Клинический протокол предоставления медпомощи больным с дислипидемиями

Содержание

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Все пациенты с выявленными дислипидемиями, в том числе больные с ИБС и эквивалентами ИБС (с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой аорты, больные с сахарным диабетом), а также бессимптомные пациенты с дислипидемиями подлежат обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования:

1. Каждому взрослому пациенту при обращении в медицинское учреждение следует определить уровни ХС и ТГ;
2. Провести сбор жалоб и анамнеза;
3. При повышении уровней ХС и/или ТГ — определить развернутый липидный профиль плазмы крови: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, вычислить по формуле Friedewald прогностически значимый ХС ЛПНП;
4. Определить наличие факторов риска: курение, АГ, ожирение, сахарный диабет;
5. У пациентов без клинических признаков ИБС, сахарного диабета и атеросклеротического поражения иной локализации оценить согласно шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) фатальный 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Дополнительные исследования:

1. При подозрении на наличие семейной дислипидемии — провести дополнительно обследование липидного профиля близких родственников и генетическое исследование;
2. При невозможности вычисления ХС ЛПНП согласно формуле Friedewald (при концентрации ТГ >4,5 ммоль/дл или 400 мг/дл) — провести определение липидного профиля методом электрофореза или ультрацентрифугирования;
3. При диагностировании ИБС, эквивалентов ИБС или АГ — дальнейшее обследование проводить в соответствии с нозологической формой.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг:

Больные с дислипидемиями должны получать комплексное лечение:

1. Немедикаментозную терапию (диета, коррекция массы тела, повышение физической активности, прекращение курения) для достижения оптимальних характеристик липидного профиля.

2. Медикаментозное лечение согласно разным вариантам дислипидемий:

a) гиперхолестеринемия — статины;

б) комбинированная дислипидемия — статины, некоторым пациентам можно рекомендовать комбинацию статинов и фибратов;

в) гипертриглицеридемия — фибраты и/или статины.

3. У пациентов без симптомов: если путем модификации способа жизни на протяжении 8–12 нед не удается достичь намеченной цели, начать медикаментозное гиполипидемическое лечение в соответствии с вариантом дислипидемий (статины и/или фибраты).

4. У больных с установленной ИБС или ее эквивалентами терапию статинами необходимо начать одновременно с мероприятиями по немедикаментозной профилактике.

5. Контролировать липидные параметры, печеночные и мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, КФК 1 раз в 3 мес.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:

1. При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия;
2. При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия;
3. При тяжелых формах семейных дислипидемий — возможна коррекция липидного профиля методом плазмафереза.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

1. Достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПНП:

• для общей популяции целевой уровень ХС плазмы крови должен быть <5,0 ммоль/л (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть <3 ммоль/л (115 мг/дл);
• для пациентов с ИБС, ее эквивалентами и пациентов с сахарным диабетом целевой уровень ХС должен быть <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

2. Для пациентов с семейной гиперхолестеринемией или другими генетическими нарушениями метаболизма липидов, при невозможности снижения ХС ЛПНП ниже уровня 3 ммоль/л (115 мг/дл) с привлечением комбинированной липидоснижающей терапии, с двойными или тройными режимами приемов препаратов нужно стараться снизить уровень общего ХС по крайней мере на 20% и ХС ЛПНП на 30%, что, как ожидается, должно сопровождаться значимым клиническим эффектом.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в пожизненном немедикаментозном и медикаментозном лечении.

Критерии качества лечения

У подавляющего большинства пациентов с дислипидемиями критерием качества является достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПНП.

У больных с семейной гиперхолестеринемией или другими генетическими нарушениями метаболизма липидов снижение уровня общего ХС на 20% и ХС ЛПНП на 30% является критерием достижения важного клинического эффекта.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможно возникновение побочных эффектов согласно фармакологическим свойствам липидоснижающих препаратов (статинов, фибратов): повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ более чем в 3 раза) и КФК (более чем в 10 раз). При подозрении на развитие побочных реакций — отмена липидоснижающих препаратов.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Контролировать липидные параметры, печеночные и мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, КФК 1 раз в 3 мес на протяжении первого года. В дальнейшем нужно проводить ежегодное обязательное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные с дислипидемиями должны получать низкокалорийную диету, общее потребление жира не должно превышать 30% потребляемой энергии, доля насыщенных жиров не должна превышать треть общего потребления жира. Потребление ХС должно быть <300 мг/сут. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами. Насыщенный жир может частично быть заменен сложными углеводами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами из морепродуктов.

Пациентам с АГ и лицам с избыточной массой тела рекомендуется дополнительно снизить потребление соли до 5 г/сут и меньше; ограничить прием алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.