Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом без элевации сегмента <i>ST</i> (ИМ без зубца <i>Q</i> и нестабильная стенокардия)

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I20–I22.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром — группа симптомов и признаков, которые позволяют заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» используют при первом контакте с больными как предварительный диагноз.

Выделяют острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев трансформируется в острый ИМ с зубцом Q на ЭКГ, второй — в острый ИМ без зубца Q или нестабильную стенокардию (заключительные клинические диагнозы).

Острый ИМ — это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и длительность которой недостаточна для развития некроза миокарда.

Острый ИМ без подъема сегмента ST/без зубца Q отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови.

Клиническими диагностическими критериями острого коронарного синдрома следует считать:

• затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое;
• стенокардию не менее III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов, 1976), возникшую впервые (на протяжении предыдущих 28 дней);
• прогрессирующую стенокардию минимум III ФК.

ЭКГ-критериями острого коронарного синдрома являются горизонтальная депрессия сегмента ST и/или «коронарный» отрицательный зубец Т. Возможно также отсутствие этих изменений на ЭКГ.

Биохимическим критерием острого коронарного синдрома является повышение с последующим снижением в динамике уровня кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-фракция КФК, тропонины Т и I) в плазме крови. В противоречивых случаях этот критерий является определяющим для диагностики.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с острым коронарным синдромом должны срочно госпитализироваться в специализированное инфарктное (или при отсутствии — в кардиологическое) отделение, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдением кардиолога.

Программа диагностики

Обязательные исследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза;
2. Клинический осмотр;
3. Измерение АД (на обеих руках);
4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике;
5. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно определение МВ-фракции КФК или тропонинов Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови);
6. ЭхоКГ;
7. Нагрузочный тест (ВЭМ или беговая дорожка (тредмил)) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний;
8. Коронаровентрикулография при отсутствии стабилизации состояния больного на фоне адекватной медикаментозной терапии в течение 48 ч или наличии противопоказаний к проведению нагрузочных тестов.

Дополнительные исследования:

1. АЧТВ (при лечении нефракционированным гепарином);
2. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг:

1. Ацетилсалициловая кислота;
2. Тиенопиридиновые производные;
3. Нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении минимум 1–2 сут с последующим подкожным введением), низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс подкожно всем больным. Продолжительность терапии — 2–5 сут, а при сохранении клинических признаков ишемии и более длительно;
4. Блокаторы β-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности;
5. Статины показаны всем больным. Пациентам с общим ХС крови <4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача;
6. Ингибиторы АПФ (по показаниям), при их непереносимости — БРА I (блокаторы рецепторов ангиотензина);
7. Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины;
8. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, которые имеют противопоказания к блокаторам β-адренорецепторов, и у больных с вариантной стенокардией (при отсутствии СН с систолической дисфункцией ЛЖ). Дигидропиридины длительного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с блокаторами β-адренорецепторов. Дигидропиридиновые производные короткого действия противопоказаны.

Перечень и объем медицинских услуг дополнительного выбора:

1. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и блокаторов β-адренорецепторов — ненаркотические и наркотические анальгетики;
2. При повышении АД — антигипертензивная терапия;
3. При рецидивирующей ишемии миокарда — хирургическая реваскуляризация миокарда. Показание и выбор метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Исчезновение стенокардии и стабилизация гемодинамики.

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длительностью 7–10 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений: рефрактерной нестабильной стенокардии, СН, тяжелых аритмий и блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST >2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 METS (metabolic equivalents), 75 Вт или при общей работе <22 кДж, снижение САД во время нагрузки).

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Например, проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства на протяжении всей жизни. Необходимо ежегодное обязательное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается калорийность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендованы временные ограниченные дозированные физические нагрузки и ЛФК под контролем специалистов. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Показана реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилитационных кардиологических отделениях местных санаториев подлежат больные согласно установленному порядку направления (приказ МЗ № 206 от 30.12.1992 г). Перевод больных в специализированное отделение санаториев осуществляется после выполнения следующего уровня физической активности — дозированная ходьба на 1000 м в 1–2 приема и подъем на 17–22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реабилитации следует руководствоваться функциональной подготовкой больного к выполнению указанного уровня двигательной активности, а не временем возникновения ИМ или нестабильной стенокардии. При неадекватном выполнении двигательного режима необходим тест с физической нагрузкой на велоэргометре или коронароангиография, после чего решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Показания для санаторного этапа

1. Больные с первичным или повторным ИМ, при удовлетворительном выполнении необходимого уровня физической нагрузки;
2. Больные, которые перенесли нестабильную стенокардию при условии адекватного выполнения необходимого уровня физической активности;
3. После операции АКШ, резекции аневризмы, стентирования коронарных сосудов или хирургических вмешательств по поводу нарушений сердечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после операции (без послеоперационных осложнений);
4. Допускается наличие у больных таких осложнений и сопутствующих заболеваний на момент направления их в санаторий:

• СН не выше IIA стадии;
• нормо- или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;
• единичная или частая (не политопная, не групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;
• AV-блокада не выше I степени;
• аневризма сердца при недостаточности кровообращения не выше I степени;
• АГ с контролированным АД и бескризисным течением;
• сахарный диабет II типа (компенсированный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного этапа лечения

1. Общие противопоказания, которые исключают направление больных в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические заболевания, психические заболевания, заболевания крови в острой стадии и стадии обострения, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения и др.);
2. СН выше IIA стадии;
3. Стенокардия IV ФК;
4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий или пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV-блокада II–III ступени, трехпучковая блокада);
5. АГ III стадии с некорригированным АД, кризисным течением и значительными нарушениями функции почек;
6. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;
7. Сахарный диабет декомпенсированный или с тяжелым течением;
8. Невозможность дальнейшего расширения двигательного режима вследствие других причин.