ДЕЗОГЕСТРЕЛ (DESOGESTRELUM) Действующее вещество
контрацептивный эффект дезогестрела (ДЗГ) достигается в основном за счет ингибирования овуляции, а также повышения вязкости цервикальной слизи. Применение ДЗГ ведет к снижению уровня эстрадиола в плазме крови до уровня, соответствующего ранней фолликулярной фазе. Не выявлено клинически значимого влияния на показатели углеводного метаболизма, метаболизма липидов и гемостаз.
После приема внутрь ДЗГ быстро всасывается и превращается в его биологически активный метаболит этоногестрел (ЭНГ). При достижении равновесного состояния Сmax в плазме крови достигается через 1,8 ч после приема внутрь таблетки, абсолютная биодоступность ЭНГ составляет около 70%.
ЭНГ на 95,5–99% связан с белками плазмы крови (преимущественно с альбумином) и в меньшей степени — с глобулином, связывающим половые гормоны.
ДЗГ метаболизируется с помощью гидроксилирования и дегидрогенизации в активный метаболит ЭНГ. ЭНГ метаболизируется путем образования сульфатных и глюкуронидных конъюгатов.
Т½ ЭНГ около 30 ч как при однократном, так и при многократном введении. В равновесном состоянии постоянный уровень в плазме крови достигается через 4–5 дней. Клиренс плазмы при в/в введении ЭНГ составляет около 10 л/ч. Выведение ЭНГ и его метаболита как в форме свободного стероида, так и в форме конъюгатов осуществляется с мочой и калом (в соотношении 1,5:1).
контрацепция.
таблетки следует применять в том порядке, который указан на упаковке, каждый день приблизительно в одно и то же время, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости. Ежедневно требуется применять по 1 таблетке на протяжении 28 дней. Каждую следующую упаковку начинают сразу после завершения приема таблеток из предыдущей упаковки.
При отсутствии предшествующего применения гормональных контрацептивов (на протяжении последнего месяца) применение таблеток необходимо начинать в 1-й день менструального цикла (в 1-й день менструального кровотечения). Допускается начало приема на 5-й день, но тогда во время первого цикла на протяжении первых 7 дней приема таблеток рекомендуется использовать барьерный метод контрацепции.
Желательно, чтобы женщина начала применение препарата на следующий день после последнего приема активной таблетки (последней таблетки, содержащей активные вещества) или в день удаления вагинального кольца или пластыря. В этих случаях нет необходимости в использовании дополнительной контрацепции. В начале применения препарата на следующий день после последнего приема активной таблетки комбинированного гормонального контрацептива (последней таблетки, содержащей активные вещества) или дня удаления вагинального кольца или пластыря женщина должна использовать дополнительный барьерный метод на протяжении первых 7 дней приема таблеток.
Женщина в любой день после прекращения применения мини-пили может перейти на применение ДЗГ (в случае имплантата — в день его удаления, в случае инъекции — вместо следующей инъекции), нет необходимости в дополнительном методе контрацепции.
После аборта на протяжении I триместра применение препарата рекомендуется начать немедленно; дополнительный метод контрацепции не нужен.
Женщине необходимо рекомендовать начинать применение препарата на 28-й день после родов или аборта на протяжении II триместра. Если прием препарата начинается в более поздние сроки, следует дополнительно использовать барьерный метод на протяжении первых 7 дней приема таблеток. Однако, если женщина после родов или аборта до начала приема препарата уже имела половые контакты, то до начала приема препарата необходимо исключить беременность или дождаться первой менструации.
Контрацептивная защита может снизиться, если интервал между приемом двух таблеток составляет >36 ч. Если опоздание приема таблетки составляет <12 ч, то пропущенную таблетку необходимо принять сразу, как только женщина вспомнит об этом, а следующую — в обычное время. Если опоздание в приеме таблетки составляет >12 ч, то женщина должна следовать указанным ниже рекомендациям, а также применять дополнительный метод контрацепции на протяжении последующих 7 дней. Если прием препарата был пропущен на протяжении1-й недели его применения и имел место половой акт на протяжении недели, предшествовавшей пропуску приема таблетки, то в этом случае следует учитывать возможность беременности.
В случае возникновения тяжелых желудочно-кишечных расстройств, всасывание препарата может быть неполным, поэтому необходимо использовать дополнительные меры контрацепции. Если после приема таблетки на протяжении 3–4 ч отмечали рвоту, то всасывание может быть неполным. В этом случае требуется соблюдать рекомендации относительно пропущенных таблеток (см. выше).
повышенная чувствительность к активному веществу или любому другому компоненту препарата. Установленная или предполагаемая беременность. Острые венозные тромбоэмболические нарушения. Тяжелое заболевание печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации лабораторных показателей функции печени). Диагностированное или подозреваемое злокачественное новообразование, чувствительное к половым гормонам. Вагинальное кровотечение неустановленной этиологии.
