш­него вида. Но и сейчас описание изменений кожи весьма важно для диагноза. Окраска кожи зависит от кровоснабжения, уровня гемоглобина и от харак­тера пигментации. Бледная кожа типична для ане­мии, хотя для суждения о степени анемии большее значение имеет цвет слизистой оболочки, посколь­ку толщина кожи и ее пигментированность в значи­тельной степени вариабельны. При пернициозной анемии кожа голубоватая, а при гипофизарно-над­почечниковой недостаточности (синдром Симмондса — Шихана) цвет становится алебастровым. При почечной недостаточности наряду с бледностью отмечается и пастозность кожи. У лиц с гиперпиг­ментацией кожи и представителей негроидной расы бледность и синюшность кожи проявляются как ее серость. Для микседемы типична сухая, грубая, хо­лодная кожа.

Резкое покраснение лица, особенно в сочетании с инъецированностью конъюнктивальных сосудов, должно послужить основанием для ДД между пер­вичной (истинной) полицитемией и вторичной полиглобулией. Вторичную полиглобулию сопровож­дает цианоз. Покраснение меньшей интенсивности отмечают при синдроме Кушинга, при АГ, сахарном диабете, алкоголизме.

Желтушное прокрашивание кожи типично при обильном употреблении моркови, при заболева­ниях печени и гемолитической анемии, а кожа цвета «кофе с молоком» — симптом подострого бактери­ального эндокардита.

Пигментация кожи обусловлена присутствием меланина, который продуцируется в меланоцитах и депонируется в кератоцитах, клетках кожного эпи­дермиса. В зависимости от недостатка или избытка меланина говорят соответственно о гипо- или гипер­пигментации. Самое частое состояние, протекающее с гипопигментацией, — витилиго. Оно возникает почти у 1 % населения и в ¹/₂ всех случаев начина­ется в возрасте до 20 лет. Заболевание обусловлено деструкцией меланоцитов. В основе лежит аутоим­мунный процесс, и поражение кожи часто предшест­вует другим аутоиммунным заболеваниям, в том числе пернициозной анемии, тиреидиту Хашимото. У детей и подростков вероятность системных ауто­иммунных расстройств (полигландулярный аутоим­мунный синдром, поражение щитовидной железы, хронический слизисто-кожный кандидоз) выше, чем у взрослых.

Витилиго может быть двух вариантов: генерали­зированное и сегментарное.

Генерализированная форма представлена симмет­ричными очагами поражения периорбитально, вокруг носа, рта, пупка, гениталий. Кроме того, депигменти­рованные участки кожи образуются на ладонях, по­дошвах, туловище, над локтями и коленями.

Сегментарная форма витилиго чаще всего воз­никает у детей. При обследовании больших групп пациентов сегментарное витилиго выявлено у 19% больных детей и только у 5% взрослых.

Кроме того, депигментацию кожи вызывают сле­дующие причины:

• хроническое белковое голодание;
• недостаточность гипофиза, заболевания щи­товидной железы, очень редко — в виде локальных очагов при болезни Аддисона;
• поствоспалительные процессы на местах экземного поражения, псориаза, реже сифилиса, саркоидоза, волчанки;
• облучения, ожоги, травмы, локальная терапия кортикостероидами (феномен Кебнера);
• туберозный склероз, альбинизм, синдромы Кросса, Титце, Германски — Пудлака, Чедиака — Хигаши, мальабсорбции метионина, Ваарденбурга, ахроматический невус Ито;
• сахарный диабет.

Гиперпигментация должна послужить причиной ДД эфелид, ксантом, адрено-генитального синдрома типа 1, врожденной пойкилодермии типа Томсона, анемии Фанкони, синдрома Фелти, болезни Аддисо­на, кожного саркоидоза, мастоцитоза.

При последнем состоянии происходит неконт­ролируемая пролиферация мастоцитов, которая в случае кожных форм ограничивается кожей (и тогда говорят о так называемой пигментной крапивнице), а при системных вариантах поражаются кишечник, печень, селезенка, кости. Пигментная крапивни­ца (рис. 2.10) чаще начинается в детстве и не прогрессирует в пубертатный период. Более того, 75% детей, заболевших мастоцитозом в возрасте 2 года, спонтанно выздоравливают в пу­бертатный период. Типичны коричневатые, иногда с желтоватым оттенком округлые папулезные или папуло-пустулезные высыпания, обычный диаметр которых составляет 5–6 мм. Приступы пигментной крапивницы (выброс гистамина из мастоцитов) про­воцируются интенсивными физическими упраж­нениями, механическим раздражением кожи, горя­чей ванной, салицилатами, морфином, кодеином, полимиксином В, атропином, алкоголем, сырами (особенно пряными), рыбой семейства тунцовых, грецкими орехами, шоколадом. После потирания (механическое раздражение) происходит усиленное выделение гистамина из пятен, которые являются ничем иным, как скоплением мастоцитов, сопро­вождаемое гиперемией, зудом, местным повышени­ем температуры и квинке-подобным отеком вплоть до образования волдырей.

Системный мастоцитоз обычно начинается в пубертатном возрасте. Так, у детей с началом мас­тоцитоза в возрасте до 5 лет системные формы бывают только в 3–4%, а у более старших — уже в 10–30% случаев. Заболевание характеризуется про­грессирующим течением. Кожные высыпания бо­лее яркие, красно-коричневые, обильные, нередко окружены телеангиоэктазиями. Аналогичные высы­пания выявляют на слизистой оболочке рта, а при эндоскопии — и на слизистой оболочке кишечника, прежде всего в прямой кишке. Из других органов поражается ретикуло-эндотелиальная система с раз­витием гепато- и спленомегалии, развиваются остео­пороз, остеолиз, инфильтрация костного мозга, эозинофилия, анемия, лейко- и тромбоцитопения. Для системного мастоцитоза типичны зуд и «приливы». Последние проявляются как быстро развивающаяся темно-красная экзантема на лице и верхней полови­не туловища. Одновременно появляются признаки массивного освобождения гистамина: рвота, понос, кишечные колики, снижение АД, возможны потря­сающий озноб, гипертермия, шок. Вся клиническая картина обычно длится около 30 мин. Необходимо провести ДД с карциноидным синдромом, при кото­ром экзантема более цианотична, а общие симптомы длятся не более 10 мин.

Из невоспалительных пигментных дерматозов самой известной группой являются нейрокутанные синдромы, при которых отмечают пятна цвета «кофе с молоком» разной степени насыщенности, коли­чества и локализации. Нейрокутанные синдромы ха­рактерны тем, что пигментация кожи и пигментация мозга (тем более, что обе эти структуры происходят из эктодермы) определяются одним геном и про­исходят в одно и то же время. Поэтому нарушение пигментации кожи ассоциируется со многими нару­шениями нервной системы (пример, синдром исче­зающего пигмента).

Впервые термин «ретинальная факома» был употреблен в 1920 г. для описания опухолевидного образования на сетчатке при туберозном склерозе, а позднее, после включения в одну трупу нейрофиброматоза и болезни Гиппеля — Линдау, было развито понятие «факоматоз». Факоматозы рассматривают как системные дисплазии, характеризующиеся ком­бинированными опухолевыми пороками развития кожи (рис. 2.11), глаз, нервной системы, а факому — как врожденную группировка невусных клеток в различных органах и тканях, ко­торая в результате пролиферации клеток имеет по­тенциал разрастания и образования истинных опу­холей. К факоматозам в настоящее время относят следующие заболевания: нейрофиброматоз, тубероз­ный склероз, болезнь Гиппеля — Линдау, синдром Штурге — Вебера, фиброзная дисплазия Олбрайта, атаксия-телеангиэктазия Луи — Барр, синдром ба­зальноклеточного невуса, синдром Гарднера, синд­ром Клиппеля — Треноне — Вебера, синдром Маффучи, синдром множественных лентиго, синдром множественных слизистых невром, нейрокожный меланоз, синдром Рендю — Ослера — Вебера, син­дром Пейтц — Егерса (как и многие кишечные се­мейные полипозы), миксомный синдром и др. Раз­личие типов клеток, вовлекаемых в патологический процесс при факоматозах, указывает на то, что объ­единение данных заболеваний в одну группу — упро­щение. С другой стороны, общими признаками этих заболеваний является вовлечение кожи и ЦНС, вас­кулярный компонент. Отмечено также наличие двух заболеваний этой группы у одного больного.

