фармакодинамика. Каптоприл — первый синтетический ингибитор АПФ. Блокируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, оказывает вазодилатирующее действие, благодаря чему снижает ОПСС (постнагрузку), давление заклинивания в легочных капиллярах (преднагрузку) и давление в легочных сосудах; повышает МОК и толерантность к нагрузке. При длительном применении каптоприл уменьшает выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности и замедляет развитие дилатации левого желудочка. Снижает тонус выносящих артериол клубочков почек, улучшая тем самым внутриклубочковую гемодинамику, и предотвращает развитие диабетической нефропатии.
Фармакокинетика. При приеме внутрь препарат быстро и почти полностью (не менее 75%) всасывается в ЖКТ. В присутствии пищи биодоступность снижается на 30–40%. C_max в плазме крови достигается через 30–90 мин. Связывание с белками, преимущественно альбумином, составляет 25–30%. Проникает через гистогематические барьеры, включая ГЭБ, через плаценту. Метаболизируется в печени. Т_½ составляет <3 ч и увеличивается при почечной недостаточности. Экскретируется преимущественно почками в виде метаболитов и в неизмененном виде (до 50%). В течение 24 ч выводится до 95% препарата. Максимальное снижение АД после приема препарата внутрь отмечают через 60–90 мин. Продолжительность гипотензивного эффекта дозозависима и достигает оптимальных значений в течение нескольких недель.

ПОКАЗАНИЯ:

АГ. Сердечная недостаточность. Каптоприл назначают для лечения хронической сердечной недостаточности со снижением систолической функции желудочков, а также в комбинации с диуретиками и, при необходимости, с дигиталисом и блокаторами β-адренорецепторов. Инфаркт миокарда: для кратковременного (4 нед) лечения возможно назначение каптоприла в течение 24 ч после перенесенного инфаркта миокарда пациентам со стабильным состоянием, для длительной профилактики симптоматической сердечной недостаточности препарат показан пациентам с клинически стабильным состоянием с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤40%). Диабетическая нефропатия у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, которая проявляется макропротеинурией.

ПРИМЕНЕНИЕ:

Каптоприл принимают внутрь до, во время или после приема пищи. Следует принимать препарат регулярно, в одно и то же время каждый день. Если пропущен прием таблетки, ее следует принять как можно раньше, однако если осталось несколько часов до приема следующей дозы, следующую дозу рекомендуется принять по расписанию и пропустить прием пропущенной дозы. Не следует принимать 2 дозы каптоприла одновременно.
АГ. Рекомендуемая начальная доза каптоприла составляет по 12,5–25 мг 2 раза в сутки. Через 2–4 нед лечения можно проводить титрование дозы, в зависимости от достигнутого АД, до 100–150 мг/сут, разделенной на 2 приема. Каптоприл можно применять отдельно или с другими антигипертензивными препаратами, особенно с тиазидными диуретиками. Режим дозирования 1 раз в сутки можно применять, когда добавляется такой сопутствующий антигипертензивный препарат, как тиазидный диуретик. Пациентам с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (гиповолемией, реноваскулярной АГ, декомпенсированной сердечной недостаточностью) терапию желательно начинать с однократной дозы 6,25 или 12,5 мг. Начало такого лечения следует проводить под тщательным медицинским контролем с последующим приемом препарата 2 раза в сутки. Дозу можно постепенно повышать до 50 или 100 мг/сут в 1 или 2 приема.
Сердечная недостаточность. Начальная доза — 6,25–12,5 мг 2 или 3 раза в сутки. Титрование до поддерживающей дозы (75–150 мг/сут) следует осуществлять на основании реакции пациента (данные объективного обследования и переносимости препарата) в ответ на лечение. Дозу следует повышать постепенно, с интервалами не менее 1 раз в 2 нед, для оценки реакции пациента в ответ на лечение. Максимальная суточная доза составляет 150 мг, разделенная на 2 приема.
Инфаркт миокарда. Кратковременное лечение. Назначение препарата в первые 24 ч после инфаркта миокарда проводят по следующей схеме: начальная доза составляет 6,25 мг, через 2 ч назначают 12,5 мг и через 12 ч принимают еще 25 мг каптоприла. Со следующего дня в течение 4 нед каптоприл следует принимать в дозе 100 мг/сут, разделенной на 2 приема. К концу 4-недельного лечения следует провести повторную оценку состояния пациента для принятия решения по лечению на этапе после перенесенного инфаркта миокарда.
Длительное лечение. Если прием каптоприла не начат в течение первых 24 ч стадии острого инфаркта миокарда, рекомендуется начинать лечение в период между 3-м и 16-м днями после инфаркта, с момента, когда обеспечены необходимые условия лечения (стабильная гемодинамика и лечение любой остаточной ишемии). Терапию следует начинать в больнице под строгим контролем (в частности АД) до момента достижения дозы 75 мг/сут. Начальная доза должна быть низкой (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), в частности, если у пациента нормальное или низкое АД в начале терапии. Лечение следует начинать с дозы 6,25 мг, затем перейти на дозу 12,5 мг 3 раза в сутки в течение 2 дней, затем — на дозу 25 мг 3 раза в сутки при отсутствии побочных гемодинамических реакций. Рекомендуемая доза для эффективной кардиозащиты в ходе длительного лечения составляет 75–150 мг ежедневно, ее делят на 2 или 3 приема. В случае симптоматической гипотензии, как и при сердечной недостаточности, дозу диуретиков и/или других сосудорасширяющих препаратов можно снизить для достижения стабильной дозы каптоприла. В случае необходимости дозу каптоприла можно корректировать в зависимости от клинической реакции пациента. Каптоприл можно применять в комбинации с другими видами лечения инфаркта миокарда, например с тромболитическими препаратами, блокаторами β-адренорецепторов и ацетилсалициловой кислотой.
Диабетическая нефропатия у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Каптоприл назначают в дозе 75–100 мг/сут в 2 приема. При необходимости комбинируют с другими антигипертензивными препаратами.
Нарушение функции почек. Поскольку каптоприл в основном выделяется почками, то при нарушении функции почек следует или снизить дозу препарата, или увеличить интервал между его приемами. В случае, когда требуется сопутствующая терапия диуретиками, следует отдавать предпочтение петлевым диуретикам (фуросемид), а не тиазидным.
Пациентам с нарушением функции почек рекомендуется нижеуказанная схема дозирования каптоприла для предотвращения его кумуляции в организме.

