Таблетки кеторолака, нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП), показаны для кратковременного (до 5 дней у взрослых пациентов). Препарат следует применять для симптоматической терапии умеренной по силе острой боли, включая послеоперационную боль, требующей аналгезии на опиоидном уровне. Таблетки кеторолака не показаны для применения детьми, а также не показаны при хроническом болевом синдроме. Общая продолжительность комбинированного применения кеторолака (в виде в/в или в/м инъекций и в виде таблеток) не должна превышать 5 дней из-за возможности увеличения частоты и тяжести побочных реакций, связанных с рекомендованными дозами.

Следует применять минимальную эффективную дозу в кратчайшие сроки для каждого отдельного пациента.

Нельзя сокращать интервал между дозами от 4 до 6 часов.

Превышение максимальной суточной дозы таблеток кеторолака 40 мг у взрослых не обеспечит лучшую эффективность, но увеличит риск возникновения серьезных побочных явлений.

Влияние на желудочно-кишечный тракт — образование язв, кровотечение и перфорация

Кеторолака трометамин противопоказан пациентам с пептической язвой и/или кровотечением из ЖКТ в анамнезе. Кеторолака трометамин может вызвать серьезные побочные явления со стороны ЖКТ, в том числе кровотечение, образование язв и перфорацию желудка, тонкой кишки или толстой кишки, которые могут быть летальными. Эти серьезные побочные явления могут возникать у пациентов, получающих кеторолака трометамин, в любое время, с наличием или без симптомов-предвестников.

Только у одного из 5 пациентов, у которых наблюдались серьезные побочные явления со стороны верхних отделов ЖКТ при применении НПВП, отмечались симптомы. Незначительные проблемы с верхними отделами желудочно-кишечного тракта, такие как диспепсия, являются частыми и могут наблюдаться также в любое время при лечении НПВП. Частота и тяжесть осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта увеличиваются при увеличении дозы и продолжительности лечения кеторолака трометамином. Не следует применять кеторолака трометамин более 5 дней. Однако, даже кратковременная терапия не исключает риск. Кроме язвенной болезни в анамнезе, к другим факторам, повышающим риск кровотечения из ЖКТ у пациентов, получающих НПВП, относятся одновременное применение пероральных кортикостероидов или антикоагулянтов, большая продолжительность терапии НПВП, табакокурение, употребление алкоголя, пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья. Большинство спонтанных сообщений о летальных явлениях со стороны ЖКТ зарегистрированы у пациентов пожилого возраста или у истощенных пациентов, поэтому при лечении этой популяции следует уделять особое внимание.

С целью минимизации потенциального риска возникновения побочных явлений со стороны ЖКТ препарат следует применять в минимальной эффективной дозе в течение как можно более короткого периода времени. Пациенты и врачи должны быть внимательными в отношении признаков и симптомов образования язв и кровотечения в ЖКТ во время терапии НПВП, а при наличии подозрения на серьезное побочное явление со стороны ЖКТ немедленно начать дополнительное обследование и лечение. Оно должно включать отмену кеторолака трометамина до исключения серьезного побочного явления со стороны ЖКТ. Для пациентов с высоким риском следует рассмотреть альтернативную терапию, которая не включает НПВП.

Следует с осторожностью применять НПВП пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом, болезнью Крона), поскольку их состояние может ухудшиться.

Кровотечение

Поскольку простагландины играют важную роль в гемостазе, а НПВП влияют также на агрегацию тромбоцитов, применение кеторолака трометамина пациентам с нарушениями коагуляции следует проводить очень осторожно, а также тщательно наблюдать за этими пациентами. Пациенты, принимающие терапевтические дозы антикоагулянтов (например, производные гепарина или дикумарола), имеют повышенный риск кровотечения, если одновременно получают кеторолака трометамин; поэтому врачам следует проводить такую сопутствующую терапию с чрезвычайной осторожностью. Одновременное применение кеторолака трометамина и препаратов, влияющих на гемостаз, в том числе профилактических низких доз гепарина (от 2500 до 5000 единиц 1 раз в 12 часов), варфарина и декстранов тщательно ни изучали, но также может быть связано с повышенным риском кровотечений. До тех пор, пока данные таких исследований отсутствуют, врачам следует тщательно взвесить преимущества и риски и применять такую сопутствующую терапию для этих пациентов с чрезвычайной осторожностью. Следует тщательно наблюдать за пациентами, которые получают препараты, влияющие на гемостаз.

Влияние на почки

Длительное применение НПВП приводило к почечному папиллярному некрозу и другому повреждению почек. Нефротоксичность наблюдалась также у пациентов, у которых простагландины почек играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. У этих пациентов применение НПВП может вызвать дозозависимое снижение образования простагландинов и, вторично, почечного кровотока, что может привести к выраженной декомпенсации почек. Пациентами с наивысшим риском такой реакции являются пациенты с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты, которые принимают диуретики и ингибиторы АПФ, а также пациенты пожилого возраста. После прекращения терапии НПВП обычно происходит восстановление состояния пациента до такового, которое было до лечения.

Кеторолака трометамин и его метаболиты выводятся преимущественно почками, что у пациентов с пониженным клиренсом креатинина приведет к снижению клиренса препарата.

Таким образом, кеторолака трометамин следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек, а также необходимо тщательно наблюдать за такими пациентами. При применении кеторолака трометамина сообщали об острой почечной недостаточности, интерстициальном нефрите и нефротическом синдроме.

Нарушение функции почек

Кеторолака трометамин противопоказан пациентам с концентрацией креатинина в сыворотке крови, которая свидетельствует о прогрессировании почечной недостаточности. Кеторолака трометамин следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек или с заболеванием почек в анамнезе, поскольку он является мощным ингибитором синтеза простагландинов. Поскольку пациенты с почечной недостаточностью имеют повышенный риск развития острой почечной декомпенсации или недостаточности, перед тем, как назначать кеторолака трометамин этим пациентам, следует оценить риски и преимущества лечения.

Анафилактоидные реакции

Как и для всех других НПВП, анафилактоидные реакции могут возникать у пациентов без известной предыдущей экспозиции или повышенной чувствительности к кеторолака трометамину. Кеторолака трометамин не следует назначать пациентам с аспириновой триадой. Этот комплекс симптомов обычно возникает у пациентов с бронхиальной астмой, у которых наблюдается ринит с полипами носа или без них, или у которых отмечается тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут заканчиваться летальным исходом. В случае возникновения анафилактоидной реакции необходимо обратиться за неотложной помощью.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Сердечно-сосудистые тромботические события

Клинические исследования нескольких ЦОГ-2-селективных и неселективных НПВП, продолжавшиеся до 3 лет, продемонстрировали повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых (СС) тромботических событий, включая инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, которые могут быть летальными. На основании имеющихся данных неясно, одинаков ли риск развития СС тромботических событий для всех НПВП. Относительное увеличение частоты серьезных СС тромботических событий по сравнению с исходным уровнем, вызванное приемом НПВП, подобно у пациентов с известными СС заболеваниями или факторами риска СС заболеваний и без них. Однако пациенты с известными СС заболеваниями или факторами риска имели более высокую абсолютную частоту дополнительных серьезных СС тромботических событий в связи с их повышенной начальной частотой. Некоторые наблюдательные исследования показали, что это повышение риска серьезных СС тромботических событий начиналось еще с первых недель лечения. Повышение риска СС тромботических событий наблюдалось более при применении высоких доз препарата.

С целью минимизации потенциального риска возникновения побочных явлений со стороны СС системы у пациентов, получающих НПВП, следует применять минимальную эффективную дозу в течение как можно более короткого периода времени. Врачи и пациенты должны быть внимательными относительно развития этих явлений в течение всего курса лечения, даже при отсутствии предварительных симптомов со стороны СС системы. Пациентов следует проинформировать о симптомах серьезных СС событий и действий, которые необходимо выполнять при их возникновении.

Соответствующие доказательства того, что одновременное применение ацетилсалициловой кислоты уменьшает повышенный риск серьезных СС тромботических событий, связанных с приемом НПВП, отсутствуют. При одновременном применении ацетилсалициловой кислоты и НПВП, такого как кеторолака трометамин, увеличивается риск серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Состояние после аортокоронарного шунтирования (АКШ)

В двух крупных контролируемых клинических исследованиях применения ЦОГ-2-селективного НПВП для лечения боли в течение первых 10–14 дней после операции АКШ было отмечено увеличение случаев инфаркта миокарда и инсульта. НПВП противопоказаны при проведении АКШ.

Пациенты после инфаркта миокарда

Наблюдательные исследования, проведенные в Национальном реестре Дании, показали, что пациенты, которые получали НПВП после ИМ, имели повышенный риск повторного инфаркта, летального исхода от ССЗ и летальности от всех причин, начиная с первой недели лечения. В этой же когорте частота смерти в первый год после ИМ составила 20 на 100 пациенто-лет у пациентов, получавших НПВП, по сравнению с 12 на 100 пациенто-лет у пациентов, не получавших лечения НПВП. Несмотря на то, что абсолютная частота летального исхода несколько снизилась после первого года после ИМ, повышенный относительный риск летального исхода у тех, кто принимал НПВП, сохранялся по крайней мере в течение последующих 4 лет наблюдения.

Следует избегать применения кеторолака трометамина пациентам с недавним ИМ, кроме случаев, когда ожидается, что преимущества лечения превысят риск повторных СС тромботических событий. Если кеторолака трометамин применяют пациенты с недавним ИМ, необходимо следить за пациентами на наличие признаков ишемии сердца.

Артериальная гипертензия

НПВП, включая кеторолака трометамин, могут приводить к возникновению или ухудшению уже имеющейся артериальной гипертензии, которая может способствовать повышению частоты СС событий.

У пациентов, получающих тиазидные или петлевые диуретики, при применении НПВП может нарушаться ответ на эти препараты. НПВП, включая кеторолака трометамин, следует применять с осторожностью пациентам с артериальной гипертензией. Следует тщательно контролировать артериальное давление (АД) в начале лечения НПВП и в течение всего курса терапии.

Сердечная недостаточность и отеки

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, проведенный союзом исследователей коксибов и традиционных НПВП, продемонстрировал увеличение случаев госпитализации по поводу сердечной недостаточности примерно в 2 раза у пациентов, получавших ЦОГ-2-селективные и неселективные НПВП по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В Национальном реестре Дании в исследовании пациентов с сердечной недостаточностью применение НПВП повышало риск ИМ, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и летального исхода.

Кроме того, у некоторых пациентов, получавших НПВП, наблюдались задержка жидкости и отеки. Применение кеторолака трометамина может уменьшать СС эффекты некоторых лекарственных средств, которые применяют для лечения этих состояний [например, диуретиков, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА)].

Следует избегать применения кеторолака трометамина пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, кроме случаев, когда ожидается, что преимущества лечения превысят риск ухудшения сердечной недостаточности. Если кеторолака трометамин применяют пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью, необходимо наблюдать пациентов на наличие признаков ухудшения сердечной недостаточности.

Реакции со стороны кожи

НПВП, включая кеторолака трометамин, могут вызывать серьезные побочные эффекты со стороны кожи, такие как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), которые могут быть летальными. Эти серьезные явления могут возникать без предвестников. Пациентов следует проинформировать о признаках и симптомах серьезных кожных проявлений и о том, что применение препарата следует прекратить при первом появлении кожной сыпи, поражения слизистой оболочки или любого другого проявления гиперчувствительности.

Беременность

На поздних сроках беременности, как и в случае с другими НПВП, следует избегать применения кеторолака трометамина, поскольку это может привести к преждевременному закрытию артериального протока.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Общие

Нельзя ожидать, что кеторолака трометамин может являться заменой кортикостероидам или лечением кортикостероидной недостаточности. Резкое прекращение применения кортикостероидов может привести к обострению заболевания. У пациентов, длительно получающих лечение кортикостероидами, если принято решение о прекращении применения кортикостероидов, следует постепенно снижать их дозу.

Фармакологическая активность кеторолака трометамина в отношении уменьшения воспаления может снижать пользу этого диагностического признака при определении осложнений предполагаемых неинфекционных, болезненных состояний.

Влияние на печень

Кеторолака трометамин следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Предельное повышение одного или нескольких показателей функции печени могут наблюдаться у 15% пациентов, получающих НПВП, включая кеторолака трометамин. Эти отклонения лабораторных показателей при продолжении лечения могут прогрессировать, могут оставаться неизменными или могут быть транзиторными. Значительное повышение АЛТ и АСТ (примерно в 3 или более раз относительно верхней границы нормы) наблюдалось примерно у 1% пациентов в клинических исследованиях НПВП. Кроме того, в отдельных случаях сообщали о тяжелых печеночных реакциях, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из них — с летальным исходом.

Пациентов с симптомами и/или признаками, свидетельствующими о дисфункции печени, или у которых отмечались отклонения лабораторных показателей функции печени, следует обследовать на предмет развития более тяжелой печеночной реакции при терапии кеторолака трометамином. Если клинические признаки и симптомы соответствуют развитию заболевания печени, или если возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение кеторолака трометамина следует прекратить.

Гематологические эффекты

У пациентов, получающих НПВП, включая кеторолака трометамин, иногда наблюдается анемия. Это может быть связано с задержкой жидкости, скрытой или большой кровопотерей из ЖКТ, или неполностью описанным влиянием на эритропоэз. У пациентов, получающих длительное лечение НПВП, включая кеторолака тромематин, в случае возникновения каких-либо признаков или симптомов анемии следует проверять гемоглобин или гематокрит. НПВП ингибируют агрегацию тромбоцитов и, как было показано, удлиняют время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов является количественно меньшим, менее длительным и обратимым. У пациентов, получающих кеторолака трометамин, у которых могут наблюдаться побочные эффекты в виде изменений функции тромбоцитов, такие как при нарушениях коагуляции, или у пациентов, получающих антикоагулянты, следует проводить тщательный мониторинг.

Ранее имевшаяся бронхиальная астма

У пациентов с бронхиальной астмой может возникнуть аспириновая астма. Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с аспириновой астмой было связано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. Поскольку у таких пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте, сообщали о перекрестной реакции между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП, включая бронхоспазм, не следует назначать кеторолака трометамин пациентам с такой формой чувствительности к ацетилсалициловой кислоте, а пациентам с ранее имевшейся бронхиальной астмой его следует применять с осторожностью.

Лабораторные анализы

Поскольку серьезные язвы и кровотечения в ЖКТ могут возникать без симптомов-предвестников, врачам необходимо следить за признаками или симптомами кровотечения из ЖКТ. У пациентов, получающих длительное лечение НПВП, следует периодически проводить ОАК и биохимический анализ крови. Если появляются клинические признаки и симптомы заболевания печени или почек, возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь) или если сохраняются или ухудшаются печеночные функциональные пробы, применение кеторолака трометамина следует прекратить.

Применение у детей

Таблетки кеторолака трометамина не предназначены для применения у детей. Безопасность и эффективность применения таблеток кеторолака трометамина у детей в возрасте до 16 лет не установлены.

Применение у пациентов пожилого возраста (в возрасте ≥ 65 лет)

Поскольку кеторолака трометамин может выводиться более медленно у пациентов пожилого возраста, которые также являются более чувствительными к побочным эффектам НПВП, препарат следует применять с крайней осторожностью, в пониженных дозах, и проводить тщательный клинический мониторинг во время лечения лиц пожилого возраста кеторолака трометамином.

Диагнозы, при которых применяют Кеторол Экспресс