Ламивудин не рекомендуется применять в виде монотерапии.

Пациентам следует осознавать, что лечение современными антиретровирусными препаратами, включая ламивудин, не уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции половым путем или с инфицированной кровью, поэтому они должны соблюдать соответствующие меры предосторожности.

У пациентов, которые лечатся ламивудином или каким-либо другим антиретровирусным препаратом, существует риск развития оппортунистических инфекций и других осложнений ВИЧ-инфекций. Поэтому необходимо тщательное наблюдение врача, имеющего опыт лечения пациентов с ВИЧ-ассоциированными инфекциями.

Почечная недостаточность: у пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной недостаточности увеличивается концентрация ламивудина в плазме крови из-за сниженного клиренса, поэтому дозы для них следует уменьшить (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Тройная терапия аналогами нуклеозидов: сообщалось о высоком уровне вирусологической недостаточности и появлении резистентности на ранней стадии при совместном применении ламивудина с тенофовира дизопроксила фумаратом и абакавиром, также, как и с тенофовира дизопроксила фумаратом и диданозином 1 раз в день.

Панкреатит: описаны единичные случаи панкреатита у пациентов, принимающих ламивудин. Однако не до конца установлено, связаны ли они с применением препарата или являются следствием ВИЧ-инфекции. При появлении первых клинических (боль в животе, тошнота, рвота) или лабораторных симптомов, указывающих на развитие панкреатита, лечение ламивудином должно быть прекращено до момента, когда диагноз панкреатита будет исключен.

Лактоацидоз/тяжелая гепатомегалия со стеатозом: при лечении ВИЧ-инфекции на фоне применения отдельных антиретровирусных аналогов нуклеозидов или их комбинации, включая ламивудин, сообщалось о случаях лактоацидоза и тяжелой гепатомегалии со стеатозом, иногда с летальным исходом. В основном эти случаи наблюдались у женщин. Ожирение и длительное воздействие нуклеозидов являются факторами риска. Клиническими признаками симптоматической гиперлактатемии, которые могут свидетельствовать о развитии лактоацидоза, являются общая слабость, анорексия, тошнота, рвота, абдоминальная боль и быстрая потеря массы тела, гастроэнтерологические и респираторные симптомы со стороны дыхательной системы (диспноэ и тахипноэ), а также неврологические расстройства, включая моторные нарушения. Поэтому следует осторожно назначать ламивудин, особенно пациентам с факторами риска заболевания печени. Лактоацидоз имеет высокую летальность и может быть ассоциирован с панкреатитами, повреждением печени или почек. Лактоацидоз обычно наблюдается после нескольких месяцев лечения. Если у пациента возникают клинические или лабораторные признаки лактоацидоза или гепатотоксичности (которые могут включать гепатомегалию и стеатоз, даже при отсутствии заметного увеличения трансаминаз), лечение ламивудином необходимо прекратить. Необходимо быть осторожным при назначении аналогов нуклеозидов любому пациенту (особенно женщинам с излишней массой тела) с гепатомегалией, гепатитом или другими известными факторами риска повреждения печени и печеночного стеатоза (в том числе в случае приема некоторых медицинских препаратов и алкоголя). Пациенты, инфицированные гепатитом С, и пациенты, которые получают лечение альфа-интерфероном и рибавирином, относятся к группе особого риска. Таким пациентами необходимо тщательное наблюдение.

Митохондриальные дисфункции: было продемонстрировано, что нуклеотидные и нуклеозидные аналоги in vitro и in vivo вызывают митохондриальные нарушения разной степени. Были сообщения о митохондриальных дисфункциях у ВИЧ-отрицательных младенцев, которые подверглись влиянию нуклеозидных аналогов внутриутробно или в постнатальном периоде. Среди побочных действий главным образом сообщалось о гематологических нарушениях (анемия, нейтропения), метаболических нарушениях (гиперлактатемия, гиперлипидемия). Эти явления часто носили транзиторный характер. Часто сообщалось о поздних неврологических нарушениях (гипертония, конвульсии, аномальное поведение). Являются неврологические нарушения транзиторными или постоянными, на сегодня неизвестно. Любой ребенок, даже с ВИЧ-отрицательным статусом, который подвергся влиянию нуклеозидных или нуклеотидных аналогов в период внутриутробного развития, должен находиться под клиническим и лабораторным наблюдением. Из-за возможного возникновения митохондриальных дисфункций в случае появления соответствующих симптомов такого ребенка необходимо полностью обследовать.

Перераспределение жировых отложений: перераспределение/аккумуляция жировых отложений на теле, включая ожирение центрального генеза, увеличение жировых отложений в дорсоцервикальной области («горб буйвола») и их уменьшение на конечностях и лице, увеличение молочных желез, повышенный уровень липидов в сыворотке крови и глюкозы в крови наблюдаются у некоторых пациентов, получающих комбинированную антиретровирусную терапию.

