Чабрец (Thyme)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Механизм действия. Тадалафил является цГМФ – специфической ФДЭ 5. Когда половая стимуляция приводит к локальному высвобождению оксида азота, ингибирование ФДЭ 5 тадалафилом продуцирует повышенные уровни цГМФ в пещеристом теле. Это приводит к релаксации гладких мышц и притоку крови к тканям полового члена, в результате чего происходит эрекция. Тадалафил при лечении эректильной дисфункции не проявляет своего действия при отсутствии сексуальной стимуляции. Эффект ингибирования концентрации цГМФ в пещеристом теле также наблюдается в гладких мышцах простаты, мочевом пузыре и их сосудах, переносящих кровь в вышеуказанные органы. Сосудистая релаксация, которая при этом возникает, приводит к повышению перфузии крови и может быть причиной уменьшения симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Эти сосудистые эффекты могут быть дополнены ингибированием активности афферентных нервов мочевого пузыря и релаксацией гладких мышц простаты и мочевого пузыря. Фармакодинамические эффекты. Исследования in vitro показали, что тадалафил является селективным ингибитором ФДЭ 5. ФДЭ 5 — фермент, который был найден в гладких мышцах пещеристого тела, сосудистых и висцеральных гладких мышцах, скелетных мышцах, тромбоцитах, почках, легких и мозжечку. Воздействие тадалафила на ФДЭ 5 сильнее, чем на другие фосфодиэстеразы. Действие тадалафила на ФДЭ 5 в 10 000 раз превышает его влияние на ферменты ФДЭ 1, ФДЭ 2, ФДЭ 4 и ФДЭ 7, находящихся в сердце, мозге, сосудах, печени, лейкоцитах, скелетной мускулатуре и других органах. Тадалафил в 10 000 раз мощнее по отношению к ФДЭ 5 по сравнению с ФДЭ 3, который является ферментом, имеющимся в сердце и кровеносных сосудах. Эта селективность в отношении ФДЭ 5 по сравнению с ФДЭ 3 важна потому, что ФДЭ 3 является ферментом, который играет определенную роль в сокращении сердечной мышцы. Кроме того, тадалафил примерно в 700 раз более мощный по отношению к ФДЭ 5 по сравнению с ФДЭ 6, являющимся ферментом, находящимся в сетчатке и ответственным за фототрансдукцию. Тадалафил также в 10 000 раз мощнее по отношению к ФДЭ 5 по сравнению с ФДЭ 7, ФДЭ 8, ФДЭ 9 и ФДЭ 10. Клиническая эффективность и безопасность. Тадалафил, введенный здоровым добровольцам, не проявлял существенной разницы по сравнению с плацебо по показателям систолического и диастолического АД в положении пациента лежа (среднее максимальное снижение 1,6/0,8 мм рт. ст. соответственно), систолического и диастолического АД пациента стоя (среднее максимальное снижение 0,2/4,6 мм рт. ст. соответственно) и существенное изменение ЧСС. В ходе исследования влияния тадалафила на зрение с использованием теста оценки цветового восприятия Farnsworth-Munsell 100 Hue было установлено, что тадалафил не ухудшает распознавание цвета (синий-зеленый). Полученные данные клинического исследования подтверждают низкое сродство тадалафила по отношению к ФДЭ 6 по сравнению с ФДЭ 5. В ходе всех клинических исследований редко (<0,1%) сообщали об изменениях в распознавании цветов. Были проведены 3 клинических исследования с участием мужчин для оценки потенциального воздействия на сперматогенез тадалафила в дозе 10 мг (1 исследование продолжительностью 6 мес) и в дозе 20 мг (1 исследование продолжительностью 6 мес и 1 — продолжительностью 9 мес) при частоте приема 1 раз/ сутки. В ходе 2 из 3 исследований наблюдалось клинически незначимое снижение количества и концентрации спермы, ассоциированное с приемом тадалафила. Эти эффекты не были связаны с изменениями других характеристик, таких как подвижность сперматозоидов, морфология и уровень фолликулостимулирующего гормона в крови. Эректильная дисфункция. 3 клинических исследования были проведены с участием 1054 пациентов с целью выявления периода начала эффекта тадалафила, который продемонстрировал статистически значимое улучшение эректильной функции, а также действенность в течение 36 часов и выявление эффекта уже через 16 минут после приема дозы по сравнению с плацебо (прием тадалафила при необходимости). . В ходе исследования продолжительностью 12 недель с участием 186 пациентов (142 пациента получали тадалафил, 44 пациента — плацебо) с вторичной эректильной дисфункцией относительно повреждения спинного мозга тадалафил проявлял значительное улучшение эректильной функции, а в среднем коэффициент успешных попыток при приеме тадалафила 20 мг (подбор дозы, применение при необходимости) составил 48% по сравнению с 17% в группе плацебо. Тадалафил в дозах 2,5 мг, 5 мг и 10 мг 1 раз в сутки оценивали в ходе 3 клинических исследований с участием 853 пациентов всех возрастов (от 21 до 82 лет) и различных этнических групп с эректильной дисфункцией различных степеней тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и разной этиологии. В ходе двух первичных исследований эффективности в общей популяции в среднем коэффициент успешных попыток был 57% и 67% при приеме тадалафила 5 мг и 50% при приеме Тадалафила 2,5 мг по сравнению с 31% и 37% в группе плацебо. В исследованиях с участием пациентов с вторичной эректильной дисфункцией в отношении диабета в среднем коэффициент успешных спр составил 41% и 46% при приеме тадалафила в дозе 5 мг и 2,5 мг соответственно по сравнению с 28% в группе плацебо. Большинство пациентов в вышеприведенных исследованиях ранее принимали ингибиторы ФДЭ 5 в случае необходимости. В следующем исследовании 217 пациентов, ранее не применявших ингибиторы ФДЭ 5, получали тадалафил в дозе 5 мг один раз в день и плацебо. В среднем коэффициент успешных попыток составлял 68% в группе приема тадалафила по сравнению с 52% в группе плацебо. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Применение тадалафила исследовалось в ходе четырех клинических исследований, длившихся 12 недель, с участием 1500 пациентов с симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В ходе этих клинических исследований тадалафил в дозе 5 мг продемонстрировал улучшение состояния пациента по общей международной шкале простатических симптомов (МБПС) по сравнению с плацебо (оценки улучшения по МБПС при приеме тадалафила в дозе 5 мг составляют –4,8, –5,6, – 6,1 и –6,3, по сравнению с –2,2, –3,6 –3,8, –4,2 в случае приема плацебо). Улучшение состояния пациента по общей международной шкале простатических симптомов (МБПС) наблюдалось уже после 1 недели лечения. В одном из клинических исследований, где в качестве активного компаратора также был включен тамсулозин в дозе 0,4 мг, оценки улучшения по МБПС при приеме тадалафила в дозе 5 мг, тамсулозина и плацебо составляли –6,3, –5,7 –4,2. соответственно. В ходе одного из этих исследований оценивали как улучшение эректильной функции, так и ослабление симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов с обеими состояниями. Улучшение эректильной функции по международному индексу оценки эректильной функции и по международной шкале простатических симптомов составило 6,5-6,1 в случае приема тадалафила в дозе 5 мг по сравнению с 1,8-3,8 в группе плацебо соответственно. В среднем процент успешных попыток полового акта на одного человека в исследовании составил 71,9% в группе приема тадалафила в дозировке 5 мг, а в группе плацебо — 48,3%. Поддержание достигнутого эффекта тадалафила оценивалось в ходе дополнительного открытого исследования, по результатам которого было установлено, что улучшение по общей международной шкале простатических симптомов, наблюдавшееся в течение 12 недель, сохраняется дополнительно до 1 года после лечения тадалафилом в дозе 5 мг. Дети. Было проведено 1 исследование с участием детей с мышечной дистрофией Дюшена (МДД), в котором подтвержденные доказательства эффективности не были продемонстрированы. Это исследование эффективности тадалафила было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым, в 3-х параллельных группах с участием 331 ребенка мужского пола в возрасте от 7 до 14 лет с МДД, одновременно получавших терапию ГКС. Исследование включало 48-недельный двойной слепой период, во время которого пациенты были разделены на группы приема тадалафила 0,3 мг/кг, тадалафила 0,6 мг/кг или плацебо ежедневно. Тадалафил не продемонстрировал эффективность в первичной конечной точке относительно замедления снижения скорости ходьбы, измеренной по изменению дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой (ТСХ). Изменение среднего значения дистанции в ТСХ, рассчитанного по методу наименьших квадратов, на 48-й неделе составило 51,0 г в группе плацебо по сравнению с 64,7 г в группе тадалафила 0,3 мг/кг (р=0,307) и 59,1 г в группе тадалафила 0,6 мг/кг (р=0,538). Подтвержденная эффективность также не была обнаружена и при повторных анализах результатов данного исследования. Общие результаты безопасности, полученные в данном исследовании, в целом соответствовали известному профилю безопасности тадалафила и нежелательным явлениям, ожидаемым в педиатрической популяции МДД при лечении кортикостероидами. Фармакокинетика. Всасывание. Тадалафил хорошо всасывается после приема внутрь. Средняя максимальная концентрация в плазме крови достигается в среднем через 2 ч после приема. Абсолютная биодоступность тадалафила после приема перорально не устанавливалась. Скорость и степень всасывания тадалафила не зависят от еды, таким образом, тадалафил можно принимать с пищей или без нее. Время введения дозы (утро или вечер) не оказывало клинически значимого эффекта на скорость и степень всасывания. Распределение. Средний объем распределения составляет около 63 л, указывая на то, что тадалафил распределяется в тканях. При терапевтических концентрациях 94% тадалафила в плазме крови связано с протеинами. На связывание с протеинами не влияет нарушение функции почек. Меньше 0,0005% введенной дозы было обнаружено в сперме здоровых добровольцев. Метаболизм. Тадалафил предпочтительно метаболизируется изоформой 3А4 цитохрома Р450 (CYP). Основным циркулирующим метаболитом является метилкатехолглюкуронид. Этот метаболит имеет активность в отношении ФДЭ 5 в 13 000 раз меньше тадалафила. Таким образом, ожидается, что метаболит не будет проявлять клинической активности в наблюдаемых концентрациях. Выведение. Средний клиренс перорального тадалафила составляет 2,5 л/ч, а средний Т_½ — 17,5 ч у здоровых добровольцев.
