Диагностическая тактика

Содержание

Каковы международные стандарты диагностики подагры?

Наиболее информативные диагностические критерии и алгоритм диагностики подагры сформулированы в Рекомендациях Европейской антиревматической лиги еще в 2006 г. И сегодня они имеют не историческое, но образовательное значение для практикующих врачей.

1. При острых приступах быстро появляется головная боль, отек, болезненные пальпации с максимальным проявлением на протяжении первых 6–12 ч, особенно в соединении с эритемой ткани вокруг, что является характерным для воспаления, вызванного отложением кристаллов солей, хотя и не является специфическим для подагры. Поэтому «золотым стандартом» диагностики подагры остается выявление кристаллов моноурата натрия.

2. Диагноз можно довольно точно установить на основании типичной клинической картины (рецидивирующий артрит плюснефалангеального сустава с гиперурикемией), для уточнения — необходимо подтверждение наличия кристаллов мочевой кислоты. Только в поздней стадии болезни можно диагностировать подагру без выявления кристаллов мочевой кислоты, когда есть тофусы различных локализаций, особенно подкожные.

3. Достоверный диагноз подагры устанавливается на основании выявления кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или аспирате тофуса.

4. Во всех образцах синовиальной жидкости, полученных из суставов с воспалением неизвестной этиологии, необходимо проводить рутинное исследование на наличие кристаллов моноурата натрия.

5. Таким образом, поляризационная микроскопия является одним из обязательных диагностических инструментов ревматолога, если учесть рост заболеваемости подагрой и доказанную необходимость как можно раньше диагностировать хронические артриты.

6. На основании выявления кристаллов моноурата натрия в аспирате бессимптомного сустава можно достоверно установить диагноз подагры в период между приступами.

7. Подагра и сепсис часто проявляются одновременно, поэтому при подозрении на септический артрит всегда необходимо выполнять посев синовиальной жидкости на стерильность и бактериоскопию по Граму, даже если в ней выявлены кристаллы моноурата натрия.

8. Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови не позволяет ни подтвердить, ни исключить подагру, поскольку у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается, а во время острого приступа уровень мочевой кислоты в сыворотке крови может быть нормальным.

9. В отдельных группах пациентов, особенно с семейным анамнезом относительно подагры в раннем возрасте (до 25 лет) при наличии камней в почках, следует определять экскрецию мочевой кислоты почками.

10. Рентгенография не позволяет определить подагру при остром приступе в ранний период заболевания, но дает возможность визуализировать типичную картину при хронической подагре.

11. Следует установить наличие факторов риска развития подагры и сопутствующих заболеваний, включая симптомы метаболического синдрома (ожирение, гиперурикемия, гиперлипидемия, артериальная гипертензия).

Изменилась ли диагностическая тактика во втором десятилетии XXI в.?

В 2014 г. были опубликованы Международные рекомендации по диагностике и лечению подагры, созданные в рамках Международной программы «3е-инициатива» (Evidence — доказательство, Expertise — экспертиза, Exchange —замена), планируемой как многонациональное сотрудничество, направленное на разработку практических рекомендаций по ревматологии, касающихся исключительно клинических проблем (Sivera F. et al., 2014). В создании рекомендаций приняли участие ревматологи 14 стран Европы, Южной Америки и Океании. В результате путем Дельфийского метода были сформированы 10 ключевых клинических вопросов, относящихся к диагностике и лечению подагры. Затем по каждому вопросу были изучены данные из основных медицинских баз: Medline, Embase, Cochrane CENTRAL, публикаций Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology) и Европейской антиревматической лиги за 2010–2011 гг. Соответствующие исследования были рассмотрены и обобщены, и затем подготовлен окончательный вариант рекомендаций. В этих рекомендациях лишь 2 пункта — 2 ответа на актуальные вопросы клинической практики, основанные на данных доказательной медицины, уточняют диагностическую тактику при подагре.

1. В каких случаях диагноз подагры может быть поставлен на основании клинической картины с применением или без применения лабораторных тестов или методов визуализации и когда необходима идентификация кристаллов?

• Идентификация кристаллов должна быть выполнена для установления определенного диагноза подагры; если это невозможно, диагноз подагры может быть подтвержден наличием классических клинических признаков (таких как острый артрит 1-го плюснефалангового сустава, тофусы, быстрый ответ на колхицин) и/или выявлением характерных признаков при томографии. Уровень доказательности — 2b.

2. Должны ли мы проводить обязательный скрининг больных с гиперурикемией и/или диагнозом подагры на наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска кардиоваскулярных заболеваний?

