Предупреждение.

При наличии каких-либо заболеваний/факторов риска, указанных ниже, следует индивидуально взвесить пользу и возможный риск при применении КОК перед началом их приема. В случае ухудшения состояния или появления любого из этих факторов риска нужно обратиться к врачу для решения вопроса о целесообразности отмены препарата.

Риск возникновения ВТЭ.

Применение комбинированных гормональных контрацептивов несет повышенный риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Решение о применении препарата «Левомин 30» следует принимать только после обсуждения с женщиной, во время которого необходимо, чтобы она поняла следующее:

риск возникновения ВТЭ при применении препарата «Левомин 30»;
как влияют имеющиеся индивидуальные факторы риска женщины;
повышенный риск возникновения ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения комбинированного противозачаточного средства.

Существуют доказательства того, что риск увеличивается, если применение КГК восстанавливается после паузы 4 недели или больше.

У женщин, которые не применяют КГК и не являются беременными, частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) составляет 2 с 100 000 женщин в год. Однако у любой отдельной женщины риск может быть намного выше, в зависимости от ее базисных факторов риска.

Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у женщин, применяющих гормональные контрацептивы, содержащие левоноргестрел, составляет около 61 случае на 100 000 женщин в год.

Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) при применение КОК с низким содержанием эстрогенов меньше, чем риск возникновения ВТЭ, связанный с беременностью или в послеродовой период.

ВТЭ приводит к летальному исходу в 1–2% случаев.

Очень редко сообщалось о возникновении тромбоза других кровеносных сосудов, например артерий и вен печени, почек, мезентериальных сосудов, сосудов сетчатки у женщин, применяющих гормональные контрацептивы.

Факторы, повышающие риск возникновения ВТЭ у женщин, принимающих КОК.

Риск возникновения ВТЭ у женщин, применяющих КГК, существенно увеличивается, если имеются дополнительные факторы риска (см. таблицу ниже). «Левомин 30» противопоказан, если женщина имеет множественные факторы риска, которые создают для нее высокий риск венозного тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). Если у женщины существует более чем один фактор риска, возможно, что возрастание риска больше, чем сумма индивидуальных факторов — в этом случае следует рассмотреть ее общий риск ВТЭ. Если баланс пользы-риска считается отрицательным, КОК назначать не следует (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица. Факторы риска возникновения ВТЭ

Факторы риска	Комментарии
Ожирение (индекс массы тела больше 30 кг/м2).	Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела. Особенно значителен при наличии других факторов риска.
Длительная иммобилизация, обширные хирургические вмешательства, любые хирургические операции на нижних конечностях, значительные травмы.	В этих случаях рекомендуется прекратить применение таблеток (при плановых операциях — как минимум за четыре недели до проведения) и не начинать их принимать снова ранее, чем через две недели после полного восстановления подвижности. Для избегания нежелательной беременности следует использовать другой метод контрацепции. Следует рассмотреть целесообразность применения антитромботической терапии, если применение препарата не было приостановлено заранее.
Отягощенный семейный анамнез (например случаи венозной тромбоэмболии у братьев или сестер или родителей в относительно молодом возрасте, например до 50 лет).	Если существует или подозревается наследственная склонность, рекомендуется обратиться за консультацией к врачу перед началом применения любого КГК.
Другие заболевания, связанные с ВТЭ.	Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
Возраст более 35 лет.

Нет единого мнения относительно возможной роли варикозных вен и поверхностного тромбофлебита в развитии венозной тромбоэмболии.

Необходимо учитывать повышенный риск тромбоэмболии во время беременности и 6-недельного послеродового периода (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии). В случае появления симптомов женщине рекомендуется безотлагательно обратиться к врачу и информировать медицинских работников, она принимает КГК.

Возникновение одного или нескольких этих симптомов может быть причиной для немедленного прекращения применения препарата «Левомин 30».

Симптомами тромбоза глубоких вен могут быть:

необычный односторонний отек нижней конечности и/или вены нижней конечности;
боль в ноге, которая может ощущаться только во время стояния или ходьбы;
повышение температуры пораженной ноги покраснение или побледнение кожи ноги.

