Клинический протокол предоставления медпомощи больным с миокардитом (5000157677)

Рубрика по МКБ-10: I40, I41, I51.4.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Особенности обследования и лечения зависят от распространенности и течения миокардита. Больные с очаговым миокардитом подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. Больные с диффузным миокардитом средней тяжести или с тяжелым течением нуждаются в стационарном лечении в кардиологических стационарах по месту жительства с обязательным продолжением терапии в амбулаторных условиях.

Программа диагностики

Обязательные исследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза;
2. Клинический осмотр;
3. Измерение АД;
4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, СРБ, КФК или МВ-фракция КФК, тропонин Т или I, титр антистрептолизина-О, ХС, глюкоза крови);
5. Этиологическое исследование с определением титров вируснейтрализующих антител к вирусам Коксаки группы В, ECHO (enteric cytopathogenic human orphan virus), герпеса, гепатита С и т.п. (иммуноглобулинов классов G и М (IgM, IgG)) в плазме крови, а также полимеразной цепной реакции;
6. Определение показателей иммунологического состояния;
7. ЭКГ в 12 отведениях;
8. ЭхоКГ и допплеровское исследование;
9. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования:

1. Суточный мониторинг ЭКГ;
2. Для диагностики хронического миокардита — радиоизотопная сцинтиграфия с использованием изотопов: технеций (99тТс), цитрат галлия (67Ga) или моноклональные антитела к миозину, меченные индием (111 In);
3. КТ или МРТ с применением такого контраста, как гадодиамид;
4. Эндомиокардиальная биопсия с определением современных гистологических критериев, так называемый консенсус по определению миокардита.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг:

Согласно современным алгоритмам, утвержденным на Конгрессе кардиологов Украины (2004), лечение миокардита отличается в зависимости от распространенности миокардиального повреждения и тяжести течения заболевания.

При остром изолированном миокардите:

1. Этиологическое лечение: противовирусные препараты интерферона, антибактериальные препараты и т.п;
2. Блокаторы β-адренорецепторов;
3. НПВП;
4. Системная энзимотерапия;
5. Метаболическая терапия;
6. Симптоматическое лечение:

• • антиаритмические препараты;
  • дезагреганты;
  • диуретики.

При хроническом изолированном миокардите:

1. Блокаторы β-адренорецепторов;
2. НПВП;
3. Системная энзимотерапия;
4. Метаболическая терапия;
5. Симптоматическое лечение:

• • антиаритмические препараты;
  • дезагреганты;
  • диуретики.

При остром диффузном миокардите:

1. Этиологическое лечение: препараты интерферона, противовирусные и антибактериальные препараты и т.п;
2. Блокаторы β-адренорецепторов и/или ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (AII);
3. Диуретики;
4. Дезагреганты и/или антикоагулянты;
5. Антиаритмические препараты;
6. Системная энзимотерапия;
7. Метаболическая терапия;
8. На данном этапе также возможно применение:

• • ГКС (как иммуносуппрессоров при идиопатическом или аутоиммунном миокардите);
  • симпатомиметиков — для поддержания параметров гемодинамики при симптомах острой тяжелой СН и кардиогенного шока.

При хроническом диффузном миокардите:

1. Курс лечения гормонами и/или цитостатическими препаратами.

2. Симптоматическое лечение СН:

• блокаторы β-адренорецепторов (метопролол, карведилол, бизопролол, небиволол);
• ингибиторы АПФ, при непереносимости блокаторы рецепторов ангиотензина II;
• диуретики;
• дигоксин.

3. Лечение и профилактика осложнений:

• дезагреганты и/или антикоагулянты;
• антиаритмические препараты.

4. Системная энзимотерапия.

5. Метаболическая терапия.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:

1. При наличии показаний — санация очагов хронических инфекций.

2. При тяжелом течении диффузного миокардита:

• имплантация кардиовертера-дефибриллятора при наличии рецидивирующей фибрилляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии и их резистентности к антиаритмическим препаратам;
• имплантация трехкамерного ЭКС в режиме DDDR при рефрактерной к медикаментозной терапии СН, у больных со значительными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и десинхронизацией сокращения желудочков;
• трансплантация сердца при трансформации в ДКМП и тяжелом течении.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Выздоровление при легком течении, отсутствие прогрессирования СН, увеличение продолжительности жизни.

Длительность лечения

Сроки стационарного лечения определяется степенью СН и эффектом от лечения. Сроки амбулаторного лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от распространенности и тяжести течения миокардита. Общий срок лечения может быть до 6 мес, а при тяжелом течении диффузного миокардита симптоматическая терапия может проводиться на протяжении неопределенно длительного периода.

Критерии качества лечения

Улучшение общего состояния. Положительная динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования. При хроническом тяжелом диффузном миокардите — устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов СН, повышение ФВ ЛЖ, повышение качества жизни, удлинение срока между госпитализациями.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные нуждаются в наблюдении на протяжении 6 мес после стационарного лечения. При хроническом диффузном миокардите больные должны находиться на диспансерном учете по месту жительства и обследоваться не менее 1 раза в 2 мес или чаще (при определенной клинической ситуации).

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Полноценное рациональное питание; в случае возникновения СН — с ограничением потребления жидкости и поваренной соли. Отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.