Неоспастил (Neospastil)

действующие вещества: ketorolac tromethamine, pitofenone hydrochloride, fenpiverinium bromide; 1 мл раствора содержит: кеторолака трометамина 15 мг, питофенона гидрохлорида 5 мг, фенпивериния бромида 0,05 мг.

вспомогательные вещества: натрия хлорид, пропиленгликоль, динатрия эдетат, вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная слегка желтоватая или слегка зеленая жидкость.

Спазмолитические средства в комбинации с анальгетиками. Код ATС A03D A02.

Фармакодинамика

Неоспастил — комбинированное лекарственное средство, которое относится к группе спазмолитических средств в комбинации с анальгетиками. В его состав входят три действующих вещества: ненаркотический анальгетик кеторолака трометамин, миотропное спазмолитическое средство питофенона гидрохлорид и холиноблокирующее средство фенпивериния бромид.

Кеторолак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), производный пиролизинкарбоновой кислоты, оказывающий выраженное анальгезирующее действие. Механизм действия кеторолака (как и других НПВП) понятен не до конца, но может заключаться в ингибировании синтеза простагландинов. Биологическая активность кеторолака трометамина связана с S-формой. Кеторолака трометамин не обладает седативными или анксиолитическими свойствами. Не является опиоидом, поэтому не влияет на опиатные рецепторы.

Максимальный анальгетический эффект кеторолака достигается в течение 2–3 часов. Этот эффект не имеет статистически значимых отличий в рамках рекомендуемого диапазона дозировки. Самая большая разница между большими и малыми дозами кеторолака заключается в длительности анальгезии. Анальгетическая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие.

Фенпивериния бромид оказывает умеренное ганглиоблокирующее и холинолитическое действие, угнетает тонус и моторику гладкой мускулатуры желудка, кишечника, желчных и мочевыводящих путей.

Питофенона гидрохлорид оказывает папавериноподобное действие с выраженной спазмолитической активностью относительно гладкой мускулатуры.

Сочетание трех компонентов лекарственного средства приводит к взаимному усилению их фармакодинамического действия, что проявляется уменьшением выраженности боли, расслаблением гладких мышц, снижением температуры тела.

Фармакокинетика

Неоспастил®

У здоровых добровольцев после внутримышечного введения лекарственного средства Неоспастил® максимальные концентрации фенпивериния и питофенона в плазме крови достигались через 0,75 часа, а кеторолака — через 1,33 часа.

Таблица 1

AUC _0–t и С_max кеторолака, фенпивериния и питофенона после однократного в/м введения 2 мл лекарственного средства Неоспастил® (среднее ± СО)

AUC_0–t — площадь под фармакокинетической кривой «концентрация–время» (от нуля до последнего отбора крови); Сmax — максимальная концентрация в плазме крови; СО — стандартное отклонение.

У здоровых добровольцев после внутримышечного введения лекарственного средства Неоспастил ® период полувыведения кеторолака, фенпивериния и питофенона составлял 5,71 ± 0,65 ч, 4,44 ± 1,60 ч и 2,25 ± 2,65 ч соответственно. Фармакокинетические профили кеторолака, фенпивериния и питофенона уменьшались мультиэкспоненциально.

Кеторолака трометамин

Кеторолака трометамин представляет собой рацемическую смесь [-] S и [+] R-энантиомерных форм, при этом анальгетическая активность обусловлена S-формой. После введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная концентрация плазмы крови 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после введения разовой дозы 30 мг.

Линейная фармакокинетика

У взрослых после внутримышечного введения кеторолака трометамина в рекомендуемых диапазонах дозирования клиренс рацемата не меняется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамина у взрослых после однократного или многократного внутримышечного введения является линейной. При более высоких рекомендованных дозах наблюдается пропорциональное повышение концентрации свободного и связанного рацемата.

Кеторолак плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Кеторолак проникает через плаценту и в небольших количествах — в грудное молоко. В плазме крови более 99% кеторолака связано с белками в пределах широкого диапазона концентраций.

Таблица 2

Приблизительные средние фармакокинетические параметры кеторолака после внутримышечного введения (среднее ±СВ).

Фармакокинетические параметри (единицы)15 мг30 мг60 мг

¹ Время достижения максимальной концентрации в плазме крови.

² Максимальная концентрация в плазме крови.

³ Минимальная концентрация в плазме крови.

⁴ Средняя концентрация в плазме крови.

⁵ Объем распределения.

* Среднее значение было смоделировано с использованием показателей плазменной концентрации, а стандартное отклонение было смоделировано с использованием процентного коэффициента вариации значений С_max и Т_max.

# Не применяется, потому что показатели фармакокинетики при такой схеме применения не исследованы.

СО — стандартное отклонение.

Метаболизм

Кеторолака трометамин в значительной степени метаболизируется в печени. Продуктами метаболизма являются гидроксилированные и конъюгированные формы производных лекарственного средства. Продукты метаболизма и часть неизмененного средства выводятся с мочой.

Экскреция

Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов почечный. Около 92% введенной дозы определяется в моче: около 40% — в виде метаболитов и 60% — в виде неизмененного кеторолака. Около 6% дозы выводится с калом. В исследовании с однократным введением кеторолака в дозе 10 мг было продемонстрировано, что S-энантиомер выводится в 2 раза быстрее R-энантиомера, а клиренс не зависит от способа введения. Это означает, что соотношение плазменной концентрации S-энантиомера/R-энантиомера после введения каждой следующей дозы уменьшается с течением времени. Различия между S- и R-формами в организме человека незначительны или отсутствуют.

Период полувыведения S-энантиомера кеторолака трометамина составляет около 2,5 часа, а R-энантиомера — 5 часов. В других исследованиях сообщалось, что период полувыведения рацемата составляет 5–6 часов.

Накопление

Введение здоровым добровольцам кеторолака трометамина внутривенно болюсно каждые 6 часов в течение 5 дней не продемонстрировало существенной разницы между показателями C_max в 1-й и 5-й день. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл в день 1 и 0,55 мкг/мл в день 6. Равновесное состояние достигнуто после четвертой дозы. Накопление кеторолака трометамина у пациентов отдельных групп (пожилые пациенты, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали.

Фармакокинетика у пациентов отдельных групп

Пациенты пожилого возраста

Опираясь только на данные, полученные после однократного введения, период полувыведения рацемата кеторолака трометамина увеличивался с 5 до 7 часов у пожилых пациентов (65–78 лет) по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами (24–35 лет).

Почечная недостаточность

Опираясь только на данные, полученные после однократного введения лекарственного средства, период полувыведения кеторолака трометамина у пациентов с нарушением функции почек составляет 6–19 часов и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамина у пожилых и пациентов с нарушением функции почек почти нет. У пациентов с заболеванием почек значение AUC _0–∞ каждого из энантиомеров повышается почти на 100% по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на 1/5 для R-энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамина указывает на увеличение несвязанной фракции.

Печеночная недостаточность

Значения периода полувыведения, AUC _0–∞ и С_max у 7 пациентов с болезнью печени существенно не отличались от показателей здоровых добровольцев.

Фенпивериния бромид

Фармакокинетика фенпивериния не изучалась отдельно.

Питофенона гидрохлорид

Фармакокинетика питофенона не изучалась отдельно.

Лекарственное средство противопоказано детям (в возрасте младше 18 лет).

Для кратковременного симптоматического лечения умеренного и сильного болевого синдрома:

• при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов: почечная колика, спазмы мочевого пузыря и мочевыводящих путей, печеночная колика, спазмы желудка и кишечника, спастическая дискинезия желчных путей;
• как вспомогательное средство для ослабления висцеральной боли после диагностических процедур.

• повышенная чувствительность к кеторолаку, фенпиверинию, питофенону или к любому другому компоненту лекарственного средства;
• активное пептическая язва, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе;
• бронхиальная астма, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций);
• бронхиальная астма в анамнезе;
• полный или частичный синдром носовых полипов, ангионевротический отек или бронхоспазм;
• применение в качестве анальгезирующего средства перед и во время оперативного вмешательства при манипуляциях на коронарных сосудах;
• применение пациентам, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения, и пациентам, получающим антикоагулянты, включая варфарин или гепарин в низких дозах (2500–5000 единиц каждые 12 часов);
• тяжелая сердечная недостаточность;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• умеренная/тяжёлая почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме крови более 160 мкмоль/л);
• подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушение свертывания крови, высокий риск кровотечения;
• одновременное лечение ацетилсалициловой кислотой или другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2), пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития;
• гиповолемия, дегидратация с риском почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости;
• схватки и роды;
• аденома предстательной железы ΙΙ и ΙΙΙ степени;
• атония желчного и мочевого пузыря;
• тахиаритмия;
• коллаптоидное состояние;
• закрытоугольная глаукома;
• непроходимость желудочно-кишечного тракта и мегаколон;
• введение лекарственного средства эпидурально или интратекально.

Взаимодействие препарата Неоспастил® с другими лекарственными средствами обусловлено содержанием кеторолака трометамина. Кеторолак значительно связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). Кеторолак не изменяет фармакокинетику других средств из-за индукции или ингибирования ферментов.

Кеторолака трометамина не влияет на связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro показывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2% до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Дигоксин, варфарин, ибупрофен, напроксен, пироксикам, ацетаминофен, фенитоин и толбутамид в терапевтических концентрациях не изменяют связывания кеторолака трометамина с белками плазмы крови.

Поскольку кеторолак является сильнодействующим средством и содержание его в плазме крови незначительное, маловероятно, что он может существенно вытеснять другие лекарственные средства из связей с белками плазмы крови.

Лекарственные средства, которые противопоказано применять вместе с лекарственным средством Неоспастил®

Ацетилсалициловая кислота и другие НПВП. При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиническое значение такого взаимодействия неизвестно, хотя, как и при приеме других НПВП, противопоказано одновременно применять кеторолака трометамин и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты побочных явлений.

Антикоагулянты. При одновременном применении с антикоагулянтами возможно усиление кровотечений. Одновременное применение с антикоагулянтами (такими как варфарин) противопоказано.

Литий. Противопоказано одновременное применение НПВП и препаратов лития.

Пробенецид. Сопутствующий прием кеторолака трометамина и пробенецида приводил к снижению клиренса кеторолака, значительному повышению его плазменных уровней и удлинению периода полувыведения. Следовательно, одновременное применение кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано.

Мифепристон. После применения мифепристона в течение 8–12 дней не следует применять НПВП, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона.

Пентоксифиллин. Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина повышает риск появления кровотечения.

Лекарственные средства, которые в комбинации с лекарственным средством Неоспастил® следует применять с осторожностью

Кортикостероиды. Как и при применении всех НПВП, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Существует повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения при одновременном применении СИОЗС и НПВП. Следует соблюдать осторожность при их одновременном применении.

Метотрексат. Поскольку НПВП могут уменьшать клиренс метотрексата, возможно увеличение токсичности последнего.

Диуретики. У некоторых пациентов кеторолак может снижать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов. Во время сопутствующей терапии с применением НПВП по состоянию пациента следует внимательно наблюдать по появлению признаков почечной недостаточности, а также для того, чтобы удостовериться в эффективности диуретических средств.

Антигипертензивные средства. При одновременном применении с кеторолаком действие этих лекарственных средств слабеет. Кеторолак и другие НПВП могут снизить антигипертензивное действие блокаторов β-адренорецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина-ΙΙ, а также увеличить риск нарушения функции почек; особенно это касается пациентов с пониженным объемом крови или пациентов пожилого возраста. Поэтому эту комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, и необходимо периодически контролировать функцию почек после начала и окончания сопутствующей терапии, в частности, при применении диуретиков и ингибиторов АПФ.

Сердечные гликозиды. НПВП могут ухудшать течение сердечной недостаточности, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними.

Тромболические средства. Одновременный прием с НПВП увеличивает риск кровотечения.

Циклоспорин. Как и при применении всех НПВП, с осторожностью следует одновременно назначать циклоспорин из-за повышенного риска возникновения нефротоксического действия.

Такролимус. НПВП могут увеличить риск нефротоксичности.

Опиоидные анальгетики. Усиливается эффект опиоидных анальгетиков, что позволяет снижать дозу последних при обезболивании.

Хинолоны. Пациенты, принимающие хинолины, могут иметь повышенный риск возникновения судорог.

Зидовудин. Одновременное применение НПВП с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных пациентов, с диагностированной гемофилией и одновременно лечащихся зидовудином и ибупрофеном.

Противосудорожные средства. Сообщалось об единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина).

Психотропные средства. При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотексена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций.

Недеполяризующие миорелаксанты. Исследований сопутствующего применения кеторолака трометамина и миорелаксантов не проводилось. Сообщалось о случаях возможного взаимодействия кеторолака и недеполяризующих миорелаксантов, которое приводило к апноэ.

Противодиабетические средства. НПВП могут усилить действие производных сульфонилмочевины.

Препараты, содержащие чеснок, лук, гинго двулопастное, могут усиливать эффект кеторолака и повышать риск развития геморрагических осложнений.

При одновременном применении лекарственного средства Неоспастил® с препаратами хинина возможно усиление антихолинергического эффекта.

Рекомендуется применять в условиях стационара.

При применении инъекционной формы не следует смешивать лекарственное средство в одном шприце с другими лекарственными средствами.

Вероятность побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов.

Противопоказано одновременное применение лекарственного средства Неоспастил® и НПВП, а также селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (см. раздел «Противопоказания»).

При лечении пациентов с сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, принимающих диуретики, или пациентов с гиповолемией после хирургического вмешательства необходимо проводить тщательный контроль диуреза и функций почек.

Применение пациентам пожилого возраста

У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) применение НПВП чаще вызывает нежелательные побочные реакции, особенно кровотечение и перфорацию желудочно-кишечного тракта, в т. ч. с летальным исходом (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Увеличение такого рода риска, связанного с возрастом, характерно при применении всех НПВП. По сравнению с пациентами помладше, у этих пациентов увеличен период полувыведения из плазмы крови и снижен клиренс в плазме крови. Поэтому пожилым пациентам не рекомендуется назначать Неоспастил® в суточной дозе, превышающей 60 мг в пересчете на кеторолака трометамина (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Влияние на пищеварительный тракт. Действующее вещество лекарственного средства Неоспастил® кеторолака трометамин может вызвать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамин, в любое время после симптомов-предшественников или без них и могут иметь летальное последствие. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Кроме наличия в анамнезе язвенной болезни, провоцирующими факторами является одновременное применение пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВП, курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние здоровья в целом. Большинство спонтанных сообщений о нежелательных явлениях со стороны пищеварительного тракта относились к пациентам пожилого возраста или ослабленным пациентам, поэтому при лечении такой категории больных необходимо особое внимание, а при возникновении подозрения на побочные реакции лекарственное средство следует отменить. Пациентам группы риска следует назначать альтернативный вид терапии, в которую не входят НПВП.

Следует с осторожностью применять НПВП пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания.

Лекарственное средство следует с осторожностью применять пациентам с обструктивными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ахалазия, пилородуоденальный стеноз). Многократное применение лекарственного средства Неоспастил® в этих случаях может привести к задержке выведения желудочно-кишечного содержимого. Применение Неоспастила® пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, атонией кишечника, воспалительными заболеваниями кишечника, включая неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, требует особой осторожности и контроля врача.

Анафилактические (похожие на анафилактические) реакции. Анафилактические (похожие на анафилактические) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальная гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выраженной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте, другим НПВП или к кеторолаку для внутривенного введения, так и у тех, у кого раньше реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастических реакций в анамнезе (например с бронхиальной астмой) или полипами в носу. Эти анафилактические реакции могут быть летальными. Поэтому пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак применять противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Гематологические эффекты. При сопутствующем применении препаратов кеторолака трометамина пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, может повышаться риск возникновения кровотечения. Хотя детальные исследования одновременного применения кеторолака и гепарина в профилактических низких дозах (2500–5000 ЕД каждые 12 часов) не проводились, повышенного риска появления кровотечения при таком режиме нельзя исключить. Пациенты, уже применяющие антикоагулянты или нуждающиеся в введении низких доз гепарина, не должны получать кеторолака трометамин. При введении препаратов кеторолака трометамина следует внимательно наблюдать за состоянием пациентов, применяющих другие лекарственные средства, негативно влияющие на гемостаз. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальным гемостазом продолжительность кровотечения увеличивается, но не превышает границ нормы — 2 — 11 минут. В отличие от пролонгированного действия вследствие приема ацетилсалициловой кислоты после отмены кеторолака функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24–48 часов. Пациентам, которым делали операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, препараты трометамина кеторолака применять противопоказано. Кеторолака трометамина не является анестетиком и не имеет седативных или анксиолитических свойств.

Применение пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Противопоказания»). Как и другие НПВП, кеторолак ингибирует синтез простагландинов и может оказывать токсическое влияние на почки, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или с заболеваниями почек в анамнезе. К группе риска относятся пациенты с нарушением функции почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и пациенты пожилого возраста.

Пациенты с менее выраженным нарушением функции почек должны получать более низкие дозы кеторолака (не более 60 мг/сут). По состоянию почек таких пациентов необходимо тщательно наблюдать. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы. У пациентов, которым делали гемодиализ, клиренс кеторолака уменьшался примерно наполовину нормального, а терминальный период полувыведения увеличивался почти в 3 раза.

В связи с тем, что и пожилой возраст (>65 лет), и нарушение функции почек требуют уменьшения суточной дозы лекарственного средства, а также учитывая отсутствие клинических данных по фармакокинетике препарата в данной популяции применять препарат пациентам пожилого возраста с нарушением функции. почек следует только после тщательной оценки пользы и риска, ассоциированных с такой терапией.

Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга. За состоянием пациентов с артериальной гипертензией и/или с незначительной и умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе необходимо внимательно наблюдать. Применение лекарственного средства Неоспастил® пациентам с заболеваниями сердца (аритмии, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность) требует особой осторожности и контроля со стороны врача.

Чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВП, следует назначать наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного промежутка времени. Препараты кеторолака трометамина можно назначать пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательного обсуждения всех преимуществ и недостатков такого лечения. Также необходимо взвешивать целесообразность назначения препаратов кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например пациентов с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков).

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и длительное время, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, существует риск развития повторного инфаркта миокарда при применении НПВП в течение первой недели лечения. Следует избегать применения инъекционных средств, содержащих кеторолака трометамин, пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, кроме случаев, когда ожидаемая польза от препарата превышает риск развития рецидива сердечно-сосудистого тромбоза. Если лекарственное средство, содержащее кеторолака трометамин, применяется пациентам с недавно перенесшим инфарктом миокарда, пациент должен быть под наблюдением на предмет проявлений сердечной ишемии.

Применение пациентам с нарушением функции печени. Препараты кеторолака трометамина следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени или заболеваниями печени в анамнезе. Значительные повышения (более чем в 3 раза выше нормы) активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в плазме крови наблюдались у менее 1% пациентов. Кроме того, были сообщения об единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях летальные. Препараты кеторолака следует отменять при появлении клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например эозинофилия, сыпь).

Респираторная система. Следует контролировать состояние пациента в связи с вероятностью развития бронхоспазма.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой и разными смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита.

Дерматологические расстройства. Были сообщения о серьезных реакциях со стороны кожи, такие как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла. Высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения. Пациентам следует прекратить лечение препаратом при первом появлении сыпи, поражении слизистых оболочек или других проявлениях гиперчувствительности.

Задержка жидкости и отеки. Сообщалось о задержке жидкости и отеке при применении кеторолака, поэтому его препараты следует назначать с осторожностью пациентам с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией или подобными состояниями.

Гиперплазия предстательной железы. С осторожностью применять при гиперплазии предстательной железы.

Нервная система и органы зрения. Применение Неоспастила® пациентам с глаукомой или миастенией гравис требует особой осторожности и контроля со стороны врача. При длительном применении лекарственного средства его холинолитический эффект может привести к головокружению или нарушению аккомодации.

Влияние на фертильность. Женщинам, которые не могут забеременеть и в связи с этим проходят обследование, применение препаратов кеторолака трометамина следует отменить. Женщинам с пониженной оплодотворяющей способностью следует избегать применения лекарственного средства.

Вспомогательные вещества. При применении лекарственного средства в максимальной суточной дозе максимальная доза пропиленгликоля, которую может получить пациент, не превышает 50 мг/кг/сут.

Рекомендуется применять в условиях стационара.

После внутримышечного введения анальгезирующее действие наблюдается примерно через 30 минут, а максимальное обезболивание наступает через 1–2 часа. В целом средняя продолжительность анальгезии составляет 8–12 часов. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение. Вероятность побочных эффектов можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Лекарственное средство противопоказано вводить эпидурально или интраспинально.

Перед инъекцией рекомендуется нагреть ампулу с лекарственным средством до температуры тела.

При спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов

Взрослые. Рекомендуемая доза лекарственного средства Неоспастил® составляет 1–2 мл (15–30 мг в пересчете на кеторолака трометамина) каждые 8 часов. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня.

В качестве вспомогательного средства для ослабления висцеральной боли после диагностических процедур

Взрослые. Рекомендуемая начальная доза лекарственного средства Неоспастил® составляет 1 мл (15 мг в пересчете на кеторолака трометамин) с последующим введением по 1–2 мл (15–30 мг в пересчете на кеторолака трометамин) каждые 8–12 часов в случае необходимости. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня.

Общая суточная доза в пересчете на кеторолака трометамина не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг — для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела менее 50 кг. Для пациентов с массой тела менее 50 кг дозу необходимо снизить. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня. Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина и других). Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных лекарственных средств. Для пациентов, парентерально получающих Неоспастил® и которых переводят на пероральный прием таблеток, содержащих кеторолак, общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг кеторолака трометамина (60 мг — для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек и с массой тела меньше. 50 кг), а в тот день, когда изменяют лекарственную форму, доза перорального компонента не должна превышать 40 мг кеторолака трометамина. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно быстрее.

Пациенты пожилого возраста. Пациентам в возрасте старше 65 лет рекомендуется назначать самое низкое значение диапазона дозировки. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг (в пересчете на кеторолак трометамин).

Пациенты с нарушением функции почек. Кеторолак противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо снижать дозу (не более 60 мг в пересчете на кеторолака трометамин/сутки внутримышечно).

Со стороны желудочно-кишечного тракта: сухость во рту, ощущение дискомфорта в животе, чувство переполнения желудка, тошнота, диспепсия, изменение ощущения вкуса, анорексия, желудочно-кишечная боль, боль в эпигастрии, диарея, реже — метеоризм, отрыжка, рвота, запор, эрозивно-язвенные изменения, в том числе кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта, иногда летальные (особенно у пациентов пожилого возраста), рвота, гастрит, пептическая язва, панкреатит, мелена, кровотечение из прямой кишки, язвенный стоматит, эзофагит, обострение болезни Крона и колита.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — нарушение функции печени, печеночная недостаточность, желтуха, гепатит, повышение активности печеночных трансаминаз.

Со стороны центральной и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, ощущение сухости во рту, повышенное чувство жажды, нервозность, беспокойство, спутанность сознания, парестезии, функциональные нарушения, необычные сновидения, депрессия, бессонница .

Со стороны органов чувств: нарушение вкусовых ощущений, нарушение зрения, нарушение аккомодации, конъюнктивит, ретробульбарный неврит, шум в ушах, потеря слуха.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: миалгия, функциональные нарушения.

Со стороны мочевыделительной системы: сильная боль в месте проекции почек, частое мочеиспускание, олигурия, полиурия, анурия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гематурия, протеинурия, повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови, задержка мочи, острая почечная недостаточность, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз, гемолитический уремический синдром, нефротический синдром (редко).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: бледность, приливы, боль в груди, сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность, артериальная гипер- или гипотензия, отеки. Данные клинических и эпидемиологических исследований свидетельствуют, что применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и длительное время, может ассоциироваться с повышенным риском развития артериальных тромбоэмболических осложнений (инфаркт миокарда или инсульт) (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны системы крови: пурпура, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, гранулоцитопения, анемия (апластическая, гемолитическая), возможно возникновение кровоизлияний под кожу, гематом, носового кровотечения, снижение скорости свертывания крови, удлинение времени кровотечения и повышение послеоперационной кровоточивости ран, отек пальцев рук, лодыжек и/или стоп.

Со стороны органов дыхания: бронхоспазм, одышка, астма, отек легких.

Со стороны половой системы: бесплодие (у женщин).

Со стороны кожи: зуд, крапивница, реакции фотосенсибилизации, синдром Лайелла, буллезные реакции, эксфолиативный дерматит, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, макулопапулезная и мокнущая сыпь.

Аллергические реакции: анафилактические реакции, крапивница, бронхоспазм, отек гортани, ангионевротический отек, одышка, артериальная гипотензия, приливы, эксфолиативный дерматит, буллезный дерматит. Такие реакции могут наблюдаться у пациентов с или без известной гиперчувствительности к кеторолаку или другим НПВП. Они также могут наблюдаться у лиц с анамнезом ангионевротического отека, бронхоспастической реактивности (например астма и полипы в носу). Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут быть летальными.

Со стороны организма в целом: астения, отеки, боль и инфильтрат в месте введения, повышение температуры тела, повышенная потливость, увеличение массы тела.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства являются важной процедурой. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения польза/риск применения лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

4 года.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре 2 — 8 ºС.

Допускается хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25° С не более 6 месяцев, после чего препарат не применять.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость

Лекарственное средство не следует смешивать в малых емкостях (например в одном шприце) с морфина сульфатом, гидрохлоридом петидина, прометазина или гидроксизина, поскольку один из его компонентов — кеторолак — может выпасть в осадок.

По 2 мл в ампуле; по 5 ампул в контурной ячеистой упаковке; по 2 контурных ячеистых упаковки в пачке.

По рецепту.

ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница».