Что такое кровотечение и чем оно опасно
Кровь — жидкая соединительная ткань, состоящая из эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и неклеточной жидкости (плазмы), содержащей соли, питательные вещества и белки. Функции крови включают транспортировку газов и питательных веществ к тканям, а также обеспечение иммунного ответа и гемостатических реакций. Следовательно, потеря крови может стать триггером патологических процессов, которые могут привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу. Например, при травмах, полученных как на поле боя, так и в гражданских условиях, значительная кровопотеря из-за повреждений магистральных сосудов или внутренних несдавливаемых ран может привести к значительной догоспитальной (и потенциально предотвратимой) летальности в результате гипотермии, коагулопатии, инфекции. Кроме того, определенные врожденные или связанные с заболеванием состояния (например дефицит фактора свертывания крови и дисфункция тромбоцитов), а также биологические эффекты, вызванные лекарственными препаратами (например угнетение костного мозга вследствие химиотерапии и лучевой терапии у онкологических больных), могут подвергать определенные группы пациентов высокому риску кровотечения (DaShawn A Hickman, 2019).
Показания к применению антигеморрагических средств
Показаниями к применению препаратов, останавливающих кровотечение, являются такие заболевания и состояния:
- кровотечение после хирургических операций (или профилактика интраоперационного кровотечения при наличии у пациента высокого риска такого осложнения);
- различные состояния, ассоциированные с повышением фибринолитической активности крови;
- профилактика вторичной гипофибриногенемии при переливании консервированной крови в больших количествах;
- повышенная кровоточивость при заболеваниях печени (дефицит К-зависимых факторов свертывания);
- кровотечение как осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лучевой болезни и т.д.;
- маточные кровотечения;
- малые хирургические вмешательства у больных гемофилией.
Обычно инъекционные формы гемостатиков (так называемые кровоостанавливающие уколы) применяют в стационаре при травмах или хирургических вмешательствах. А после амбулаторных процедур или при гинекологических кровотечениях обычно достаточно кровоостанавливающих препаратов в форме таблеток.
Виды антигеморрагических средств
Ингибиторы фибринолиза
Применение антифибринолитиков позволяет уменьшить кровопотерю при кардиохирургических операциях, травмах и нехирургических заболеваниях. На сегодня наиболее популярным антифибринолитическим препаратом является транексамовая кислота (ТК), которая была запатентована С. Окамото в 1957 г. ТК — синтетический антифибринолитик, аналог лизина, который конкурентно ингибирует активацию плазминогена до плазмина; в высоких концентрациях неконкурентно блокирует плазмин, таким образом, ТК ингибирует растворение и деградацию сгустков фибрина плазмином. Связывание ТК с плазминогеном в 6–10 раз более эффективно, чем с ε-аминокапроновой кислотой. ТК демонстрирует дозозависимый антигеморрагический эффект в отличие от апротинина, который ингибирует также и тромбообразование. Кроме того, существует гипотеза, что ТК снижает интенсивность воспалительной реакции и ассоциированную с ней гемодинамическую нестабильность. Основной целью применения ТК является уменьшение периоперационного кровотечения и снижение потребности в переливании крови как при сердечно-сосудистых заболеваниях, так и при других хирургических вмешательствах. Исследователи провели метаанализ 100 рандомизированных клинических исследований, в которых было установлено, что ТК снижает вероятность необходимости в гемотрансфузии на 38% (William Ng, 2015). Кроме ТК, к группе ингибиторов фибринолиза с гемостатическими свойствами относятся ε-аминокапроновая кислота и апротинин. Кровоостанавливающие препараты из группы ингибиторов фибринолиза выпускаются как в форме раствора для инъекций, так и в форме таблеток для приема внутрь.
