суицид/суицидальные мысли или ухудшение течения заболевания. Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинением себе вреда и самоубийством (событий, связанных с самоубийством). Этот риск сохраняется пока не наступает выраженная ремиссия. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких или более недель лечения, за пациентами следует внимательно наблюдать пока не наступит такое улучшение. В целом клинический опыт показывает, что риск суицида может возрастать на ранних стадиях выздоровления.
Другие психиатрические состояния, для которых показано применение флуоксетина, также могут быть ассоциированы с повышенным риском событий, связанных с самоубийством. К тому же, эти состояния могут быть коморбидными с большим депрессивным расстройством. Поэтому следует соблюдать такие же меры безопасности при лечении пациентов с другими психическими расстройствами, что и при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством.
Известно, что пациенты, которые имеют в анамнезе события, связанные с суицидом, и которые демонстрируют значительную степень суицидального мышления до начала лечения, имеют больший риск возникновения суицидальных мыслей или попыток самоубийства. Поэтому они должны получать тщательный мониторинг во время приема препарата.
Метаанализ плацебо-контролируемых исследований применения антидепрессивных препаратов взрослыми пациентами с психическими расстройствами продемонстрировал рост риска суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет, принимающих антидепрессанты, по сравнению с плацебо. Во время терапии флуоксетином (особенно в начале лечения или при изменении дозы), следует тщательно наблюдать за пациентами, особенно теми, которые имеют высокий риск суицидального поведения. Пациентов (и лиц, ухаживающих за ними) следует предупредить о необходимости контролировать состояние пациента и, в случае любого ухудшения течения заболевания, появления суицидального поведения/мыслей или необычных изменений в поведении, немедленно обращаться за медицинской помощью.
Сердечно-сосудистые эффекты. В постмаркетинговом периоде сообщали о случаях удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая «torsades de pointes» (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ПЕРЕДОЗИРОВКА). Флуоксетин следует с осторожностью применять в следующих случаях:
– врожденное удлинение интервала QT, наличие в семейном анамнезе удлинения интервала QT или других клинических состояний, которые могут приводить к аритмии (например, гипокалиемия и гипомагниемия, брадикардия, острый инфаркт миокарда или декомпенсированная сердечная недостаточность);
– повышение концентрации флуоксетина (например, при печеночной недостаточности);
– одновременное применение с лекарственными средствами, которые, как известно, вызывают пролонгацию интервала QT и/или «torsade de pointes» (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
При лечении пациентов со стабильной болезнью сердца следует провести ЭКГ до начала терапии. Если во время лечения флуоксетином возникают симптомы сердечной аритмии, следует прекратить прием флуоксетина и сделать ЭКГ.
Неселективные необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (например, ипрониазид). Сообщали об отдельных случаях серьезных и иногда летальных реакций у пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС) в сочетании с неселективными необратимыми ингибитором моноаминоксидазы (ИМАО). Эти случаи характеризовались признаками, напоминающими серотониновый синдром (который может быть смешан с (или диагностированным как) нейролептическим злокачественным синдромом). Ципрогептадин или дантролен могут быть полезными для пациентов с такими реакциями. Симптомы лекарственного взаимодействия флуоксетина с неселективными необратимыми ИМАО включают: гипертермию, ригидность, миоклонус, расстройства вегетативной нервной системы с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей, изменения психического состояния, включающие спутанность сознания, раздражительность и чрезмерное возбуждение, прогрессирующие до делирия и комы.
Таким образом, флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ИМАО (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Учитывая двухнедельный эффект последнего, лечение флуоксетином следует начинать только через 2 недели после прекращения приема неселективного необратимого ИМАО. Аналогично, промежуток между завершением лечения флуоксетином и началом лечения неселективными необратимыми ИМАО должен быть не менее 5 недель.
Серотониновый синдром или подобные нейролептического злокачественного синдрома события. В редких случаях сообщалось о развитии серотонинового синдрома или подобных нейролептического злокачественного синдрома событий, связанных с лечением флуоксетином, особенно при его применении в комбинации с другими серотонинергическими (в т.ч. L-триптофан) и/или нейролептическими препаратами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ). Поскольку эти синдромы могут привести к потенциально опасным для жизни состояниям в случае появления событий, характеризующихся кластерами таких симптомов как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность (с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей), изменения психического состояния (включающие спутанность сознания, раздражительность, чрезмерное возбуждение, переходящее в делирий и кому) лечение флуоксетином следует прекратить и начать поддерживающую симптоматическую терапию.
Мания. Антидепрессанты следует с осторожностью применять у пациентов с манией или гипоманией в анамнезе. Как и в случае со всеми антидепрессантами, в случае появления у пациента признаков перехода заболевания в маниакальную фазу лечение флуоксетином следует прекратить.
Кровотечения. Сообщали о появлении на коже экхимозов и пурпуры при применении СИОЗС. Экхимозы при лечении флуоксетином возникали нечасто. Другие геморрагические проявления (гинекологические или желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки) также наблюдались редко. Пациентам, которые принимают СИОЗС и имеют кровотечения в анамнезе, следует соблюдать осторожность, особенно при одновременном применении пероральных антикоагулянтов и препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов (например, атипичные антипсихотические средства, такие как клозапин, фенотиазин, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства), или других лекарственных средств, которые могут увеличивать риск кровотечения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Судороги. При применении антидепрессантов существует потенциальный риск возникновения судорог. Поэтому, как и другие антидепрессанты, флуоксетин следует применять с осторожностью пациентам с судорогами в анамнезе. Терапию следует прекратить у пациентов, у которых развиваются судороги, или в случаях, когда наблюдается увеличение частоты приступов. Следует избегать применения флуоксетина у пациентов с нестабильными судорожными расстройствами/эпилепсией. За пациентами с контролируемой эпилепсией следует тщательно наблюдать (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Электрошоковая терапия (ЭШТ). При проведении ЭШТ у пациентов, принимавших флуоксетин, редко происходили случаи пролонгированных судорог. Поэтому у данных пациентов следует соблюдать осторожность.
Тамоксифен. Флуоксетин, мощный ингибитор CYP 2D6, может приводить к снижению концентрации эндоксифена, одного из важнейших активных метаболитов тамоксифена. Таким образом, по возможности следует избегать одновременного применения тамоксифена и флуоксетина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ).
Акатизия/психомоторное возбуждение. Применение флуоксетина связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или тревожным беспокойством и необходимостью двигаться, часто с невозможностью стоять или сидеть. Возникновение таких симптомов вероятнее в первые недели лечения. У пациентов, у которых развились данные симптомы, увеличение дозы может быть опасным.
Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом во время лечения СИОЗС может изменяться гликемический контроль. Гипогликемия возникала в течение лечения флуоксетином. После отмены препарата развивалась гипергликемия. Может потребоваться коррекция доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.
Функция печени/почек. Флуоксетин активно метаболизируется в печени и выводится почками. Пациентам со значительными нарушениями функции печени рекомендовано принимать низкую, например альтернативную, суточную дозу. Не было выявлено разницы между пациентами с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <10 мл/мин) или пациентами с нормальной функцией почек относительно уровней флуоксетина или норфлуоксетина в плазме крови при применении ими флуоксетина в дозе 20 мг в сутки в течение 2 месяцев.
Кожные высыпания и аллергические реакции. Сообщали о случаях кожных высыпаний, анафилактоидных реакций и прогрессирующих системных явлений, иногда серьезных (с участием кожи, почек, печени и легких). При появлении кожных высыпаний или других аллергических проявлений альтернативная этиология которых не может быть определена, прием флуоксетина следует прекратить.
Снижение массы тела. У пациентов, принимающих флуоксетин, может наблюдаться снижение массы тела, но оно обычно пропорционально начальной массе тела. Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения СИОЗС. Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно при внезапной отмене (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность и дозу терапии и скорость уменьшения дозы. Чаще всего сообщали о головокружении, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна (включая бессонницу и тяжелые сновидения), астению возбуждения или тревожность, тошноту и/или рвоту, тремор и головную боль. Симптомы отмены имеют умеренную или среднюю степень тяжести, но могут быть и тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения. Как правило, эти симптомы самостоятельно проходят в течение 2 недель, хотя у некоторых лиц они могут длиться 2-3 месяца или более. Поэтому рекомендуется постепенно уменьшать дозу флуоксетина при прекращении лечения в течение не менее 1-2 недель, в соответствии с потребностями пациента).
Мидриаз. Сообщали о возникновении мидриаза при применении флуоксетина, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении флуоксетина пациентам с повышенным внутриглазным давлением или риском возникновения острой закрытоугольной глаукомы.
Сексуальная дисфункция. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)/ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСИН) могут вызывать симптомы половой дисфункции (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Сообщалось о длительной половой дисфункции, когда симптомы продолжались, несмотря на прекращение применения СИОЗС/ИОЗСИН.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Отдельные эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске сердечно-сосудистых пороков, связанных с применением флуоксетина в течение I триместра. Механизм их возникновения неизвестен. В целом данные свидетельствуют, что риск рождения ребенка с сердечно-сосудистой патологией после применения флуоксетина матерью составляет 2/100 по сравнению с ожидаемым показателем таких дефектов примерно 1/100 в общей популяции. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск персистирующей легочной гипертензии у новорожденных (ПЛГН). Наблюдаемый риск составлял примерно 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции наблюдается от 1 до 2 случаев ПЛГН на 1000 беременностей. Флуоксетин не следует применять в период беременности кроме случаев, когда клиническое состояние женщины требует лечения флуоксетином и оправдывает потенциальный риск для плода. В период беременности следует избегать внезапного прекращения терапии (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Если флуоксетин применять в период беременности, следует соблюдать осторожность, особенно на поздних сроках или непосредственно перед началом родов, поскольку у новорожденных отмечали некоторые другие эффекты: возбудимость, тремор, гипотония, длительный плач, затруднение в сосании или засыпании. Эти симптомы могут указывать либо на серотонинергические эффекты, либо на синдром отмены. Время возникновения и продолжительность этих симптомов могут быть связаны с длительным Т_½ флуоксетина (4-6 дней) и его активного метаболита, норфлуоксетина (4-16 дней).
Кормление грудью. Известно, что флуоксетин и его метаболит норфлуоксетин проникают в грудное молоко человека. Сообщали о побочных явлениях у грудных детей. Если лечение флуоксетином считается необходимым, следует рассмотреть возможность прекращения кормления грудью; однако, если грудное вскармливание продолжается, следует назначать самую низкую эффективную дозу флуоксетина.
Фертильность. Данные, полученные в ходе исследований на животных, показали, что флуоксетин может влиять на качество спермы. Описания клинических случаев у людей с применением отдельных СИОЗС показали, что влияние на качество спермы является обратимым. Влияние на фертильность человека до сих пор не наблюдалось.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Флуоксетин не влияет или имеет незначительное влияние на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Хотя продемонстрировано, что флуоксетин не влияет на психомоторные показатели у здоровых добровольцев, любой психоактивный препарат может ухудшить восприятие или навыки. Пациентам следует рекомендовать избегать управления транспортными средствами или эксплуатации опасной техники, пока они не будут достаточно уверены, что применение флуоксетина не влияет на их работу.

Диагнозы, при которых применяют Флутисал