Туберозный склероз — наследственное заболева­ние с а/дтипом передачи и вариабельной экспрессив­ностью. Около 70% составляют спорадические случаи. Клиническая картина характеризуется пора­жением кожи (91%), эпилептическими припадками (88%) и умственной отсталостью (60%). Поражение кожи может быть следующим: сальные аденомы (70%), гипомеланотические макулы (57%), око­лоногтевые и подногтевые фибромы (18%), пятна «кофе с молоком» (16%) и/или «шагреневой кожи» (36%), кожные узелки (14%). Изменения нервной системы выражаются в наличии эпилепсии, сниже­нии интеллекта, возникающих за счет узловатых раз­растаний нейроглии в области коры мозга, базаль­ных ганглиев, желудочков мозга. Иногда отмечают пирамидные и экстрапирамидные симптомы, гидро­цефалию, внутричерепные кальцинаты. Поражения глаз (50% случаев) включают ретинальные опухоли («факомы»), эпикант, застойные соски зрительных нервов, атрофию зрительных нервов, амавроз. Мо­гут возникать эндокринные нарушения (адипозоге­нитальный синдром), а также костные изменения (гиперостоз костей черепа, кистозные изменения фаланг). К другим проявлениям болезни относят кисты и опухоли (липомы, гамартомы) почек, опу­холи сердца (прежде всего рабдомиомы).

Существуют два типа диагностических крите­риев: первичные и вторичные.

Первичные диагностические критерии позволя­ют установить несомненный диагноз, если присут­ствует по крайней мере одно из каждой из трех ни­жеуказанных категорий:

1. Кортикальные узлы или субэпиндемальные гамартомы (поданным КТ, ЯМР и патологоанатомических исследований).
2. Мно­жественные ретинальные гамартомы.
3. Такие кож­ные поражения, как себоррейная аденома, периунгвальная или субунгвальная фиброма.

Вторичные диагностические критерии позволяют установить предварительный диагноз, если два или более признаков, представленных ниже, присутству­ют при наличии только двух первичных критериев:

1. Инфантильный спазм.
2. Гипомеланотические макулы.
3. Единичная ретинальная гамартома.
4. Субэпиндемальные или кортикальные кальци­наты.
5. Множественные опухоли почек.
6. Кардиальная рабдомиома.
7. Родственники первой степени родства с тубе­розным склерозом.
8. Углубления на зубной эмали.

Туберозный склероз, как и нейрофиброматоз,

характеризуется вариабельностью клинических про­явлений, прогрессирующим течением, возникнове­нием новых мутаций. Могут возникать абортивные и олигосимптомные формы. Учитывая вариабель­ность клинических проявлений, можно сказать, что каждый пациент с эпилептическими припадками, умственной отсталостью, помимо рутинных клини­ческих обследований, нуждается в консультациях офтальмолога, дерматолога и КТ. При подозрении на туберозный склероз, необходимо провести экс­креторную пиелографию или эхоГ почек. Каждого пациента с кардиальной рабдомиомой, кистами по­чек или неуточненной диффузной патологией легких необходимо обследовать на туберозный склероз. ДД следует проводить с другими факоматозами, а кожные проявления необходимо отличать от множественных трихоэпителиальных сирингоцистаденом, атипичных ксантом и интрадермальных невусов. Риск рождения больного ребенка составляет 50%.

Нейрофиброматоз — а/д заболевание, характе­ризующееся образованием множественных нейро­эктодермальных опухолей и иногда ассоциирующее­ся с поражением других систем. Многочисленные проявления болезни привели к подразделению ее на много типов, которые не всегда четко разграни­чиваются друг от друга. Выделяют следующие типы нейрофибро матоза:

1. Центральный тип.

А. Менингеальный и периневральный — синд­ром Висхарта.

Б. Только менингеальный — синдром Штультце.

В. Только периневральный — синдром Кноблауха.

Г. Акустический тип.

2. Периферический тип Реклингаузена. Клас­сический периферический тип нейрофиброматоза характеризуется вариабельной экспрессивностью и полной пенетрантностью. Наиболее яркий клини­ческий признак — гиперпигментированные пятна на коже. Часто опухолевидные образования на коже и нервных стволах представлены нейрофибромами или невриномами. Их количество варьирует от од­ного до бесчисленного множества.
3. Висцеральный тип, при котором поражение локализуется преимущественно в кишечнике.

А. Е.М. Делягина описала легочный тип со мно­жественными невриномами легких и плевры.

4. Сегментарный тип с пятнами цвета«кофе с мо­локом» и нейрофибромами, ограничивающимися одним сегментом тела.
5. Множественные пятна цвета «кофе с молоком» как а/д признак без других характерных проявлений.
6. Стертые формы.

Известно семейное сочетание нейрофиброма­тоза с червеобразной атрофодермией, множест­венными эпителиальными кистами, врожденны­ми пороками сердца, приступами брадикардии, олигофренией, болезнью Дауна, что известно как синдром Кароля — Годфрида — Праккена — Прика. Описаны также ассоциации нейрофиброматоза с болезнью Гиппель— Линдау, синдромом Марфана, наследственным дефицитом плазминогена, перонеальной мышечной атрофией, врожденной глухотой. Могут возникать нейроэктодермальные эндокринные опухоли. Диагностические признаки нейрофиброматоза:

• пятна цвета «кофе с молоком» (6 или более, боль­ше 15 мм) или одно пятно площадью не менее 5 см². При наличии этого признака диагноз достоверен в 100% случаев, в том числе при отсутствии другой симп­томатики;
• кожные нейрофибромы:
• генерализованные;
• ареолярные (у женщин).
• фиброзные моллюски;
• другие опухоли (глиомы, менингеомы, ас­троцитомы, невриномы, феохромоцитомы, ней­рофибросаркомы, злокачественные шванномы). У этих больных всегда много родинок (невусов), особенно выступающих над поверхностью кожи и в виде «цветной капусты».

Частота заболевания высокая. Поэтому к любо­му пациенту с родинками следует относиться очень внимательно с точки зрения наличия опухолей (в том числе у молодых) и болезни Реклингаузена:

• подмышечная веснушчатость;
• врожденный псевдоартроз;
• нейрофибромы любой локализации;
• кифосколиоз;
• родственники первой степени родства, по край­ней мере, с двумя из вышеуказанных признаков.

Наличие 2 любых признаков достаточно, чтобы предположить этот диагноз, в то время как наличие 3 и более признаков достаточно для установления диа­гноза «нейрофиброматоз».

Другие признаки нейрофиброматоза неспеци­фичны. К ним относятся нарушения поведения, за­держка речевого развития, макроцефалия, умствен­ная отсталость, эпилептическими припадки, низкий рост, зуд.

Заболевание очень вариабельно, выраженность признаков различна не только в пределах семьи, но и у каждого больного в разное время, поскольку нейрофиброматоз имеет прогредиентное течение, а степень прогрессирования индивидуальна. При рождении наи­более часто имеются пятна цвета «кофе с молоком», могут быть диффузные васкулярные нейрофибромы и псевдоартроз. В период раннего и позднего детства мо­гут развиться опухоль мозга, кожные нейрофибромы, глиомы зрительных нервов, эпилептические припадки, нарушения поведения.

О злокачественных дегенерациях типа нейро­фибросаркомы и злокачественной шванномы следу­ет помнить при обследовании пациентов пожилого возраста. Снижение умственных функций отмечают далеко не всегда, в то время как цереброваскулярные осложнения хорошо известны. Возможна также АГ за счет появления феохромоцитомы или вовлечения в патологический процесс сосудов почек. С нейро­фибромами и пигментными пятнами сочетаются стенозы почечной артерии. Частота возникновения злокачественных опухолей при нейрофиброматозе составляет около 12–15%. При наличии пятен цвета «кофе с молоком» ДЦ следует проводить с синдро­мом Рассела — Сильвера, синдромом пятен цвета «кофе с молоком» с темпоральной дизритмией и бо­лезнью Олбрайта.

