Нутрифлекс Липид Специальный (Nutriflex^® Lipid Special)

действующие вещества: готовая к применению эмульсия после смешивания содержимого камер содержит:

вспомогательные вещества: кислота лимонная, моногидрат; лецитин яичный; глицерин; натрия олеат; вода для инъекций.

Эмульсия для инфузий.

Основные физико-химические свойства:

камера аминокислот: прозрачный раствор от бесцветного до бледно-соломенного цвета, практически без видимых частиц;

камера глюкозы: прозрачный раствор от бесцветного до бледно-соломенного цвета, практически без видимых частиц;

камера жировой эмульсии: белая молокообразная эмульсия типа «масло в воде».

Фармакодинамика.

Целью парентерального питания является обеспечение всех необходимых питательных веществ для роста и формирования тканей, а также поставка энергии для поддержания всех функций организма.

Аминокислоты при этом исключительно важны, поскольку некоторые из них являются незаменимыми компонентами синтеза протеина. Одновременное применение источников энергии (углеводов/липидов) необходимо, чтобы предотвратить неправильное использование энергии аминокислот и одновременно обеспечить дальнейшие энергоемкие процессы.

Глюкоза метаболизируется повсюду в организме. Некоторые ткани и органы, такие как центральная нервная система, костный мозг, эритроциты, эпителий канальцев, покрывают свои энергетические потребности исключительно за счет глюкозы. Кроме того, глюкоза действует как структурный элемент различных клеточных веществ.

Благодаря своей высокой энергетической ёмкости липиды являются эффективным источником поступления энергии и обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами для синтеза клеточных компонентов и простагландинов. С этой целью в липидную эмульсию включены среднецепочечные и длинноцепочечные (масло соевое) триглицериды.

Триглицериды средней цепи гидролизуются, выводятся из кровотока и полностью окисляются быстрее, чем триглицериды длинной цепи. Они являются преимущественным источником энергии, особенно в случае наличия расстройств расщепления и/или утилизации триглицеридов длинной цепи, например, при дефиците липопротеинлипазы и/или ее кофакторов.

Ненасыщенные жирные кислоты поступают лишь в виде длинноцепочечных триглицеридов, которые, во-первых, служат для профилактики и лечения дефицита ненасыщенных жирных кислот и, во-вторых, являются источником энергии.

Фармакокинетика.

Всасывание

Поскольку Нутрифлекс Липид специальный вводится внутривенно, биодоступность всех его компонентов составляет 100%. Все субстраты включаются в метаболизм немедленно.

Доза, скорость инфузии, метаболическая ситуация и факторы, индивидуальные для каждого пациента (степень истощения), имеют решающее значение для достижения максимальной концентрации триглицеридов. При рекомендуемом применении с учетом советов по дозировке концентрация триглицеридов в целом не превышает 3 ммоль/л.

Распределение

Аминокислоты являются компонентами широкого спектра протеинов в различных органах организма. Кроме того, каждая аминокислота присутствует в свободной форме в крови и внутри клеток.

Поскольку глюкоза растворяется в воде, она распределяется по всему организму с кровью. Сначала раствор глюкозы распространяется во внутрисосудистом пространстве, а затем переносится во внесосудистое пространство.

При соблюдении инструкций по дозированию средне- и длинноцепочечные жирные кислоты практически полностью связываются с альбумином плазмы.

При соблюдении инструкций по дозированию среднецепочечные и длинноцепочечные жирные кислоты не переходят в спинномозговую жидкость.

Нет доступных данных в отношении их проникновения через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Биотрансформация

Аминокислоты, которые не принимают участия в синтезе протеинов, метаболизируются таким образом. Аминокислотная группа отделяется от углеродного скелета путем трансаминирования. Углеродная цепь или окисляется вплоть до CO2, или используется печенью как субстрат для гликонеогенеза. Аминогруппа также метаболизируется в печени до мочевины.

Глюкоза метаболизируется до CO2 и H2O известными метаболическими путями. Некоторое количество глюкозы используется для синтеза липидов.

После инфузии триглицериды гидролизуются до глицерина и жирных кислот. Обе группы соединений участвуют в физиологических процессах выработки энергии, синтезе биологически активных молекул, гликонеогенезе и повторном синтезе липидов.

Выведение

Лишь небольшое количество аминокислот выводится в неизмененном виде с мочой.

Избыток глюкозы выводится с мочой, только если почечный порог глюкозы превышен.

Как триглицериды масла соевого, так и среднецепочечные триглицериды полностью метаболизируется до CO2 и H2O. Небольшое количество липидов теряется только при шелушение клеток кожи и других эпителиальных мембран. Выведение их почками практически не происходит.

Обеспечение энергией, незаменимыми жирными кислотами, аминокислотами, электролитами и жидкостью во время парентерального питания пациентов с катаболизмом от умеренного до тяжелого, если пероральное или энтеральное питание невозможно, недостаточно или противопоказано.

- Повышенная чувствительность к яичным или соевым протеинам, арахисовому маслу или к любому другому компоненту;

- врожденные аномалии аминокислотного метаболизма;

- расстройства липидного метаболизма;

- высокие значения сывороточных электролитов;

- нестабильная метаболическая ситуация (например тяжелый постагрессивний синдром, декомпенсированный сахарный диабет, метаболический ацидоз, кома неясного происхождения);

- гипергликемия, которая не отвечает на дозы инсулина до 6 единиц инсулина/час;

- внутрипеченочный холестаз;

- тяжелая печеночная недостаточность;

- тяжелая почечная недостаточность при отсутствии заместительной почечной терапии;

- геморрагический диатез в период обострения;

- острая фаза инфаркта миокарда и инсульта;

- острые тромбоэмболические явления, липидная эмболия;

- тяжелая гипертриглицеридемия (≥ 1000 мг/дл или 11,4 ммоль/л);

- тяжелая коагулопатия;

- ацидоз.

Нутрифлекс Липид специальный не следует применять новорожденным, младенцам и детям в возрасте младше 2 лет учитывая его состав.

Общие противопоказания к парентеральному питанию:

- нестабильное циркуляторное состояние с угрозой для жизни (состояние коллапса или шока);

- недостаточное обеспечение клеток кислородом;

- состояние гипергидратации;

- расстройства электролитного и жидкостного баланса;

- острый отек легких;

- декомпенсированная сердечная недостаточность.

Растворы, содержащие калий, следует с осторожностью применять пациентам, которые получают лекарственные средства, повышающие сывороточные концентрации калия, такие как калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид, спиронолактон), ингибиторы АПФ (например, каптоприл, эналаприл), ангиотензин-II-рецепторные антагонисты (например, лозартан, валсартан), циклоспорин и такролимус.

Масло соевое имеет естественное содержание витамина К1. Это может влиять на терапевтический эффект производных кумарина, что следует тщательно контролировать у пациентов, получающих такие препараты.

Применение кортикостероидов и адренокортикотропного гормона связано с задержкой натрия и жидкости.

Некоторые препараты, такие как инсулин, могут мешать работе липазных систем организма. Этот тип взаимодействия, однако, имеет лишь ограниченное клиническое значение.

Гепарин в клинических дозах вызывает временное высвобождение липопротеинлипазы в кровоток. Это может приводить сначала к росту плазменного липолиза, а затем к временному снижению клиренса триглицеридов.

Препарат не следует применять одновременно с кровью, в том же наборе для введения, это связано с риском псевдоагглютинации.

При любых признаках или симптомах анафилактической реакции (таких как лихорадка, дрожь, сыпь или одышка) следует немедленно прекратить инфузию.

В случае повышенной осмолярности сыворотки крови следует соблюдать осторожность.

Как и все инфузионные растворы большого объема, Нутрифлекс Липид специальный следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции сердца или почек.

Перед началом инфузии следует откорректировать расстройства жидкостного, электролитного или кислотно-щелочного баланса, такие как гипергидратация, гиперкалиемия, ацидоз.

Слишком быстрая инфузия может привести к жидкостной перегрузке, сопровождающейся патологическими концентрациями электролитов, гипергидратацией и отеком легких.

При введении Нутрифлекса Липида специального следует проводить мониторинг сывороточной концентрации триглицеридов.

В зависимости от состояния метаболизма пациента иногда может возникнуть гипертриглицеридемия. Если концентрация триглицеридов в плазме крови превышает 4,6 ммоль/л (400 мг/дл) при введении липидов, рекомендуется уменьшить скорость инфузии. Инфузию необходимо прервать, если концентрация триглицеридов в плазме крови превышает 11,4 ммоль/л (1000 мг/дл), поскольку эти уровни связаны с острым панкреатитом.