Клиренс креатинина, мл/мин/1,73 м²	Начальная суточная доза, мг	Максимальная суточная доза, мг
>40	25–50	150
21–40	25	100
10–20	12,5	75
<10	6,25	37,5

Дети. Эффективность и безопасность применения каптоприла у детей изучены недостаточно. Применять каптоприл у детей следует под наблюдением врача. Рекомендуемая начальная доза — 0,3 мг/кг массы тела. Для особых групп пациентов (дети с почечной недостаточностью, недоношенные новорожденные, новорожденные и грудные дети в связи с незрелостью мочевыделительной системы) начальная доза должна составлять 0,15 мг/кг массы тела. Обычно каптоприл назначают детям 3 раза в сутки, но интервал между введением следует подбирать индивидуально, в зависимости от реакции на препарат.
Пациенты пожилого возраста. Как и при лечении другими антигипертензивными препаратами, необходимо начинать терапию каптоприлом с дозы 6,25 мг 2 раза в сутки, поскольку у пациентов пожилого возраста возможно нарушение как функции почек, так и функции других органов и систем. Дозу титруют в зависимости от реакции АД на препарат, при этом назначают такую минимальную дозу, которая может адекватно контролировать АД.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к каптоприлу, любому вспомогательному веществу или другим ингибиторам АПФ; отек Квинке (в том числе в анамнезе, после применения ингибиторов АПФ, наследственный/идиопатический); двусторонний стеноз почечных артерий, влияющий на гемодинамику, или стеноз артерии единственной почки, который является существенным для гемодинамики; порфирия; непереносимость галактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции; период беременности или женщинам, планирующим беременность (см. Применение в период беременности и кормления грудью).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, тахиаритмия, стенокардия, артериальная гипотензия, синдром Рейно, приливы, бледность лица, остановка сердца, кардиогенный шок.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: сухой, раздражающий (непродуктивный) кашель и одышка. Сухой кашель, как правило, проходит через несколько недель после прекращения лечения каптоприлом. Также могут отмечать бронхоспазм, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильную пневмонию.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, раздражение желудка, боль в животе, диарея, запор, сухость во рту, стоматит/появление афтозных язв, глоссит, пептическая язва, панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: нарушение функции печени, холестаз, включая желтуху, гепатит, в том числе некротизирующий гепатит, повышение уровня ферментов печени и билирубина. Нарушение функции печени обычно проходит после прекращения лечения каптоприлом.
Неврологические расстройства: нарушение вкуса, головокружение, сонливость, головная боль, парестезии, цереброваскулярные проявления, атаксия, включая инсульт и потерю сознания.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: лейкопения, нейтропения/агранулоцитоз, панцитопения (в частности у пациентов с нарушением функции почек), анемия (включая апластическую и гемолитическую), тромбоцитопения, лимфаденопатия, эозинофилия.
Со стороны иммунной системы: аутоиммунные заболевания и/или положительный тест на антинуклеарные антитела.
Нарушение метаболизма и процесса пищеварения: анорексия, ацидоз, гипогликемия.
Психические расстройства: нарушения сна, спутанность сознания, депрессия.
Со стороны органа зрения: затуманивание зрения.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: зуд, сыпь, алопеция, ангионевротический отек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), крапивница, синдром Стивенса — Джонсона, полиморфная эритема, фотосенсибилизация, эритродермия, пемфигоидные реакции, эксфолиативный дерматит.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: миалгия, артралгия.
Со стороны мочевыводящих путей: нарушение функции почек, включая почечную недостаточность, полиурию, олигурию и частое мочеиспускание, нефротический синдром.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция, гинекомастия.
Общие нарушения: боль в груди, усталость, слабость, лихорадка.
Со стороны лабораторных показателей: протеинурия, гиперкалиемия, гипонатриемия (чаще всего отмечается при соблюдении бессолевой диеты с одновременным приемом диуретиков), повышенный уровень мочевины, креатинина и билирубина в плазме крови, а также снижение уровня гемоглобина, гематокрита и повышение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения, повышенный титр антинуклеарных антител. Каптоприл может вызвать ложноположительный результат анализа мочи на ацетон.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

артериальная гипотензия. Редко возможно возникновение артериальной гипотензии у пациентов с АГ и уменьшенным объемом крови и/или снижением количества натрия вследствие терапии диуретиками, ограниченного употребления поваренной соли, а также вследствие диареи, рвоты или гемодиализа. Перед назначением ингибиторов АПФ следует корректировать ОЦК, а также решить вопрос о назначении минимальной эффективной дозы препарата.
Пациенты с сердечной недостаточностью также в группе риска возникновения симптоматической гипотензии при применении ингибиторов АПФ. Поэтому данным пациентам рекомендуется назначать каптоприл в низкой начальной дозе. Повышение дозы ингибиторов АПФ и диуретиков следует проводить под наблюдением врача. Чрезмерное снижение АД у пациентов с цереброваскулярной и ИБС повышает риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта. В случае гипотензии пациенту необходимо принять горизонтальное положение (положить на спину), а при необходимости — увеличить ОЦК за счет введения 0,9% р-ра натрия хлорида.
Реноваскулярная АГ. Существует повышенный риск возникновения гипотензии и почечной недостаточности при применении ингибиторов АПФ у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом единственной почки. В данном случае возможно прекращение функции почек с незначительными колебаниями показателя уровня креатинина в плазме крови, поэтому им рекомендуется начинать лечение с низких доз каптоприла и под наблюдением врача, а при лечении проводить титрование дозы и постоянно следить за функцией почек.
Нарушение функции почек. Пациенты с нарушением функции почек (клиренс креатинина ≤40 мл/мин) нуждаются в индивидуальном подборе дозы (см. ПРИМЕНЕНИЕ). При приеме каптоприла таким пациентам следует постоянно контролировать уровень калия и креатинина в плазме крови.
Ангионевротический отек. Редко при лечении ингибиторами АПФ, в частности в течение первых недель лечения, возможно развитие ангионевротического отека конечностей, лица, губ, слизистых оболочек, языка, гортани и/или голосовой щели. Однако чрезвычайно редко ангионевротический отек может развиваться вследствие длительного лечения ингибиторами АПФ. В таких случаях терапию следует немедленно прекратить. Ангионевротический отек языка, голосовой щели и/или гортани может быть смертельным, поэтому следует немедленно провести купирование таких реакций с последующей госпитализацией и наблюдением минимум 12–24 ч до полного исчезновения симптомов.
Кашель. Получены сообщения о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Кашель характеризовался как непрерывный, сухой, непродуктивный, прекращался после отмены терапии.
Печеночная недостаточность. Ингибиторы АПФ в редких случаях ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи, прогрессирует до внезапного некротического гепатита и иногда приводит к летальному исходу. Механизм развития этого синдрома остается непонятным. Поэтому если во время лечения ингибиторами АПФ отмечают желтуху или повышение уровня ферментов печени, лечение следует немедленно прекратить и тщательно следить за состоянием пациента.
Гиперкалиемия. Риск гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, у тех, кто одновременно принимает калийсберегающие диуретики, добавки с калием или заменители соли, содержащие калий или другие препараты, которые могут вызвать гиперкалиемию (например гепарин). Если одновременный прием этих препаратов необходим, рекомендуют регулярно контролировать уровень калия в плазме крови.
Стеноз аорты или митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия. Ингибиторы АПФ следует принимать с осторожностью пациентам со стенозом аорты или митрального клапана и обструкцией выводного тракта левого желудочка. Необходимо избегать приема каптоприла при развитии кардиогенного шока и значительных гемодинамических нарушений.
Литий. Комбинация лития и каптоприла не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Нейтропения/агранулоцитоз. Есть сообщения о возникновении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и без других отягчающих факторов нейтропения возникает редко. Каптоприл следует с осторожностью применять у пациентов с поражением сосудов при коллагенозах (например системная красная волчанка, склеродермия), с антидепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом или при комбинации этих факторов, особенно если уже выявлено нарушение функции почек. У некоторых из таких пациентов может развиться тяжелая инфекция, которая иногда не реагирует на интенсивную терапию антибиотиками. Если у таких пациентов применяют каптоприл, то рекомендуется проводить контроль количества лейкоцитов в крови и проверять развернутую формулу крови до начала лечения, через каждые 2 нед в течение первых 3 мес лечения и периодически после этого. Для пациентов следует провести инструктаж о необходимости немедленно сообщить врачу при любых признаках инфекции (например при воспалении горла, лихорадке) и проводить последующий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой. Каптоприл и другой сопутствующий препарат (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ) следует немедленно отменить, если выявлена или подозревается нейтропения (нейтрофилы <1000/мм³). У большинства пациентов количество нейтрофилов быстро возвращается к норме после прекращения приема каптоприла.
Протеинурия. Протеинурия может возникать у пациентов с нарушением функции почек или при приеме высоких доз ингибиторов АПФ. Общий белок в моче более 1 г/сут отмечают примерно у 0,7% пациентов, принимающих каптоприл. У большинства из этих пациентов отмечали болезнь почек в анамнезе или прием относительно высоких доз каптоприла (>150 мг/сут) или оба эти фактора. Нефротический синдром выявляют у ¹/₅ пациентов с протеинурией. В большинстве случаев протеинурия уменьшается или исчезает в течение 6 мес независимо от приема каптоприла. У пациентов с протеинурией редко изменяются такие параметры функции почек, как уровень мочевины и креатинина в плазме крови. Для пациентов, перенесших заболевания почек, следует проводить анализ белка в моче (полосочный тест для анализа первой порции утренней мочи) перед началом лечения и периодически после него.
Анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых насекомых могут возникать у пациентов при одновременном приеме ингибиторов АПФ, что в редких случаях может представлять угрозу жизни. Таких реакций можно избежать путем временного прекращения терапии ингибиторами АПФ перед каждой десенсибилизацией, но реакции могут возникнуть вновь при случайной повторной антигенной стимуляции препаратом. Поэтому рекомендуется с осторожностью проводить терапию ингибиторами АПФ у пациентов, которые проходят такие процедуры десенсибилизации.
Получены сообщения о возникновении у пациентов анафилактоидных реакций в ходе диализа с применением мембран с высокой проницаемостью/афереза ЛПНП с декстрин сульфатом. Для таких пациентов следует принять решение о применении другого типа диализа, мембраны или препаратов другой группы.
Хирургическое вмешательство/анестезия. У пациентов с серьезным хирургическим вмешательством при применении анестезии может возникать артериальная гипотензия. При снижении АД рекомендуется восполнение ОЦК.
Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, в течение первого месяца совместного применения ингибиторов АПФ следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.
Этнические особенности. Как и другие ингибиторы АПФ, каптоприл является менее эффективным антигипертензивным препаратом для пациентов негроидной расы, возможно, из-за большей распространенности низкорениновой эссенциальной АГ.
Применение в период беременности и кормления грудью. Лекарственное средство противопоказано применять беременным или женщинам, планирующим беременность. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Каптоприл противопоказан в период кормления грудью.
Дети. Эффективность и безопасность каптоприла для детей изучены недостаточно. Применять каптоприл у детей следует под наблюдением врача.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Необходима осторожность при управлении транспортными средствами или выполнении другой работы, требующей повышенного внимания, поскольку возможно снижение скорости реакции, особенно в начале лечения или при изменении дозы препарата, а также при одновременном употреблении алкоголя. Данные эффекты проявляются индивидуально и зависят от особенностей организма пациента.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

калийсберегающие диуретики или пищевые добавки с калием. Ингибиторы АПФ снижают потерю калия, вызванную приемом диуретиков. Калийсберегающие диуретики (например спиронолактон, триамтерен или амилорид), добавки с калием или заменители соли, содержащие калий, могут привести к гиперкалиемии. При одновременном назначении из-за имеющейся гипокалиемии их следует применять с большой осторожностью и частым мониторингом концентрации калия в плазме крови.
Диуретики (тиазидные или петлевые). Предварительное лечение диуретиками в высоких дозах может привести к снижению ОЦК и повышению риска развития значительной гипотензии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Гипотензивный эффект можно снизить путем прекращения приема диуретика, увеличения потребления соли и жидкости или начав терапию с низкой дозы каптоприла. Однако не выявлено клинически значимого взаимодействия с гидрохлоротиазидом или фуросемидом.
Другие антигипертензивные препараты. Одновременный прием каптоприла с другими антигипертензивными препаратами (например блокаторами β-адренорецепторов и блокаторами кальциевых каналов пролонгированного действия) является безопасным, сопутствующий прием таких препаратов может повысить гипотензивный эффект каптоприла. Следует с осторожностью проводить лечение нитроглицерином, другими нитратами или другими сосудосуживающими средствами.
Лечение острого инфаркта миокарда. Каптоприл можно принимать одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками, блокаторами β-адренорецепторов и/или нитратами пациентам с инфарктом миокарда.
Литий. Одновременное применение ингибиторов АПФ и лития может вызвать временное повышение уровня лития в плазме крови и интоксикацию литием. Одновременное применение ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно повысить уровень лития в плазме крови и риск интоксикации литием. Поэтому не рекомендуется одновременный прием каптоприла с литием. Если такая комбинация препаратов необходима, то следует осуществлять тщательный мониторинг уровня лития в плазме крови.
Трициклические антидепрессанты/нейролептики. Сопутствующий прием определенных трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению АД (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Возможна постуральная гипотензия.
Аллопуринол, прокаинамид, цитостатические или иммуносупрессивные препараты. Одновременное их применение с ингибиторами АПФ может привести к повышению риска лейкопении, особенно когда последние применялись в дозах, превышающих рекомендуемые.
НПВП. Выявлено, что ингибиторы АПФ и НПВП оказывают дополнительное влияние на повышение уровня калия в плазме крови, что может привести к нарушению функции почек. Обычно этот эффект является обратимым. Редко возможна ОПН, особенно у пациентов с нарушением функции почек, например, у лиц пожилого возраста или пациентов с обезвоживанием. Длительное введение НПВП может снизить антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.
Симпатомиметики. Могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, поэтому следует тщательно наблюдать за показателями АД у пациента.
Противодиабетические препараты. Ингибиторы АПФ, включая каптоприл, могут усиливать антигликемический эффект инсулина и других пероральных противодиабетических препаратов (сульфонилмочевины) у пациентов с сахарным диабетом. Такой эффект отмечают очень редко, но при этом появляется необходимость в снижении дозы противодиабетических препаратов при одновременном лечении ингибиторами АПФ.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

проявляется выраженной артериальной гипотензией с возможным развитием шока, ступора, брадикардией, электролитным дисбалансом и почечной недостаточностью.
Лечение. Для предупреждения всасывания высокой дозы каптоприла следует как можно быстрее промыть желудок, принять сорбенты и сульфат натрия в течение 30 мин после приема каптоприла. В случае возникновения симптомов артериальной гипотензии пациенту следует принять горизонтальное положение и немедленно провести коррекцию объема плазмы и солевого баланса. Возможно применение ангиотензина II. Брадикардию или чрезмерные вагальные реакции следует устранять путем введения атропина. Следует рассмотреть вариант применения кардиостимулятора. Эффективен гемодиализ.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.