Глава 7. Рекомендации по проведению катетерных абляций при аритмиях сердца

Вернутся к секции 13

Радиочастотная катетерная абляция или модификация АУ-соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях

Радиочастотная катетерная абляция при АУ-узловой реципрокной (re-entry) тахикардии

Радиочастотная катетерная абляция при предсердной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий

Радиочастотная катетерная абляция дополнительных путей проведения. Катетерная абляция больных с WPW-синдромом

Радиочастотная катетерная абляция при желудочковой тахикардии

ЛИТЕРАТУРА

Катетерная абляция была введена в начале 1980-х годов и в настоящее время является методом выбора антиаритмического лечения, заменив многие

хирургические операции на открытом сердце для лечения разных видов аритмий, а также стала признанной альтернативой лекарственной терапии.

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ИЛИ МОДИФИКАЦИЯ АУ-СОЕДИНЕНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ СОКРАЩЕНИЙ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИАРИТМИЯХ

Катетерная абляция АV-соединения (вызывающая полную АV-блокаду) широко известна как метод контроля ответа желудочков у пациентов с плохо контролируемой ЧСС на фоне медикаментозной терапии. В настоящее время для контроля желудочкового ответа стали применять селективную абляцию заднеперегородочного или среднеперегородочного путей, идущих к АV-узлу, что не вызывает полной АV-блок;iды. Эффективность создания полной А^ блокады с помощью радиочастотной абляции АV-соединения варьирует от 70 до 95%, обычно составляя 90% и более.

Частота осложнений обычно не превышает 2%, смертность — <0,1%. Отсроченная внезапная смерть может произойти после абляции АV-соединения, однако при использовании радиочастотной абляции это происходит реже, чем при абляции постоянным током. Многие пациенты, подвергающиеся абляции АУ-соединения, имеют органическую патологию сердца и СН, поэтому неясно, связана ли отсроченная смерть с самой процедурой абляции или с прогрессированием основного заболевания миокарда.

Рекомендации по проведению радиочастотной катетерной абляции и модификации AV-соединения Для контроля частоты сокращений желуДочков при преДсерДных тахиаритмиях

Показания Клинические группы пациентов
Абсолютно

показано

1)    Пациенты с предсердными тахиаритмиями, сопровождающиеся симптоматикой и отсутствием адекватного контроля частоты сокращений желудочков, за исключением тех случаев, когда возможна первичная абляция предсердной тахиаритмии

2)    Пациенты с предсердными симптомными тахикардиями при непереносимости антиаритмических препаратов или нежелании пациента принимать их, даже если при этом достигается контроль частоты желудочковых сокращений

3)    Пациенты с непароксизмальной тахикардией АV-соединения, сопровождающейся клинической симптоматикой, при неэффективной медикаментозной терапии, непереносимости лекарственных препаратов или в случае нежелания пациента получать длительную медикаментозную терапию

4)    Пациенты, реанимированные после внезапной сердечной смерти, которая произошла вследствие трепетания или фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом при отсутствии дополнительного пути проведения

Показано Пациенты с двухкамерным электрокардиостимулятором и обусловленной кардиостимулятором тахикардией, которая может быть прекращена приемом препаратов или перепрограммированием стимулятора
Не показано Пациенты с предсердной тахикардией, отвечающие на медикаментозную терапию

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ АV-УЗЛОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ (RE-ENTRY) ТАХИКАРДИИ

Рекомендации по проведению радиочастотной катетерной абляции при AV-узловой реципрокной тахикарДии

Показания Клинические группы пациентов
Абсолютно

показано

Пациенты со стойкой АУ-узловой реципрокной тахикардией, сопровождающейся симптоматикой, в случае резистентности к препаратам или непереносимости, или в случае нежелания пациента продолжать длительную лекарственную терапию
Показано 1)    Пациенты со стойкой АУ-узловой реципрокной тахикардией, выявленной при ЭФИ или катетерной абляции другого вида аритмии

2)    Выявление двойной природы АУ-узлового проведения и предсердных эхо-ответов при ЭФИ, но без АУ-узловой реципрокной тахикардии у пациентов с клинической картиной, позволяющей предположить наличие АУ-узловой реципрокной тахикардии

Не показано 1)    Пациенты с АУ-узловой реципрокной тахикардией, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит медикаментозную терапию и отрицательно относится к абляции

2)    Выявление двойной природы АУ-узло-вого проведения (с наличием эхо-ответов или без них) при ЭФИ у пациентов с отсутствием клинических проявлений АУ-узло-вой реципрокной тахикардии

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ ПРЕДСЕРДНОЙ ТАХИКАРДИИ, ТРЕПЕТАНИИ И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Увеличивается количество публикаций, посвященных абляции при предсердных тахикардиях, включая тахикардию из области синусного узла. Радиочастотная абляция также оказалась эффективным методом лечения фибрилляции предсердий. Несмотря на то что хирургические процедуры, включающие иссечение и изоляцию миокарда предсердия, были разработаны для прекращения фибрилляции предсердий и применялись с достаточно высокой эффективностью, техника катетерной абляции для радикального лечения фибрилляции предсердий находится на ранней стадии разработки, однако уже имеется достаточное количество сообщений о благоприятных результатах данного метода.

Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции предсердной тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий

Показания Клинические группы пациентов
Абсолютно

показано

1)    Пациенты с предсердной тахикардией, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию

2)    Пациенты с трепетанием предсердий, резистентные к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию

Показано 1)    Трепетание предсердий/предсердная тахикардия, ассоциирующиеся с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, если тахикардия стойкая к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию

2)    Пациенты с фибрилляцией предсердий, при условии, что пусковые или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализованный характер (легочные вены, предсердие) его возникновения, если тахикардия стойкая к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную медикаментозную терапию

Не показано 1)    Пациенты с предсердной аритмией, хорошо поддающейся медикаментозной терапии, в случае, если пациент хорошо переносит терапию и отдает ей преимущество перед проведением абляции

2)    Пациенты с полиморфной предсердной тахикардией

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРОВЕДЕНИЯ. КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ БОЛЬНЫХ С WPW-СИНДРОМОМ

Перед катетерной абляцией дополнительных путей проведения выполняется ЭФИ, целью которого является подтверждение наличия дополнительного пути, определение его электрофизиологических характеристик и роли в формировании тахиаритмии. После определения локализации дополнительного пути проведения выполняется радиочастотная катетерная абляция с использованием управляемого абляционного катетера. По данным большинства наблюдений первичная эффективность катетерной абляции дополнительных путей проведения составляет приблизительно 95%. Эффективность при катетерной абляции дополнительного пути проведения, локализованного в боковой стенке ЛЖ, несколько выше, чем при катетерной абляции дополнительного пути другой локализации. Рецидивы проведения по дополнительному пути возникают приблизительно в 5% случаев, что связано с уменьшением отека и воспалительных изменений, обусловленных повреждающим действием радиочастотной энергии. Повторная радиочастотная катетерная абляция, как правило, полностью устраняет проведение по дополнительному пути.

Осложнения при проведении эндоэлектрофизиологического обследования и радиочастотной катетерной абляции дополнительных путей проведения можно разделить на 4 группы:

1)    осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой;

2)    осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артерио-венозная фистула, пневмоторакс);

3)    осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, диссекция коронарных артерий, тромбоз);

4) осложнения, обусловленные радиочастотным действием (AV-блокада, перфорация миокарда, спазм или окклюзия коронарных артерий, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярные осложнения).

Смертность, связанная с процедурой абляции дополнительных путей проведения, не превышает 0,2%. Наиболее частыми серьезными осложнениями являются полная АУ-блокада и тампонада сердца. Частота возникновения необратимой полной АУ-блокады колеблется в пределах 0,17—1,0%. Наиболее часто данные осложнения возникают при радиочастотной абляции септальных дополнительных путей, расположенных между АУ-узлом и пучком Гиса. Частота тампонада сердца варьирует в пределах 0,13-1,1%.

Значение ЭФИ мало информативно у пациентов с отсутствием симптомов аритмии, что ограничивает показания к проведению данного исследования. Решение о выполнении или отказ от абляции дополнительного пути у лиц определенных профессий (водители школьных автобусов, пилоты, подводники) принимается индивидуально на основании клинической картины.

Другим предиктором неблагоприятных аритмических событий было наличие у пациентов множественных дополнительных путей проведения.

Пациентам с феноменом WPW в случае появления симптомов, связанных с аритмией, следует обратиться к аритмологу. Несмотря на то что эндоэлектрофизиологическое исследование имеет значение для выявления группы пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти, у которых проведение катетерной абляции является методом выбора, не следует забывать, что приблизительно в 1—2% случаев при проведении этой процедуры возможно возникновение серьезных, опасных для жизни осложнений.

Рекомендации по проведению радиочастотной катетерной абляции у больных с WPW-синдромом

Показания Клинические группы пациентов
Абсолютно показано 1)    Пациенты с симптоматическими АУ-реципрокными тахикардиями, устойчивыми к

антиаритмическим препаратам, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию

2)    Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антероградным проведением импульсов по дополнительному пути, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания получать длительную антиаритмическую терапию

Показано 1)    Пациенты с АУ-реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, определенной методом ЭФИ

2)    Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессиональная деятельность, страховые возможности, душевное спокойствие или интересы общественной безопасности будут нарушены в случае возникновения спонтанных аритмий

3)    Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых сокращений при проведении по дополнительным путям проведения

4)    Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти

Не показано Пациенты, у которых аритмии связаны с дополнительными путями проведения, хорошо поддающимися терапии антиаритмическими препаратами, аритмии легко переносятся и

пациенты отдают предпочтение медикаментозной терапии

Рекомендации по катетерной радиочастотной абляции при желудочковой тахикардии

Показания Клинические группы пациентов
Абсолютно показано 1)    Пациенты со стойкой мономорфной желудочковой тахикардией, вызывающей симптоматику, при устойчивости тахикардии к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию

2)    Пациенты с желудочковыми тахикардиями по типу re-crury, обусловленными блокадой ветви ножки пучка Гиса

3)    Пациенты со стойкой мономорфной желудочковой тахикардией и имплантированным искусственным кардиовертером-дефибриллятором, у которых фиксируются множественные срабатывания имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, не контролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией

Относительно противопоказано Нестойкая желудочковая тахикардия, вызывающая клиническую симптоматику, при резистентности тахикардии к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию
Не показано 1)    Пациенты с желудочковой тахикардией, у которых отмечают положительный эффект в результате приема антиаритмических препаратов, применения искусственного кардиовертера-дефибриллятора или хирургического лечения, если данная терапия хорошо переносится и пациент отдает ей преимущество перед проведением абляции

2)    Нестабильные, частые, множественные или полиморфные желудочковые тахикардии, которые не могут быть адекватно локализованы современной техникой картирования

3)    Желудочковые тахикардии, не имеющие симптомов, неустойчивые, с доброкачественным клиническим течением

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Эффективность радиочастотной абляции при желудочковой тахикардии различна у пациентов с ИБС, кардиомиопатиями, а также при разных формах идиопатической желудочковой тахикардии. Технологии картирования и абляции разные, в зависимости от типа желудочковой тахикардии. У пациентов без структурного заболевания сердца обычно определяют только единичные очаги желудочковой тахикардии и катетерная абляция — высокоэффективна. У пациентов с выраженными структурными заболеваниями сердца, особенно после перенесенного ИМ, часто определяются множественные очаги желудочковой тахикардии. Катетерная абляция одного очага желудочковой тахикардии у таких пациентов может оказать только паллиативный эффект и не устранить потребности в других видах антиаритмической терапии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Blomstrom-Lundqvist C., Scheinman M., Aliot M. et al. (2003) ACC/AHA/ESC Guidelines for management patients with supraventricular arrhythmias. Eur. Heart J., Vol. 24, p. 1857-1897.
  2. Calkins H., Yong P., Miller J. et al. (1999) Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a prospective, multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group. Circulation, Vol. 99, р. 262-270.
  3. Cappato R., Calkins H., Chen H. et al. (2005) Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation, Vol. 111, р. 1100-1105.
  4. Daoud E., Doshi R., Fellows C. et al. (2004) Ablate and pace with cardiac resynchronization therapy for patients with reducedejection fraction: Subanalysis of PAVE study. Heart Rhythm., Suppl. 1, р. 181.
  5. Ferguson J., Di Marco J. (2003) Contemporary management of paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation., Vol. 107, р. 1096.
  6. Scheinman M., Huang S. (1998) The NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin. Electrophysiology, Vol. 23, р. 1020-1028.
  7. Tracy C., Akhtar M., DiMarco J. et al. (2000) American College of Cardiology. American Heart Association clinical competence statement on Invasive electrophysiology studies, catheter ablation and cardioversion. Circulation, Vol. 102, р. 2309.
  8. Triedman J., Perry J.G., Pappone C. et al. (2005) Risk stratification for prophylactic ablation in asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome. New Engl. J. Med., Vol. 352, р. 92-93.
  9. Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O. et al. (2005) Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrillation. A Randomized Trial. JAMA. June 1, 293, 2634-2640.
  10. Wellens H. (2004) Catheter ablation for cardiac arrhythmia. New Engl. J. Med., Vol. 351, р. 1172-1174.

Дата добавления: 12.03.2019 г. Версия для печати