Долоксен таблетки, покрытые пленочной оболочкой блистер №100
действующие вещества: парацетамол, диклофенак натрия;
1 таблетка содержит парацетамола 500 мг, диклофенака натрия 50 мг;
вспомогательные вещества: натрия кроскармеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, повидон, метилпарагидроксибензоат (E 218), пропилпарагидроксибензоат (E 216), метакрилатного сополимера дисперсия, магния стеарат, натрия крахмал гликолят (тип А), гидроксипропилметилцеллюлоза, макрогол 4000, титана диоксид (Е 171), тальк очищенный, дихлорметан, спирт изопропиловый, вода очищенная.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства: капсулообразные двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого или почти белого цвета, с линией деления с одной стороны.
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.
Код АТС М01А В55.
Фармакодинамика.
Долоксен — комбинированный препарат, который обладает выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим действием. Фармакологическая активность лекарственного средства обусловлена свойствами диклофенака и парацетамола, входящих в состав Долоксена. Основной механизм действия диклофенака состоит в торможении синтеза простагландинов — эндогенных веществ, играющих важную роль в генезе воспаления, боли и лихорадки. Парацетамол относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) из группы производных пара-аминофенола. Обезболивающее и жаропонижающее действие парацетамола обусловлены его влиянием на гипоталамические центры головного мозга.
При ревматических заболеваниях противовоспалительные и анальгезирующие свойства Долоксена обеспечивают клинический эффект, характеризующийся уменьшением выраженности суставной боли, утренней скованности и отека суставов, а также улучшением функции последних.
При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях Долоксен быстро устраняет боль, уменьшает воспалительный отек послеоперационной раны.
Долоксен обладает анальгетическим эффектом также при болевом синдроме неревматического генеза, в частности при первичной альгодисменорее и приступах мигрени.
Фармакокинетика.
После приема внутрь Долоксена диклофенак и парацетамол быстро и полностью абсорбируются. Пища не влияет на абсорбцию препарата.
Концентрации активных веществ в плазме крови имеют линейную зависимость от дозы препарата, максимальные уровни достигаются через 60–90 мин после приема Долоксена.
Связывание диклофенака с белками плазмы крови (преимущественно с альбумином) достигает 99,7%. Кажущийся объем распределения составляет 0,12–0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов.
Диклофенак метаболизируется путем глюкуронизации неизмененной молекулы и метоксилирования, которое приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, биологическая активность которых значительно уступает активности исходного вещества.
Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет примерно 300 мл/мин. Конечный период полувыведения — 1–2 часа. 60% введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизмененного диклофенака, остальное — с желчью и калом.
Парацетамол метаболизируется в печени и выводится в основном с мочой.
После повторного применения Долоксена фармакокинетические показатели активных веществ не изменяются. При соблюдении рекомендуемых интервалов между приемами кумуляции препарата не отмечается.
Острая боль (мышечная, головная, зубная, с локализацией в позвоночнике), при несуставном ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, спондилоартрите, острых приступах подагры, первичной дисменореи, аднексите, фаринготонзиллите, отите. Посттравматический и послеоперационный болевой синдром.
Гиперчувствительность к диклофенаку, парацетамолу или к любому другому компоненту препарата.
Острая язва желудка или кишечника; гастроинтестинальное кровотечение или перфорация.
Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивная язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода диагностированной язвы или кровотечения).
Печеночная недостаточность.
Почечная недостаточность.
Установленная застойная сердечная недостаточность [функциональный класс II-IV по классификации NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)], ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания.
Противопоказано пациентам, у которых в ответ на применение диклофенака, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) возникают приступы бронхиальной астмы («аспириновая астма»), ангионевротический отек, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.
Наличие в анамнезе пациента желудочно-кишечного кровотечения или перфорации, связанной с применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Тяжелая сердечная недостаточность (функциональный класс III-IV).
Нарушение кроветворения неясного генеза.
