АТОМОКСЕТИН (ATOMOXETINUM)11 препаратов

атомоксетин является высокоселективным и мощным ингибитором пресинаптического переносчика норадреналина, его предполагаемого механизма действия, без прямого влияния на переносчики серотонина и дофамина. Атомоксетин обладает минимальной аффинностью к другим норадренергическим рецепторам или другим переносчикам или рецепторам нейротрансмиттеров. Атомоксетин имеет два главных окислительных метаболита: 4-гидроксиатомоксетин и N-десметилатомоксетин. 4-Гидроксиатомоксетин имеет одинаковую с атомоксетином эффективность как ингибитор переносчика норадреналина, но, в отличие от атомоксетина, этот метаболит также обладает определенной ингибирующей активностью в переносчике серотонина. Однако любое воздействие на этот переносчик обычно является минимальным, поскольку большая часть 4-гидроксиатомоксетина подвергается дальнейшему метаболизму и поэтому циркулирует в плазме крови в значительно более низких концентрациях (1% концентрации атомоксетина в активных метаболизаторах и 0,1% концентрации атомоксетина в медленных метаболизаторах). N-десметилатомоксетин проявляет значительно более низкую фармакологическую активность по сравнению с атомоксетином. Он циркулирует в плазме крови в низких концентрациях в активных метаболизаторах и в концентрациях, сопоставимых с показателями исходного медикамента, в медленных метаболизаторах в устойчивом состоянии.
Атомоксетин не является психостимулятором и производным амфетамина.

синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей в возрасте старше 6 лет, а также у подростков и взрослых, как часть комплексной программы лечения.

лечение следует проводить под наблюдением врача, имеющего опыт работы с пациентами с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
В случае отсутствия положительного клинического эффекта при приеме препарата 1 раз в сутки пациентам можно рекомендовать прием 2 раза в сутки с разделением дозы на утренний прием и прием поздно днем или рано вечером.
Дозировка для детей/подростков с массой тела до 70 кг. Начинать лечение с общей суточной дозы примерно 0,5 мг/кг массы тела. Эту дозу следует поддерживать в течение не менее 7 дней до повышения дозы, в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая доза составляет около 1,2 мг/кг/сут (в зависимости от массы пациента и дозы атомоксетина). Дополнительного эффекта от доз, превышающих 1,2 мг/кг/сут, не отмечено. Безопасность отдельных доз >1,8 мг/кг/сут и общих суточных доз >1,8 мг/кг массы тела систематически не оценивали. Срок лечения определяется индивидуально. В некоторых случаях возможно лечение до взрослого возраста.
Дозировка для детей/подростков с массой тела более 70 кг. Начинать лечение с общей суточной дозы 40 мг. Эта доза должна поддерживаться в течение не менее 7 дней до повышения дозы в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая доза составляет 80 мг. Дополнительного эффекта от доз, превышающих 80 мг, не отмечено. Максимальная рекомендуемая общая суточная доза составляет 100 мг. Безопасность отдельных доз >120 мг и общих суточных доз >150 мг систематически не оценивали. Срок лечения определяется индивидуально. В некоторых случаях может быть целесообразным лечение до взрослого возраста.

повышенная чувствительность к атомоксетину или любому из вспомогательных веществ. Атомоксетин нельзя применять: в комбинации с ингибиторами МАО; в течение по крайней мере 2 нед после прекращения терапии с применением MAO; пациентам с узкоугольной глаукомой из-за повышенной частоты случаев мидриаза; пациентам с феохромоцитомой или с этой патологией в анамнезе.

у детей
Со стороны пищеварительной системы: очень часто (>10%) — боль в животе (18%; включая дискомфорт в животе, боль и дискомфорт в эпигастрии, дискомфорт в области желудка), снижение аппетита (16%), рвота (11%); часто (1–10%) — запор, диспепсия, тошнота (9%), анорексия. Эти побочные реакции носят временный характер и, как правило, не требуют отмены препарата.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда (0,1–1%) — ощущение сердцебиения, синусовая тахикардия.
Со стороны ЦНС: очень часто (>10%) — сонливость; часто (1–10%) — раздражительность, колебания настроения, головокружение; иногда (0,1–1%) — раннее утреннее пробуждение.
Со стороны органа зрения: часто (1–10%) — мидриаз.
Дерматологические реакции: часто (1–10%) — дерматит, сыпь; иногда (0,1–1%) — зуд.
Другие: часто (1–10%) — грипп, повышенная утомляемость, уменьшение массы тела; иногда (0,1–1%) — слабость.
У взрослых наиболее частые побочные действия, связанные с приемом атомоксетина, отмечались со стороны ЖКТ и урогенитального тракта.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто (>10%) — снижение аппетита, сухость во рту, тошнота; часто (1–10%) — боль в животе (включая дискомфорт в животе, боль и дискомфорт в эпигастрии, дискомфорт в области желудка), запор, диспепсия, метеоризм.
Со стороны ЦНС: очень часто (>10%) — бессонница (включает затруднение засыпания и нарушения сна среди ночи); часто (1–10%) — снижение либидо, головокружение, нарушение качества сна, синусная головная боль; иногда (0,1–1%) — раннее утреннее пробуждение.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто (1–10%) — приливы крови к лицу, ощущение сердцебиения, тахикардия; иногда (0,1–1%) — ощущение холода в нижних конечностях; очень редко (<0,01%) по данным спонтанных (постмаркетинговых) сообщений — периферические сосудистые реакции и/или синдром Рейно и риск рецидива синдрома Рейно.
Со стороны мочевыделительной системы: часто (1–10%) — дизурия, затрудненное мочеиспускание.
Со стороны половой системы: часто (1–10%) — дисменорея, нарушение эякуляции, отсутствие эякуляции, нарушение эрекции, эректильная дисфункция, нарушение менструального цикла, нарушение оргазма; очень редко (<0,01%), по данным спонтанных (постмаркетинговых) сообщений — болезненная или продолжительная эрекция.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто (1–10%) — дерматит, повышенное потоотделение.
Прочие: часто (1–10%) — слабость, сонливость, озноб, уменьшение массы тела.

за состоянием пациентов, которым требуется длительная терапия, необходимо осуществлять внимательное наблюдение. У пациентов, которые принимали атомоксетин, отмечали суицидальное поведение (попытки самоубийства и суицидальное мышление). Во время лечения возможно возникновение психических симптомов и маний, например галлюцинаций, бреда, маний и возбуждения у пациентов, не имевших их в анамнезе. Не исключена возможность обострения существующих психических расстройств и маний, которые связаны с лечением атомоксетином.
Агрессивность (противодействие и гнев) и эмоциональную лабильность чаще выявляли в ходе клинических исследований среди детей и подростков, применявших атомоксетин, по сравнению с получавшими плацебо.
Атомоксетин связан с потенциальным риском развития эпилептических припадков. Атомоксетин следует с осторожностью применять у пациентов с приступами в анамнезе.
Атомоксетин не предназначен для лечения случаев глубокой депрессии и/или мании.

влияние других лекарств на атомоксетин
Ингибиторы MAO: атомоксетин не следует применять с ингибиторами MAO.
Ингибиторы CYP 2D6 (SSRI, например флуоксетин, пароксетин, хинидин, тербинафин): атомоксетин в основном метаболизируется путем CYP 2D6 до 4-гидроксиатомоксетина. У пациентов с активным метаболизмом CYP 2D6 мощные ингибиторы CYP 2D6 повышают концентрацию атомоксетина в плазме крови с последующим воздействием, подобным у пациентов с медленным метаболизмом CYP 2D6. У лиц с активным метаболизмом CYP 2D6, получавших пароксетин или флуоксетин, AUC атомоксетина приблизительно в 6–8 раз выше, а C_max примерно в 3–4 раза выше по сравнению с соответствующими показателями у лиц, принимавших только атомоксетин. Коррекция дозы и медленное повышение дозы атомоксетина могут быть необходимы для пациентов, которые также принимают лекарственные средства, являющиеся ингибиторами CYP 2D6.
Рекомендуется с осторожностью комбинировать атомоксетин с мощными ингибиторами ферментов цитохрома P450, пациентам с медленным метаболизмом CYP 2D6, поскольку риск клинически значимого повышения влияния атомоксетина не исследовали.
Сальбутамол: атомоксетин с осторожностью следует назначать пациентам, получающим высокую дозу сальбутамола (или других β₂-агонистов) в аэрозольной форме или путем системного введения (перорально или в/в), поскольку действие сальбутамола на сердечно-сосудистую систему может усиливаться.
Существует вероятность повышенного риска удлинения интервала Q–T, если атомоксетин вводится с другими препаратами, удлиняющими интервал Q–T, препаратами, которые вызывают электролитный дисбаланс, и препаратами, ингибирующими CYP 2D6.
Атомоксетин связан с потенциальным риском эпилептических припадков. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении препаратов, снижающих порог приступа (антидепрессанты, нейролептики, мефлохин, бупроприон или трамадол).
Гипотензивные средства: из-за возможного влияния на АД атомоксетин с осторожностью следует применять с гипотензивными средствами.
Препараты, влияющие на норадреналин, следует применять с осторожностью при одновременном применении с атомоксетином из-за возможного дополнительного или синергического воздействия (например антидепрессанты, такие как имипрамин, венлафаксин и миртазапин, псевдоэфедрин или фенилэфрин).
Препараты, влияющие на уровень pH желудка (гидроксид магния/гидроксид алюминия, омепразол), не влияют на биодоступность атомоксетина.
Препараты, которые имеют высокую связь с белками плазмы крови. Варфарин, ацетилсалициловая кислота, фенитоин или диазепам не влияли на связывание атомоксетина с альбумином в плазме крови. Подобным образом атомоксетин не влиял на связывание этих препаратов с альбумином.
Влияние атомоксетина на другие препараты
Цитохромные ферменты P450: атомоксетин не вызывал клинически значимого ингибирования или индукции цитохромных ферментов P450, включая CYP 1A2, CYP 3A, CYP 2D6 и CYP 2C9. In vitro исследования показывают, что атомоксетин не вызывает клинически значимого индуцирования CYP 1A2 и CYP 3A.

желудочно-кишечные расстройства, сонливость, головокружение, тремор, беспокойство, гиперактивность и патологическое поведение. Также отмечали признаки и симптомы, которые соответствовали легкой или умеренной активизации симпатической нервной системы (например тахикардия, повышение АД, мидриаз, сухость во рту), поступали сообщения о зуде и сыпи. В некоторых случаях передозировки, связанной с атомоксетином, сообщалось об эпилептиформных припадках и очень редко — об удлинении интервала Q–T. Также сообщалось о летальных случаях в результате острой передозировки, связанной со смешанным приемом атомоксетина и по крайней мере одного из препаратов.
Лечение. Необходимо обеспечить вентиляцию легких. В течение 1 ч после передозировки можно применять активированный уголь для ограничения всасывания. Рекомендуется контроль ЧСС, АД, а также проведение симптоматической и поддерживающей терапии. Пациента необходимо наблюдать в течение не менее 6 ч. Поскольку атомоксетин характеризуется высоким связыванием с белками в плазме крови, эффективность диализа маловероятна.