Лекарственное средство содержит парацетамол, поэтому не следует применять вместе с другими препаратами, содержащими парацетамол и применяющимися, например, для снижения температуры, лечения боли, симптомов гриппа и простуды или бессонницы. Одновременное применение с другими препаратами, содержащими парацетамол, может привести к передозировке. Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может привести к возникновению необходимости пересадки печени или к летальному исходу.

При заболеваниях печени или почек перед применением лекарственного средства нужно посоветоваться с врачом.

Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола; препарат может влиять на результаты лабораторных исследований содержания в крови глюкозы и мочевой кислоты. Пациентам, принимающим анальгетики ежедневно при артритах легкой формы, перед применением парацетамола необходимо проконсультироваться с врачом.

Зафиксированы случаи нарушения функции печени/печеночной недостаточности у пациентов, которые имели пониженный уровень глутатиона, например, при серьезном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела или хроническом алкоголизме.

У пациентов со снижением уровня глутатиона, например, при тяжелых инфекциях, таких как сепсис, при приеме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза является глубокое, учащенное или затрудненное дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления таких симптомов.

Если симптомы не исчезают, следует обратиться к врачу.

Если головная боль становится постоянной, следует обратиться к врачу.

Перед применением препарата необходимо посоветоваться с врачом, если пациент применяет варфарин или подобные препараты, которые имеют антикоагулянтный эффект.

Не превышать указанные дозы.

Желудочно-кишечные язвы, кровотечения и перфорации могут возникнуть в любой период лечения НПВП, независимо от селективности ЦОГ-2, даже при отсутствии предупреждающих симптомов. Чтобы минимизировать этот риск, следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени.

Существует повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений с определенными селективными ингибиторами ЦОГ-2. Неизвестно, зависит ли этот риск напрямую от селективности ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП. В настоящее время нет доступных данных относительно продолжительного лечения максимальной дозой диклофенака, возможность аналогично повышенного риска нельзя исключить. Пока такие данные не станут доступными, следует осуществлять тщательную оценку соотношения риска и пользы применения диклофенака пациентами с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением). Поэтому следует применять наиболее низкую эффективную дозу в течение кратчайшего периода лечения.

Почечные эффекты НПВП включают задержку жидкости с отеком и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью пациентам с сердечной дисфункцией и другими состояниями, которые приводят к задержке жидкости. Внимания также требуют пациенты, параллельно применяющие диуретики или ингибиторы АПФ или с повышенным риском возникновения гиповолемии. Последствия, как правило, более серьезные у пациентов пожилого возраста. Если во время лечения НПВП у пациентов возникают желудочно-кишечные кровотечения или язвы, лекарственное средство необходимо отменить. Следует с осторожностью назначать лечение пациентам в возрасте от 65 лет, учитывая рекомендации для этой группы пациентов. В частности, пациентам пожилого возраста со слабым здоровьем и пациентам с низкой массой тела рекомендуется применять самые наиболее низкие эффективные дозы.

При применении диклофенака, как и других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предварительного воздействия диклофенака. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, которая возникает в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

В связи с приемом НПВП, в том числе и диклофенака, очень редко сообщалось о серьезных реакциях кожи, некоторые из них были летальными, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наиболее высокий риск этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев на 1-ом месяце лечения. Препарат следует отменить при первых проявлениях кожной сыпи, язв слизистой оболочки или любых других проявлениях гиперчувствительности. Благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Необходимо посоветоваться с врачом относительно возможности применения лекарственного средства пациентам с нарушениями функции почек и печени.

Следует учитывать, что у больных с заболеванием печени, увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола.

Во время лечения нельзя употреблять алкогольные напитки. В дозах более 6–8 г в сутки парацетамол может быть токсичным для печени, однако негативное влияние на печень может возникать и при значительно меньших дозах в случае употребления алкоголя, применения индукторов печеночных ферментов или других веществ, оказывающих токсическое воздействие на печень; также это влияние выше у пациентов с нецирротическим алкогольным заболеванием печени. Длительное употребление алкоголя значительно повышает риск развития гепатотоксических эффектов парацетамола. У пациентов с нарушением функции печени, а также у тех, кто принимает большие дозы парацетамола длительно, рекомендуется регулярно проводить функциональные печеночные пробы.

Перед применением лекарственного средства пациенту необходимо посоветоваться с врачом, если он принимает варфарин или подобные препараты, обладающие антикоагулянтным эффектом. Ограничения в отношении применения лекарственного средства этими пациентами в первую очередь обусловлены содержанием парацетамола.