Для синдрома Рассела — Сильвера характерен нанизм, гемигипертрофия.

Для болезни Олбрайта типичны пигментация кожи, преждевременное половое созревание, фиб­розная остеодисплазия. Рентгенологически выявля­ют множественные кисты в длинных трубчатых кос­тях, в костях черепа и таза. Болезнь чаще возникает у девочек.

В 1926 г. Линдау распознал ассоциацию болезни Гиппель (ретинального ангиоматоза) с ангиоматозными опухолями мозжечка (ангиомы мозжечка текут с эритроцитозом), других отделов ЦНС и ряда орга­нов. Ретинальные ангиомы часто расположены по периферии, поэтому требуется особое внимание для их выявления. Часто возникают у людей в возрасте до 25 лет. Офтальмологические нарушения выра­жаются в наличии глаукомы, катаракты и отслойки клетчатки. Церебральные гемангиобластомы, кото­рые могут быть кистозными или кальцинированны­ми, также возникают поздно, на 3-й декаде жизни.

В ликворе отмечают белково-клеточную диссоциа­цию, во многих случаях — полицитемию. Могут по­явиться ангиоматозные опухоли головного и спин­ного мозга, лица, надпочечников, легких и печени, а также множественные кисты поджелудочной желе­зы и почек. Ассоциированными неангиоматозными опухолями могут быть гипернефрома и феохромоцитома. ДД следует проводить с опухолями задней черепной ямки и с другими факоматозами.

Синдром Штурге — Вебера называют «четвертым факоматозом». Наиболее характерным клиническим проявлением этого заболевания является лицевой пы­лающий невус или плоская ангиома, расположенная чаще всего в зоне иннервации тройничного нерва. Она может прорастать хориоидальную оболочку и сопро­вождаться колобомами радужки. Гемангиома тулови­ща или конечностей может сочетаться с сосудистыми мальформациями спинного мозга. Также могут возни­кать такие кожные поражения, как синдром Клиппеля — Треноне — Вебера. Другими характерными поражениями являются гемангиомы мягкой и паутинной мозговой оболочек мозга, особенно в темпоральной и окципитальной областях, что ведет к атрофии мозга и спастическим парезам. В глазу возможны кавернозные ангиомы сосудистой оболочки и врожденная глауко­ма. Кожные поражения проявляются с рождения и не прогрессируют. На первом году жизни возникают су­дорожные припадки, уже в это время можно выявить интракраниальные кальцификаты. У ряда пациентов отмечается умственная отсталость. Заболевание но­сит спорадический характер. Вариантами синдрома Штурге — Вебера являются:

• синдром Ширмера — капиллярный невус лица и ранняя глаукома;
• синдром Мильеса — капиллярный невус лица и гемангиома сосудистой оболочки глаза без глаукомы;
• синдром Кнуда — Краббе — ангиоматоз без глазных симптомов;
• нейроангиоматоз энцефалотригеминальный глазо-кожный — телеангиоэктатический невус лица, гемангиома верхней челюсти, черепно-лицевая ге­мигипертрофия, ангиоматоз конъюнктивы и сосу­дистой оболочки глаза, отслоение сетчатки;
• синдром Вебера — Димитри — ангиоматозная гемигипертрофия (Паркса — Вебера), эпилепсия, идиотизм.

ДД следует проводить с транзиторным пылаю­щим невусом в неонатальный период, нейрофиброматозом, синдромом Вибурна — Масона (арте­рио-венозная аневризма среднего мозга и сосудов сетчатки, иногда — капиллярный невус лица, рас­полагающийся в зоне иннервации тройничного нер­ва).

Пылающий невус лица в 90% случаев отмечают при синдроме Видемана— Беквита, однако в этом случае он располагается в области переносицы и верхнего века. Поражение сосудов и мозга при синд­роме Штурге — Вебера обычно слишком обширно для традиционного хирургического лечения. В по­следнее время с успехом применяют интравазальную окклюзию. Противосудорожная терапия с трудом контролирует эпилептические припадки.

Гиперпигментация кожи возникает и при синд­роме Кронхайта (множественные аденоматозные полипы желудка и тонкой кишки, тонкие дистро­фичные волосы, дистрофия ногтей).

Темно-серые, как припудренные угольной пылью, иногда папилломатозные, с гиперкератозом вы­сыпания в естественных складках, прежде всего в подмышках, получили название acantosis nigricans. Формируется в пубертатный период, при сахарном диабете и (самое тревожное!) может быть проявлени­ем злокачественных опухолей, особенно часто — аде­нокарциномы желудка. Для сахарного диабета также типична так называемая диабетическая дермопатия, проявляющаяся коричневатыми, безболезненными атрофическими очажками с неправильными гра­ницами и располагающимися преимущественно на передней поверхности голеней. Чаще возникает у мужчин.

Одно из самых серьезных состояний, протекаю­щих с гиперпигментацией, это меланома. Возникает преимущественно у взрослых, но 2% меланом выяв­ляют у пациентов в возрасте моложе 20 лет. Часто­та развития меланом повышается с возрастом. Для представителей европеоидной расы риск развития меланомы в течение жизни составляет 1:100. У лиц монголоидной и негроидной расы это настолько редкая опухоль, что даже рассчитать ее гипотетичес­кий риск невозможно.

Группу риска составляют люди с гигантскими врожденными невусами, большим количеством ро­динок, синдромом семейных диспластичных неву­сов, меланомой в семейном анамнезе, пигментной ксеродермой, солнечными ожогами (особенно в детстве), с иммуннодефицитами, болезнью Ходж­кина, после трансплантации почек. Клинические признаки меланомы: увеличение невуса в размере, изменение его цвета (25%), кровотечения из невуса (35%), зуд (18%), подкожные массы (7%), боль (5%), лимфаденопатия (7%).

Меланому характеризуют акронимом A²B²CD. Они обладают асимметричностью (Assymetry) фор­мы и распределения пигмента. Обязательно долж­ны быть оценены внешний вид пигментного пятна или появление нового (Appearance). Края (Borders) обычно неправильной или зубчатой формы, нередко кровоточат (Bleed). Меланома может быть (кроме типичного темного цвета) красного, голубого, розо­вого, серого и даже белого. При любом изменении (Change) родимого пятна следует исключить мела­ному. Диаметр (Diameter) большинства меланом >6 мм, но и маленькое родимое пятно может быть злокачественным.

Следует подчеркнуть, что любой невус, особенно раздраженный (после травм, ожогов и т. п.) можно удалять только хирургически, решительно отказав­шись от так называемых щадящих способов (лазер, криотерапия). Только биопсия с гистологическим (в том числе с иммуногистологическим) заключе­нием позволяет с достоверностью опровергнуть диагноз «меланома» или установить его там, где ad oculus врач был убежден в наличии доброкачествен­ного невуса.

Самая главная характеристика меланомы — ее аб­солютная непредсказуемость. А если учесть, что в ран­ний эмбриональный период меланоциты мигрируют из нейроэктодермы кроме кожи также в глаза, кишечник, дыхательные пути, то самая непредсказуемая опухоль может появиться там, где ее совершенно не ждут.

Крапивница — четко очерченные, слегка возвы­шающиеся над поверхностью кожи резко зудящие красные образования. Подкожная клетчатка не из­меняется. Обусловлена гиперэргической реакций пациентов с высокой концентрацией IgE или при недостатке системы комплемента (наследственный ангионевротический отек при дефиците ингибито­ра С₁), при некротизирующем васкулите, лимфомах и сывороточной болезни.

