Дифференциальная диагностика

Содержание

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику подагры?
Какие еще кристаллические артропатии следует учитывать в клинической практике в диагностическом процессе?
Возможны ли трудности дифференциальной диагностики при поражении первого плюснефалангового сустава?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику подагры?

При типичном дебюте диагноз подагры не вызывает трудностей. Затруднения при диагностике возникают тогда, когда острый подагрический артрит в дебюте протекает атипично (примерно 1/3 пациентов), еще отсутствуют тофусы, не развились типичные рентгенологические признаки.

Что касается суставного синдрома — в первую очередь следует проводить дифференциальную диагностику с его проявлениями при следующих системных заболеваниях и обменных поражениях:

ревматоидный артрит;
реактивные артриты;
ревматический (стрептококковый) полиартрит;
остеоартроз;
обменные артропатии:
пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз);
гидроксиапатитная артропатия (острый кальцифицирующий периартрит);
псориатрическая артропатия.

Дифференциальная диагностика при впервые возникшем приступе подагры должна проводиться с острыми моноартритами различной этиологии (псевдоподагрой, псориатической артропатией, при которых поражается первый палец стопы и может наблюдаться гиперурикемия), а по остроте воспалительного процесса — с септическим артритом (табл. 13) или, например, рожистым воспалением.

Таблица 13

Дифференциальная диагностика острых артритов

Диагноз	Характеристика поражения суставов	Лейкоцитоз синовиальной жидкости	Бактериоскопия по Граму/результаты посева	Наличие кристаллов в синовиальной жидкости	Результаты рентгенографии
Подагра	Метатарзофаланговые, среднеплюсневые или коленные суставы; верхние конечности при первом приступе — реже	2х10⁹–50х10⁹/л	Негативная	Игольчатые, негативное двойное преломление в поляризационном микроскопе	Острая подагра: асимметричный отек. Хроническая подагра: периартикулярные эрозии с нависающими краями
Псевдо-подагра (отложение пирофосфата кальция)	Коленные, лучезапястные или первые метатарзофаланговые суставы	2х10⁹–50х10⁹/л	Негативная	Ромбовидной формы, незначительное двойное преломление	Отек мягких тканей, хондрокальциноз
Септический артрит	Чаще коленные суставы (возможно поражение любого сустава)	>50х10⁹/л	Положительная	Отсутствие кристаллов	Наличие выпота в суставе; часто в сочетании с кристаллическим артритом

В отличие от подагры, для рожистого воспаления характерным признаком поражения кожи является наличие демаркационного вала, который отделяет участок поражения. При рожистом воспалении выявляют также связь со стрептококковой инфекцией, часто можно наблюдать потертости, раны, другие повреждения кожи и отмечается клинический эффект от применения антибиотиков. Рожистое воспаление обычно начинается с лихорадки, озноба, головной боли, миалгии, и только через 10–24 ч от начала заболевания появляется боль в пораженной конечности. Решающее значение имеет определение уровня мочевой кислоты в крови.

Против диагностирования рожистого воспаления свидетельствуют:

нечеткость воспаления;
отсутствие эффекта антибактериальной терапии;
отсутствие реакции лимфатических сосудов.

При проявлениях артропатии дифференциальный анализ следует проводить с другой почечной патологией.

Острый суставный ревматизм, палиндромный ревматизм. Ревматизмом чаще болеют дети и подростки. Заболевание начинается, как правило, через 2 нед после перенесенной ангины. Типично наряду с явлениями артрита и поражение сердца. В крови выявляют повышение титра противострептококковых антител. Суставный синдром быстро ликвидируется под влиянием терапии салицилатами.

При подагре — отсутствие кардита, кристаллы мочевой кислоты — везде.

Ревматоидный артрит. Для ревматоидного артрита характерно постепенное развитие болезни с поражением проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей (табл. 14).