• У пациентов с подагрой и/или гиперурикемией должна быть определена почечная функция и рекомендуется оценка факторов кардиоваскулярного риска. Уровень доказательности — 2с.

Каковы основные диагностические критерии подагры?

Подагру можно диагностировать на основании наличия одного из следующих критериев Американской коллегии ревматологов (по Wallace S.L. et al., 1997, рекомендации ВОЗ, 2000):

• наличие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости (рис. 19);
• наличие тофусов, подтвержденное исследованием кристаллов;
• как минимум 6 из следующих симптомов:

1) наличие на рентгенограмме асимметричного отека сустава;

2) отек или болезненность при пальпации первого метатарзо-фалангового сустава;

3) гиперурикемия;

4) максимальное развитие воспалительных симптомов в течение 1 дня;

5) наличие моноартрита;

6) наличие в анамнезе более чем одного приступа острого артрита;

7) наличие гиперемии над суставами;

8) наличие на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

9) подозрение на наличие тофусов;

10) негативный результат посева синовиальной жидкости на стерильность во время острого приступа;

11) одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

12) одностороннее поражение суставов свода стопы.

Пять или более признаков отмечают у 95,5% больных подагрой в ранней стадии заболевания. Для диагноза острого артрита характерны признаки 1, 4, 5, 6, 9, а хронического — 2, 3, 7, 8, 10, 11.

Рис. 19. Диагностическая пункция суставов: а — правого плюснефалангового, б — левого коленного, в — типичный аспират при подагре, г, д — кристаллы моноурата натрия в поляризационном микроскопе

Каков алгоритм обследования пациента с первичной подагрой с позиции современных диагностических подходов?

Алгоритм обследования пациента с первичной подагрой представлен в табл. 10.

Таблица 10

Алгоритм обследования пациента с первичной подагрой (по Шостаку Н.А. и соавт., 2005)

Необходимо ли активно выявлять гиперурикемию?

Согласно Рекомендациям Европейской антиревматической лиги, гиперурикемией считается повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови выше 360 мкмоль/л. Гиперурикемия — основополагающий фактор риска развития подагры, в то же время сывороточный уровень мочевой кислоты не является критерием исключения или подтверждения подагры: у многих пациентов с гиперурикемией подагра не развивается. Вместе с тем, данные ряда исследований показали 4-кратное повышение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное у женщин, если уровень мочевой кислоты был >360 мкмоль/л.

Следует, однако, помнить, что во время острой атаки болезни сывороточный уровень мочевой кислоты может быть нормальным. Уровень мочевой кислоты выше у женщин в период постменопаузы по сравнению с женщинами во время пременопаузы и у городских жителей по сравнению с сельскими.

Гиперурикемия часто ассоциируется с ожирением, артериальной гипертензией, поражением почек, алкоголизмом и др., в некоторых популяциях ее распространенность достигает 40%. Понимание прогностической значимости гиперурикемии для лиц группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, поражения почек, развития хронической болезни почек и почечной недостаточности обусловливает необходимость активного скрининга гиперурикемии, особенно у пациентов с признаками метаболического синдрома.

«Безвредна» ли бессимптомная гиперурикемия?

По мнению некоторых исследователей, повышение мочевой кислоты может благоприятно влиять на организм. Например, E. Orowan утверждал, что по химической структуре мочевая кислота сходна с триметилированным ксантин кофеином и именно поэтому способна повышать умственную и физическую работоспособность. Многочисленные исследования 1960–1970-х годов подтверждали, что люди с гиперурикемией отличаются более высоким интеллектом и быстротой реакции. Однако большинство авторов настаивают на сравнительно небольшом биологическом эффекте гиперурикемии. К тому же возможное влияние на результаты исследований оказал социально-экономический статус участников. Тем не менее эти исследования являются подтверждением умеренного нейростимулирующего действия мочевой кислоты.

Другим полезным свойством мочевой кислоты считается ее способность действовать в качестве антиоксиданта, блокирующего супероксид, пероксинитрит и катализируемые железом окислительные реакции. Ряд авторов свидетельствуют о том, что при гиперурикемии мочевая кислота может быть одним из ключевых антиоксидантов плазмы крови и способна предотвращать окислительный стресс, связанный со старением, способствуя тем самым продлению жизни.

Как показали исследования, инфузионное введение мочевой кислоты людям повышает антиоксидантную активность сыворотки крови и улучшает функцию эндотелия. Способность гиперурикемии уменьшать пероксинитрит-опосредованное образование нитротирозина свидетельствует о нейропротекторных свойствах мочевой кислоты, что особенно важно при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, инсульте и других неврологических заболеваниях.