Тадалафил выводится преимущественно в виде неактивных метаболитов, в большей степени с калом (приблизительно 61% дозы) и в меньшей — с мочой (почти 36% дозы). Линейность/нелинейность фармакокинетики. Фармакокинетика тадалафила у здоровых добровольцев линейно пропорциональна времени и дозе. В диапазоне доз от 2,5 до 20 мг экспозиция (AUC) повышается пропорционально дозе. Постоянная концентрация в плазме крови достигается в течение 5 дней при ежедневном приеме 1 раз в сутки. Фармакокинетика одинакова у пациентов с эректильной дисфункцией и у пациентов без нее. Отдельные группы населения. Лица пожилого возраста. Здоровые добровольцы пожилого возраста (65 лет) имели более низкие значения клиренса тадалафила при приеме внутрь, что приводило к повышению на 25% экспозиции (AUC) по сравнению со здоровыми добровольцами в возрасте 19–45 лет. Этот возрастной эффект не клинически значим и не требует регулирования дозы. Почечная недостаточность. В ходе исследований по клинической фармакологии с применением единичной дозы тадалафила (5–20 мг) экспозиция тадалафила AUC практически удвоилась у пациентов со слабой (клиренс креатинина от 51 до 80 мл/мин) или умеренной (клиренс креатинина от 31 до 50 мл/мин) почечная недостаточность, а также у пациентов с последней стадией паталогии почек на диализе. У пациентов, находившихся на гемодиализе, С_max в плазме крови была на 41% выше, чем у здоровых добровольцев. Влиянием гемодиализа на выведение тадалафила можно пренебречь. Печеночная недостаточность. Экспозиция тадалафила (AUC) у пациентов со слабой и умеренной печеночной недостаточностью (классы А и В по шкале Чайлда-Пью) сравнима с экспозицией у здоровых добровольцев при применении дозы 10 мг. Данные о безопасности назначения тадалафила пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлда-Пью) ограничены. Нет данных о применении тадалафила в дозе один раз в сутки пациентам с печеночной недостаточностью. Врач должен внимательно оценить индивидуальные преимущества/риски назначения тадалафила в дозировке один раз в сутки. Пациенты, больные сахарным диабетом. Экспозиция тадалафила (AUC) у больных диабетом была примерно на 19% ниже, чем значение AUC у здоровых добровольцев. Эта разница в экспозиции не требует регулировки дозы.

ПОКАЗАНИЯ:

для дозировки 2,5 мг. Лечение эректильной дисфункции у взрослых мужчин. Препарат эффективен при наличии сексуальной стимуляции. Для дозировки 5 мг. Лечение симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы у взрослых мужчин. Лечение эректильной дисфункции у взрослых мужчин. Препарат эффективен для лечения эректильной дисфункции при наличии сексуальной стимуляции. Для дозировки 10 мг. Лечение эректильной дисфункции у взрослых мужчин. Препарат эффективен для лечения эректильной дисфункции при наличии сексуальной стимуляции. Для дозировки 20 мг. Лечение эректильной дисфункции у взрослых мужчин. Препарат эффективен для лечения эректильной дисфункции при наличии сексуальной стимуляции. Тадалафил не показан для применения женщинам.