Симптомами эмболии легочной артерии могут быть:

внезапное наступление непонятной одышки или быстрого дыхания;
внезапный кашель, возможно с кровохарканьем;
резкая боль в груди;
головокружение;
быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) не являются специфическими и могут неправильно трактоваться как более распространенные и менее тяжелые явления (например, инфекции дыхательных путей).

Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль или отек, а также слабое посинение конечностей.

Если окклюзия сосудов происходит в глазу, эти симптомы могут варьироваться от безболезненной нечеткости зрения до полной потери зрения. В некоторых случаях потеря зрения может произойти очень внезапно.

Риск возникновения артериальной тромбоэмболии (АТЭ).

Данные эпидемиологических исследований также связывают применение КГК с повышением риска возникновения инфаркта миокарда, транзиторной ишемической атаки и инсульта. Артериальная тромбоэмболия может иметь фатальные последствия.

Факторы, повышающие риск возникновения артериальной тромбоэмболии (АТЭ) у женщин, которые применяют КОК.

Риск АТЭ у женщин, применяющих КГК, существенно увеличивается, если имеются дополнительные факторы риска (см. таблицу ниже). Наличие одного серьезного фактора риска или нескольких факторов риска заболевания артерий или вен может быть противопоказанием (см. раздел «Противопоказания»). Если соотношение риска и пользы является неблагоприятным, не следует применять КГК (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица. Факторы риска возникновения АТЭ

Факторы риска	Комментарии
Возраст более 35 лет.
Курение.	Женщинам настоятельно рекомендуют не курить, если они хотят принимать КГК. Женщинам в возрасте более 35 лет, которые продолжают курить, настоятельно рекомендуют использовать другой метод контрацепции.
Гипертензия
Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2).	Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела. Особенно значителен при наличии других факторов риска.
Осложненный семейный анамнез (любые случаи артериальной тромбоэмболии у братьев или сестер или родителей в относительно молодом возрасте, например до 50 лет).	Если существует или подозревается наследственная склонность, рекомендуется обратиться за консультацией к врачу перед началом применения любого КГК.
Мигрень.	Повышение частоты или тяжести мигрени во время применения КГК (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) может быть причиной немедленного прекращения применения КГК.
Другие заболевания, связанные с АТЭ.	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, порок сердца и фибрилляция предсердий, дисплипопротеинемия и системная красная волчанка.

Симптомы АТЭ.

В случае появления симптомов женщине рекомендуется безотлагательно обратиться к врачу и информировать медицинских работников, она принимает КГК.

В случае нарушения мозгового кровообращения могут возникнуть следующие симптомы:

внезапное онемение или очень выраженная слабость лица, руки или ноги, особенно с одной стороны или одной части тела;
внезапное нарушение моторики, головокружение, потеря баланса или нарушение координации;
внезапное нарушение речи или афазия;
внезапная частичная или полная потеря зрения;
внезапная, сильная или длительная головная боль без причины;
потеря сознания с судорогами или без них.

Симптомы, свидетельствующие о транзиторной ишемической атаке.

В случае инфаркта миокарда могут возникнуть следующие симптомы:

боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение тяжести или распирания в груди, руках или ниже грудины;
дискомфорт, который распространяется на спину, челюсть, горло, руки, желудок;
ощущение тяжести, нарушение пищеварения или удушье;
потливость, тошнота, рвота или головокружение;
крайне слабость, тревога или одышка;
быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Опухоли.

Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КОК, однако это утверждение все еще спорно, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например, половое поведение и инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Метаанализ 54 эпидемиологических исследований свидетельствуют о незначительном повышении относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после окончания приема КОК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет встречается редко, увеличение частоты диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих или недавно применявших КОК, является незначительным относительно общего риска рака молочной железы.

В редких случаях у женщин, применяющих КОК, наблюдались доброкачественные, а еще реже — злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к опасному для жизни внутрибрюшному кровотечению. В случае возникновения у женщин, принимающих КОК, жалоб на сильную боль в эпигастральной области, при увеличении печени или признаках внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике необходимо рассматривать наличие опухоли печени.

Другие состояния.

Женщины с гипертриглицеридемией или с таким нарушением в семейном анамнезе относятся к группе риска развития панкреатита при применении КОК.

Хотя сообщалось о незначительном повышении артериального давления у многих женщин, принимающих любой КОК, сообщения о клинически значимом повышении артериального давления были единичными. Только в редких случаях оправдана отмена применения КОК. Системная взаимосвязь между применением КОК и гипертензией с клиническими проявлениями не установлена. Если во время приема КОК, у женщины с гипертензией в анамнезе возникает продолжительная клинически выраженная гипертензия или значительное повышение артериального давления не поддаются адекватно гипотензивной терапии, КОК следует отменить. Если это целесообразно, применение КОК может быть восстановлено после достижения нормотонии при помощи антигипертензивной терапии.

Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний во время беременности и при применении КОК, но их связь с применением КОК не является окончательно установленной: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом, депрессивное настроение.

Экзогенные эстрогены могут вызывать или усилить симптомы наследственного или приобретенного ангионевротического отека.

При острых или хронических нарушениях функции печени может возникнуть необходимость прекратить применение КОК до тех пор, пока показатели функции печени не к норме. При рецидиве холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, впервые возникших во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, прием КОК следует прекратить.

Хотя КОК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных относительно необходимости изменять терапевтический режим у женщин с диабетом, принимающих низкодозированные КОК. Однако женщины, страдающие сахарным диабетом, должны находиться под тщательным наблюдением, особенно на ранних стадиях приема КОК.

Сообщают о случаях ухудшения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита при применении КОК.

Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать воздействия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового облучения во время приема КОК.

Ухудшение настроения и депрессия — хорошо известные побочные реакции при применении гормональных контрацептивов (см. раздел «Побочные реакции»). Депрессия может быть серьезной, и это — известный фактор риска суицидального поведения и суицида. Женщины должны обратиться к врачу в случае изменений настроения и депрессивных симптомов, в том числе вскоре после начала лечения.

Повышение аланинаминотрансферазы.

Во время клинических испытаний у пациентов, лечившихся от вируса гепатита С (ВГС) с помощью лекарственных средств, содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с рибавирином или без, значительно повысился уровень трансаминаз (аланинаминотрансферразы), который превышал верхнюю границу нормы (ВГН) в 5 раз чаще у женщин, использовавших препараты, содержащие этинилэстрадиол, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК). Повышение уровня аланинаминотрансферазы также наблюдалось при лечении от вируса гепатита С с помощью лекарственных средств, содержащих глекапревир/пибрентасвир и софосбувир/велпатасвир/воксилапревир (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Медицинское обследование/консультации.

Перед началом или возобновлением применения препарата «Левомин 30» необходимо тщательно изучить анамнез пациентки, включая семейный, а также исключить беременность. Следует также измерить артериальное давление и провести физикальное обследование, учитывая противопоказания (см. раздел «Противопоказания») и особые предостережения (см. раздел «Особенности применения»). Необходимо внимательно прочитать инструкцию по применению и соблюдать указанных в ней рекомендаций. Важно обратить внимание женщины на информацию о венозном и артериальном тромбозе, в частности риск «Левомин 30» по сравнению с другими КГК, симптомы ВТЭ и АТЭ, известные факторы риска и что делать в случае подозрения на тромбоз. Частота и характер обследований должны основываться на действующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины. Следует предупредить, что оральные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.

Снижение эффективности.

Эффективность КОК может снижаться, например в случае пропуска приема таблеток, рвоты, диареи или одновременного приема других лекарственных средств.

Снижение контроля за циклом.

При приеме всех КОК могут наблюдаться межменструальные кровотечения (небольшие кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в первые месяцы применения препарата. Учитывая это, обследование при появлении любых нерегулярных кровотечений следует проводить только после периода адаптации организма к препарату, что составляет примерно три цикла.

Если нерегулярные кровотечения продолжаются или возникают после нескольких нормальных циклов, необходимо рассмотреть вопрос о негормональных причинах и провести соответствующие диагностические мероприятия для исключения злокачественных новообразований или беременности. Они могут включать кюретаж.

У некоторых женщин может не наступить кровотечение во время перерыва в приеме КОК. Если КОК принимали согласно указаниям раздела «Способ применения и дозы», то беременность маловероятна. Однако, если применение контрацептива осуществлялось нерегулярно или если кровотечение отсутствует в течение двух циклов перед продолжением применения КОК, необходимо исключить беременность.

Диагнозы, при которых применяют Левомин 30