Термин «крапивница» обозначает большую груп­пу состояний, в том числе и ангионевротический отек. Только 10% случаев ангионевротического отека протекают изолированно от крапивницы. Крапив­ница чаще возникает у женщин в возрасте 20–50 лет. Один случай крапивницы в течение жизни отмечают 10–20% населения. Частота возникновения крапив­ницы может достигать 15–30%. Выделяют острую крапивницу (длится не более 6 нед) и хроническую (уртикарные элементы многократно повторяются более 6 нед). Если крапивница персистирует более 6 мес, то в последующие 10 лет у 40% больных сохра­няются ее симптомы. Нередко причину хронического ангиневротического отека расшифровать не удается. С крапивницей протекают синдром Макла — Уэлса и ксантуренацидурия.

Синдром Макла — Уэлса — сочетание прогрес­сирующей внутренней глухоты и крапивницы. Пе­редается а/д с разной степенью экспрессивности признаков. Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще в юношеском. Дебютирует с ре­цидивирующих потрясающих ознобов и крапивни­цы. Медленно прогрессирует тугоухость. Выявляют полую стопу, атрофию гонад, нефротический синд­ром, гиперхолестеринемию, гиперглобулинемию, повышение СОЭ, азотемию. В моче — протеинурия, гипераминоацидурия, возможна гиперглицинурия. Патологоанатомически — атрофия кохлео-вестибу- лярной системы, амилоидоз почек, надпочечников, селезенки. ДД проводится с синдромами Альпорта и Ольсена.

Ксантуренацидурия — редкое а/p передающееся нарушение триптофанового обмена, при котором де­фицит кинурениназы после нагрузки триптофаном обусловливает усиленное выделение ксантуреновой кислоты, 3-гидроксикинуренина и кинуреновой кислоты. Кинурениназа катализирует превращение 3-ОН-кинуренина в 3-ОН-антралиновую кислоту. Блок, вероятнее всего, обусловлен низким аффините­том апоэнзима кинуреназы к коэнзиму пиридоксаль-фосфата. Клиническая картина вариабельна. Часто возникает БА, крапивница, сахарный диабет, задержка умственного развития. Нагрузка триптофаном обуслов­ливает усиленное выведение с мочой ксантуреновой и кинуреновой кислот, 3-ОН-кинуренина. Эта же нагруз­ка на фоне применения пиридоксина или пиридоксаль-фосфата не сопровождается знаками патологического метаболизма. ДД проводится с выраженным дефицитом пиридоксина.

Основные варианты крапивницы суммированы (табл. 2.13).

Таблица 2.13

Классификация крапивницы и состояния, протекающие с крапивницей

Пурпура — кровоизлияние в кожу. Термины пе­техии (мелкоточечные кровоизлияния), пятнистые (размером с монету), экхимозы (массивные, рас­пространенные) только уточняют площадь поражения. Развиваются при капилляротоксикозе (пур­пура Шенлляйн — Геноха как вариант синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния — ДВС-синдрома), при синдроме Гарднера — Даймонда, менингококцемии, лептоспирозе, риккетсиозе, малярии, тифе, септическом эндокардите в результате сосудистого поражения. Кровоизляния в кожу возникают при синдроме Элерса — Данлоса, Кушинга, болезни Ослера, у стариков (сенильная пурпура), при парапротеинемиях и саркоме Капоши, анулярной телеангиэктазии (синдром Маойчи). Полиэтиологичные тромбопении (болезнь Верльгофа, опухолевые, медикаментозные, токсигенные, потребления) или нарушения функции тромбоци­тов (тромбастении, синдром Бернарда — Сулье, Вискотта — Олдрича) также обусловливают кожные геморрагии.

Телеангиэктазии могут быть врожденными при болезни Рендю — Ослера, при ревматических бо­лезнях (особенно системная склеродермия), пойкилодермии, пойкилодерматомиозите, синдроме Корнеля-де-Ланге типа И, карциноидном синдроме, склерозе легочной артерии, или приобретенными при озноблении, хронической фотоэкспозиции, ло­кальной стероидной терапии, при беременности и алкоголизме. Частой причиной телеангиэктазий яв­ляются заболевания печени, а также инфекционные дерматозы, например, acrodermatosis atroficans при боррелиозе. Поражение больших по диаметру сосу­дов дает картину болезни Мондора или сосудистых гирлянд Сали. Первый вариант — это флебит поверх­ностных вен грудной клетки, второй — вертикально расположенные сосуды по типу бахромы на уровне VI ребра (не путать с «поясом Венеры»). Связи с пор­тальной гипертензией не существует.

Синюшно-розоватый сосудистый рисунок на фоне бледной кожи (ливедо) отмечают у новорожденных с постгипоксической энцефалопатией, у более стар­ших — при ДБСТ и васкулитах, пойкилодермиях.

Пустулы — образование везикул с гнойным со­держимым. Гной может быть стерильным, как, на­пример, при бактериоидном подошвенно-ладонном рецидивирующем пустулезе (синдром Эндрюса) и субкорнеальном пустулезе Снеддона — Вилкинсона. Пустулы отмечают также как побочное действие йода, брома, при инфицированных вирусных варицеллах (герпес, ветряная оспа, опоясывающий ли­шай), болезни Рейтера, чесотке.

Узловатые поражения кожи — это прежде все­го узловатая эритема. Причина — гипериммунная реакция с образованием клеточных инфильтратов. Кожному процессу предшествуют общие неспеци­фические симптомы: температура, артралгия. Вы­глядит как синюшно-багровые узлы диаметром до 3–5 см, болезненные, не изъязвляющиеся, располо­женные чаще на ногах, редко — по туловищу. В стра­нах с широкой распространенностью туберкулеза, микобактериальная инфекция является причиной 90% всех случаев узловатой эритемы. Остальные 10% приходятся на саркоидоз, лимфогранулематоз и другие лимфомы, (3-гемолитический стрептококк (особенно у детей), иерсиниоз, хламидиоз, кампилобактериоз, грибковые и вирусные заболевания, болезнь Крона, язвенный колит, синдром Бехчета. Противозачаточные средства, антибиотики, броми­ды и салицилаты также способны вызвать узловатую эритему.

Поверхностные узлы образуются при эпидермаль­ных опухолях (меланома, пигментный невус, базалиома, карцинома, кератоакантома). Безусловно, все уз­ловатые, папулоподобные образования кожи требуют исключения рака кожи. Из всех типов рака у человека чаше всего развивается рак кожи. У 40–50% людей в возрасте 65 лет, рак кожи возникал хотя бы один раз. Рак кожи обычно развивается у астеников с голубыми глазами, на участках кожи, особенно подвергающих­ся интенсивному солнечному облучению (лицо, уши, тыльная поверхность кистей). Предрасполагающими факторами являются генетическая предрасположен­ность, ультрафиолетовое (солнце, бактерицидные лампы и лампы для закаливания) и ионизирующее излучение, угольные и табачные смолы, ароматичес­кие полициклические углеводороды, неорганический пятивалентный мышьяк, хроматы, иприт, иммуно­супрессия, пигментная ксеродерма.

Из всех видов рака кожи чаще всего развивается базально-клеточная карцинома (75%). На 2-м мес­те — плоскоклеточный рак кожи, который растет быстрее и может метастазировать.

Базально-клеточная карцинома презентиру­ет в нескольких формах. Чаще это узловая форма в виде восковидного или полупрозрачного выпуклого образования, на верхушке которого видны мелкие расширенные сосуды. С ростом опухоли ее грани­цы приподнимаются над кожей, появляется фио­летовый венчик. В центре образования появляется углубление или язвочка. Само по себе образование малочувствительно, но с образованием язвочки ее поверхность становится очень чувствительной к теп­лу и другим раздражителям. На нашей памяти есть весьма показательный случай диагностики фельд­шером из дальнего села у самой себя базально-кле­точной карциномы. Она обратила внимание, что яз­вочка над бровью начинала сильно болеть, когда она склонялась над печкой.

Другие варианты базально-клеточной карцино­мы — пигментная форма (неравномерное отложение черного, коричневого или даже голубого пигмента на поверхности), внутриэпителиальная (четко от­граниченная красная бляшка), склеродермоподоб­ная (нечетко отграниченная плотная желтая бляшка иногда с восковидной поверхностью).

ДД проводят со следующими состояниями: мела­нотический невус, фиброзная папула, ангиофибро­ма, трихоэпителиома и другие опухоли кожи.

Плоскоклеточная карцинома манифестирует в нескольких формах, представленных в табл. 2.14 по нарастанию злокачественности.

Таблица 2.14

Формы плоскоклеточного рака кожи

Плоскоклеточная карцинома может метаста­зировать. Частота метастазирования зависит от степени злокачественности, места расположения, длительности существования и составляет от 10 до 35%.

Поверхностные мелкие узелки очень часто ока­зываются вульгарными бородавками, контагиозны­ми эпителиальными опухолями, вызываемыми более чем 60 типами человеческого папилломавируса. Бо­родавки могут возникнуть в любом возрасте (у детей младшего возраста и стариков — редко), на любом месте, в любом количестве. Возможна аутоинокуля­ция. Бородавки (папилломы) могут персистировать годами, нередко спонтанно исчезают. Бородавки выглядят как четко отграниченные образования диа­метром 2–10 мм, края закруглены или неправиль­ные, поверхность шероховатая, цвет серый, желтый, коричневый или серо-черный. На лице и веках могут быть тонкими, удлиненными.

Клинические варианты папиллом (бородавок) представлены в табл. 2.15.

Таблица 2.15

Клинические варианты папиллом (бородавок)

Крупные подкожные узлы формируются при ту­беркулезе кожи, саркоидозе, сифилисе, ксантома­тозе, метастазах опухолей (особенно рака бронхов и молочной железы), глубоком микозе, укусах клещей и при инородных телах.

Мелкие узелки паравазальные типичны для узелкового периартериита, над икроножными мышцами — для панникулита (причинами может быть болезнь Вебера — Кристиана, редко — тубер­кулез), в подкожной клетчатке — заставляют думать о подкожном липогранулематозе; узелки вдоль сухо­жилий, по фасциям характерны для артрита. Панникулиты достаточно часто изъязвляются. В качестве разрешающих факторов в первую очередь необхо­димо исключать хронический панкреатит и рак под­желудочной железы. Цвет, расположение, диаметр, симметричность узлов могут служить основанием для диагноза. Коричнево-красные, синюшно-крас­ные узлы и пятна типичны для саркомы Капоши; разной степени насыщенности коричневые, безбо­лезненные, четко очерченные в коже и подкожной клетчатке — для доброкачественного лимфаденоза Беферштедта; подкожные симметричные узлы — для семейного ангиолипоматоза; цвета кожи или желтоватые мягкие — для поверхностного липома­тозного невуса Хофмана — Цурхеля; синюшные тестоватые — для синдрома голубых невусов; плотные, ливедного типа, быстро растущие — для синдрома Стюарта — Тривса (ангиосаркома с лимфэдемами),

Кальцинаты кожи и подкожной клетчатки чаще всего возникают при наследственных дисплазиях соединительной ткани (синдром Элерса — Данлоса), при склеродермии (синдром Тибьерже — Вейсенбаха), посттравматически, являются одним из проявле­ний эпителиомы Малерба (доброкачественная опу­холь, происходящая из смещенных в дерму зачатков эпидермиса. Выявляют преимущественно у мальчи­ков, малигнизируется крайне редко). Возможны и другие состояния: базалиомы, наследственная остео­дистрофия Олбрайта, паразитозы, интоксикация ви­тамином D, гипопаратиреоидизм.

Изъязвления кожи возникают при застойной сер­дечной недостаточности, нарушениях артериального кровотока, диабетической ангиопатии, амилоидной полинейропатии I типа, сетчатом ливедо с летними изъязвлениями, наследственных чувствительных нейропатиях I (а/д) и II (а/p) типа, липоидном некро­биозе, при болезни Крона, язвенном колите и зло­качественных опухолях. У 25% больных с серповид­но-клеточной анемией выявляют язвы на голенях с плохим естественным течением.

Микобактерии (М. ulcerans) способны вызвать «язву Бурули», по названию местности, где впер­вые был описан этот тип микобактериоза. Первым признаком поражения являются мелкие безболез­ненные узелки в коже, невидимые при осмотре, но хорошо прощупывающиеся. В последующем они разрастаются, спаиваются с подкожной клетчаткой, кожа над ними становится блестящей, синюшной. Происходит расплавление тканей, формируется глубокая безболезненная, реже — зудящая язва. Ре­гионарные ЛУ реагируют поздно. При отсутствии вторичной инфекции общее состояние изменяется мало. Туберкулин (поздно) и гистологическая кар­тина (рано, выявление кислотоустойчивых мико­бактерий) проясняют ситуацию. Туберкулез подче­люстных и шейных ЛУ с образованием вялых язв с типичным крошковидным отделяемым и исходом в звездные, втянутые рубцы даже при современной эпидемиологической ситуации остался скорее в па­мяти, чем наяву.

Язвы с реакцией регионарных ЛУ могут возни­кать при сифилисе, туляремии, чуме.

Эритемы локальные выявляют при эризопелои- де, ожогах кожи и аллергических реакциях, контакт­ном дерматите и хронической мигрирующей эри­теме. Если эритема это воспалительная гиперемия кожи, то экзантема — полиморфная воспалительная реакция с этапностью течения. Генерализованную экзантему отмечают при скарлатине, кори, красну­хе, побочных эффектах лекарственных препаратов, при инфекции Коксаки и ЕСНО-вирусами, при вто­ричном сифилисе, тифе. Диффузная коре- или скар­латиноподобная экзантема с шелушением ладоней и подошв характерна при синдроме Кавасаки.

Везикулы (рис. 2.12), сопро­вождаемые сильным зудом, отмечают при экземах и паразитарных заболеваниях кожи. Болезненные везикулы на слизистой оболочке губ, гениталий, кератоконъюнктивиты типичны для герпеса, как пер­вичного, так и рецидивирующего. Присоединение вируса простого герпеса к экземному процессу ведет к формированию герпетической экземы. При опоя­сывающем лишае (Herpes zoster) высыпания обычно односторонние, располагаются сегментарно, их по­явлению предшествует недомогание, корешковую боль, сегментарная гиперестезия. При иммунной не­достаточности высыпания могут быть тотальными.

Мелкие везикулоподобные образования на коже могут оказаться контагиозным моллюском. Переда­ется при непосредственном контакте. Представляет собой мелкие образования диаметром 2–10 мм те­лесного цвета с пупковидным вдавлением в центре. Содержимое — полужидкая белая масса. Гигантский моллюск может в 2–3 раза превышать обычные. До присоединения вторичной инфекции контагиозный моллюск бессимптомен. У детей младшего возраста образование может быть окружено венчиком экзе­матозного дерматита.

Волдыри на интактной коже типичны для пузыр­чатки (Pemphigus vulgaris). Наиболее часто выявля­ют патологию у новорожденных и лиц в возрасте 40–50 лет. Пузыри на коже легко лопаются, обнажая мокнущую поверхность. В большинстве случаев по­тирание кожи вызывает легкое схождение эпидер­миса (симптом Никольского). Одновременно может поражаться и слизистая оболочка.

В отличие от простой пузырчатки при буллезном пемфигоиде нет акантолиза. Волдыри располагаются на гиперемированном основании. Часто поражается слизистая оболочка полости рта, пищевода, влага­лища. Большинство пациентов — лица старческого возраста, прогноз в целом более благоприятен по сравнению с простой пузырчаткой, если описывае­мый синдром не является паранеопластическим.

С образованием везикул протекают врожденная пойкилодермия, простой буллезный эпидермолиз Огна, атрофический буллезный эпидермолиз и др. При эпидермальных пузырях рубцов не остается. При субэпидермальных пузырях возникают тяжелые поражения (рис. 2.13).

Полиморфная экссудативная эритема — заболе­вание кожи и слизистой оболочки с полиморфной клинической картиной. Чаще болеют молодые люди. Пусковым механизмом могут быть опухоли, коллагенозы, микоплазмы, вирусные инфекции (простого герпеса, Эпштейна — Барр, аденовирусы), а также пенициллин, сульфаниламиды и противосудорож­ные средства. Преимущественно на разгибательных поверхностях рук и ног, на шее появляются много­численные экзантематозные высыпания, частично с пузырями.

Наиболее тяжелым вариантом многоформной эритемы является синдром Стивенса — Джонсона. После 1,5–2 нед продромального периода с лихорад­кой, артралгией, диареей, болью в животе, кашлем развивается буллезно-десквамативное поражение кожи, слизистой оболочки, двусторонний конъюнк­тивит. Нередко синдром предшествует СКВ.

Если волдыри появляются после фотоэкспози­ции, то логично предположить наличие порфирии или фотодерматоза. Фотосенсибилизация развива­ется на фоне приема тетрациклина, кислоты налидиксовой, гризеофульвина, сульфаниламидов, фенотиазина, напроксена.

Папулы — одиночные, диаметром < 1 см в плоские узелки. Полиморфная картина с папуло-везикуляр­ными изменениями типична для герпетиформного дерматита. Хронически сохраняющиеся зудящие симметричные папулы на волосистой части головы, плечах, локтях, коленях, ягодицах могут быть про­явлением асимптомной глутеновой целиакии. Па­пулы цвета неизмененной кожи (adenoma sebaceum) заставляют исключать болезнь Бурневиля — Принг­ла или амилоидоз. Коричневатые папулы отмеча­ют при вторичном сифилисе; темно-коричневые и черные — при базалиоме, саркоме Капоши или ме­ланоме; желтые — ксантомы и ксантелазмы при на­рушениях жирового обмена. Папулы цвета кожи или слоновой кости типичны для синдрома Горштейна (полипоз толстой кишки и фибромы).

При болезни Фабри из-за дефицита α-галактозидазы-А происходит патологическое накопление тригексозилкерамида в различных органах. Бо­лезнь наследуется Х-сцепленно. Изменения кожи при этом синдроме патогномоничны. Формируют­ся ангиокератомы вследствие расширения мелких сосудов верхних слоев кожи с преимущественной локализацией на локтях, внутренней поверхнос­ти бедер, на мошонке, перианально, на крестце и вокруг пупка. Беспокоит резкая боль в ладонях, подошвах. Часто отмечают помутнения роговицы, извитость сосудов конъюнктивы и сетчатки. Кожа сухая, волосяной покров редкий. Депозиты тригек­созилкерамида в органах ведут к вытеснению функ­ционирующей ткани с формированием застойной сердечной недостаточности, АГ, почечной недоста­точности.

Пустулы, папулы, узелки (кисты), комедоны, рубчики атрофические и гипертрофические — про­явление угрей (акне). Акне — плеоморфное состоя­ние, поражающее до 85–90% подростков. Хотя оно может проявиться в любом возрасте, в том числе и у новорожденных.

Акне — мультифакторное заболевание, обуслов­ленное нарушениями кератинизации фолликулов, образования кожного жира, присоединяющейся размножением Propionibacterium acnes с развитием воспаления. Наиболее ранние изменения заклю­чаются в нарушении дифференциации эпителия, в результате чего ороговевающие клетки, окружаю­щие сальную железу, буквально передавливают ее. Образуются комедоны. Функция сальных желез во многом определяется андрогенами. Под их влияни­ем железа гипертрофируется и выделяет кожное сало в просвет фолликула. Внутрифолликулярные сво­бодные жирные кислоты обладают положительным хемотаксическим эффектом по отношению к поли­морфноядерным лейкоцитам и моноцитам. Жирные кислоты могут быть первичным стимулом фоллику­лярного гиперкератоза. Кожный жир — излюблен­ный субстрат для Р. аспе.

Р. аспе — анаэробный дифтероид — играет клю­чевую роль в развитии акне. Наряду с ним фолли­кулярная микрофлора состоит из Staph, epidermidis и Pityrosporum ovale. Тем не менее, только Р. аспе выделяет липазу, способную вызывать гидролиз три­глицеридов кожного жира до свободных жирных кислот. Этот же возбудитель выделяет фосфатазу, гиалуронидазу, протеазу, нейроаминидазу, которые повышают проницаемость фолликулярного эпите­лия. Р. аспе продуцирует и низкомолекулярный фак­тор хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов. В процессе фагоцитоза бактерий освобождается гид- ролаза, еще больше разрушающая фолликулярную стенку. В результате все содержимое — остатки кера­тина, липидов, волос — выдавливается в дерму. Фор­мируется пустула. При глубоком проникновении в дерму и выраженном воспалении возникают узелки или кисты. Развивается гранулематозная реакция и реакция на инородное тело. Р. аспе далее провоци­рует воспаление за счет активации С5а комплемента по классическому и альтернативному пути.

Известны несколько видов акне.

• Акне раннего грудного возраста (в первые 2–3 мес жизни). Представлены преимущественно закрытыми комедонами, хотя могут быть открытые комедоны, папулы и пустулы. Акне в этом возрасте обусловлены поступлением материнских андроге­нов со стимуляцией сальных желез новорожденных. Лечения не требуется.
• Инфантильные акне. Возникают у детей в воз­расте от 3 мес до 3 лет. Обычно у родителей этих де­тей в подростковом возрасте были множественные акне.
• Сливные акне (Аспе conglobata) характеризуют­ся папулами, пустулами, абсцессами. Располагаются на лице, шее, туловище и верхних конечностях. Не­редко выявляют у взрослых мужчин, часто сочетают­ся с генотипом XXY.
• Фульминантные акне присущи мальчикам- подросткам. Начинаются остро с папул на туловище.

Элементы быстро изъязвляются. Обычно отмечают системные симптомы: лихорадка, миалгия, артралгия, лейкоцитоз.

• Контактные акне. Многие вещества при нане­сении на кожу способны привести к образованию комедонов у предрасположенных к акне. Контакт­ные акне могут быть:

— мазевые акне. Отмечают у подростков, регу­лярно использующих мазевые препараты. На лбу и висках появляются закрытые комедоны. Предраспо­ложены темнокожие субъекты;

— профессиональные акне. Множество веществ, используемых в промышленности (каменноуголь­ная смола, вар, пек, битум, минеральные масла) мо­гут вызывать акне. Характеризуются выступающими большими закрытыми комедонами, папулами, пус­тулами, узелками.

Волосы как производное кожи изменяются при острых (реже), хронических и наследственных забо­леваниях. Их рост регулируется андрогенами, хотя существуют этнические и индивидуальные особен­ности. Для оценки волосяного покрова определя­ют густоту волос, их диаметр, твердость волосяного стержня, тип поперечного сечения (круглое, оваль­ное, треугольное), постоянный диаметр на всем протяжении длины волоса или бамбукообразность, наличие залысин, границу роста на лбу и затылке, состояние бровей и ресниц, оволосение в подмы­шечных впадинах и на лобке (густота, граница рос­та, время появления). Так, форму волос (волнистые волосы становятся прямыми) необратимо изменяют пероральные контрацептивы. Кроме того, эти пре­параты ухудшают качество волос из-за снижения концентрации витамина В₁₂ в сыворотке крови.

Выпадение волос в пожилом и преклонном возрасте является физиологическим, у некоторых мужчин — с образованием лысины. Во многом это регулируется генетическими факторами. Причина­ми ускоренного или ненормально массивного вы­падения волос могут быть интоксикации таллием, терапия нитостатиками, реже — антикоагулянтами (производные кумарина и гепарин). Чаше всего уси­ленное выпадение волос происходит на фоне приема следующих препаратов: витамин А и его производ­ные; блокаторы β-адренорецепторов (селективные и неселективные); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); антибактериальные препараты; НПВП; антикоагулянты; производные 6-аминохинолона; тиреостатические препараты; блокаторы Н₂-рецепторов; нестероидные антиэс­трогенные средства; препараты α-интерферона; производные имидазола; антидепрессанты; про­тивосудорожные препараты; нейролептики; противопаркинсонические препараты; производные гидроксихлорохина; производные триазола; кетоконазол; урикозурические препараты; пероральные контрацептивы; антигельминтные препараты; пре­параты лития; противогерпетические препараты; бромокриптин; борная кислота.