инфекции и инвазии: нечасто — вагинальная инфекция.
Психические расстройства: часто — ухудшение настроения, снижение либидо.
Со стороны ЦНС: часто — головная боль.
Со стороны органа зрения: нечасто — непереносимость контактных линз.
Со стороны ЖКТ: часто — тошнота; нечасто — рвота.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — акне; нечасто — алопеция; редко — кожная сыпь, уртикария, узелковая эритема.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: часто — боль в молочных железах, нерегулярные менструации, аменорея; нечасто — дисменорея, киста яичников.
Общие и местные нарушения: нечасто — утомляемость.
Со стороны метаболизма: часто — увеличение массы тела.
Могут возникнуть такие побочные реакции, как выделение из молочных желез и очень редко — внематочная беременность. У женщин, применявших пероральные контрацептивы (ПК) (в том числе комбинированные ПК — КПК), отмечали ряд серьезных побочных реакций, включающих венозные тромбоэмболические нарушения, артериальные тромбоэмболические нарушения, гормонзависимые опухоли (например рак молочной железы) и хлоазма, некоторые из них описаны детальнее в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
в случае возникновения любых из нижеперечисленных состояний/факторов риска необходимо сопоставить пользу от применения прогестагена и вероятный риск для каждой конкретной женщины и обсудить это с ней еще до того, как она примет решение начать прием препарата. При ухудшении течения, обострения заболевания или возникновения любого из этих состояний впервые женщине следует обратиться к врачу. Врач решит, нужно ли прекратить применение ДЗТ. Риск рака молочной железы вообще повышается с возрастом. Во время применения КПК риск того, что у женщины будет диагностирован рак молочной железы, в определенной степени повышается. Этот повышенный риск постепенно снижается на протяжении 10 лет после прекращения применения ПК, он не связан с продолжительностью предыдущего применения, а зависит от того возраста женщины, когда она применяла КПК.
Если при приеме препарата развивается стойкая АГ или если при значительном повышение АД нет адекватного ответа на проводимую антигипертензивную терапию, то необходимо рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата.
В эпидемиологических исследованиях установлена связь между применением КПК и повышенной частотой возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ), тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии. Хотя клиническое значение этих данных для ДЗГ, применяемого как контрацептивное средство, не содержащее эстрогенного компонента, неизвестно, применение препарата необходимо отменить в случае развития тромбоза. Следует рассмотреть вопрос об отмене приема препарата также и в случае продолжительной иммобилизации, связанной с операцией или с заболеванием. Женщины с тромбоэмболическими нарушениями в анамнезе должны быть предупреждены о возможности рецидива.
Хотя прогестагены могут влиять на резистентность периферических тканей к инсулину и толерантность к глюкозе, нет подтверждения о необходимости менять терапевтическую схему лечения у больных сахарным диабетом, которые применяют мини-пили, содержащие только прогестаген. Однако женщины с сахарным диабетом должны находиться под строгим наблюдением на протяжении 1-го месяца применения препарата.
Применение препарата ведет к снижению уровня эстрадиола в плазме крови до уровня, соответствующего ранней фолликулярной фазе. На сегодня неизвестно, оказывает ли это снижение какой-либо клинически значимый эффект на минеральную плотность костной ткани.
Предупреждение эктопической беременности традиционными пили, содержащими только прогестаген, не так эффективно, как применение КПК, поскольку при применении традиционных пили, содержащих только прогестаген, часто происходит овуляция. Несмотря на то что препарат эффективно ингибирует овуляцию, в случае аменореи и боли в животе при проведении дифференциальной диагностики следует исключить внематочную беременность.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой в анамнезе. Женщинам со склонностью к хлоазме необходимо избегать действия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового излучения во время применения препарата.
Сообщалось о возникновении таких состояний как в период беременности, так и во время применения стероидных гормонов: желтуха и/или зуд, связанные с холелитиазом; образование желчных камней; порфирия; системная красная волчанка; гемолитический уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом; ангионевротический отек (наследственный), но их связь с применением прогестагенов не установлена.
Перед назначением препарата следует тщательно ознакомиться с анамнезом женщины. Рекомендуется провести тщательное гинекологическое обследование для исключения беременности. Перед назначением препарата необходимо установить причину нарушения менструального цикла, например олигоменореи и аменореи. Интервал между контрольными медицинскими осмотрами индивидуален в каждом конкретном случае. Если назначаемый препарат может повлиять на скрытое или существующее заболевание (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), то следует составить соответствующий график контрольных медицинских осмотров. Несмотря на регулярный прием препарата, иногда могут возникать нерегулярные кровянистые выделения. Если кровотечения очень частые и нерегулярные, то следует решить вопрос о применении другого метода контрацепции. Если вышеуказанные симптомы являются устойчивыми, в этом случае необходимо исключить органическую патологию. Лечение аменореи во время применения препарата зависит от того, принимался ли он согласно инструкции, в ряде случаев в исследование необходимо включать проведение тестов на беременность. В случае беременности применение препарата следует прекратить.
Женщины должны быть информированы о том, что препарат не защищает от ВИЧ-инфицирования (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.
Эффективность пили, содержащих только прогестаген, может быть снижена в случае пропущенного приема таблеток, желудочно-кишечных расстройств (см. ПРИМЕНЕНИЕ) или приема в сочетании с другими лекарственными средствами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Во время применения пили, содержащих только прогестаген, у некоторых женщин вагинальное кровотечение может возникать чаще или стать более длительным, в то время как у других это кровотечение может стать эпизодическим или вообще прекратиться. Эти изменения часто бывают причиной, по которой женщина отказывается от этого метода контрацепции или прекращает строго соблюдать указания врача. По поводу изменения характера кровотечения в результате приема препарата женщина должна проконсультироваться с врачом. Оценку вагинальных кровотечений, которая может включать обследование с целью исключения злокачественного новообразования или беременности, следует проводить регулярно.
При применении всех низкодозированных контрацептивов отмечают образование фолликулов, иногда размер такого фолликула может превышать размер нормального фолликула. Обычно эти увеличенные фолликулы исчезают спонтанно. Часто течение этого процесса бессимптомное; в некоторых случаях — с появлением незначительной боли в животе. Хирургическое вмешательство при этом требуется очень редко.
Данные, полученные относительно КПК, показали, что применение контрацептивных стероидов может влиять на результаты некоторых лабораторных исследований, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, уровень белков в плазме крови, например на глобулин, связывающий кортикостероиды, фракции липидов/липопротеинов, показатели углеводного обмена, свертывания крови и фибринолиза. Изменения, как правило, остаются в пределах нормального диапазона значений лабораторных анализов. В какой степени это касается также и контрацептивов, содержащих только прогестаген, неизвестно.
Экстенсивные эпидемиологические исследования показали, что не существует повышенного риска ни врожденных дефектов у детей, которые родились у женщин, применявших ПК до беременности, ни повышенного риска тератогенного эффекта, когда ПК непреднамеренно принимали в ранний период беременности. Данные фармнадзора, собранные относительно различных КПК, содержащих ДЗГ, также не свидетельствуют о повышенном риске. Контрацептивы, содержащие только прогестаген, не влияют на количество или качество (концентрацию белков, лактозы или жирность) грудного молока, но известно, что небольшое количество ЭНГ проникает в грудное молоко. Есть ограниченные данные продолжительного наблюдения детей, чьи матери начинали принимать ДЗГ на протяжении 4–8-й недели после родов. Они находились на грудном вскармливании в течение 7 мес и были под наблюдением до 1,5-годовалого возраста (n=32) или до 2,5 года (n=14). Оценка роста, физического и психомоторного развития не показала каких-либо отличий по сравнению с малышами, чьи матери использовали внутриматочную спираль. Однако требуется тщательное наблюдение за ростом и развитием ребенка. Основываясь на имеющихся данных, ДЗГ можно применять во время кормления грудью.
Исходя из фармакодинамического профиля ДЗГ, полагают, что он не влияет или очень незначительно влияет на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами.
взаимодействие между ПК и другим лекарственными средствами может привести к прорывному кровотечению и/или нарушению контрацептивной защиты. Сообщалось о следующих взаимодействиях (в основном с КПК, но иногда также сообщалось и о контрацептивах, содержащих только прогестаген).
Могут возникать взаимодействия с лекарственными препаратами, которые индуцируют микросомальные ферменты, что приводит к повышению клиренса половых гормонов (например гидантоины — фенитоин), барбитураты (фенобарбитал), примидон, карбамазепин, рифампицин; вероятно, также и окскарбазепин, рифабутин, топирамат, фелбамат, ритонавир, нелфинавир, гризеофульвин и препараты, содержащие зверобой (Hypericum perforatum). Женщинам, которые получают сопутствующее лечение одним из этих препаратов, необходимо, кроме применения ДЗГ, временно использовать барьерный метод или выбрать другой метод контрацепции. Барьерный метод целесообразно использовать в период применения сопутствующего лекарственного средства и на протяжении 28 дней после прекращения его применения. Следует рассмотреть возможность использования негормонального метода контрацепции женщинам, которые продолжительное время получают терапию препаратами индукторами микросомальных ферментов печени.
При применении активированного угля всасывание стероида, находящегося в таблетке, может снизиться, следовательно, может снизиться контрацептивная эффективность препарата. В таком случае необходимо следовать рекомендациям относительно пропуска приема таблетки (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Гормональные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств. Соответственно, концентрация в плазме крови и в тканях может повышаться (например циклоспорина) или снижаться.
не сообщалось о серьезных отрицательных эффектах в результате передозировки препарата. Симптомы: тошнота, рвота, у пациенток молодого возраста — незначительное вагинальное кровотечение. Антидот отсутствует, дальнейшее лечение — симптоматическое.