По данным эпидемиологических исследований, у лиц с гиперурикемией значительно реже отмечают рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и Альцгеймера, а инфузия мочевой кислоты может уменьшать неврологические проявления, полученные экспериментальным путем (например при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите). Недавние исследования продемонстрировали также, что благоприятный эффект мочевой кислоты при этих состояниях связан, скорее, не с ее нитротирозин-подавляющим антиоксидантным действием, а со способностью блокировать гематоэнцефалический барьер или с воздействием на астроглиальные клетки.

Наряду с данными о некоторых положительных эффектах мочевой кислоты, в большинстве работ гиперурикемию связывают с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и поражением почек. Так, повышение уровня мочевой кислоты ассоциировано с артериальной гипертензией, повышенной реабсорбцией натрия в проксимальных почечных канальцах, микроальбуминурией, протеинурией, поражением почек, ожирением, гипертриглицеридемией, низким содержанием холестерина липопротеидов высокой плотности, гиперинсулинемией, гиперлептинемией, гипоадипонектинемией, поражением периферических, сонных и коронарных артерий, эндотелиальной дисфункцией, окислительным стрессом, повышением концентрации ренина, эндотелина и С-реактивного белка.

Однако роль гиперурикемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний вызывает много вопросов. Так, если острое повышение уровня мочевой кислоты оказывает антиоксидантное действие и благоприятно влияет на функцию эндотелия, то хроническая гиперурикемия, напротив, обусловливает развитие окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции. Возможно, это связано с различными внутриклеточным и внутрисосудистым влияниями острой и хронической гиперурикемии.

Необходимо ли контролировать урикозурию?

Почечную экскрецию мочевой кислоты нужно определять у больных с семейным анамнезом подагры, при раннем ее дебюте (до 25 лет) и наличии мочекаменной болезни.

Определение экскреторного статуса, в частности отношения уровня мочевой кислоты к уровню креатинина, может использоваться для выявления гиперпродуцентов и принятия решения в пользу назначения урикостатиков. Однако такая тактика требует дальнейшего изучения. Необходимо указать факторы и трудности, влияющие на результаты исследования суточной урикозурии.

Во-первых, мочевая кислота, собираемая за сутки, имеет склонность к преципитации в моче, и для определения суточного количества необходимо создать условия для ее обратного растворения. Для этого необходимо нагреть собираемую мочу практически до 50 °С и отобрать порции мочи для исследования.

Во-вторых, лимитирующим фактором является снижение экскреции мочевой кислоты при артериальной гипертензии, гиперипсулинемии, гиперлептинемии и т.д. Поэтому данная рекомендация рассчитана на молодой контингент больных подагрой. Кроме того, в настоящее время практически отсутствуют урикозурики, поэтому независимо от уровня экскреции назначают аллопуринол.

Каковы типичные рентгенологические признаки подагры?

• В дебюте болезни при остром приступе подагры можно определить лишь припухлость мягких тканей в области пораженного сустава.
• При хроническом течении характерны тофусы (рис. 20) и эрозии костной ткани (рис. 21).
• Тофусы на рентгенограмме выглядят как очаги неравномерного уплотнения мягких тканей (рис. 22), где иногда откладывается кальций.
• Костные эрозии имеют «штампованную» форму — симптом «пробойника» со склерозированной окантовкой и нависшими краями, которые образуются при разрушении коркового слоя костей — симптом «вздутия костного края». Иногда эти эрозии называют «крысиными укусами» (рис. 23).
• Не характерно: сужение суставной щели (до поздних стадий болезни) и околосуставный остеопороз, свойственные большинству артритов.

Рис. 20. Типичные рентгенологические признаки подагрического артрита: а — кистовидные образования различного размера и формы; б — краевые костные эрозии со склерозированными контурами; в — деструктивные изменения субхондральной кости и эпифизов с симптомом «крысиных укусов», симптом «пробойника»

Рис. 21. Рентгенологические признаки при подагрическом артрите правой кисти, тофусы

Рис. 22. Хроническая тофусная подагра. Типичные рентгенологические признаки хронического подагрического артрита, тофусы, уплотнение окружающих тканей

Рис. 23. Рентгенологические признаки хронического подагрического артрита типичной локализации, уплотнение окружающих тканей

Таким образом, при остром подагрическом артрите рентгенологические изменения не всегда информативны и не стоит полагаться только на рентгенологическое исследование для диагностики подагры. Тем не менее в ряде ситуаций выполнение рентгенограмм вполне оправдано для проведения дифференциальной диагностики, например, с травмами и т.д. И если рентгенологическое исследование суставов бесполезно для ранней диагностики подагры, то весьма информативно при проведении дифференциальной диагностики и установлении типичных признаков хронического ее течения.

Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с появлением подкожных тофусов, в связи с чем рентгенологическое исследование используется для определения тяжести тофусного поражения (рис. 24).

Рис. 24. Клинические и рентгенологические признаки подагры: а, д — тофусы; б — симптом «пробойника», в — симптом «крысиных укусов», г — «подагрическая рука»; е — тофус в радужной оболочке глаза

Каковы рентгенологические стадии подагры?

• I — большие кисты в субхондральном и более глубоких слоях костей, иногда уплотнение мягких тканей;
• II — большие кисты около суставов, мелкие эрозии на поверхности суставов;
• III — большие эрозии суставных поверхностей, остеолиз эпифизов, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

Рентгенологическая стадия подагры должна быть отражена при формулировании диагноза.

Каковы новые технологии в диагностике подагры?

Новые технологии визуализации весьма полезны в изучении протяженности депозитов кристаллов мочевой кислоты в сочетании со структурными изменениями суставов в оценке ответа на уратснижающую терапию. Так, ультразвук, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, современные более чувствительные методы визуализации позволяют идентифицировать тофусы и другие признаки, которые могут не выявляться при обычном рентгенологическом исследовании.

Компьютерная томография весьма полезна для визуализации поражения костных структур, а магнитно-резонансная томография — мягких тканей, утолщения синовиальных мембран и признаков воспаления. Ультразвук позволяет изучить состояние хряща, мягких тканей, депозитов кристаллов моноурата натрия и воспаление синовиальных оболочек; тофусы исследуются с помощью эффекта Доплера. Двухэнергетическая компьютерная томография является очень чувствительной технологией для выявления тофусов и камней мочевой кислоты в почках.

Каковы сравнительные возможности рентгенологических методов в диагностике подагры?

Сегодня проанализированы сравнительные возможности различных рентгенологических методов исследования в диагностике подагры (табл. 11).

Таблица 11

Значение дополнительных рентгенологических методов в диагностике подагры (по Girish G., Melville D.M., Kaeley G.S. et al., 2013)

Каковы возможности ультразвукового исследования в диагностике подагры?

Этот широко распространенный сегодня, безопасный, не требующий применения контрастных веществ, доступный диагностический метод может применяться для диагностики подагры и оценки проводимой терапии. Ультразвуковое исследование суставов позволяет выявить отложение уратов в мягких тканях, суставах, хрящах, а также определить костные эрозии, наличие синовита и повышенной васкуляризации (рис. 25).

Рис. 25. Ультразвуковая сонография в том числе цветная доплерография суставов: признаки подагры

Так, с помощью ультразвукового исследования возможно определение депонирования моноурата натрия на поверхности гиалинового хряща в виде дополнительной светлой линии, расположенной параллельно линии перехода субхондральной кости в хрящ, которое носит название симптома «двойного контура». Он определяется при остром подагрическом артрите, у больных с приступами подагры в анамнезе и бессимптомной гиперурикемии. Чувствительность признака при подагре варьирует от 25 до 95%. Предполагается, что данный признак можно рассматривать в качестве раннего проявления заболевания до развития эрозий. Однако необходимы дальнейшие исследования как для определения его чувствительности и специфичности при ранней диагностике подагры, так и прогностического значения при бессимптомной гиперурикемии.

При подагре метод ультразвукового исследования позволяет также визуализировать тофусы. Определение тофусных структур способствует проведению ранних терапевтических мероприятий. Кроме того, ультразвуковое исследование — более чувствительный метод, чем рентгенография, для диагностики краевых костных эрозий, однако возможна недооценка размеров и количества эрозий по сравнению с магнитно-резонансной томографией. Специфичность ультразвуковой диагностики эрозий возрастает в случае наличия синовита или тофусов.

Каковы возможности компьютерной томографии в диагностике подагры?

Компьютерная томография — высокочувствительный метод визуализации характерных для подагры эрозий и тофусов. Он позволяет идентифицировать агрегаты кристаллов уратов и проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (рис. 26).

Рис. 26. Диагностические возможности компьютерной томографии при суставном синдроме

Этот метод отличается высокой точностью в выявлении тофусов, располагающихся как внутрикостно, так и в области сухожилий и мягких тканей; высокочувствителен при определении объема кристаллов уратов. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения чувствительности и специфичности компьютерной томографии в выявлении наиболее ранней стадии подагры до образования агрегатов кристаллов (кристаллы размером менее 3 мм, микротофусы, отложения кристаллов на хряще и т.п.).