Пациенты с расстройством липидного метаболизма

У пациентов с подозреваемыми расстройствами липидного метаболизма перед началом инфузии следует исключить липемию голода. Применение липидов при липемии голода противопоказано. Наличие гипертриглицеридемии через 12 часов после введения липидов также указывает на расстройства липидного метаболизма.

Пациентам с расстройствами липидного метаболизма, например почечной недостаточностью, сахарным диабетом, панкреатитом, нарушениями функции печени, гипотиреидизмом (с гипертриглицеридемией) и сепсисом следует с осторожностью вводить Нутрифлекс Липид специальный. Если препарат вводить пациентам в таких состояниях, обязательным является тщательный мониторинг сывороточных триглицеридов.

Выведение триглицеридов и стабильный уровень триглицеридов ниже 11,4 ммоль/л (1000 мг/дл). При комбинированных гиперлипидемиях и при метаболическом состоянии уровни триглицеридов реагируют на глюкозу, липиды и избыточное количество пищи. Нужно откорректировать дозу соответственно. Следует оценивать и контролировать другие липидные и глюкозные источники и препараты, которые мешают их метаболизму.

В зависимости от метаболического состояния пациента иногда может возникнуть гипертриглицеридемия или повышение концентрации глюкозы в крови. Если плазменная концентрация триглицеридов при введении липидов возрастает до значения более 3 ммоль/л, рекомендуется уменьшить скорость инфузии. Если плазменная концентрация триглицеридов остается выше, чем 3 ммоль/л, введение следует прекратить до нормализации уровня концентрации.

Снижение дозы или прекращение инфузии также показаны, если концентрация глюкозы в крови во время введения препарата превышает 14 ммоль/л (250 мг/дл).

Введение Нутрифлекса липида специального, как и всех растворов, содержащих углеводы, может приводить к гипергликемии. Уровень глюкозы в крови следует регулярно проверять. В случае гипергликемии необходимо уменьшить скорость инфузии или ввести инсулин.

Внутривенные инфузии аминокислот сопровождаются ростом экскреции микроэлементов, особенно меди и цинка с мочой. Это следует учитывать, назначая дозу микроэлементов, особенно при длительном парентеральном питании.

Возобновление питания или восстановления истощенных пациентов или тех, которые плохо питались, может привести к гипокалиемии, гипофосфатемии или гипомагниемии. Обязательным является добавление достаточного количества электролитов в соответствии с отклонениями от нормы.

Необходим контроль сывороточных концентраций электролитов, водного баланса, кислотно-щелочного баланса, азота мочевины крови и — при длительном введении — формулы крови, коагуляционного состояния и функции печени. Тип и частоту лабораторного контроля следует подбирать в зависимости от общего клинического состояния пациента.

Следует вводить витамины и микроэлементы соответствии с потребностью.

Поскольку Нутрифлекс Липид специальный содержит цинк и магний, следует соблюдать осторожность при одновременном введении с другими растворами, содержащими эти элементы.

Как и для всех растворов для внутривенного введения, во время инфузии Нутрифлекса Липида специального необходимо строгое соблюдение асептических норм. Препарат не следует вводить одновременно с кровью в том же наборе для введения, это связано с риском псевдоагглютинации (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Нутрифлекс Липид специальный — это препарат комплексного состава. Поэтому не рекомендуется добавлять к нему другие растворы.

Пациенты пожилого возраста

Применять такую же дозу, как и для взрослых, но нужно проявлять осторожность в отношении пациентов, страдающих такими заболеваниями как сердечная недостаточность или почечная недостаточность, которые могут быть связаны с пожилым возрастом.

Пациенты с сахарным диабетом, сердечной или почечной недостаточностью

Как и все инфузионные растворы, Нутрифлекс Липид специальный следует применять с осторожностью пациентам с сердечной или почечной недостаточностью.

Существует лишь ограниченный опыт применения препарата пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью.

Влияние на результаты лабораторных тестов

Содержание жира может влиять на результаты определенных лабораторных тестов (например определение билирубина, лактатдегидрогеназы, насыщение кислородом), если кровь была отобрана до того, как жир в достаточной степени высвободился из кровотока.

Дозировку корректировать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.

Нутрифлекс Липид специальный рекомендуется вводить путем непрерывной инфузии. Постепенное повышение скорости инфузии до желаемого уровня в течение первых 30 минут введения позволяет избежать возможных осложнений.

Дети в возрасте старше 15 лет и взрослые

Максимальная суточная доза составляет 35 мл/кг массы тела, что соответствует:

2 г аминокислот/ кг массы тела в сутки;

5,04 г глюкозы/кг массы тела в сутки;

1,4 г липидов/кг массы тела в сутки.

Максимальная скорость инфузии составляет 1,7 мл/кг массы тела в час, что соответствует:

0,1 г аминокислот/кг массы тела в час;

0,24 г глюкозы/кг массы тела в час;

0,07 г липидов/кг массы тела в час.

Для пациентов с массой тела 70 кг это соответствует скорости инфузии 119 мл в час. Таким образом, количество введенного субстрата составляет 6,8 г аминокислот в час, 17,1 г глюкозы в час и 4,8 г липидов в час.

Вообще рекомендуется, чтобы максимальная суточная поставка энергии не превышала 40 ккал/кг массы тела в сутки. При наличии особых показаний, например у пациентов с ожогами, возможно введение высокой дозы.

Дети в возрасте 2 - 14 лет

Приведенные рекомендации по дозировке базируются на средних требованиях. Дозировку следует подбирать индивидуально, в соответствии с возрастом, стадией развития и типом заболевания. При расчете дозы следует учитывать состояние гидратации ребенка.

Детям может быть необходимо начинать лечебное питание с половины целевой дозы. Дозу следует повышать постепенно, в соответствии с индивидуальной метаболической способностью пациента до достижения максимальной дозы.

Суточная доза для детей 2 - 5 лет составляет 25 мл/кг массы тела, что соответствует:

1,43 г аминокислот/кг массы тела в сутки;

3,6 г глюкозы/кг массы тела в сутки;

1 г липидов/кг массы тела в сутки.

Суточная доза для детей в возрасте 6 - 14 лет составляет 17,5 мл/кг массы тела, что соответствует:

1 г аминокислот/кг массы тела в сутки;

2,52 г глюкозы/кг массы тела в сутки;

0,7 г липидов/кг массы тела в сутки.

Максимальная скорость инфузии составляет 1,7 мл/кг массы тела в час, что соответствует:

0,1 г аминокислот/кг массы тела в час;

0,24 г глюкозы/кг массы тела в час;

0,07 липидов/кг массы тела в час.

В зависимости от индивидуальных потребностей детей, Нутрифлекс Липид специальный может недостаточным образом удовлетворять общие энергетические потребности. В таких случаях, в зависимости от ситуации, необходимо дополнительно вводить углеводы и/или липиды.

Пациенты пожилого возраста

Скорость и схема метаболизма у пациентов пожилого возраста могут отличаться, поэтому в этой группе пациентов всегда уместен тщательный мониторинг.

Пациенты с почечной/печеночной недостаточностью

Пациентам с печеночной или почечной недостаточностью дозу следует подбирать индивидуально. Нутрифлекс Липид специальный противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности и тяжелой почечной недостаточности.

Длительность применения

Продолжительность лечения по вышеуказанным показаниям ограничена. При длительном применении препарата Нутрифлекс Липид специальный пациенту необходимо вводить достаточное количество микроэлементов и витаминов.

Продолжительность инфузии для одного мешка.

Рекомендуемая продолжительность инфузии для парентерального питания — максимум 24 часа.

Способ введения

Внутривенное введение. Только для инфузии в центральную вену.

Перед инфузией следует всегда доводить эмульсию до комнатной температуры.

Приготовление смешанной эмульсии

Подготовка к инфузии

Нутрифлекс Липид специальный не следует применять детям в возрасте младше 2-х лет, поскольку его состав не предназначен для этой группы пациентов.

Побочные реакции представлены в соответствии с частотой их возникновения:

очень часто (≥ 1/10);

часто (≥ 1/100 до <1/10);

нечасто (≥1/1000 до <1/100);

редко (от ≥ 1/10 000 до <1/1 000);

очень редко (<1/10 000);

неизвестно (частоту невозможно оценить по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы

Редко: гиперкоагуляция.

Неизвестно: лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы

Редко: аллергические реакции (включая анафилактические реакции, кожные высыпания, отеки мягких тканей гортани, ротовой полости, лица).

Со стороны метаболизма и питания

Очень редко: гиперлипидемия, гипергликемия, метаболический ацидоз. Частота этих нежелательных явлений дозозависимая и может расти в условиях абсолютной или относительной передозировки липидов.

Со стороны нервной системы

Редко: головная боль, сонливость.

Со стороны сосудистой системы

Редко: артериальная гипертензия или гипотензия, приливы.

Со стороны дыхательной системы

Редко одышка, цианоз.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Нечасто: тошнота, рвота, потеря аппетита.

Со стороны гепатобилиарной системы

Неизвестно: холестаз.

Со стороны кожи и подкожных тканей

Редко: эритема, потоотделение.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани

Редко: боль в спине, костях, плечах и пояснице.

Общие нарушения и состояние участка введения

Редко: повышение температуры тела, ощущение холода, озноб.

Очень редко: синдром жировой перегрузки (подробная информация указана ниже).

Часто: через несколько дней может возникнуть раздражение вен, флебит или тромбофлебит.

При появлении этих побочных эффектов инфузию следует прекратить или, в случае необходимости, продолжать в более низких дозах.

Если уровень содержания триглицеридов во время инфузии повысится до уровня 11,4 ммоль/л (1000 мг/дл), инфузия должна быть остановлена. При уровнях выше 4,6 ммоль/л (400 мг/дл) инфузию можно продолжать, но в более низких дозах (см. раздел «Особенности применения»).

Если инфузия начата повторно, состояние пациента следует тщательно контролировать, особенно в начале, определяя сывороточную концентрацию триглицеридов через короткие промежутки времени.

Информация об отдельных нежелательных явлениях

Тошнота, рвота, потеря аппетита и гипергликемия — это симптомы, часто связанные с состояниями, при которых показано энтеральное питание, но они также могут быть связаны с самим энтеральным питанием.

Синдром жировой перегрузки

Сниженная способность к выведению триглицеридов может привести к синдрому жировой перегрузки, который может быть вызван передозировкой. При этом должны наблюдаться возможные признаки метаболической перегрузки. Причинами этого могут быть генетические расстройства (индивидуальные отличия метаболизма), также на жировой метаболизм могут влиять имеющиеся или предыдущие заболевания. Этот синдром также возможен при тяжелой гипертриглицеридемии, даже при соблюдении рекомендованной скорости инфузии, и в связи с внезапными изменениями клинического состояния пациента, такими как нарушения функции почек или инфекция. Синдром жировой перегрузки характеризуется гиперлипидемией, лихорадкой, жировой инфильтрацией, гепатомегалией с или без желтухи, спленомегалией, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, расстройствами коагуляции, гемолизом и ретикулоцитозом, аномальными показателями функции печени и комой. Эти симптомы обычно обратимы после прекращения инфузии жировой эмульсии. При возникновении симптомов синдрома жировой перегрузки введение Нутрифлекса Липида специального следует немедленно прекратить.

Неоткрытый контейнер: 2 года.

После первого вскрытия контейнера: эмульсию следует ввести немедленно.

После смешивания содержимого камер: эмульсию можно хранить при температуре 2–8 °C в течение 4 дней и еще в течение 48 часов при температуре 25 °C.

Хранить при температуре не выше 25 °C в защищенном от света и недоступном для детей месте. Не замораживать.

Если содержимое мешка случайно заморозилось, препарат следует утилизировать.

Нутрифлекс Липид специальный выпускают в пластиковых трехкамерных мешках по:

625 мл (250 мл аминокислот + 125 мл жировой эмульсии + 250 мл раствора глюкозы) или

1250 мл (500 мл аминокислот + 250 мл жировой эмульсии + 500 мл раствора глюкозы), или

1875 мл (750 мл аминокислот + 375 мл жировой эмульсии + 750 мл раствора глюкозы).

Каждый мешок упакован в защитный пластиковый мешок вместе с сорбентом.

5 мешков по 625 мл, 5 мешков по 1250 мл или 5 мешков по 1875 мл в картонной коробке.

По рецепту.

Б. Браун Мельзунген АГ/B. Braun Melsungen AG.

Карл Браун-Штрассе 1, 34212 Мельзунген, Германия/Carl-Braun-Strasse 1, 34212 Melsungen, Germany.