решение о назначении лекарственного средства Либератти следует принимать с учетом имеющихся у пациентки индивидуальных факторов риска, в том числе факторов риска развития ВТЭ, а также риска ВТЭ, связанного с приемом препарата Либератти, по сравнению с другими КГК (см. разделы ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Предупреждение. При наличии любых состояний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной целесообразность применения препарата Либератти.
В случае обострения или при первом проявлении любого из указанных состояний или факторов риска женщинам рекомендуется обратиться к врачу и определить необходимость прекращения приема препарата Либератти.
В случае подозреваемого или подтвержденного ВТЭ или АТЭ следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, следует обеспечить адекватную контрацепцию в связи с тератогенным влиянием антикоагулянтов (кумаринов).
Циркуляторные расстройства
Риск развития ВТЭ. Применение любых КГК повышает риск развития ВТЭ у применяющих их женщин по сравнению с теми, которые их не получают. Лекарственные средства, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциируются с более низким риском ВТЭ. Применение других лекарственных средств, таких как Либератти, может приводить к повышению риска вдвое. Решение о применении лекарственных средств, кроме имеющих самый низкий риск развития ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной. Необходимо убедиться, что она осознает риск развития ВТЭ, ассоциированный с применением препарата Либератти, степень влияния имеющихся у нее факторов риска и тот факт, что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения. По некоторым данным риск ВТЭ может возрастать при восстановлении приема КГК после перерыва в 4 нед или дольше. У двух из 10 000 женщин, не принимающих КГК и не являющихся беременными, развивается ВТЭ в течение года. Однако у каждой отдельной женщины риск может быть значительно выше в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. ниже).
Установлено¹, что из 10 000 женщин, применяющих КГК, содержащих дроспиренон, у 9–12 женщин разовьется ВТЭ в течение одного года. Это сравнивается с показателем 6² у женщин, применяющих КГК, содержащих левоноргестрел.
В обоих случаях количество случаев ВТЭ за год было меньше, чем обычно ожидается в течение беременности или в послеродовом периоде.
ВТЭ может приводить к летальным исходам в 1-2% случаев.
Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин за 1 год

¹Эти показатели получены на основе всех данных эпидемиологических исследований с учетом относительных рисков, связанных с приемом различных КГК по сравнению с применением КГК, содержащих левоноргестрел.
²В среднем 5–7 случаев на 10 000 женщин-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, не получающих КГК (около 2,3–3,6 случая).
Факторы риска развития ВТЭ. Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может быть значительно выше при наличии дополнительных факторов риска, особенно множественных (табл. 2).
Применение лекарственного средства Либератти противопоказано женщинам с множественными факторами риска, что может повысить риск развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует учитывать общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза/риск неблагоприятное, не следует назначать КГК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 2.
Факторы риска развития ВТЭ

Фактор риска	Примечание
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг/м²)	Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела. Особо требует внимания при наличии других факторов риска
Продолжительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, операция на нижних конечностях или органах таза, нейрохирургическое вмешательство или обширная травма. Примечание: временная иммобилизация, в том числе перелеты длительностью >4 ч, также могут быть фактором риска развития ВТЭ, особенно у женщин с другими факторами риска	В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение препарата (в случае планового оперативного вмешательства не менее за 4 нед) и не возобновлять применение ранее чем через 2 нед после полного восстановления двигательной активности. Во избежание нежелательной беременности следует применять другие методы контрацепции. Следует рассмотреть целесообразность антитромботической терапии, если применение препарата Либератти не было прекращено предварительно
Семейный анамнез (ВТЭ у одного из родственников или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например до 50 лет)	При наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом
Другие состояния, связанные с ВТЭ	Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточная анемия
Возраст	Особенно в возрасте старше 35 лет

Нет единого мнения по поводу возможного влияния варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита на развитие и прогрессирование венозного тромбоза.
Необходимо обратить внимание на повышенный риск развития тромбоэмболии в период беременности, особенно в течение 6 нед после родов (информацию о периоде беременности или кормлении грудью см. в разделе Применение в период беременности или кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и ТЭЛА). Женщинам следует посоветовать при появлении нижеследующих симптомов немедленно обратиться к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомами ТГВ могут быть: односторонний отек ноги и/или ступни или участка вдоль вены на ноге; боль или повышенная чувствительность в ноге, что может ощущаться только при стоянии или ходьбе, ощущение жара в пораженной ноге; покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомами ТЭЛА могут быть: внезапная одышка невыясненной этиологии или учащенное дыхание; внезапный кашель, возможно с кровью; внезапная боль в грудной клетке; предобморочное состояние или головокружение; быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) неспецифичны или могут быть неправильно интерпретированы как более распространенные или менее тяжелые явления (например, как инфекции дыхательных путей).
Другие проявления васкулярной окклюзии могут включать в себя внезапную боль, отек, острый живот и незначительное посинение конечности.
При окклюзии сосудов глаза начальной симптоматикой может быть нечеткость зрения, не сопровождающаяся болевыми ощущениями, которая может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск развития АТЭ. По данным эпидемиологических исследований, применение любых КГК ассоциируется с повышенным риском артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или цереброваскулярных событий (транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальные тромбоэмболические явления могут иметь летальное последствие.
Факторы риска развития АТЭ. При применении КГК риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или цереброваскулярных событий возрастает у женщин с факторами риска (табл. 3). Применение лекарственного средства Либератти противопоказано, если женщины имеют один серьезный или множественные факторы риска развития АТЭ, которые могут повысить риск развития артериального тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск. Если соотношение польза/риск неблагоприятное, не следует назначать КГК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 3.
Факторы риска развития АТЭ

Фактор риска	Примечание
Увеличение возраста	Особенно в возрасте старше 35 лет
Курение	Женщинам, применяющим КГК, рекомендуется воздерживаться от курения. Женщинам в возрасте старше 35 лет, которые продолжают курить, настоятельно рекомендуется применять другой метод контрацепции
АГ
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг/м²)	Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела. Особо требует внимания при наличии у женщин других факторов риска
Семейный анамнез (АТЭ у одного из родственников или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например до 50 лет)	При наличии наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом
Мигрень	Рост частоты возникновения или тяжести течения мигрени при применении КГК (возможные продромальные состояния перед развитием цереброваскулярных событий) может стать причиной немедленного прекращения приема КГК
Другие состояния, связанные с нежелательными реакциями со стороны сосудов	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, пороки клапанов сердца, фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка

Симптомы АТЭ. Женщинам следует при появлении нижеследующих симптомов немедленно обратиться к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомами цереброваскулярного расстройства могут быть: внезапное онемение лица, слабость или онемение конечностей, особенно одностороннее; внезапное нарушение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации; внезапная спутанность сознания, нарушение речи или ее понимания; внезапное ухудшение зрения на один или оба глаза; внезапная, сильная или длительная головная боль без определенной причины; потеря сознания или обморок с судорогами или без таковых.
Транзиторный характер симптомов может свидетельствовать о транзиторной ишемической атаке.
Симптомами инфаркта миокарда могут быть: боль, дискомфорт, ощущение сжатия или тяжести в грудной клетке, руке или ниже грудины; дискомфортное ощущение, отдающее в спину, челюсть, горло, руку, желудок; ощущение переполнения желудка, нарушение пищеварения или удушье; усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение; чрезвычайная слабость, тревожное состояние или одышка; быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Опухоли. Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака шейки матки при длительном приеме КПК (>5 лет), однако это утверждение остается противоречивым, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например половое поведение, и другие факторы, например папилломавирусную инфекцию человека.
Метаанализ результатов 54 эпидемиологических исследований свидетельствуют о незначительном повышении относительного риска (ОР=1,24) развития рака молочной железы у женщин, принимающих КПК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после окончания приема КПК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет возникает редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, принимающих или недавно принимавших КПК, является незначительным относительно общего риска рака молочной железы. Результаты этих исследований не предоставляют доказательств существования причинной взаимосвязи. Повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КПК, так и биологическим действием КПК или сочетанием обоих факторов. Отмечается тенденция, что диагностированный рак молочной железы у женщин, которые когда-либо принимали КПК, клинически менее выражен, чем у тех, кто никогда не принимал КПК.
В редких случаях у женщин, принимающих КОК, отмечались доброкачественные, а еще реже — злокачественные опухоли печени, в отдельных случаях они приводили к опасному для жизни внутрибрюшному кровотечению. В случае жалоб на сильную боль в эпигастральной области, обнаружение увеличения размеров печени или признаков внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени при применении КПК.
Применение КПК в высоких дозах (50 мкг этинилэстрадиола) снижает риск рака эндометрия и яичников. Остается подтвердить, могут ли эти данные касаться и низкодозовых КПК.
Другие состояния. Прогестиновый компонент лекарственного средства Либератти является антагонистом альдостерона с калийсберегающими свойствами. В большинстве случаев применения не ожидается повышение уровня калия. В ходе клинических исследований у некоторых пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью и одновременным применением калийсберегающих препаратов уровень калия в плазме крови несколько (но не существенно) повышался при применении дроспиренона. Поэтому у пациенток с почечной недостаточностью рекомендуется контроль уровня калия во время первого цикла лечения. Указанным пациенткам также рекомендовано перед началом применения препарата удерживать уровень калия в плазме крови не выше верхней границы нормы, особенно при одновременном применении калийсберегающих препаратов (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Женщины с гипертриглицеридемией или семейным анамнезом касательно этого нарушения составляют группу риска развития панкреатита при применении КПК.
Хотя сообщалось о незначительном повышении АД у многих женщин, принимающих КПК, клинически значимое повышение АД наблюдается в единичных случаях. Немедленное прекращение приема КПК необходимо только в этих единичных случаях. В случае длительной АГ или невозможности контролировать показатели АД с помощью антигипертензивных средств, принимающим КПК женщинам следует прекратить их применение. Если это целесообразно, применение КПК можно возобновить по достижении нормотонии с помощью антигипертензивной терапии.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний в период беременности и при применении КПК, но их взаимосвязь с применением эстрогенов/прогестинов не окончательно выяснена: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом, образование желчных камней, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденхама, герпес беременных, потеря слуха, связанная с отосклерозом.
У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут индуцировать или усугублять симптомы ангионевротического отека.
Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать прекращения применения КПК, пока показатели функции печени не вернутся в пределы нормы и причинная связь с КПК будет исключена.
При рецидиве холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, ранее возникавших в период беременности или предыдущего приема половых гормонов, применение КПК следует прекратить.
Хотя КПК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных о необходимости изменять терапевтический режим женщинам с сахарным диабетом, принимающим низкодозированные КПК (<0,05 мг этинилэстрадиола). Однако женщин, страдающих сахарным диабетом, следует тщательно обследовать в течение применения КПК, особенно в начале лечения.
Случаи обострения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита также наблюдались при применении КПК.
Угнетенное настроение и депрессия являются хорошо известными побочными явлениями, которые могут возникнуть на фоне применения гормональных контрацептивов (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Депрессия может быть серьезной и является хорошо известным фактором риска суицидального поведения и суицида. Женщинам следует посоветовать обратиться к врачу при изменении настроения и появлении симптомов депрессии, в том числе вскоре после начала приема.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщинам, склонным к возникновению хлоазмы, следует избегать действия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового излучения при применении КПК.
Каждая таблетка розового цвета содержит 44 мг лактозы, каждый таблетка белого цвета содержит 89,5 мг лактозы. Это следует учитывать при наличии редких наследственных состояний непереносимости галактозы, дефицита лактазы Лаппа или мальабсорбции глюкозы-галактозы, при соблюдении безлактозной диеты.
Повышение уровня АлАТ. В ходе клинических исследований с участием пациенток, получавших терапию для лечения вирусного гепатита С лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с добавлением рибавирина или без такового, повышение уровня трансаминаз (АлАТ) более чем в 5 раз выше верхнего пределы нормы наблюдалось значительно чаще у женщин, применявших лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, такие как КГК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Консультации/медицинское обследование. Перед началом или восстановлением приема препарата Либератти рекомендуется собрать полный медицинский анамнез (включая семейный анамнез), пройти полное медицинское обследование и исключить беременность. Необходимо измерить АД и провести медицинское обследование, принимая во внимание противопоказания (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ) и особенности применения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Следует обратить внимание женщины на информацию о венозном и артериальном тромбозах, в том числе на риск, связанный с применением препарата Либератти, по сравнению с таковым при применении других КГК, относительно симптомов ВТЭ и АТЭ, известных факторов риска и действий, которые необходимо осуществить при подозрении на тромбоз.
Пациенткам рекомендуется внимательно прочитать инструкцию по медицинскому применению препарата и соблюдать содержащиеся в ней рекомендации.
Частота и характер осмотра должны основываться на существующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины.
Пациенток следует предупредить, что гормональные контрацептивы не защищают от заражения ВИЧ-инфекцией (СПИДом) и каким-либо другим заболеванием, передаваемым половым путем.
Снижение эффективности. Эффективность КОК может снижаться в случае пропуска приема таблетки, расстройства ЖКТ (см. ПРИМЕНЕНИЕ) или одновременного применения лекарственных средств (см ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Нарушения цикла. При приеме КПК могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (кровомазание или прорывные кровотечения), особенно в течение первых нескольких месяцев. Если после трех менструальных циклов такие кровотечения продолжаются, то их следует считать серьезными.
Если нерегулярные кровянистые выделения сохраняются или появляются после периода регулярных кровотечений, следует рассмотреть негормональные причины кровотечений и соответствующие диагностические мероприятия, включая обследование с целью исключения опухолей и беременности. К диагностическим мероприятиям можно добавить кюретаж.
У некоторых женщин может не наступить кровотечение отмены во время перерыва в приеме препарата. В случае приема КПК в соответствии с указаниями в разделе ПРИМЕНЕНИЕ беременность маловероятна. Однако, если прием КОК происходил нерегулярно до отсутствия первого кровотечения отмены или если кровотечения отмены отсутствуют в течение двух циклов, перед продолжением применения КПК необходимо исключить беременность.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Прием препарата противопоказан в период беременности. В случае возникновения беременности при применении лекарственного средства Либератти его прием необходимо прекратить немедленно. Однако результаты эпидемиологических исследований не свидетельствуют о повышении риска появления врожденных пороков у детей, матери которых принимали КПК до беременности, так же, как и о существовании тератогенного действия при непреднамеренном приеме КПК во время беременности.
Исследования на животных показали наличие побочных эффектов во время беременности и лактации (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). На основании этих исследований на животных нельзя исключить нежелательные эффекты вследствие гормонального влияния действующих веществ. Однако имеющийся опыт применения КПК во время беременности не свидетельствует о существующем нежелательном воздействии у человека.
Существующие данные о приеме препарата во время беременности крайне ограничены для того, чтобы сделать выводы относительно негативного влияния лекарственного средства Либератти на течение беременности, здоровье плода и новорожденного. В настоящее время нет никаких соответствующих эпидемиологических данных.
При восстановлении приема Либератти следует учитывать повышение риска развития ВТЭ в послеродовой период (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. КПК могут влиять на кормление грудью, поскольку под их влиянием может уменьшаться количество грудного молока, а также изменяться его состав. Учитывая эти изменения, КПК не рекомендуется принимать в период кормления грудью. Небольшие количества контрацептивных стероидов и/или их метаболитов могут проникать в грудное молоко во время применения КПК. Эти количества могут повлиять на ребенка.
Фертильность. Либератти показан для предотвращения беременности. Информацию о восстановлении фертильности см. в разделе ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследования о влиянии Либератти на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами не проводились. Влияния на способность управлять автомобилем или работать с механизмами у женщин, принимающих КПК, не отмечалось.

Аналоги Либератти