Кроме этого выпадение волос обусловливает дефицит железа, беременность, острые массивные кровопотери, дефицит питания, прежде всего безбелковое питание, рацион с низким содержанием микроэлементов. Заболевание кожи головы (псори­аз, рубцовое перерождение, экземы), инфекционные болезни, особенно протекающие с высокой лихорад­кой, гипотиреоз, редко — гипертиреоз, ДБСТ — все это сопровождается значительным урежением воло­сяного покрова. С алопецией протекают энтеропати­ческий акродерматит, недостаточность биотинидазы, точечная хондродисплазия, некоторые полипозы желудочно-кишечного тракта, миодистрофия. Оча­говая алопеция (рис. 2.14) может быть обусловлена заболеваниями печени, рубцами, вторичным сифилисом, метастазами опухолей, трихотилломанией (самовырыванием волос). При каж­дой алопеции, особенно очаговой, должны быть ис­ключены грибковые инфекции. Это касается прежде всего детей и подростков. Спектр грибковых инфек­ций, вызывающих алопецию, несколько изменился за последние 20–30 лет. Раньше чаще выявляли гри­бы рода Microsporum, сейчас — Trichophyton tousurans. Алопеция при трихофитии более диффузная, чем при микроспории. При грибковой инфекции на границе пораженного участка определяется розово­фиолетовый венчик. Выявляют сломанные, повреж­денные волосы. Диагноз устанавливают клинически и лабораторно. Исследование с помощью лампы Вуда с длинно-волновым ультрафиолетовым светом полезно только при микроспории, когда отмечается желто-зеленая флюоресценция. При использовании теста с КОН на соскоб на предметном стекле капают 10 или 20% раствор КОН и накрывают покровным стеклом. Препарат не следует держать при комнат­ной температуре более 15 мин, лучше исследовать его немедленно. Диагностическая ценность метода резко снижается при уменьшении выраженности грибкового воспаления. Поскольку диагностическая ценность двух описанных методик не всегда доста­точна, необходимо инокулировать соскобы с подо­зрительных участков на специальные среды.

Очаговая алопеция — неожиданное и быстрое выпадение волос с четкими границами поражения. Местно нет отека, гиперемии, чешуек. Возможна диффузная форма очаговой алопеции. Тотальная алопеция — потеря всех волос на коже волосистой части головы. Потеря всех волос тела — универсаль­ная алопеция.

При очаговой алопеции у 7–66% больных на ног­тевых пластинках отмечают точечные углубления.

Очаговая алопеция — наиболее частая причина потери волос у детей, хотя возраст начала заболева­ния колеблется обычно от 15 до 40 лет. Связь оча­говой алопеции с аутоиммунными расстройствами, витилиго, синдромом Дауна, семейные формы и на­личие специфических лимфоцитарных популяций, окружающих фолликулы пораженных волос, позво­ляет отнести очаговую алопецию к аутоиммунным заболеваниям.

Первичная или вторичная гипофункция половых желез (синдромы Тернера, Клайнфельтера, гипофи­зарная карликовость, опухоли гипофиза, гипопитуитаризм, крипторхизм, анорхия) обусловливает уменьшение или даже отсутствие волос в подмышеч­ных впадинах и на лобке, к скудной растительности на лице у мужчин.

В противоположность описанным признакам гирсутизм — избыточный рост волос у женщин на лице, груди, ягодицах, белой линии живота без при­знаков вирилизации. Очень часто этому сопутствуют нарушения менструального цикла. В диагностике гирсутизма всегда надо учитывать семейные и расо­вые факторы. У жительниц Азии скудный волосяной покров, Северной Европы — значительно меньше волос на теле и лице по сравнению с таковыми в Южной Европе и Кавказском регионе. Гирсутизм развивается при гиперплазии надпочечников из-за недостаточности 21-гидроксилазы, при синдро­ме Кушинга, при применении глюкокортикоидов, андрогенов.

Если при гирсутизме, развившемся в подростко­вом возрасте, отсутствуют признаки вирилизации и нарушения овариально-менструального цикла, то речь идет об идиопатическом гирсутизме. Причи­нами является избыточная продукция тестостерона или его предшественника андростендиола яичника­ми. Сочетание гирсутизма с низким голосом, урежением волосяного покрова на голове, угревой сыпью, гипертрофией клитора, атрофией молочных желез, олиго- и аменореей, приобретение мужских конту­ров тела называют вирилизмом. Вирилизация и аме­норея, возникшие в пубертатный период, заставляют исключить прежде всего синдром Штейна — Левенталя. Вторичный гирсутизм выявляют при андро­ген продуцирующих опухолях надпочечников, при опухолях яичников (арренобластомы, лютеомы и некоторые другие).

Интенсивный очаговый рост волос на каком-либо участке тела может быть над артерио-венозным соустьем, spina bifida. Усиленный рост волос на од­ной ноге, как и уменьшение волосяного покрова по сравнению с противоположной ногой возможен при ишиасе.

Тотальный рост волос по типу лануго по всему телу — синдром Херцберга— Потяна— Гебауера. Объясняется гипотетическим пилоротропным фак­тором, циркулирующим прежде всего при метастазирующем раке органов грудной и брюшной полос­тей. Клинически представляет собой приобретенный ланугообразный гипертрихоз при висцеральных неоплазмах (прежде всего — карциномы с метаста­зами). Менее ярко синдром проявляется также при голодной дистрофии, гипертиреозе, язвенной болез­ни, синдроме мальабсорбции. Проявляется резким ростом ланугообразных волос вначале на лице, носу, лбу, на затылке, верхней части спины. Отдельные волосы достигают длины 4 см. Особенно выражен гипертрихоз в подмышках и паховой области. Здесь волосы достигают такой длины, что полностью скрывают гениталии. В моче — гипогонадотропинурия, гиперколтизолурия. Если синдром вызывается опухолью, прогноз крайне неблагоприятный. Ожи­даемая длительность жизни не превышает 4 мес.

Цвет и некоторые другие особенности волос так­же могут иметь значение для диагноза. Белая прядь волос на лбу является одним из критериев диагно­за «синдром Варденбурга», светлые волосы свойст­венны пациентам с гомоцистинурией и большин­ству пациентов с фенилкетонурией. Рыжие волосы вследствие большого расхода железа на их окраску ассоциируются с нарушениями иммунитета и ане­мией. Упорно стоящий хохолок волос на затылке сопровождает течение постгипоксической энцефа­лопатии у новорожденных или является признаком симпатикотонии у более старших пациентов. Твер­дые курчавые волосы с низкой границей оволосения на лбу бывают при синдроме Менкеса (нарушение обмена меди), тонкие мягкие — ассоциируются с дисплазией хрящей.

Осмотр волос — это и диагностика такого, увы, относительно нередкого состояния, как педикулез. Педикулез может поражать волосистую часть головы (pediculosis capitis), область лобка и брови (pediculus pubis), туловище (pediculus corporis).

Хотя педикулез выявляют прежде всего у асо­циальных личностей, в семьях с полным пренебреже­нием к гигиене, но представитель любой социальной группы может оказаться пораженным педикулезом. В современных условиях педикулез волосистой части головы чаще выявляют у детей дошкольного и раннего школьного возраста. Его диагностируют чаще осенью после каникул, проведенных детьми в загородном лагере. Перенос вшей возможен при тесном контакте, одевании чужой одежды, исполь­зовании чужой щетки и т. д.

Лобковый педикулез выявляют обычно у людей в возрасте 15–40 лет. Это заболевание, передающимся при половых контактах. Более чем у ¹/₂ пациентов с лобковым педикулезом выявляют гонорею, реже — сифилис. Р. pubis паразитирует на лобке, но может селиться на других частях тела, покрытых короткими волосами: перианальная область, бедра, туловище, подмышки, борода, усы. У детей вши и гниды на ве­ках — это практически всегда Р. pubis, вызывающие зуд, мокнутие, образование чешуек и корок. Выяв­ление у детей Р. pubis на ресницах и бровях — очень серьезный признак насилия над ребенком.

Диагноз «педикулез» основывается на наличии зуда, расчесов (не исключена пиодермия), следов от укуса вшами, корочек, выявлении вшей и гнид. По­следние плотно прикреплены ближе к корню волоса и не сдвигаются. Гниды флюоресцируют перламут­ровым светом в лучах лампы Вуда.

Ногти — это эпидермальная структура, произ­водная эктодермы. Формирование ногтей плода на­чинается на 9-й неделе беременности и завершается иногда после 22-й недели. Скорость роста ногтей у детей и лиц молодого возраста — 0,5 мм/нед.

Для врача важно выделить наследственные, врожденные и приобретенные изменения ногтей. Наследственные изменения ногтей достаточно часто ассоциируются с эктодермальной дисплазией, аномалиями скелета и/или кожи. Врожденные измене­ния ногтей могут быть проявлением тератогенных синдромов (дифенилгидрантоин, варфарин, алко­голь, химиотерапевтические средства), амниотичес­ких перетяжек, врожденного гипотиреоза. Терапевт и педиатр чаще имеют дело с приобретенными изме­нениями ногтей.

Ногти ломкие и тонкие характерны при дефи­ците железа, передозировании витаминов А или D, при цитостатической терапии. У пациентов с желе­зодефицитным состоянием — ложкообразные ногти (койлонихия). Ногти по типу «часовых стекол», вы­являемые при всех тех же состояниях, что и пальцы по типу «барабанных палочек», могут быть семейной особенностью или сопровождать множественный полипоз толстой кишки, спру, первичный билиар­ный цирроз печени, болезнь Крона (свыше ¹/₃ всех пациентов) и язвенный колит. Поперечные трещины ногтей возникают при синдроме Стивенса — Джон­сона, при применении цитостатиков и тетрацикли­на, а поперечные белые полоски часто возникают у женщин при неумелой косметической обработке ногтей или в патологических условиях — при ин­токсикациях таллием и мышьяком. Продольные же­лобки ногтевых пластинок выявляют у стариков или при синдроме Рейно.

«Свернутые», «мятые» ногтевые пластинки явля­ются признаком псориаза, нередко этому сопутству­ет «изъеденность» ногтей за счет персистирующих микозов и «псориатические масляные пятна» ног­тевых пластинок. Последние обусловлены просве­чиванием участков псориаза на ногтевом ложе. При псориазе характерны и типичные мелкие вдавления, придающие ногтю вид наперстка (рис. 2.15).

Онихолиз (отслойка ногтей) возникает при ал­лергических реакциях на косметический лак, при микозе, псориазе, порфирии, применении цитоста­тиков, препаратов золота, тетрациклина, местном воздействии свервысоких частот (СВЧ) и кортико­стероидов, при субунгвальной бактериальной ин­фекции.

Дистрофия ногтей может быть осложнением ле­чения D-пеницилламином, сопутствует буллезному эпидермолизу, прогерии, врожденному дискератозу, локальной радио- и рентгенотерапии, и Nailpatella syndrom.

Последний синдром характеризуется отсутстви­ем одного или двух надколенников, деформациями скелета и гломерулонефритом.

Подногтевые кровоизлияния в форме продольно расположенных сосудов выявляют при эндокардите, васкулите, полицитемии истинной, циррозе печени и псориазе.

Онихофагия или обламывание, общипывание ногтей пациентом свидетельствуют о невротических реакция.

Окраска ногтей изменяется на белую при псо­риазе, циррозе печени, гипоальбуминемии и как семейный вариант. Желто-зеленая флюоресценция характерна при терапии хлорохином. Голубые ног­ти — при болезни Вильсона — Коновалова, пур­пурные — при злоупотреблении пургеном (фенол­фталеином), зеленые — при локальной инфекции Pseudomonas, желтые ногти — у курильщиков, при желтухе, терапии тетрациклином, при синдромах Коккейна и «желтых ногтей». Последний синдром характеризуется дополнительно лимфатическими отеками и плевральными выпотами. Серо-голубые ногти бывают при лечении препаратами серебра. Темно-коричневая окраска вплоть до черной ти­пична при болезни Аддисона, синдромов Кушинга, Пейтц — Егерса, гипертиреоза, гемохроматоза, де­фицита витамина В₁₂.

Каждый раз, занимаясь диагностикой и ДЦ, врач должен постоянно исключать инфекцию как воз­можную причину расстройств. Это применимо и к заболеванию ногтей.

Грибковые поражения ногтей (рис. 2.16) выявляют у 0,1–0,2% школьников. Их частота резко нарастает в пубертатный период и затем постепенно продолжает повышаться, достигая максимума у лиц старческого возраста.

Паронихии обычно развиваются после травмы, при вросшем ногте, заусеницах. Их развитие обу­словливают нарушения обмена и микроциркуляция. Возбудителями местного гнойного процесса явля­ются стрепто- и стафилококки.

Подногтевые и околоногтевые бородавки вы­зываются многочисленными вирусами папилломы человека. Они могут быть болезненными и значи­тельно труднее поддаются лечению, чем их накожные варианты. Субунгвальные и периунгвальные бородавки (папилломы) ответственны за инокуля­цию вируса на другие участки тела при почесыва­нии или на губы при обкусывании ногтя, сосании пальца.

Околоногтевая герпетическая инфекция, безу­словно, может быть проявлением общей инфекции организма. У детей околоногтевой герпес может по­явиться вслед за первичным гингивостоматитом. По контрасту у взрослых герпетическая паронихия со­провождает генитальный герпес.

Из паразитов — чесоточный клещ способен внед­ряться в подногтевое ложе, вызывая гиперкератоз.

Травма ногтя может вызвать все виды его дефор­мации и дистрофии. Острая травма с кровоизлияни­ем и возможным последующим отслоением ногтя не вызывает диагностических проблем. Травма же мо­жет вызвать сдвиг части матрикса из ногтевого ложа с развитием затем эктопического ногтя. Такой исход травмы вызывает проблемы только при космети­ческих дефектах, нарушениях кровоснабжения или вторичной инфекции. Как причина поражения ног­тей иногда игнорируется хроническая травма, в част­ности, тесная обувь, занятия спортом. Например, для теннисистов характерны хронические гематомы в подногтевом ложе большого пальца стопы. В ли­тературе известны случаи, когда они служили осно­ванием для ошибочной диагностики меланомы. Мы уже говорили об обкусывании и обламывании ног­тей как выражении невротических реакций. В этом же ряду стоит и деформация ногтей по типу кроличь­их резцов. Этот тип дистрофии обычно выявляют на больших пальцах кисти билатерально. Объясняется частой повторной абразией проксимальной части ногтя указательным пальцем этой же руки. Средняя часть ногтя истирается и вдавливается. После изле­чения невроза и исчезновении вредной привычки форма ногтя восстанавливается, в отличие от сохра­няющейся каналообразной срединной дистрофии, причина которой пока не установлена. При диагнос­тике патологических состояний ногтей, как и при расшифровке поражений иных структур, тканей и систем, врачу следует прежде всего рассматривать местный процесс как отражение вероятных систем­ных заболеваний. Изолированное поражение ногтей может быть установлено только при исключении всех иных состояний.

¹Три наиболее значимых фактора риска. Но у более 60% женщин в возрасте старше 50 лет с раком молочной железы нет ни одного фактора риска.

²ГИНК — гидразид изоникотиновой кислоты. Представля­ет собой группу препаратов: фтивазид, метазид, салюзид и т. д. ИНГА — иностранная абревиатура, соответствую­щая нашей ГИНК. Обе абревиатуры широко применяются в фтизиатрии.

³Диагноз «синдром Марфана» основывается на клинической картине. Необходимо наличие минимум двух основных признаков, отмеченных звездочкой (хотя бы по одному из любых четырех вышеуказанных групп) и несколько дополнительных.

⁴Клетки гипоталамуса, ответственные за сексуальное раз­витие, закладываются в области обонятельной плакоды, и только затем мигрируют собственно в мозг. Поэтому при расщеплении неба с поражением обонятельной плакоды воз­можен гипогонадизм.

⁵НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат.