Клинический протокол предоставления медпомощи больным с наджелудочковыми тахикардиями (5000157689)

Рубрика по МКБ-10: I47.1.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Имеют пароксизмальный характер, внезапное начало и конец.

В большинстве случаев регулярный ритм с незначительными колебаниями частоты.

ЧСС 100–250 уд./мин, обычно 140–220 уд./мин.

Частота сокращений желудочков соответствует частоте сокращений предсердий или меньше при наличии AV-блокады.

Комплексы Q–R–S узкие, но при аберрантном проведении могут быть широкими.

Главные механизмы тахикардии таковы: механизм повторного входа импульса (re-entry), эктопический автоматизм и триггерная активность.

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ во время приступа и окончательно подтверждают с помощью неинвазивного ЭФИ.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Пациенты с суправентрикулярной тахикардией, которая впервые диагностирована, нуждаются в обследовании в кардиологическом стационаре по месту жительства. Цель обследования — уточнение вида суправентрикулярной тахикардии, исключение органической патологии сердца, выбор тактики лечения. Если требуется дополнительное обследование, применение хирургических методов лечения аритмии, необходима госпитализация в областной кардиологический центр. При редких бессимптомных (со стабильной гемодинамикой) приступах пациентам показано восстановление синусового ритма с помощью лекарственных средств в форме таблеток в амбулаторных условиях. При частых симптомных приступах восстановление ритма выполняют бригады скорой помощи, применяя внутривенные формы лекарственных средств, больным постоянно назначают поддерживающую терапию или проводят хирургическое лечение аритмии.

Программа диагностики

Обязательные исследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, общий ХС, ТГ, ревмопробы, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы, коагулограмма).
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Неинвазивное ЭФИ.
8. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Дополнительные исследования:

1. ВЭМ.
2. Суточное мониторирование АД.
3. Коронаровентрикулография.
4. Эпизодическое мониторирование ЭКГ.
5. Определение маркеров воспалительных процессов миокарда.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг:

При обследовании необходимо четко определить механизм аритмии. Подобрать эффективное медикаментозное лечение, определить показания для хирургического лечения аритмии.

Для неотложной терапии применяют:

• при тахикардиях по механизму re-entry — вагусные пробы, АТФ, верапамил, дилтиазем, блокаторы β-рецепторов, пропафенон;
• при тахикардиях с участием дополнительных путей проведения — пропафенон, флекаинид, соталол, амиодарон;
• при тахикардиях по механизму эктопического очага — блокаторы β-рецепторов, верапамил, дилтиазем, пропафенон.

Для профилактики приступов используют верапамил (ретардные формы), блокаторы β-адренорецепторов, дилтиазем, пропафенон, соталол, амиодарон.

Показания к хирургическому лечению тахикардии:

1. Частота сокращений желудочков во время тахикардии >200 уд./мин.
2. Нарушение гемодинамики во время тахикардии.
3. Молодой возраст.
4. Беременность.
5. Наличие дополнительного пути проведения и мерцательной аритмии.
6. Неэффективность медикаментозной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:

Больным старшего возраста с диагнозом ИБС рекомендовано проведение коронаровентрикулографии.

Больным с редкими приступами и при неинформативном чреспищеводном ЭФИ рекомендовано проведение эпизодического мониторирования ЭКГ.

При наличии АГ — суточное мониторирование АД с дальнейшей коррекцией гипотензивной терапии.

Консультация эндокринолога и контроль уровня гормонов щитовидной железы при впервые выявленной суправентрикулярной тахикардии и при постоянной терапии амиодароном каждые 6 мес.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие приступов аритмии, которые сопровождаются нарушением гемодинамики, уменьшение количества и продолжительности пароксизмов. Снижение частоты сокращений желудочков во время тахикардии.

Продолжительность лечения

При приступах показана терапия для восстановления синусового ритма. При приступах, сопровождающихся снижением гемодинамики, больным показано хирургическое лечение аритмии. При неэффективном хирургическом лечении показан постоянный прием препаратов. Больным после хирургического лечения не показана антиаритмическая терапия.

Критерии качества лечения

Отсутствие или значительное уменьшение количества и продолжительности пароксизмов тахикардии, полное отсутствие приступов аритмии, которые сопровождаются нарушением гемодинамики. Снижение частоты сокращений желудочков во время тахикардии. Нормальная толерантность к будничным физическим нагрузкам.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия и осложнения препаратов согласно их фармакологическим свойствам. После хирургического лечения не исключены рецидивы аритмии, которые требуют повторных вмешательств, и нарушения проводимости.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные, получающие медикаментозную терапию, должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательны ежегодное обследование и коррекция терапии. После катетерных абляций больных повторно обследуют через 3 мес.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничением соли при склонности к АГ, при повышенном уровне ХС — ограничение продуктов с высоким содержанием животных жиров. При избыточной массе тела — снижение калорийности пищи.

Ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

При частых пароксизмах и гемодинамически значимых пароксизмах больные нуждаются в направлении на МСЭК для решения вопроса о возможности продолжения профессиональной деятельности.