ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА, ИНСЕКТИЦИДЫ И РЕПЕЛЛЕНТЫ P Классификация
Паразитарные заболевания являются достаточно распространенными, обусловливают большое количество летальных исходов во всем мире и поэтому являются серьезной социально-экономической проблемой, особенно в развивающихся странах.
Простейшие и антипротозойные препараты
Простейшие — это одноклеточные эукариоты, вызывающие широкий спектр заболеваний человека.
Малярия. Малярию человека вызывают переносимые комарами паразиты Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae и Plasmodium knowlesi, которые паразитируют в эритроцитах и вызывают гемолитическую анемию. Неосложненная малярия может проявляться лихорадкой, анемией, тромбоцитопенией, миалгиями, кашлем и диареей. Тяжелая малярия характеризуется такими симптомами, как респираторный дистресс-синдром, почечная недостаточность, судороги, метаболический ацидоз, а также резистентностью к препаратам первой линии. Предпочтительным лечением для пациентов с неосложненной малярией, вызванной P. Falciparum и приобретенной в районах с резистентностью к хлорохину, является применение атоваквон-прогуанила, артеметер-люмефантрина или хинина в комбинации с доксициклином перорально (CDC, 2011).
Пероральный прием хинина в сочетании с доксициклином (или с тетрациклином либо клиндамицином) эффективен при неосложненной малярии. Хлорохин рекомендуется при неосложненной малярии, вызванной P. falciparum, если заражение произошло в регионе, где не была зарегистрирована резистентность возбудителя к хлорохину. Тяжелую малярию (обычно вызываемую P. falciparum) следует лечить парентеральными препаратами, такими как артесунат, хинин или хинидин. Артесунат предпочтительнее, потому что его лечебный эффект проявляется быстрее, он эффективнее и лучше переносится, чем хинин (Daneshvar C., 2010), однако в Украине этот препарат не представлен.
Резистентность к хлорохину широко распространена. Из-за резистентности мефлохин не рекомендуют применять при малярии, если заражение произошло в большей части Юго-Восточной Азии. В некоторых частях Южной Америки и Экваториальной Африки также отмечается высокий уровень неэффективности мефлохина. Устойчивый к хлорохину P. vivax отмечают в основном в Юго-Восточной Азии и Океании, но случаи были зарегистрированы также в Южной Америке, Эфиопии и на Соломоновых островах (WWARN, 2011).
Лямблиоз. Giardia lamblia (также называемая Giardia duodenalis) проявляет свое патогенное действие в тонкой кишке. Лямблиоз выявляют во всем мире и является частой причиной диареи путешественников и детской диареи в районах с плохими санитарными условиями. Передача возбудителя через воду является наиболее распространенной, также она возможна от человека человеку и через пищу. Некоторые инфекции протекают бессимптомно, но в большинстве случаев развивается диарея (часто длящаяся несколько недель). Могут возникать спазмы, вздутие живота, метеоризм, уменьшение массы тела, непереносимость лактозы и мальабсорбция с маслянистым, зловонным стулом.
При лямблиозе можно применять однократную дозу тинидазола, что позволяет достичь выздоровления у 90% пациентов. Метронидазол же, широко применяемый при данном заболевании в США, имеет аналогичные механизм действия и побочные эффекты. В результате мета-анализа было продемонстрировано, что альбендазол имеет сопоставимую эффективность и лучше переносится, чем метронидазол (Busatti H.G., 2009)
Амебиаз. Entamoeba histolytica — простейшее, передающееся фекально-оральным путем, наиболее часто отмечается в тропических регионах. У большинства инфицированных не проявляются симптомы заболевания, но у около 10% развивается инвазивная болезнь, характеризующаяся геморрагической диареей или амебной дизентерией. У большинства взрослых постепенно усиливается диарея и боль в животе; редкие осложнения включают абсцесс печени, токсический мегаколон и амебому. Бессимптомным носителям E. histolytica назначают курс лечения для предотвращения дальнейшего распространения патогена. При бессимптомных инфекциях достаточно люминального препарата (активного в отношении кист), такого как паромомицин или йодохинол. Йодохинол представляет собой 8-гидроксихинолин. Дилоксанид является альтернативным люминальным агентом. При симптоматических инфекциях следует использовать тканевый амебицид (например метронидазол или тинидазол) в сочетании с люминальным средством (Gonzales M.L., 2009).
Гельминты и противогельминтные препараты
Гельминты — многоклеточные черви, не размножающиеся в организме человека (за исключением Strongyloides и Capillaria).
Цестоды
Taenia saginata, также известный как бычий цепень, является наиболее распространенным видом Taenia, вызывающим заболевания у людей. Его выявляют во всем мире, но наиболее высока распространенность в Латинской Америке, Африке, на Ближнем Востоке и в Центральной Азии. Люди заражаются после употребления зараженной говядины, которая не прошла достаточную термическую обработку. Большинство инфекций протекают бессимптомно, но у некоторых пациентов отмечают спазмы в животе или недомогание. Лечение проводится празиквантелом; в качестве альтернативы применяют никлозамид и нитазоксанид (Lateef M., 2008).
Taenia solium, также известный как свиной цепень, является эндемичным гельминтом для Латинской Америки и других регионов, где разводят свиней на свободном выгуле. Тениоз, кишечная инфекция, вызываемая взрослыми цепнями, возникает в результате употребления в пищу свинины, содержащей цистицерки (личинки цист), без достаточной термической обработки. Цистицеркоз (заражение тканей личиночными кистами T. solium) возникает в результате проглатывания яиц T. solium, которые передаются от человека с кишечным тениозом или фекально-оральной аутоинфекцией. Цистицеркоз с поражением подкожной клетчатки или скелетных мышц обычно протекает бессимптомно. При нейроцистицеркозе кисты в ЦНС могут вызывать судороги, гидроцефалию или хронический менингит.
Празиквантел является препаратом первой линии, а никлозамид считается резервным. Одновременно назначают кортикостероиды для уменьшения воспалительной реакции и риска развития судорог по мере дегенерации паразита. Как правило, пациентов с интрапаренхиматозными кистами следует лечить альбендазолом в сочетании с кортикостероидами. Пациенты только с интрапаренхиматозными кальцинатами, как правило, не нуждаются в противопаразитарной терапии. Больные с субарахноидальными кистами обычно должны получать длительные курсы альбендазола в сочетании с кортикостероидами. При возможности перед началом медикаментозной терапии паразитарные кисты удаляют хирургическим путем (Garcia H.H., 2004).
Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis вызывают кистозный и альвеолярный эхинококкоз соответственно. Инфекция E. granulosus возникает в результате употребления пищи или воды, зараженных яйцами эхинококка, или в результате контакта с инфицированными собаками. После заражения паразиты инцистируются, обычно в печени и реже в легких. Первоначально кисты персистируют бессимптомно, но в течение нескольких месяцев или лет они увеличиваются, что приводит к появлению различных клинических симптомов. Стратегии лечения зависят от стадии кисты и включают чрескожную пункцию, аспирацию, хирургическое удаление кист и противопаразитарную химиотерапию (Brunetti E., 2010).
Трематоды
За исключением фасциолеза, предпочтительным препаратом при трематодозах (шистосомоз, фасциолез, описторхоз, парагонимоз) является празиквантел. Лекарственными средствами резерва являются триклабендазол и альбендазол (Calvopina M., 1998).
Нематоды (круглые черви)
Нематоды представляют собой разнообразную группу паразитов, которые наиболее часто вызывают инфекции у человека. Они подразделяются на кишечные и внекишечные.
Наиболее распространенными кишечными нематодами являются Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura (власоглав) и человеческие анкилостомы Ancylostoma duodenale и Necator americanus. Люди заражаются аскаридами и власоглавами преимущественно фекально-оральным путем, а анкилостомами — в первую очередь при ходьбе босиком по зараженной почве. Хотя легочные симптомы могут возникать сразу после заражения аскаридами или анкилостомозом, взрослые черви в просвете кишечника обычно не вызывают никаких симптомов или обусловливают только легкую боль в животе, тошноту или диарею. Аскариды редко могут вызывать кишечную или билиарную непроходимость, аппендицит и перфорацию кишечника. Курс лечения альбендазолом или мебендазолом обеспечивает эрадикацию аскарид у 88–95% пациентов. Практические данные свидетельствуют о том, что мебендазол может быть эффективнее альбендазола, а комбинированная терапия с ивермектином может быть более эффективной монотерапии бензимидазолом. При анкилостомозе альбендазол предпочтительнее мебендазола (Keiser J., 2008).
Enterobius vermicularis (острица) вызывает энтеробиоз, который распространен по всему миру. Гельминты живут в проксимальном отделе толстой кишки и мигрируют в перианальную область, где откладывают яйца. Передача в основном происходит от человека к человеку, часто через немытые руки. Выздоровление наступает после однократного приема альбендазола или мебендазола. В качестве альтернативы можно применять ивермектин или пирантела памоат (Matsen J.M., 1969).
Стронгилоидоз вызывает Strongyloides stercoralis, кишечной нематодой. Инфицирование обычно наступает при ходьбе босиком по зараженной почве. Хроническая инфекция обычно протекает бессимптомно, хотя могут возникать боль в животе, тошнота, эозинофилия и диарея. Острая инфекция вызывает эозинофилию и иногда сыпь или кашель. У пациентов с ослабленным иммунитетом может возникать гиперинфекция (резкое увеличение количества гельминтов) и диссеминация, вызывающая боль в животе, диарею, полимикробный сепсис, бронхопневмонию или менингит. При лечении пероральным ивермектином пациентов с неосложненным стронгилоидозм эрадикация возбудителя достигается у 70–85% инфицированных. Также можно применять ивермектин в комбинации с альбендазолом (Pornsuriyasak P., 2004).
Внекишечный нематодоз — трихинеллез — вызывают несколько видов рода Trichinella, из которых лучше всего описана Trichinella spiralis. Инфекция возникает в результате употребления в пищу мяса, содержащего цисты трихинелл (традиционно свинины, но в настоящее время большинство случаев в США связано с употреблением в пищу мяса медведя или другой дичи), без адекватной термической обработки. Симптомы включают диарею, миозит, периорбитальный отек, конъюнктивит, лихорадку и эозинофилию. Обычно лечение включает назначение альбендазола (или мебендазола) в сочетании с кортикостероидами (Watt G., 2000).
Эктопаразиты и противопаразитарные препараты (репелленты)
Чесотка — распространенное во всем мире кожное заболевание. Основным ее симптомом является зуд различной интенсивности в областях заражения (чаще всего кожные складки), который обычно усиливается ночью. Чесотка передается контактным путем; чесоточный клещ жизнеспособен вне человеческого тела только около 2 дней (Dressler С., 2016). Терапией первой линии является местное применение перметрина в концентрации 5%. Перметрин — блокатор натриевых каналов нейронов насекомых, который оказывает как акарицидное, так и овицидное действие. Альтернативой с сопоставимой эффективностью (но требующей больших усилий) является местное применение кротамитона 5 или 10% в течение 3–5 дней подряд или 25% бензилбензоата (10% — для детей) в течение 3 дней подряд. Ивермектин (в таблетированной форме) одобрен для системного лечения пациентов с чесоткой (Sunderkötter С., 2021).
Вши были паразитами человека на протяжении тысячелетий и различаются в зависимости от места их обитания на хозяине. Три вида сосущих вшей, поражающих человека, — это платяная вошь (Pediculus humanus humanus), головная вошь (Pediculus humanus capitis) и лобковая или «крабовая» вошь (Pthirus pubis). Физиологическая разница между головными и платяными вшами заключается в том, что головные вши не передают болезни человека, тогда как платяные являются переносчиками бактериальных заболеваний, передающихся человеку, включая окопную лихорадку, вызываемую Bartonella quintana, возвратный тиф, вызываемый Borrelia recurrentis, и эпидемический сыпной тиф, вызываемый Rickettsia prowazekii. Кроме того, вши могут передавать такие патогены, как Acinetobacter baumannii и Yersinia pestis. Для эрадикации вшей, как и при лечении чесотки, применяют перметрин и/или бензилбензоат, а для системной терапии — ивермектин (Sangaré А.К., 2016).