При лечении пероральными антикоагулянтами с одновременным приемом больших доз парацетамола необходим контроль протромбинового времени.

Лекарственное средство может влиять на результаты лабораторных исследований содержания в крови глюкозы и мочевой кислоты.

Зафиксированы случаи нарушения функции печени/печеночной недостаточности у пациентов, у которых имелся пониженный уровень глутатиона, например при серьезном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела, хроническом алкоголизме или сепсисе. У пациентов с пониженным уровнем глутатиона при приеме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза является глубокое, учащенное или затрудненное дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления этих симптомов.

Предостережение

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля (уменьшения) симптомов.

Следует избегать одновременного применения лекарственного средства с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Необходима осторожность в отношении пациентов пожилого возраста. В частности рекомендуется применять наиболее низкую эффективную дозу слабым пациентам пожилого возраста с низкой массой тела.

Бронхиальная астма в анамнезе

У больных с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (то есть назальными полипами), хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими симптомами, аналогичными ринитам) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим рекомендованы специальные предупредительные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями (например, сыпь, зуд, крапивница) на другие вещества. Препараты, угнетающие активность простагландинсинтетазы, в частности диклофенак натрия и другие НПВП, могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Влияние на пищеварительный тракт

При применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образование язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения, независимо от наличия предупреждающих симптомов или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, применяющих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язвы, применение препарата необходимо прекратить.

При применении НПВП, включая диклофенак, пациенты с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны пищеварительного тракта (ПТ) или с наличием в анамнезе язвы желудка или кишечника, кровотечения и перфорации, требуют медицинского наблюдения и особой осторожности. Риск возникновения кровотечения в пищеварительном тракте увеличивается с повышением дозы, а также у больных с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск такого токсического воздействия на пищеварительный тракт у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровоизлиянием или перфорацией, и у пожилых людей, лечение следует начинать и поддерживать наиболее низкими эффективными дозами.

Для этих пациентов, а также тех, которым требуется одновременное применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного воздействия на ПТ, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с применением защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, следует сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в пищеварительном тракте). Предостережения также нужны больным, получающим одновременно лекарственные средства, которые повышают риск язвы или кровотечения, например, системные кортикостероиды, антикоагулянты, такие как варфарин, антитромботические средства, такие как ацетилсалициловая кислота или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность необходимы пациентам с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку эти состояния могут усугубляться. Применение НПВП, включая диклофенак, связано с повышенным риском возникновения желудочно-кишечных анастомотических кровотечений. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при назначении диклофенака после желудочно-кишечных операций.

Влияние на печень

Тщательное медицинское наблюдение нужно в случае, когда диклофенак необходимо назначить пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться. Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться. Повышенные уровни фермента, как правило, восстанавливаются после прекращения применения препарата.

Во время длительного лечения следует назначать регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов как меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются и, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, если препарат применяют у пациентов с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки

Длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10%) приводит к отеку и артериальной гипертензии. Особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит возвращение к состоянию, предшествовавшему лечению.

Воздействие на кожу

В связи с приемом НПВП, в том числе диклофенака, очень редко были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наиболее высокий риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения.

Применение диклофенака следует прекратить при первом появлении кожной сыпи, поражений слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани наблюдается повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Пациентам с застойной сердечной недостаточностью (функциональный класс I по классификации NYHA) и пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (например, гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) лечение диклофенаком следует проводить только после тщательной оценки.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности умеренной степени тяжести необходим соответствующий мониторинг и консультации, поскольку в связи с приемом НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном лечении, в определенной степени увеличивает риск развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Поскольку кардиоваскулярные риски при применении диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительностью лечения, его необходимо применять в течение наиболее короткого периода и в наиболее низкой эффективной дозе.

Необходимо периодически повторно оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении состояния и ответ на терапию.

Пациентов следует проинформировать о необходимости контроля появления симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи). В случае возникновения такого явления пациенты должны немедленно обращаться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

Лекарственное средство рекомендуется только для кратковременного лечения.

При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.

Как и другие НПВП, лекарственное средство может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Не превышать указанные дозы.

Учитывать, что у больных с алкогольными нецирротическими поражениями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола; препарат может влиять на результаты лабораторных исследований содержания в крови глюкозы и мочевой кислоты.

Не принимать препарат одновременно с другими средствами, содержащими парацетамол или диклофенак.

Диагнозы, при которых применяют Долоксен