Как и при применении других препаратов класса ингибиторов протеаз и ингибиторов обратной транскриптазы нуклеозидов, возможно возникновение специфичных симптомов, которые могут свидетельствовать о липодистрофии. Риск их возникновения при применении разных препаратов этой группы разный.

Кроме того, липодистрофический синдром имеет полиэтиологический характер, где имеют значение, например, состояние ВИЧ-болезни, возраст пациента, длительность антиретровирусной терапии.

Дальнейшие последствия вышеуказанных побочных действий на данный момент неизвестны.

При клиническом обследовании следует обращать внимание на физические признаки перераспределения жировых отложений, определять уровень липидов в сыворотке и глюкозы в крови. Лечение нарушения распределения липидов проводится в соответствии с клиническим состоянием.

Синдром иммунного восстановления: у ВИЧ-инфицированных больных с тяжелым иммунодефицитом в начале лечения антиретровирусными препаратами может возникнуть воспалительная реакция на асимптоматическую или резидуальную оппортунистическую инфекцию, вызвав тяжелое клиническое состояние или обострение симптомов. Обычно такие реакции возникают в первые недели или месяцы лечения антиретровирусными препаратами. Это может быть ретинит, вызванный цитомегаловирусом, генерализированные или фокальные инфекции, вызванные микобактериями или Pneumocystis jiroveci (P. Carinii) pneumonia. Любые воспалительные явления необходимо без задержки исследовать и при необходимости начать их лечение. В период иммунного восстановления также возникали аутоиммунные нарушения (такие как болезнь Грейвса, полиомиозит и синдром Гийена — Барре), хотя они могли также возникать через много месяцев после начала лечения и иметь нетипичную картину.

Болезни печени: пациенты с хроническим гепатитом В или С, которым применяют комбинированную антиретровирусную терапию, имеют повышенный риск развития тяжелых и потенциально летальных побочных эффектов со стороны печени. В случае совместного применения с другими антивирусными препаратами для лечения гепатита В и С следует руководствоваться соответствующими инструкциями по медицинскому применению.

Больные с уже существующими печеночными дисфункциями, включая хронический активный гепатит, имеют повышенный риск нарушения функции печени во время комбинированной антиретровирусной терапии и должны находиться под медицинским наблюдением. В случае появления признаков ухудшения состояния печени у таких пациентов может быть целесообразным сделать перерыв или прекратить лечение (см. раздел «Побочные реакции»)

Пациенты коинфицированные вирусом гепатита В: клинические данные свидетельствуют, что у пациентов, одновременно инфицированных вирусом гепатита В, вероятно обострение гепатита в случае прекращения лечения ламивудином, которое может иметь более тяжелые последствия у больных с декомпенсацией заболевания печени. Поэтому у пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и вирусом гепатита В, необходимо периодически определять показатели функции печени и маркеры репликации вируса гепатита В.

Остеонекроз: хотя этиология остеонекроза считается многофакторной (включая применение кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, тяжелую иммуносупрессию, высокий индекс массы тела), случаи остеонекроза наблюдались главным образом у пациентов с запущенной болезнью и/или при длительном применении комбинированной антиретровирусной терапии. Пациентов следует предупредить о необходимости обращаться за медицинской помощью в случае появления боли, ригидности в суставах или двигательных нарушений.

Ламивудин нельзя применять с другими препаратами, содержащими ламивудин, в том числе в низких дозах для лечения гепатита В, другими формами ламивудина, включая комбинации с фиксированной его дозой, и препаратами, содержащими эмтрицитабин, в том числе с фиксированными дозами эмтрицитабина.

Исследования in vitro показали, что рибавирин может снижать фосфориляцию аналогов пиримидиновых нуклеозидов, таких как ламивудин. Хотя нет никаких доказательств фармакокинетического или фармакодинамического взаимодействия (например, потеря ВИЧ и НСV (вирус гепатита С) вирусологической супрессии) при одновременном приеме рибавирина и ламивудина были отмечены случаи печеночной декомпенсации (иногда летальные) у пациентов, инфицированных ВИЧ и гепатитом С, получающих комбинированное лечение антиретровирусными препаратами по поводу ВИЧ и интерфероном альфа с рибавирином или без такового. Пациенты, получающие интерферон альфа с рибавирином и ламивудином либо без таковых, требуют тщательного наблюдения для своевременного выявления токсичности, особенно печеночной декомпенсации. Прекращение лечения ламивудином должно быть медицински обоснованным. Уменьшение дозы или прекращение приема интерферона альфа, рибавирина или обоих препаратов также может быть целесообразным, если наблюдается усиление клинической токсичности, включая печеночную декомпенсацию.

Ламивудин (Lamivudine)