Лейкопения.
Анемия средней и тяжелой степени.
Врожденная гипербилирубинемия.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).
Алкоголизм.
Не применять для лечения послеоперационной боли после операции аортокоронарного шунтирования (или использования аппарата искусственного кровообращения).
Лекарственный препарат противопоказан в период беременности или кормления грудью.
Диклофенак.
Литий, дигоксин. Препарат может повышать концентрации лития и дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг лития и дигоксина в плазме крови.
Диуретики и антигипертензивные средства. Препарат, как и другие НПВП, при сопутствующем применении с диуретиками или антигипертензивными препаратами, например, блокаторами β-адренорецепторов, кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может снижать их антигипертензивный эффект. Поэтому комбинацию таких препаратов следует назначать с осторожностью, а пациентам (особенно пожилого возраста) следует периодически контролировать артериальное давление. Пациентам следует употреблять достаточное количество воды, а после начала и после окончания сопутствующей терапии следует периодически контролировать функцию почек, в частности при применении диуретиков и ингибиторов АПФ-за повышенного риска возникновения нефротоксичности.
Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может привести к повышению уровня калия в сыворотке крови, уровень которого следует контролировать.
Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Сопутствующее применение диклофенака и других НПВП или кортикостероидов может повысить частоту нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует избегать одновременного применения препарата с другими НПВП, в том числе селективными ингибиторами ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств возможной пользы от синергического действия. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.
Антикоагулянты и противотромбоцитарные препараты. Регулярное одновременное применение диклофенака с антикоагулянтами, особенно варфарином и другими кумаринами, и антитромбоцитарными лекарственными средствами повышает риск кровотечений.
Хотя в клинических исследованиях не было доказано, что применение диклофенака влияет на эффективность антикоагулянтов, данные о повышенном риске возникновения кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, которые одновременно применяют диклофенак и антикоагулянты и, в случае необходимости, коррекция дозы антикоагулянтов.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное применение системных НПВП и СИОЗС может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения.
Противодиабетические препараты. При одновременном применении препарата и противодиабетических средств эффективность последних не изменяется. Однако известны отдельные сообщения о развитии в таких случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы сахароснижающих средств во время применения препарата. Поэтому во время терапии лекарственным средством Долоксен следует контролировать уровень глюкозы в крови. Также известно об отдельных случаях метаболического ацидоза при одновременном применении противодиабетических средств с диклофенаком, особенно у пациентов с уже имеющимися нарушениями функции почек.
Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.
Метотрексат. Диклофенак может подавлять тубулярный почечный клиренс метотрексата, что повышает уровень метотрексата. Следует с осторожностью назначать НПВП, включая диклофенак, в случае их применения менее чем за 24 часа перед применением метотрексата, поскольку уровни метотрексата в крови могут возрастать и токсичность метотрексата может усиливаться. Известно о случаях серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.
Препараты, стимулирующие ферменты, которые метаболизируют лекарственные средства. Препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum), теоретически способны уменьшать концентрации диклофенака в плазме крови.
Колестипол и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение абсорбции диклофенака. Учитывая это, рекомендуется применять диклофенак по крайней мере за 1 час до или через 4–6 часов после введения колестипола/холестирамина.
Циклоспорин. Влияние НПВП на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, поэтому препарат следует назначать в меньших дозах, чем при назначении пациентам циклоспорина.
Антибактериальные средства — производные хинолона. Из-за взаимодействия антибиотиков хинолонового ряда и НПВП возможно появление судорог. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией или судорогами в анамнезе, так и у пациентов без такого анамнеза. Таким образом, следует соблюдать осторожность, рассматривая применение хинолонов пациентами, которые уже получают НПВП.
Мощные ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется с осторожностью назначать диклофенак одновременно с мощными ингибиторами CYP2C9 (например с вориконазолом), поскольку возможно значительное увеличение максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака за счет подавления метаболизма диклофенака.
Индукторы СYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами СYP2C9 (например, рифампицином), поскольку возможно значительное снижение концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.
Такролимус. Если НПВП назначать одновременно с такролимусом, повышается риск нефротоксичности. Это может быть опосредованно через механизм угнетения почечных простагландинов как НПВП, так и ингибитором кальциневрина, поэтому диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, которые не получают такролимус.
Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может способствовать усилению сердечной недостаточности, снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и повышению концентрации гликозида в плазме крови.
Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить его эффект.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное применение НПВП и СИОЗС увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений.
Пробенецид.
Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут задерживать выведение диклофенака.
Парацетамол.
Скорость всасывания парацетамола может увеличиваться при применении метоклопрамида и домперидона и уменьшаться при применении холестирамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может усиливаться при одновременном длительном регулярном ежедневном применении парацетамола с повышением риска кровотечения. Периодический прием не имеет значительного эффекта.
Барбитураты уменьшают жаропонижающий эффект парацетамола.
Противосудорожные препараты (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин), которые стимулируют активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое воздействие парацетамола на печень вследствие повышения степени превращения препарата в гепатотоксические метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатотоксическими средствами увеличивается токсическое влияние препаратов на печень.
Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом, рифампицином повышает риск развития гепатотоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков.
Одновременный прием парацетамола и этанола повышает риск развития гепатотоксических эффектов и острого панкреатита.
Не применять одновременно с алкоголем.
Барбитураты, рифампицин, салициламид, противоэпилептические препараты, карбамазепин, фенитоин, этанол, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты и другие стимуляторы микросомального окисления — эти лекарственные средства увеличивают выработку гидроксилированных активных метаболитов, которое влияют на функцию печени, вызывая возможность развития тяжелых интоксикаций при небольших передозировках лекарственного средства.
Парацетамол может снижать биодоступность ламотриджина, уменьшая его эффект, вероятно, в связи с индукцией его метаболизма в печени.
При одновременном применении парацетамола и зидовудина повышается риск развития нейтропении.
Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) — снижают риск гепатотоксического действия Долоксена.
Метоклопрамид и домперидон — увеличивают всасывание парацетамола.
Длительный одновременный прием лекарственного средства с ацетилсалициловой кислотой или другими нестероидными противовоспалительными средствами может привести к поражению почек.
Производные кумарина (варфарин) — при длительном применении парацетамола повышается риск развития кровотечений. Прием разовых доз не оказывает значительного эффекта.
Холестирамин — снижает всасывание парацетамола.
Под влиянием парацетамола время выведения хлорамфеникола увеличивается в 5 раз.
Пробенецид влияет на концентрацию парацетамола в плазме крови и его выведение.
Лекарственное средство содержит парацетамол, поэтому не следует применять вместе с другими препаратами, содержащими парацетамол и применяющимися, например, для снижения температуры, лечения боли, симптомов гриппа и простуды или бессонницы. Одновременное применение с другими препаратами, содержащими парацетамол, может привести к передозировке. Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может привести к возникновению необходимости пересадки печени или к летальному исходу.
При заболеваниях печени или почек перед применением лекарственного средства нужно посоветоваться с врачом.
Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола; препарат может влиять на результаты лабораторных исследований содержания в крови глюкозы и мочевой кислоты. Пациентам, принимающим анальгетики ежедневно при артритах легкой формы, перед применением парацетамола необходимо проконсультироваться с врачом.
Зафиксированы случаи нарушения функции печени/печеночной недостаточности у пациентов, которые имели пониженный уровень глутатиона, например, при серьезном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела или хроническом алкоголизме.
У пациентов со снижением уровня глутатиона, например, при тяжелых инфекциях, таких как сепсис, при приеме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза является глубокое, учащенное или затрудненное дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления таких симптомов.
Если симптомы не исчезают, следует обратиться к врачу.
Если головная боль становится постоянной, следует обратиться к врачу.
Перед применением препарата необходимо посоветоваться с врачом, если пациент применяет варфарин или подобные препараты, которые имеют антикоагулянтный эффект.
Не превышать указанные дозы.
Желудочно-кишечные язвы, кровотечения и перфорации могут возникнуть в любой период лечения НПВП, независимо от селективности ЦОГ-2, даже при отсутствии предупреждающих симптомов. Чтобы минимизировать этот риск, следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени.
Существует повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений с определенными селективными ингибиторами ЦОГ-2. Неизвестно, зависит ли этот риск напрямую от селективности ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП. В настоящее время нет доступных данных относительно продолжительного лечения максимальной дозой диклофенака, возможность аналогично повышенного риска нельзя исключить. Пока такие данные не станут доступными, следует осуществлять тщательную оценку соотношения риска и пользы применения диклофенака пациентами с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением). Поэтому следует применять наиболее низкую эффективную дозу в течение кратчайшего периода лечения.
Почечные эффекты НПВП включают задержку жидкости с отеком и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью пациентам с сердечной дисфункцией и другими состояниями, которые приводят к задержке жидкости. Внимания также требуют пациенты, параллельно применяющие диуретики или ингибиторы АПФ или с повышенным риском возникновения гиповолемии. Последствия, как правило, более серьезные у пациентов пожилого возраста. Если во время лечения НПВП у пациентов возникают желудочно-кишечные кровотечения или язвы, лекарственное средство необходимо отменить. Следует с осторожностью назначать лечение пациентам в возрасте от 65 лет, учитывая рекомендации для этой группы пациентов. В частности, пациентам пожилого возраста со слабым здоровьем и пациентам с низкой массой тела рекомендуется применять самые наиболее низкие эффективные дозы.
При применении диклофенака, как и других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предварительного воздействия диклофенака. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, которая возникает в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.
В связи с приемом НПВП, в том числе и диклофенака, очень редко сообщалось о серьезных реакциях кожи, некоторые из них были летальными, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наиболее высокий риск этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев на 1-ом месяце лечения. Препарат следует отменить при первых проявлениях кожной сыпи, язв слизистой оболочки или любых других проявлениях гиперчувствительности. Благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Необходимо посоветоваться с врачом относительно возможности применения лекарственного средства пациентам с нарушениями функции почек и печени.
Следует учитывать, что у больных с заболеванием печени, увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола.
Во время лечения нельзя употреблять алкогольные напитки. В дозах более 6–8 г в сутки парацетамол может быть токсичным для печени, однако негативное влияние на печень может возникать и при значительно меньших дозах в случае употребления алкоголя, применения индукторов печеночных ферментов или других веществ, оказывающих токсическое воздействие на печень; также это влияние выше у пациентов с нецирротическим алкогольным заболеванием печени. Длительное употребление алкоголя значительно повышает риск развития гепатотоксических эффектов парацетамола. У пациентов с нарушением функции печени, а также у тех, кто принимает большие дозы парацетамола длительно, рекомендуется регулярно проводить функциональные печеночные пробы.
Перед применением лекарственного средства пациенту необходимо посоветоваться с врачом, если он принимает варфарин или подобные препараты, обладающие антикоагулянтным эффектом. Ограничения в отношении применения лекарственного средства этими пациентами в первую очередь обусловлены содержанием парацетамола.
При лечении пероральными антикоагулянтами с одновременным приемом больших доз парацетамола необходим контроль протромбинового времени.
Лекарственное средство может влиять на результаты лабораторных исследований содержания в крови глюкозы и мочевой кислоты.
Зафиксированы случаи нарушения функции печени/печеночной недостаточности у пациентов, у которых имелся пониженный уровень глутатиона, например при серьезном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела, хроническом алкоголизме или сепсисе. У пациентов с пониженным уровнем глутатиона при приеме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза является глубокое, учащенное или затрудненное дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления этих симптомов.
Предостережение
Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля (уменьшения) симптомов.
Следует избегать одновременного применения лекарственного средства с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.
Необходима осторожность в отношении пациентов пожилого возраста. В частности рекомендуется применять наиболее низкую эффективную дозу слабым пациентам пожилого возраста с низкой массой тела.
Бронхиальная астма в анамнезе
У больных с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (то есть назальными полипами), хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими симптомами, аналогичными ринитам) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим рекомендованы специальные предупредительные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями (например, сыпь, зуд, крапивница) на другие вещества. Препараты, угнетающие активность простагландинсинтетазы, в частности диклофенак натрия и другие НПВП, могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.
Влияние на пищеварительный тракт
При применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образование язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения, независимо от наличия предупреждающих симптомов или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, применяющих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язвы, применение препарата необходимо прекратить.
При применении НПВП, включая диклофенак, пациенты с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны пищеварительного тракта (ПТ) или с наличием в анамнезе язвы желудка или кишечника, кровотечения и перфорации, требуют медицинского наблюдения и особой осторожности. Риск возникновения кровотечения в пищеварительном тракте увеличивается с повышением дозы, а также у больных с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста.
Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.
Чтобы уменьшить риск такого токсического воздействия на пищеварительный тракт у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровоизлиянием или перфорацией, и у пожилых людей, лечение следует начинать и поддерживать наиболее низкими эффективными дозами.
Для этих пациентов, а также тех, которым требуется одновременное применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного воздействия на ПТ, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с применением защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, следует сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в пищеварительном тракте). Предостережения также нужны больным, получающим одновременно лекарственные средства, которые повышают риск язвы или кровотечения, например, системные кортикостероиды, антикоагулянты, такие как варфарин, антитромботические средства, такие как ацетилсалициловая кислота или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность необходимы пациентам с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку эти состояния могут усугубляться. Применение НПВП, включая диклофенак, связано с повышенным риском возникновения желудочно-кишечных анастомотических кровотечений. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при назначении диклофенака после желудочно-кишечных операций.
Влияние на печень
Тщательное медицинское наблюдение нужно в случае, когда диклофенак необходимо назначить пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться. Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться. Повышенные уровни фермента, как правило, восстанавливаются после прекращения применения препарата.
Во время длительного лечения следует назначать регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов как меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются и, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить.
Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, если препарат применяют у пациентов с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.
Влияние на почки
Длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10%) приводит к отеку и артериальной гипертензии. Особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит возвращение к состоянию, предшествовавшему лечению.
Воздействие на кожу
В связи с приемом НПВП, в том числе диклофенака, очень редко были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наиболее высокий риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения.
Применение диклофенака следует прекратить при первом появлении кожной сыпи, поражений слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.
СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани
У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани наблюдается повышенный риск развития асептического менингита.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты
Пациентам с застойной сердечной недостаточностью (функциональный класс I по классификации NYHA) и пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (например, гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) лечение диклофенаком следует проводить только после тщательной оценки.
Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности умеренной степени тяжести необходим соответствующий мониторинг и консультации, поскольку в связи с приемом НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном лечении, в определенной степени увеличивает риск развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта).
Поскольку кардиоваскулярные риски при применении диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительностью лечения, его необходимо применять в течение наиболее короткого периода и в наиболее низкой эффективной дозе.
Необходимо периодически повторно оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении состояния и ответ на терапию.
Пациентов следует проинформировать о необходимости контроля появления симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи). В случае возникновения такого явления пациенты должны немедленно обращаться к врачу.
Влияние на гематологические показатели
Лекарственное средство рекомендуется только для кратковременного лечения.
При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.
Как и другие НПВП, лекарственное средство может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
Не превышать указанные дозы.
Учитывать, что у больных с алкогольными нецирротическими поражениями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола; препарат может влиять на результаты лабораторных исследований содержания в крови глюкозы и мочевой кислоты.
Не принимать препарат одновременно с другими средствами, содержащими парацетамол или диклофенак.
Дозу определяет врач для каждого больного индивидуально, в зависимости от возраста пациента, характера и течения заболевания, индивидуальной переносимости и лечебной эффективности препарата.
Взрослым и детям старше 14 лет — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки после еды.
Продолжительность лечения составляет не более 5–7 дней и зависит от течения заболевания.
Максимальная суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет не более 3 таблеток.
Лекарственный препарат противопоказан детям до 14 лет.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения; нейтропения; лейкопения; анемия, включая апластическую анемию, гемолитическую анемию (особенно у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), сульфгемоглобинемию и метгемоглобинемию (цианоз, одышка, боль в области сердца); агранулоцитоз; панцитопения.
Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию, бронхоспазм и анафилактический шок; ангионевротический отек (включая отек лица).
Психические нарушения: дезориентация, депрессия, нарушение сна, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, беспокойство, чувство страха, психотические расстройства, спутанность сознания, психомоторное возбуждение.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, нарушения чувствительности, включая парестезии; нарушение сна; ночные кошмары; сонливость; бессонница; нарушение памяти; дезориентация; судороги; депрессия; повышенная раздражительность; тревожность; тремор; асептический менингит; расстройства вкуса; нарушение мозгового кровообращения; психотические реакции; повышенная утомляемость; спутанность сознания; галлюцинации; нарушения чувствительности; общее недомогание.
Со стороны органа зрения: зрительные нарушения, затуманивание зрения, диплопия, нечеткость зрения; неврит зрительного нерва.
Со стороны органов слуха: вертиго, звон в ушах, шум в ушах, расстройства слуха.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: *ощущение сердцебиения, тахикардия, одышка, боль в области сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия; артериальная гипотензия; васкулит; синдром Коуниса.
Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма (включая одышку), бронхоспазм (особенно у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте), боль в груди, пневмониты.
Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, гастриты, гастроинтестинальная кровотечение, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с/без кровотечения или перфорации), колиты (в том числе геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (в т. ч. афтозный), глоссит, расстройства со стороны пищевода, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, спазмы кишечника, панкреатит, желудочно-кишечный стеноз или перфорация (иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту, проктиты, ишемический колит.
Со стороны гепатобилиарной системы: повышенный уровень трансаминаз, печеночная недостаточность, гепатит, некроз печени, желтуха, расстройства печени, молниеносный гепатит.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: зуд, кожные высыпания, эритема, сыпь на слизистых оболочках, крапивница, буллезные высыпания, экзема, экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эритродермия, эксфолиативный дерматит, аллергический дерматит, потеря волос, фотосенсибилизация, пурпура, аллергическая пурпура, зуд, пурпура Шенлейна — Геноха.
Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз, отеки, задержка жидкости, тубулоинтерстициальный нефрит.
Общие расстройства: отек, общая слабость, усиленное потоотделение, гипогликемия, вплоть до комы.
Диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном применении, повышает риск возникновения артериальной тромбоэмболии (например инфаркта миокарда или инсульта).
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.
* Информация базируется на данных долгосрочного применения в высокой дозе (150 мг/сутки). Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанном с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.
Зрительные нарушения
Такие зрительные нарушения, как ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, являются обратимыми после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию указанных нарушений. Если такие симптомы возникают во время применения диклофенака, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.
Если будут иметь место тяжелые побочные эффекты, лечение следует прекратить.
3 года.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.
По 10 таблеток в блистере, по 2 или 10 блистеров в картонной коробке.
По рецепту.
Индоко Ремедис Лимитед.
Галфа Лабораториз Лтд Юнит 1.
Л-14, Верна Индастриал Эриа, Верна, Гоа ИН-4
Вилледж-Тхана (Бадді), Техсил-Налагарх, Дистрикт-Солан, Химачал Прадеш, 173205, Индия.