Метод компьютерной томографии может быть полезным в диагностике пациентов с высокой вероятностью тофусной подагры по клиническим данным, когда обычные диагностические тесты оказываются неубедительными. Особое значение метод приобретает при атипичной локализации подагры, например, при тофусном поражении позвоночника (рис. 27).

Рис. 27. Признаки тофусной подагры. При помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии или Dual-Energy-CT подагра может быть выявлена либо подтверждена как причина заболевания суставов. Отложения солей мочевой кислоты высвечиваются зеленым цветом

Собственные данные (Коваленко В.Н. и соавт., Патент Украины № 67036) свидетельствуют о новых возможностях ранней диагностики подагры при помощи компьютерной томографии, а также о том, что депозиты кристаллов моноурата натрия могут быть выявлены у пациентов не только в суставах, но и по ходу сухожилий, возможно, также в сосудистой стенке (рис. 28). Эти находки отмечали не только на стадии тофусной подагры, но и на более ранних стадиях, при обследовании больных с недифференцированной суставной патологией (в первую очередь при остеоартрозе с гиперурикемией).

Рис. 28. Способ ранней диагностики подагры при помощи компьютерной томографии (Коваленко В.Н. и соавт., Патент Украины № 67036), кристаллы моноурата натрия отмечаются у пациентов не только в суставах, а и по ходу сухожилий, возможно, также в сосудистой стенке

Рутинное применение компьютерной томографии ограничивают, поскольку ее стоимость достаточно высока, к тому же при проведении данного исследования отмечается лучевая нагрузка.

Каковы возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике подагры?

Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать локализацию, размеры, структуру тофусов, изменения суставных хрящей, синовиальных оболочек, суставных сумок, идентифицировать отложения уратов в других органах и тканях, которые не определяются при рентгенографии (рис. 29).

Рис. 29. Технологии магнитно-резонансной томографии в диагностике уратного уролитиаза

Установлено, что в идентификации тофусов магнитно-резонансная томография превосходит стандартную рентгенографию. Так, чувствительность магнитно-резонансной томографии составляет 93,9%, специфичность — 80%, тогда как при рентгенографии — 80,6 и 66,7% соответственно. Существуют сообщения о развитии тофусов в дебюте подагры, в частности до манифестации классических признаков артрита. Именно такие данные могут быть получены при помощи магнитно-резонансной томографии. Однако существуют определенные трудности в трактовке ее результатов, поскольку изображение тофусов отличается вариабельностью. Магнитно-резонансная томография с гадолинием рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики с остеомиелитом.

Каковы клинические акценты в обследовании больных подагрой?

С клинической точки зрения важно понимать диагностическую ценность данных дополнительных методов исследования при обследовании больных подагрой (табл. 12).

Таблица 12

Клинические аспекты и диагностические возможности дополнительных методов исследования при подагре

Каковы недостатки диагностики подагры в реальной клинической практике?

Необходимо заметить, что, невзирая на четко очерченные и достаточно доступные диагностические подходы, подагру диагностируют на протяжении первого года болезни лишь в 25% клинических случаев, другие 75% — распознаются на 7–8 году заболевания. Известен факт, что чем позднее установлен диагноз и назначено лечение, тем вероятнее формирование хронического течения подагры. С учетом этого весьма важным является анализ причин поздней диагностики болезни:

• позднее обращение больного за помощью в связи с длительным доброкачественным течением патологии после первого приступа, невысокой частотой приступов, наличием «успокоительного» периода между приступами из-за отсутствия каких-либо жалоб и с иллюзией выздоровления, доступность нестероидных противовоспалительных препаратов в аптечной сети;
• крайне редко используются лабораторные методы верификации кристаллов (с акцентом на то, что их отсутствие в синовиальной жидкости не исключает подагру окончательно!);
• недостаточная диагностическая активность врачей относительно пункции суставов, а ведь для диагностики необходимо мизерное количество синовиальной жидкости — лишь «отпечаток» на предметном стекле; и поэтому эта диагностическая процедура не зависит от размера сустава;
• не всегда определяется уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и, что особенно важно, не в соответствующие сроки; диагностическим правилом является обязательное исследование уровня мочевой кислоты через некоторое время после утихания впервые возникшего артрита (обычно во время приступа уровень мочевой кислоты снижен);
• рентгенологическое исследование дистальных отделов стоп, которое на ранних стадиях болезни не выявляет специфических изменений;
• при подагре не осуществляется комплексный подход к диагностике наличия метаболического синдрома и оценке суммарного сердечно-сосудистого риска.

Таким образом, важным выводом анализа недостатков диагностического процесса в реальной клинической практике является то, что все они связаны в первую очередь с уровнем подготовки врача по данному вопросу и его профессиональной мотивацией.