Таблица 14

Дифференциальная диагностика подагры и ревматоидного артрита (по Яременко О.Б., Микитенко А.М., 2013)

Признак	Подагра	Ревматоидный артрит
Возраст, пол	Средний, чаще мужской	Средний, чаще женский
Характер поражения суставов	Острые приступы, чаще один сустав	Подострый симметричный полиартрит
Преимущественная локализация	1-й плюснефаланговый, реже — другие	2–3-й пястно-фаланговые
Внесуставные проявления	Тофусы, лихорадка, нефропатия	Ревматоидные узелки, лихорадка, серозит
Рентгенологические признаки	Сужение суставной щели, дефекты в эпифизах («пробойники»), эрозии	Эрозии, околосуставный остеопороз
Лабораторные признаки	Гиперурикемия, гиперурикозурия	Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
Течение	Рецидивирующее, хроническое	Прогрессирующее
Информативные диагностические методы	Мочевая кислота в крови, кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости или содержимом тофуса	Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

При ревматоидном артрите наблюдается симметричность вовлечения суставов в патологический процесс, утренняя скованность, быстро развивающиеся мышечные атрофии, нарушение функции суставов, ревматоидная кисть. Из лабораторных показателей для ревматоидного артрита характерно стойкое и отчетливое повышение скорости оседания эритроцитов, выявление ревматоидного фактора, через несколько месяцев от начала заболевания — типичные рентгенологические признаки I стадии ревматоидного артрита. Необходимо учитывать, что повышение скорости оседания эритроцитов может отмечаться и на фоне подагрической атаки, кроме того, у 30% больных подагрическим артритом выявляется ревматоидный фактор в низких титрах.

При подагре нет утренней скованности.
Иногда с тофусами путают и ревматоидные узелки, чаще располагающиеся периостально вблизи локтевого отростка (табл. 15).
Случаи сочетания ревматоидного артрита и подагры (сосуществование двух форм) отмечают редко, описания их весьма немногочисленны. Высказывают мнение, что гиперурикемия и подагра препятствуют развитию ревматоидного артрита.
Сочетание подагры и ревматоидного артрита (чаще серонегативного) характеризуется более мягким клиническим течением, что объясняется иммунодепрессивным действием мочевой кислоты. Аналогичный вариант течения болезни имеет место при сочетании подагры с болезнью Бехтерева.
Отсутствует эффект от применения колхицина.

Таблица 15

Отличительные признаки узелковых образований при подагре и ревматоидном артрите (по Яременко О.Б., Микитенко А.М., 2013)

Характеристика образований	Тофусы	Ревматоидные узелки
Локализация	В области суставов и окружающих их мягких тканей, ушных раковин, ахилловых сухожилий, на тыльной поверхности кистей	Поднадкостнично и в подкожной клетчатке, часто в местах, подверженных давлению и травматизации: на проксимальной трети разгибательной поверхности предплечья, реже — на кистях в области межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, в мягких тканях подушечек пальцев и на ладонях
Консистенция	Хрящевая, иногда «каменная»	Напоминает плотную резину
Размеры	От нескольких миллиметров до десятков сантиметров	От нескольких миллиметров до 3–4 см
Количество	Множественные, часто сливаются в конгломераты	Чаще единичные, не образуют конгломераты
Болезненность при пальпации	Безболезненные	Часто болезненные
Подвижность при локализации в области локтевого сустава	Подвижны, легко берутся в кожную складку	Неподвижны, не берутся в кожную складку (расположены поднадкостнично на локтевой кости)
Эффект противовоспалительной терапии	Не исчезают, могут вскрываться	Могут полностью исчезать

Остеоартроз. Одной из важных отличительных особенностей остеоартрита является отсутствие выраженных воспалительных явлений в суставах и местной гиперемии кожи. Болевой синдром при остеоартрозе нарастает к вечеру, после физических нагрузок, наблюдаются «стартовые» боли, часто отмечают Геберденовские узелки. Иногда их расценивают как подагрические узлы, тофусы. Для остеоартроза характерны остеофиты, локализующиеся на боковых поверхностях эпифизов, признаки субхондрального остеосклероза, сужение суставных щелей, отсутствует значительная и стойкая гиперурикемия.

Инфекционные артриты. Особенно актуален клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) с учетом сезонности, который проявляется различными клиническими вариантами, в том числе «псевдоподагрическим».

Псориатический артрит. Как при подагре, так и при псориатической артропатии, характерна гиперемия пораженных суставов. Однако при псориазе поражение суставов симметрично, характерны мышечные атрофии, быстрое нарушение функции. В патологический процесс вовлекаются дистальные межфаланговые суставы кистей, болевой синдром не носит приступообразного характера, характерны псориатические высыпания на коже.

Реактивные артриты. При реактивном артрите суставной синдром обычно стойкий, но при этом отсутствует гиперурикемия. Реактивные артриты обычно развиваются на фоне инфекционного заболевания или сразу после него. Важным в диагностическом плане является выявление в крови больного повышенного титра антител к таким инфекционным возбудителям, как иерсиния, токсоплазма, гонококк, хламидия и др.

Также в ходе дифференциальной диагностики следует принимать во внимание такие заболевания, как гонорейный артрит, посттравматический артрит, интермиттирующий гидроартроз.

Псевдоподагра (хондрокальциноз). Термин «хондрокальциноз» используют для обозначения рентгенологических проявлений заболевания в виде кальцификации суставного хряща. Дифференциальная диагностика подагры и хондрокальциноза затруднительна.

Пирофосфатная артропатия. Накопление кристаллов пирофосфата кальция в хрящах и околосуставных тканях может приводить к возникновению гаммы суставных проявлений — от асимптоматических вариантов до острого или хронического артрита. При этом заболевании также отмечается приступообразная боль в суставах. Однако суставные кризы при хондрокальцинозе более продолжительные (от 1 до 5–6 нед). Редко отмечается гиперемия пораженных суставов. Чаще поражаются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы. Отсутствует гиперурикемия.

Псевдоподагра — острая форма болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция. Абсолютным признаком хондрокальциноза является выявление в синовиальной жидкости или в синовиальной оболочке сустава кристаллов кальция пирофосфата. Следовательно, для диагностики необходима пункция сустава и микроскопическое исследование синовиальной жидкости и/или биопсия синовиальной оболочки. Рентгенологически псевдоподагра проявляется и кальцификацией менисков коленных суставов или отложением кальция на гиалиновое вещество суставного хряща (обызвествление хрящей). В подобных случаях на рентгенограмме виден двойной контур края кости. Отложение кальция может быть и в сухожилиях.

Деформация стопы типа hallux valgus. При этом заболевании с внешней стороны I пальца, возле плюсне-фалангового сустава, обычно образуются омозолелости и бурсит.

Ксантоматоз. При этом заболевании наблюдаются мелкие узелки, подобные тофусам. Биопсия узелков и их гистологическое исследование позволяют в подобных случаях уточнить диагноз.

Оксалатная артропатия. Отложение кристаллов оксалата кальция в суставах, преимущественно у больных с хронической почечной недостаточностью.

Микрокристаллический артрит, индуцированный введением лекарственных средств. Наблюдают (редко) как побочный эффект внутрисуставного введения глюкокортикоидов.

Какие еще кристаллические артропатии следует учитывать в клинической практике в диагностическом процессе?

В клинической практике значительно реже, но могут выявлять и другие кристаллические артропатии (табл. 16).

Таблица 16

Кристаллические артропатии (Международная классификация болезней Х пересмотра) (по Шостаку Н.А. и соавт., 2003)

Наследственные артропатии	Идиопатические артропатии	Артропатии при других болезнях
наследственный хондрокальциноз артрит с выделением кристаллов оксалата кальция	апатитная болезнь, в том числе «плечелопаточный» синдром другой хондрокальциноз (псевдоподагра, болезнь отложения пирофосфата кальция) кальцифицирующий периартрит кальцифицирующий тендинит, бурсит	системная склеродермия полимиозит после введения глюкокортикоидов опухолевый кальциноз

Возможны ли трудности дифференциальной диагностики при поражении первого плюснефалангового сустава?

Диагностика артрита первого плюснефалангового сустава, который возник впервые, может быть осложнена, поскольку подобная клиническая картина может выявляться при инфекции мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и др.

Наибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительного процесса имеют септический и травматический артриты. Рентгенологическое исследование в этом случае может быть полезным лишь для установления наличия перелома. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови во время подагрического приступа может не превышать норму (обычно он снижается в это время на фоне повышения выделения мочевой кислоты почками), поэтому такое лабораторное исследование на момент активного артрита неинформативно. В этих клинических случаях единственным методом верификации диагноза может стать пункция пораженного сустава. При классическом течении в пользу травматического артрита будут свидетельствовать данные о гемартрозе. Для выявления кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости достаточно одной ее капли для отпечатка на стекле и исследования при помощи поляризационного микроскопа. Важным признаком в пользу подагры может стать быстрый регресс воспаления при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов.