Панкреазим (действующее вещество ― панкреатин) ― полиферментный препарат, применяемый для терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВСНПЖ) различного генеза.
В настоящее время к препарату панкреатина предъявляется ряд требований. Он должен обладать высокой липазной активностью, защищать липазу от разрушения желудочной кислотой, кроме того, важным фактором является быстрое растворение оболочки таблетки и высвобождение действующего вещества в двенадцатиперстной кишке (Mössner J., Keim V., 2011). Этим требованиям отвечает Панкреазим.

Панкреазим: физиологические основы заместительной ферментной терапии (ЗФТ).

Препараты ферментов поджелудочной железы для перорального применения известны как минимум с XIX в. Уже в то время было известно, что перорально вводимые ферменты разрушаются в желудочном соке и что они наиболее эффективны при приеме в щелочной среде. Целью панкреатической энзимотерапии является восстановление нормальной абсорбции жира путем доставки достаточного количества активной липазы в нужное место, то есть в двенадцатиперстную кишку и проксимальную часть тощей кишки, и в нужное время, то есть параллельно с эвакуацией желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (Trang T. et al., 2014). Эту проблему решают препараты панкреатических ферментов с гастрорезистентным покрытием, поскольку они не инактивируются в кислой среде желудка.
Секрет поджелудочной железы представляет собой прозрачную жидкость, 97% которой составляют вода и электролиты, а 3% ― белки. В свою очередь, белки представлены ферментами, в основном протеазами (80%), амилазой (7%), липазой (4%), нуклеазами (1%) и другими (фосфолипаза А2, холестеролаза) (Pezzilli R. et al., 2013). Экзокринная недостаточность поджелудочной железы является результатом прогрессирующей потери ацинарных клеток поджелудочной железы, которая приводит к выделению недостаточного количества пищеварительных ферментов в двенадцатиперстную кишку (Pezzilli R. et al., 2013).
Недостаточность ферментов поджелудочной железы может быть обусловлена не только недостаточностью их образования, но и инактивацией их в просвете кишечника. Последнее возможно в том числе при гиперацидном гастрите, поскольку при повышенной кислотности желудочного содержимого выделяемый поджелудочной железой NaHCO₃ недостаточно ощелачивает рН в двенадцатиперстной кишке и увеличивается время ее закисления. Кроме того, при закупорке протока поджелудочной железы или его обтурации опухолью возможно недостаточное поступление ферментов поджелудочной железы в просвет кишечника (Trang T. et al., 2014).
Клинически выраженное расстройство пищеварения возникает, когда экзокринная функция (в основном выделение липазы и трипсина) поджелудочной железы снижается более чем на 90%. Причинами ВСНПЖ являются острый и хронический панкреатит, липоматоз, гипоплазия поджелудочной железы, ее резекция, опухоли поджелудочной железы, муковисцидоз и некоторые другие. ВСНПЖ может отмечаться как изолированно, так и в сочетании с другими заболеваниями.
Известно, что ВСНПЖ наблюдается у 50% пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом и у 30–50% пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом. Рак поджелудочной железы зачастую может приводить к ВСНПЖ. Так, у 65% пациентов с раком поджелудочной железы наблюдается мальабсорбция липидов и у 50% ― мальабсорбция белка. Причинами этого являются замещение тканей паренхимы поджелудочной железы опухолевой тканью либо обструкция основного протока поджелудочной железы. Таким образом, предикторами экзокринной недостаточности поджелудочной железы в данном случае являются расположение опухоли в головке поджелудочной железы либо ее большие размеры (опухоль замещает до 90% нормальной ткани органа) (Pezzilli R. et al., 2013).

Панкреазим: почему так важно проведение заместительной ферментной терапии

Пациенты с ВСНПЖ приходят на прием к гастроэнтерологу или семейному врачу с жалобами на стеаторею, уменьшение массы тела, анорексию, вздутие кишечника, диарею, дискомфорт и боль в животе. Эти симптомы значительно ухудшают качество жизни больных, могут вызывать астенизацию, невроз и депрессию. При осмотре могут отмечаться похудение, бледность кожных покровов, связанных с мальдигестией и мальабсорбцией. Лейконихия (белые пятна на ногтевых пластинках и их расслоение) вследствие гипоальбуминемии может развиваться при выраженной мальабсорбции. Могут появиться признаки недостатка жирорастворимых витаминов; синяки из-за нарушений свертываемости крови в случае дефицита витамина К, атаксия и периферическая невропатия вследствие дефицита витамина Е, нарушения ночного зрения (так называемая куриная слепота), ксерофтальмия (сухость роговиц) из-за дефицита витамина А; мышечные спазмы, остеомаляция и остеопороз, обусловленные гипокальциемией (Pezzilli R. et al., 2013).

Панкреазим в лечении ВСНПЖ

Независимо от этиологии стандартом терапии ВСНПЖ является ЗФТ (Seiler C.M. еt al., 2013). В каких же случаях возможно применение препарата Панкреазим?
Острый панкреатит ― распространенное воспалительное заболевание, чаще всего обусловленное злоупотреблением алкоголем или желчнокаменной болезнью. Так, например, в Италии ежегодно в связи с острым панкреатитом госпитализируется 20 000 пациентов (Pezzilli R. et al., 2008). И хотя препараты панкреатина противопоказаны при остром панкреатите, считается, что они должны подвергаться мониторингу в отношении ВСНПЖ (определение нейтрального жира в кале, коэффициента поглощения жира, фекальной эластазы-1) на протяжении 6–18 мес после эпизода острого панкреатита. Кроме того, данной категории больных рекомендуется заместительная терапия панкреатическими ферментами в дозе 40 000–50 000 ЕД Ph. Eur. липазы во время основных приемов пищи и 25 000 ЕД Ph. Eur. липазы во время перекуса в течение 6–18 мес после перенесенного острого панкреатита (Pezzilli R. et al., 2013).
Хронический панкреатит (ХП) поражает 0,04–5% населения в мире (Shafiq N. et al., 2009). Считается, что в индустриально развитых странах 70–80% случаев ХП являются индуцированными употреблением алкоголя. Другие причины включают генетические факторы, патологию желчевыводящих путей (билиарный панкреатит), в значительной части случаев этиологию установить не удается (Mössner J., Keim V., 2011). В поджелудочной железе при данном заболевании наблюдаются фиброзные изменения, замещение нормальных панкреатоцитов соединительной тканью, кальцинаты протоков и паренхимы. Большинство пациентов с ХП лечатся амбулаторно, однако большое количество по-прежнему госпитализируется. В 2008 г. в Германии было зарегистрировано 10 267 госпитализаций по поводу данного заболевания (согласно данным Федерального статистического управления Германии). Заболеваемость ХП повышается, и в настоящее время в Германии регистрируется 23 случая на 100 000 человек в год. Установлено, что ¹/₃ пациентов с момента заболевания ХП больше не могут работать по своей первоначальной профессии, а до 40% больных становятся инвалидами. Смертность больных с ХП превышает смертность среди населения соответствующей возрастной группы в целом в 3,6 раза. Выживаемость в течение 10 лет составляет 70%, а в течение 20 лет ― 45%, по сравнению с 93 и 65% в сопоставимых по возрасту контрольных группах (Mayerle J. et al., 2013).
Наиболее выраженный клинический эффект от ЗФТ препаратами панкреатина наблюдается у пациентов с ХП, у которых с калом выделяется более 15 г жира в день. Однако в немецких и испанских руководствах ЗФТ рекомендуется также пациентам с ежедневным выделением <15 г жира, содержащегося в кале, но при наличии симптомов мальабсорбции (уменьшение массы тела, остеопения, потеря мышечной массы) (Singh S. et al., 2008; Hoffmeister A. et al., 2012).
Пациентам с ВСНПЖ следует также придерживаться диеты и избегать употребления алкоголя, чтобы предотвратить дополнительное повреждение панкреатоцитов и усугубление нарушения экзокринной функции поджелудочной железы. Начальная доза ферментов поджелудочной железы должна составлять 40 000 ЕД Ph. Eur. липазы в качестве начальной дозы во время приема пищи и 20 000 ЕД Ph. Eur. липазы во время перекуса. Пациентам же с отсутствием эффекта от терапии рекомендуется повышение дозы ферментов (Singh S. et al., 2008; Hoffmeister A. et al., 2012). Согласно другим данным доза ферментного препарата должна подбираться индивидуально, однако составлять не менее 10 000 ЕД Ph. Eur. липазы во время перекуса и 25 000–40 000 во время основных приемов пищи. При этом для обеспечения наилучшего смешивания с пищей препарат должен быть принят во время или сразу после еды (Domínguez-Muñoz J.E. et al., 2005). В этом плане форма выпуска Панкреазима ― таблетки с 10 000 ЕД Ph. Eur. липазы является очень удобной для пациентов, так как обеспечивает как возможность индивидуального подбора дозы, так и приема разного количества таблеток в зависимости от количества принятой пищи.
В одном из метаанализов (17 исследований, 511 пациентов с ХП) была продемонстрирована эффективность применения панкреатина для облегчения симптомов ВСНПЖ. По результатам метаанализа сделаны выводы о необходимости ЗФТ у данной категории больных. Было установлено, что высокие дозы панкреатина (10 000 ЕД Ph. Eur. липазы и выше на один прием) с кишечно-растворимым покрытием более эффективны, чем низкие дозы или применение препаратов без гастрорезистентного покрытия. Кроме того, подтвердилось предположение о большей эффективности приема препаратов панкреатина во время приема пищи, чем до него (de la Iglesia-García D. et al., 2017).
Другим заболеванием, при котором необходима ЗФТ, является муковисцидоз (МВ). Это генетическое заболевание, которое отмечают у около 80 000 человек во всем мире. Болезнь может поражать различные органы. У 80–90% пациентов с МВ отмечают экзокринную недостаточность поджелудочной железы, вызванной снижением выработки ее ферментов. Это приводит к нарушению пищеварения и усвоению из рациона жиров, белков и жирорастворимых витаминов A, D, E и K. Одним из осложнений МВ является развитие синдрома дистальной кишечной непроходимости. Он развивается у 10–20% больных МВ, преимущественно подростков и взрослых, и также обусловлен ВСНПЖ. Кроме того, мальдигестия и мальабсорбция приводят к нарушениям роста и снижению набора массы тела у детей. Как у детей, так и у взрослых, с МВ мальабсорбция приводит к ухудшению общего состояния здоровья, более тяжелым заболеваниям легких и сокращению продолжительности жизни. Стул при МВ частый, объемный и зловонный. Эти факты объясняют, почему больным с МВ жизненно необходима ЗФТ (Somaraju U.R. et al., 2016).

Панкреазим: заключение

Панкреазим (действующее вещество ― панкреатин) ― полиферментный препарат, способствующий перевариванию пищи в двенадцатиперстной кишке и тем самым улучшающий всасывание макро- и микронутриентов в тонком кишечнике.
ЗФТ панкреатином является золотым стандартом терапии ВСНПЖ, поскольку позволяет компенсировать недостаточность панкреатических ферментов и улучшить процесс пищеварения. Применение панкреатина позволяет уменьшить выраженность симптомов ВСНПЖ и таких лабораторных показателей функции поджелудочной железы, как коэффициент поглощения жира, коэффициент поглощения азота, уровень фекальной эластазы (Fieker A. et al., 2011).
Липаза необратимо инактивируется при рН 4 и меньше (Trang T. et al., 2014). Гастрорезистентное покрытие таблеток Панкреазима позволяет избежать инактивации липазы в желудке. В то же время при повышенной секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка возможно недостаточное ощелачивание эвакуированного в двенадцатиперстную кишку содержимого желудка панкреатическим бикарбонатом. В таком случае рекомендуется применять в дополнение к ферментным препаратам антисекреторные препараты ― ИПП, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и антациды (Trang T. et al., 2014). Также пациентам с ВСНПЖ для достижения наилучших результатов терапии необходимо рекомендовать придерживаться диеты, режима питания, избегать употребления алкоголя.

Аналоги Панкреазим 10000