Витамин К
Витамин К представляет собой группу жирорастворимых 2-метил-1,4-нафтохинонов. В третьем положении имеется алкильный заместитель, который определяет принадлежность к одной из 2 биологических форм: K1 (филлохинон) и K2 (менахинон). Существует третья, синтетическая форма К3 (менадион). Однако его рекомендуется заменять синтетической формой витамина К1 в связи с риском токсичности у младенцев с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Первичный витамин К1 поступает преимущественно из зелени и овощей, а основным источником витамина К2 являются микроорганизмы, колонизирующие толстую кишку (витамин К является побочным продуктом из жизнедеятельности), и ферментированные продукты. Эти вещества необходимы для баланса системы гемостаза, поскольку они являются кофакторами для γ-глутамилкарбоксилазы и комплекса витамина К2,3-эпоксидредуктазы при модификации γ-карбоксиглутаминовой кислоты в факторах свертывания крови II, VII, IX и X. Эта модификация необходима для связывания кофакторов с фосфолипидами мембраны тромбоцитов. Витамин К также необходим для синтеза различных других белков, включая белки-антикоагулянты (C, S и Z), остеокальцин и матричный белок GLA. Показано, что недостаточное количество карбоксилированного остеокальцина отмечают у людей со сниженной минеральной плотностью костей и с повышенной частотой переломов у лиц пожиого возраста. Снижение уровня некоторых подтипов витамина К приводит к усилению кальцификации артерий (Rina E. Eden, 2022). На сегодня кровоостанавливающие препараты витамина К доступны только в инъекционной форме.
Гемостатические средства растительного происхождения
Применение лекарственных растений при расстройствах системы крови побудило исследователей изучить наблюдаемые эффекты с помощью методов доказательной медицины. Наиболее популярные семейства растений включают Сложноцветные (Compositae), Яснотковые (Lamiaceae), Бобовые (Fabaceae) и Астровые (Asteraceae). Представители этих семейств применялись для остановки кровотечения в традиционной и народной медицине различных культур. Гемостатическая активность растительных экстрактов в основном объясняется несколькими механизмами, включая стимуляцию коагуляции за счет повышения активности фактора XII и уровня фибриногена в плазме крови, ингибирование фибринолиза, сужение сосудов или гладкой мускулатуры и агрегацию тромбоцитов. Предполагается, что биологически активные соединения, которые часто участвуют в остановке кровотечения, классифицируются как дубильные вещества, сапонины, гликозиды и другие фенолы. Кроме того, подтверждено антифибринолитическое действие броуплазминина (таннина), метилового эфира 8-О-ацетилшанжизида (иридоидного гликозида) и лигнина. Также следует иметь в виду, что была установлена прокоагулянтная активность нескольких ферментов протеаз, выявленных в клетках растений. Однако крайне важно помнить, что «натуральный» не обязательно означает «безопасный». Практически все лекарственные травы могут оказывать терапевтическое действие в определенном диапазоне доз и проявлять токсический эффект в более высоких дозах. (Fatemeh Ebrahimi, 2020). В аптеках Украины представлены растительные гемостатические препараты на основе экстрактов крапивы, водяного перца и тысячелистника.
Средства для местного применения
Местные гемостатические препараты содержат тромбин, фермент, катализирующий превращение фибриногена в фибрин в крови, конечный этап каскада свертывания крови. В конце 1970-х годов Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) одобрило бычий тромбин для местного применения в качестве вспомогательного средства для достижения гемостаза в хирургии. Первый препарат представлял собой белковую субстанцию, полученную при взаимодействии тромбина бычьего происхождения и кальция хлорида; его наносят непосредственно на места кровотечения с целью достижения гемостаза. С тех пор было изучено множество методов получения тромбина, включая бычий, человеческий и рекомбинантный. Первоначально используемый тромбин был бычьего происхождения, но его применение осложнялось образованием антител, которые перекрестно реагируют с факторами свертывания крови человека. Человеческий тромбин, который выделяют из объединенной донорской плазмы, характеризуется более низким риском индивидуальной непереносимости и обычно применяется в сочетании с желатиновыми губками (гемостатическая губка). Рекомбинантный человеческий тромбин (rhThrombin) был получен при промышленном синтезе тромбина, он исключает риск образования антител или передачи патогенов через кровь, и в 2008 г. был одобрен FDA для широкого хирургического применения у людей (Krishna S. Vyas, 2013).
Противопоказания к применению антигеморрагических препаратов
К противопоказаниям для применения кровоостанавливающих таблеток и растворов для инъекций относят:
- индивидуальную непереносимость;
- склонность к тромбозам и тромбоэмболическим осложнениям;
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе коагулопатии или дефицита факторов свертывания;
- почечную недостаточность;
- тяжелую форму ишемической болезни сердца;
- применение антикоагулянтных препаратов.