ПРИМЕНЕНИЕ:

для перорального применения. Эректильная дисфункция у взрослых мужчин. Рекомендуемая доза составляет 10 мг перед предполагаемой сексуальной активностью, независимо от еды. Пациентам, у которых тадалафил в дозе 10 мг не оказывает адекватного эффекта, можно применять дозу 20 мг. Препарат можно принимать за 30 мин до сексуальной активности. Максимальная рекомендуемая частота приема — 1 раз в сутки. Тадалафил в дозе 10 и 20 мг предназначен для применения перед предполагаемой сексуальной активностью и не рекомендован для ежедневного применения. Если предполагается частое применение тадалафила (по крайней мере дважды в неделю), режим ежедневного применения более низких доз тадалафила может быть более целесообразным исходя из выбора пациента и решения врача. Для таких пациентов рекомендуемая доза составляет 5 мг/сут примерно в одинаковое время. Дозу можно снижать до 2,5 мг/сут, исходя из индивидуальной толерантности. Целесообразность длительного ежедневного применения следует периодически переоценивать. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у взрослых мужчин. Для ежедневного применения рекомендуемая доза составляет 5 мг/сут примерно в одно и то же время, независимо от приема пищи. Для лечения взрослых мужчин с эректильной дисфункцией и симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы рекомендуемая доза для ежедневного применения составляет 5 мг/сут примерно в одно и то же время. Для пациентов с непереносимостью тадалафила в дозе 5 мг/сут при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы следует рассмотреть применение альтернативной терапии, учитывая, что эффективность тадалафила в дозе 2,5 мг/сут для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы не оценивалась. Особые популяции пациентов. Мужчины пожилого возраста. Коррекция дозы не требуется. Мужчины с почечной недостаточностью. Коррекция дозы не требуется для пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью максимальная рекомендованная доза составляет 10 мг. Ежедневное применение тадалафила в дозе 2,5 мг или 5 мг не рекомендуется для лечения пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы или эректильной дисфункцией (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Мужчины с печеночной недостаточностью. Для лечения эректильной дисфункции рекомендуемая доза тадалафила составляет 10 мг перед предполагаемой сексуальной активностью и не зависит от приема пищи (прием тадалафила при необходимости). Клинические данные по безопасности применения тадалафила пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлда — Пью) ограничены; при назначении врач должен внимательно оценить индивидуальные преимущества/риски. Нет данных о применении тадалафила в дозе выше 10 мг пациентам с печеночной недостаточностью. Ежедневное применение тадалафила как для лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, так и с эректильной дисфункцией не оценивали у пациентов с повреждениями печени, поэтому врач должен тщательно оценить индивидуальные преимущества/риски такой терапии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Мужчины с сахарным диабетом. Коррекция дозы не требуется. Дети. Нет данных о применении тадалафила детям для лечения эректильной дисфункции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к тадалафилу или любому другому компоненту препарата. В ходе клинических исследований тадалафил проявил свойство усиливать гипотензивный эффект нитратов. Считается, что это следствие комбинированного влияния эффектов нитратов и тадалафила на путь оксид азота/цГМФ. Таким образом, тадалафил противопоказан пациентам, применяющим органические нитраты в любой лекарственной форме (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Тадалафил не следует применять мужчинам с заболеваниями сердца, для которых сексуальная активность нежелательна. Врачи должны учитывать потенциальный сердечный риск сексуальной активности для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Нижеследующие группы пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями не были включены в клинические исследования, поэтому применение тадалафила для них противопоказано: — пациенты с инфарктом миокарда за последние 90 дней; — пациенты с нестабильной стенокардией или стенокардией, возникающей во время половых актов; — пациенты с сердечной недостаточностью, соответствующей классу 2 или выше по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, в течение последних 6 месяцев; — пациенты с неконтролируемыми аритмиями, артериальной гипотензией (90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой АГ; — пациенты после инсульта, произошедшего за последние 6 мес. Тадалафил противопоказан пациентам с потерей зрения одного глаза в результате неартериальной передней ишемической оптической нейропатии (НАПИОН) независимо от того, было ли это связано с предварительным влиянием ингибиторов ФДЭ 5 (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Сопутствующее применение ингибиторов ФДЭ 5, в том числе тадалафила, со стимуляторами гуанилатциклазы, такими как риоцигуат, противопоказано, поскольку потенциально это может привести к симптоматической гипотензии (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

резюме профиля сохранности лекарственного средства.
Нежелательными эффектами, о которых сообщали чаще всего при лечении эректильной дисфункции или доброкачественной гиперплазии предстательной железы, были головная боль, диспепсия, спинная боль, миалгия, частота возникновения которых возрастала с увеличением дозы тадалафила. Побочные реакции были кратковременными, в общем, от легких до умеренных. Большинство случаев появления головной боли при ежедневном приеме тадалафила наблюдалось в течение первых 10–30 дней после начала лечения.
Табличные данные побочных реакций.
Нижеследующая таблица содержит данные по побочным реакциям из спонтанных сообщений и плацебо-контролируемых клинических исследований (включали в общей сложности 8022 пациентов, получавших тадалафил, и 4422 пациентов, получавших плацебо) по применению тадалафила в случае необходимости и ежедневного применения для лечения эр применение для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1 000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (частота не может быть установлена исходя из имеющихся данных).

¹Большинство пациентов, у которых наблюдались такие побочные реакции, имели факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы в анамнезе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
²Побочные реакции с постмаркетинговыми исследованиями, которые не наблюдались в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований.
³Чаще сообщали при применении тадалафила вместе с антигипертензивными средствами. 
Отдельные побочные реакции. Сообщалось о более высокой частоте аномалий на ЭКГ, в первую очередь о синусовой брадикардии, у пациентов, получавших тадалафил 1 раз в сутки, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Большинство этих аномалий на ЭКГ не было связано с проявлением побочных реакций.
Особые группы пациентов. Данные по применению тадалафила пациентам старше 65 лет в ходе клинических исследований, как для лечения эректильной дисфункции, так и для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ограничены. В ходе клинических исследований при применении тадалафила по необходимости (в дозе 20 мг) для лечения эректильной дисфункции диарея чаще возникала у пациентов старше 65 лет. В ходе клинических исследований во время применения тадалафила в дозе 5 мг 1 раз в сутки для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы явления головокружения и диареи чаще наблюдались у пациентов старше 75 лет.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

перед началом лечения Эрлис.
Перед применением препарата врачу следует собрать медицинский анамнез и провести обследование физического состояния пациента, определить потенциальные причины эректильной дисфункции и доброкачественной гиперплазии предстательной железы и назначить соответствующий курс лечения.
Перед началом любого лечения эректильной дисфункции врачи должны учитывать состояние сердечно-сосудистой системы своих пациентов, поскольку существует определенная степень сердечного риска, ассоциированная с сексуальной активностью. Тадалафил оказывает сосудорасширяющий эффект, что может приводить к незначительному и транзиторному снижению АД (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА) и потенцированию гипотензивного эффекта нитратов (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Перед началом терапии тадалафилом симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы необходимо обследовать пациента для исключения возможной карциномы предстательной железы и тщательно оценить состояние сердечно-сосудистой системы (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Оценка эректильной дисфункции должна включать определение потенциальной первопричины и ее надлежащее лечение после медицинского обследования. Неизвестно, эффективен ли тадалафил для пациентов, перенесших операцию на тазовых костях или радикальную простатэктомию без сохранения нервов.
Сердечно-сосудистая система.
В постмаркетинговый период и/или в ходе клинических исследований сообщали о серьезных явлениях со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе об инфаркте миокарда, внезапной сердечной смерти, нестабильной стенокардии, желудочковой аритмии, нарушении мозгового кровообращения, транзиторной ишемической атаке, учащенное сердцебиение и тахикардию. Большинство пациентов, у которых наблюдались такие побочные реакции, имели факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы в анамнезе. В то же время невозможно точно установить, связаны ли вышеуказанные явления с факторами риска, применением тадалафила, сексуальной активностью пациентов или с комбинацией этих или других факторов.
У пациентов, получающих сопутствующее лечение антигипертензивными средствами, тадалафил может усилить снижение АД. Если начата ежедневная терапия тадалафилом, следует рассмотреть клиническую необходимость подбора дозы антигипертензивной терапии.
Необходимо с осторожностью назначать тадалафил пациентам, принимающим α₁-блокаторы, так как у некоторых больных одновременный прием этих препаратов может привести к симптоматической гипотензии (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Не рекомендуется комбинированное применение тадалафила и доксазозина.
Органы зрения.
Сообщали о случаях ухудшения зрения и НАПИОН при применении тадалафила и других ингибиторов ФДЭ 5. Анализ данных обcервационных исследований показал повышение риска развития острой НАПИОН у мужчин с эректильной дисфункцией после применения тадалафила или других ингибиторов ФДЭ 5. Поскольку повышение такого риска возможно у пациентов которые применяют тадалафил, врач должен предупредить пациента о необходимости немедленного прекращения применения тадалафила и обращения за медицинской помощью при внезапной потере зрения (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).  
Ухудшение или внезапная потеря слуха.
Сообщалось о случаях внезапной потери слуха после применения тадалафила. Независимо от того, существовали ли другие факторы риска (такие как возраст, наличие диабета, гипертензии и случаи потери слуха в анамнезе), пациентов следует предупредить о необходимости прекращения применения тадалафила и обращения за медицинской помощью в случае внезапного ухудшения или потери слуха.
Почечная и печеночная недостаточность.
Ежедневное применение Эрлиса не рекомендуется пациентам с серьезными почечными нарушениями в связи с повышенной экспозицией (AUC) тадалафила, ограниченным клиническим опытом и слабой способностью влиять на его клиренс с помощью диализа.
Клинические данные о назначении тадалафила для ежедневного применения пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по шкале Чайлда-Пью) ограничены.
Применение препарата ежедневно как для лечения эректильной дисфункции, так и для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы не оценивалось у пациентов с печеночной недостаточностью. Прежде чем назначить тадалафил, врач должен тщательно оценить индивидуальные преимущества/риск терапии.
Приапизм и анатомическая деформация полового члена.
Если у пациента возникает эрекция, продолжающаяся 4 ч или больше, ему необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью. Если не будет проведено немедленное лечение приапизма, это может привести к повреждению тканей полового члена и длительной потере потенции.
Необходимо с осторожностью назначать тадалафил пациентам с анатомическими деформациями полового члена (такими как угловое искривление, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) или пациентам, имеющим состояния, способствующие приапизму (такие как серповидноклеточная анемия), миеломная болезнь.
Сопутствующее применение с ингибиторами CYP3A4.
Необходимо с осторожностью назначать тадалафил пациентам, принимающим ингибиторы CYP3A4 (ритонавир, саквинавир, кетоконазол, итраконазол, эритромицин), поскольку при совместном применении с тадалафилом наблюдается увеличение экспозиции тадалафила (AUC) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ»).
Сопутствующее применение с другими лекарственными средствами для лечения эректильной дисфункции.
Безопасность и эффективность применения тадалафила в комбинации с другими ингибиторами ФДЭ 5 или другими средствами для лечения эректильной дисфункции не исследована, поэтому необходимо информировать пациентов о том, что не следует принимать тадалафил в подобных комбинациях. 
Лактоза.
Препарат содержит моногидрат лактозы. Эрлис не следует назначать пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции и дефицитом лактазы Лаппа.
Применение в период беременности и кормления грудью.
Эрлис не показан для применения для женщин.
Беременность. Данные исследований применения тадалафила беременным женщинам ограничены. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного вредного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и постнатальное развитие. Как мера пресечения, желательно избегать применения тадалафила в период беременности.
Кормление грудью. Имеющиеся фармакодинамические/токсикологические данные по животным свидетельствуют об экскреции тадалафила в молоко. Риск для грудного ребенка на грудном вскармливании не следует исключать. Эрлис не следует применять в период кормления грудью.
фертильность. Эффекты, которые могут указывать на ухудшение фертильности, отмечались у собак. В ходе двух клинических исследований было установлено, что такой эффект не ожидается у людей, хотя у некоторых мужчин наблюдалось снижение концентрации спермы (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). В ходе клинических исследований было установлено, что нарушение фертильности не ожидается у людей, хотя у некоторых мужчин наблюдалось снижение концентрации спермы.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами.
Влияние тадалафила на способность управлять машинами и механизмами незначительно. Хотя частота сообщений о явлениях головокружения в ходе клинических исследований с применением плацебо и в ходе клинических исследований с применением тадалафила была схожа, пациенты должны знать, как влияет на них Эрлис, прежде чем управлять автотранспортом или работать с другими механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

исследования по взаимодействиям были проведены для дозировок 10 и 20 мг, результаты указаны ниже. Относительно исследований взаимодействия, в которых применяли только тадалафил в дозе 10 мг, клинически значимое взаимодействие при применении более высоких доз не может быть исключено.   
Воздействие других лекарственных средств на тадалафил.
Ингибиторы цитохрома CYP450.
Тадалафил метаболизируется преимущественно CYP3A4. Селективный ингибитор CYP3A4 – кетаконазол (200 мг ежедневно) – увеличивает AUC тадалафила (10 мг) в 2 раза и С_max на 15% относительно значений AUC и С_max одного тадалафила. Кетоконазол (400 мг/сут) увеличивает AUC тадалафила (20 мг) в 4 раза, а С_max — на 22%. Ритонавир, ингибитор протеаз (200 мг дважды в сутки), что ингибирует CYP3A4, CYP2С9, 2С19 и CYP2D6, увеличивает AUC тадалафила (20 мг) в 2 раза, не меняя С_max . Хотя специфические взаимодействия не были исследованы, другие ингибиторы протеазы, такие как саквинавир и другие ингибиторы CYP3A4, такие как эритромицин, кларитромицин, итраконазол и грейпфрутовый сок, следует назначать с осторожностью, поскольку ожидается, что при совместном применении они повышают концентрацию см. раздел ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). В результате может повышаться частота возникновения побочных реакций (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).       
Транспортеры.
Влияние транспортеров, например p-гликопротеинов, на распределение тадалафила неизвестно. Таким образом, существует вероятность лекарственного взаимодействия, опосредованного ингибированием транспортеров.
Индукторы цитохрома CYP450.
Индуктор CYP3A4 рифампицин снижает величину AUC тадалафила на 88% по сравнению со значением AUC при приеме только тадалафила (10 мг). Можно предположить, что снижение концентрации приведет к снижению эффективности тадалафила; степень снижения эффективности неизвестна. Сопутствующее применение других индукторов CYP3A4, таких как фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин, также может снижать концентрацию тадалафила в плазме крови. Воздействие тадалафила на другие лекарственные препараты.
Нитраты. В ходе клинических исследований тадалафил (5 мг, 10 мг, 20 мг) проявлял свойство усиливать гипотензивные эффекты нитратов. Таким образом, применение тадалафила пациентам, получающим лечение органическими нитратами в любой форме, противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). По результатам клинического исследования с участием 150 пациентов, применявших тадалафил в дозе 20 мг/сут в течение 7 дней и нитроглицерин в дозе 0,4 мг сублингвально (с разным временем приема), это взаимодействие длилось более 24 ч и не проявлялось после 48 ч. после применения последней дозы тадалафила. Поэтому если для пациента, которому назначен тадалафил в любой дозе (2,5–20 мг), применение нитратов является медицинской необходимостью при угрожающем жизни состоянии, то перед применением препаратов нитратов должно пройти не менее 48 ч после последнего приема тадалафила. В таком случае применение нитратов должно происходить под тщательным контролем с надлежащим мониторингом гемодинамических показателей.        
Антигипертензивные препараты (в том числе блокаторы кальциевых каналов).
Во время одновременного назначения тадалафила (в дозировке 5 мг один раз в сутки или в виде разовой дозы по 20 мг) с блокатором α-адренорецепторов доксазозином (4–8 мг/сут) наблюдалось значительное усиление гипотензивного эффекта последнего. Этот эффект длится до 12 ч и может проявляться отдельными симптомами, в том числе в виде головокружения. Такая комбинация препаратов не рекомендуется к применению (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).  В ходе исследований взаимодействия с участием ограниченного количества здоровых волонтеров не сообщалось о вышеуказанных эффектах при совместном применении с алфузозином или тамсулозином. Следует осторожно назначать тадалафил пациентам, получающим лечение любыми блокаторами α-адренорецепторов, особенно лицам пожилого возраста. Лечение следует начинать с минимальной дозировки и постепенно увеличивать дозу.
В ходе исследований клинической фармакодинамики изучали потенциал тадалафила усиливать гипотензивные эффекты антигипертензивных препаратов. Исследовали основные классы препаратов: блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), блокаторы β-адренорецепторов (метопролол), тиазидные диуретики (бендрофлуазид) и блокаторы рецепторов ангиотензизы II , блокаторами кальциевых каналов, блокаторами β-адренорецепторов и/или блокаторами β-адренорецепторов). Тадалафил (в дозе 10 мг кроме исследований взаимодействия с блокаторами рецепторов ангиотензина II и амлодипина, где изучали эффект дозы 20 мг) не проявлял значимого взаимодействия с вышеупомянутыми классами лекарственных средств. В ходе другого исследования клинической фармакологии исследовали сопутствующее применение тадалафила (в дозе 20 мг) с несколькими гипотензивными препаратами (до четырех). У пациентов, принимавших несколько антигипертензивных средств, изменения АД зависели от уровня контроля АД. Таким образом, у пациентов с хорошо контролируемой гипертензией снижение давления было незначительным и соответствовало таковому у здоровых добровольцев. У пациентов с неконтролируемой гипертензией снижение АД было большим, хотя у большинства больных такое снижение давления не сопровождалось гипотензивными симптомами. У пациентов, получающих сопутствующую терапию антигипертензивными лекарственными средствами, применение тадалафила в дозе 20 мг может приводить к снижению АД, которое (кроме случая сопутствующего применения с блокаторами α-адренорецепторов) в целом является незначительным и клинически незначимым. Анализ данных третьей фазы клинического исследования не выявил разницы в побочных реакциях, возникающих у пациентов, получавших лечение тадалафилом с сопутствующим применением антигипертензивных средств и лечения только тадалафилом. Несмотря на это, необходимо давать соответствующие рекомендации по возможному снижению АД пациентам, которые лечатся гипотензивными лекарственными средствами и тадалафилом.     
Риоцигуат.
В ходе доклинических исследований был выявлен аддитивный гипотензивный эффект при сопутствующем приеме ингибиторов ФДЭ 5 с риоцигуатом. В ходе клинических исследований было обнаружено, что риоцигуат усиливает гипотензивное действие ингибиторов ФДЭ 5. Нет доказательств благоприятного клинического эффекта этой комбинации в исследуемой популяции. Сопутствующее применение риоцигуата с ингибиторами ФДЭ 5, в том числе тадалафилом, противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).   
Ингибиторы 5-α-редуктазы.
В ходе клинического исследования, в котором сравнивалось совместное применение тадалафила в дозе 5 мг и финастерида в дозе 5 мг с приемом плацебо и финастерида в дозе 5 мг для устранения симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, не было выявлено никаких новых побочных реакций. Однако, поскольку исследования взаимодействия лекарственных средств для оценки эффектов тадалафила и ингибиторов 5-α-редуктазы не проводили, следует с осторожностью назначать тадалафил пациентам, получающим лечение ингибиторами 5-α-редуктазы.   
CYP1А2 субстраты (например, теофиллин).
В ходе исследования клинической фармакологии при приеме тадалафила (в дозе 10 мг) с теофиллином (неселективным ингибитором ФЭД) не наблюдалось никакого фармакокинетического взаимодействия. Единственным фармакодинамическим эффектом было незначительное повышение сердечного ритма (3,5 уд/мин). Необходимо учитывать возможность возникновения этого эффекта при совместном применении тадалафила и теофиллина, несмотря на то, что он незначителен и не имеет клинической значимости.  
Этинилэстрадиол и тербуталин.
Тадалафил повышал биодоступность пероральных лекарственных форм с этинилэстрадиолом. Такое увеличение биодоступности можно ожидать при совместном применении с тербуталином (перорально), хотя клинические последствия этой комбинации неизвестны.
Алкоголь.
Алкоголь (средняя максимальная концентрация 0,08%) не оказывал влияния на сопутствующее применение тадалафила (в дозе 10 или 20 мг). Также не наблюдалось изменений концентрации тадалафила в течение следующих 3 ч после одновременного приема алкоголя с тадалафилом. Алкоголь применяли таким образом, чтобы достичь максимального уровня абсорбции алкоголя (прием натощак после ночного голодания и без приема пищи в течение 2 ч после алкоголя). Прием тадалафила (в дозе 20 мг) не приводил к статистически значимому снижению средних значений АД на фоне приема алкоголя (0,7 г/кг или примерно 180 мл 40% алкоголя (водки) мужчиной с массой тела 80 кг), однако у некоторых пациентов наблюдалось постуральное головокружение и ортостатическая гипотензия. Прием тадалафила на фоне низших доз алкоголя (0,6 г/кг) не приводил к артериальной гипотензии, а головокружение наблюдалось с той же частотой, что и при приеме только алкоголя. Воздействие алкоголя на познавательные функции не усиливалось при сопутствующем применении тадалафила (в дозе 10 мг).          
Лекарственные средства метаболизируются с участием цитохрома Р-450.
Не ожидается, что тадалафил приведет к клинически значимому ингибированию или индуцированию клиренса лекарственных средств, метаболизирующихся изоформами CYP450. В ходе клинических исследований было доказано, что тадалафил не ингибирует и не индуцирует изоформы CYP450, в т. ч. CYP3A4, CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1, CYP2C9 и CYP2C19. 
CYP2С9 субстраты (например, R-варфарин).
Тадалафил (в дозе 10 мг и 20 мг) не оказывал клинически значимого эффекта на экспозицию (AUC) S-варфарина или R-варфарина (CYP2С9 субстраты), а также не оказывал влияния на протромбиновое время, индуцированное варфарином.  
Аспирин.
Тадалафил (в дозе 10 мг и 20 мг) не потенцировал увеличение времени кровотечения, вызванного ацетилсалициловой кислотой.  
Противодиабетические лекарственные средства.
Специфических исследований взаимодействия тадалафила с противодиабетическими лекарственными средствами не проводили.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

симптомы. При однократном применении здоровыми добровольцами тадалафила в дозе до 500 мг и при многократном применении тадалафила пациентами до 100 мг/сут нежелательные эффекты были аналогичны тем, что наблюдались при применении меньших доз препарата. Лечение. В случае передозировки следует применять стандартную симптоматическую терапию. На элиминацию тадалафила гемодиализ влиял несущественно.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре не выше 25 °С.