предостережения. При наличии любых состояний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной целесообразность применения препарата Силует.
При обострении, усилении или первом возникновении любого из указанных ниже состояний или факторов риска рекомендуется обратиться к врачу, который может принять решение о необходимости отмены препарата.
В случае подозреваемой или подтвержденной ВТЭ или АТЭ следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, следует обеспечить альтернативную адекватную контрацепцию из-за тератогенного влияния антикоагулянтов (кумаринов).
Циркуляторные нарушения. Риск возникновения ВТЭ. Применение любых КГК повышает риск развития ВТЭ у женщин по сравнению с теми, кто их не применяет. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциируются с более низким риском возникновения ВТЭ. На сегодня неизвестен риск применения препарата Силует по сравнению с препаратами с более низким риском. Решение о применении препарата, кроме тех, которые имеют самый низкий риск развития ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной. Необходимо убедиться, что она осознает риск развития ВТЭ, ассоциированный с применением КГК, степень влияния имеющихся у нее факторов риска и тот факт, что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения. По некоторым данным, риск ВТЭ может возрастать при восстановлении применения КГК после перерыва в 4 нед или дольше.
У женщин, не применяющих КГК и не являющихся беременными, частота возникновения ВТЭ составляет около 2 случаев на 10 000 женщин в год. Однако у любой отдельно взятой женщины уровень риска может быть значительно выше в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. ниже).
По данным эпидемиологических исследований, у женщин при применении КПК в низких дозах (<50 мкг этинилэстрадиола) из 10 000 женщин у 6–12 пациенток возникнет ВТЭ в течение 1 года.
Прогнозируется, что среди 10 000 женщин, применяющих КГК, содержащие левоноргестрел, у около 6¹⁰ развивается ВТЭ в течение одного года.
По оценкам¹¹, у 8–11 женщин из 10 000, применяющих КГК, содержащих диеногест и этиниеэстрадиол, развивается ВТЭ в течение одного года.
Указанное количество случаев ВТЭ за год было меньше, чем ожидают в течение беременности или в послеродовой период.
ВТЭ может вызывать летальный исход в 1–2% случаев.
Очень редко сообщалось о случаях тромбоза других сосудов, в частности печеночных, мезентериальных, почечных вен или артерий, а также вен или артерий сетчатки у женщин, принимающих КГК.
¹⁰В среднем 5–7 случаев на 10 000 женщино-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, которые не получают КГК (около 2,3–3,6 случаев).
¹¹По данным метаанализа риск ВТЭ у женщин, применяющих диеногест и этинилэстрадиол, несколько выше по сравнению с женщинами, применяющими КПК, содержащими левоноргестрел (относительный риск 1,57 в диапазоне от 1,07 до 2,30).

Рис. 1. Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год.
Факторы риска развития ВТЭ. Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может значительно повышаться при наличии дополнительных факторов риска, особенно множественных (табл. 2).
Препарат Силует противопоказан женщинам с множественными факторами риска, что может повысить риск развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины отмечают более одного фактора риска, повышение риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск отрицательное (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 2.
Факторы риска развития ВТЭ

Фактор риска	Примечание
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг/м²)	Риск значительно возрастает при повышении индекса массы тела пациентки. Особенно требует внимания при наличии других факторов риска
Длительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или органах таза, нейрохирургические вмешательства или обширная травма. Примечание: временная иммобилизация, включая воздушный перелет больше 4 ч, также может быть фактором риска ВТЭ, особенно у женщин с другими факторами риска	В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение препарата/пластыря/кольца (в случае планового оперативного вмешательства по крайней мере за 4 нед до него) и не восстанавливать применения ранее чем через 2 нед после полного восстановления двигательной активности. Во избежание нежелательной беременности следует применять другие методы контрацепции. Антитромботическое лечение может быть целесообразным, если применение препарата Силует не прекращено заранее
Семейный анамнез (ВТЭ у родственников или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например до 50 лет)	В случае подозрения на наследственную предрасположенность к развитию ВТЭ перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом
Другие медицинские состояния, связанные с ВТЭ	Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия
Возраст	Особенно в возрасте старше 35 лет

Нет единого мнения относительно возможного влияния варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита на возникновение или прогрессирование венозного тромбоза.
Необходимо обратить внимание на повышенный риск развития тромбоэмболии в период беременности и особенно в первые 6 нед после родов (информацию о беременности и кормления грудью см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии). В случае возникновения нижеуказанных симптомов женщине следует немедленно обратиться за медицинской помощью, а также информировать врача о том, что она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен могут включать:
— односторонний отек ноги и/или стопы или участки вдоль вены на ноге;
— боль или повышенную чувствительность в ноге, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
— повышенное чувство жара в пораженной ноге; покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомы эмболии легочной артерии могут включать:
— внезапный приступ одышки по неизвестной причине или учащенное дыхание;
— внезапный кашель, возможно с кровью (гемоптизис);
— внезапная боль в грудной клетке;
— тяжелое головокружение или нарушение равновесия;
— быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть неправильно интерпретированы как более распространенные или менее тяжелые явления (например инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль, отек и незначительное посинения конечности.
При окклюзии сосудов глаза начальной симптоматикой может быть нечеткость зрения, которая не сопровождается болевыми ощущениями и может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск возникновения АТЭ. По данным эпидемиологических исследований, применение КГК ассоциируется с повышенным риском развития АТЭ (инфаркт миокарда) или цереброваскулярных событий (транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальные тромбоэмболические осложнения могут приводить к летальному исходу.
Факторы риска развития АТЭ. Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или цереброваскулярных событий при применении КГК повышается у женщин с факторами риска, описанными в табл. 3. Препарат Силует противопоказан, если у женщины отмечают один серьезный или множественные факторы риска развития АТЭ, которые могут повысить риск развития артериального тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины отмечают более одного фактора риска, повышение риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск является неблагоприятным (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 3.
Факторы риска развития АТЭ

Фактор риска	Примечание
Увеличение возраста	Особенно в возрасте старше 35 лет
Курение	Женщинам следует рекомендовать отказаться от курения, если они хотят применять КГК. Женщинам в возрасте от 35 лет, которые продолжают курить, следует настойчиво рекомендовать другой метод контрацепции
АГ
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг/м²)	Риск значительно возрастает при повышении индекса массы тела. Особенно требует внимания при наличии у женщин других факторов риска
Семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия у родственников или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например до 50 лет)	В случае подозрения на наследственную предрасположенность к развитию АТЭ перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом
Мигрень	Повышение частоты или тяжести мигрени во время применения КГК (что может быть продромальным состоянием перед развитием цереброваскулярных событий) может стать причиной немедленного прекращения применения препарата
Другие медицинские состояния, связанные с побочными эффектами со стороны сосудов	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, пороки клапанов сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия, системная красная волчанка

Симптомы АТЭ. В случае возникновения нижеуказанных симптомов женщине следует срочно обратиться за медицинской помощью, а также информировать врача о том, что она принимает КГК.
Симптомы цереброваскулярного нарушения могут включать:
— внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно на одной стороне;
— внезапные нарушения ходьбы, головокружение, потерю равновесия или координации;
— внезапную спутанность сознания, нарушение речи или понимания;
— внезапное ухудшение зрения одного или обоих глаз;
— внезапную, сильную или длительную головную боль без определенной причины;
— потерю сознания или головокружение, с судорогами или без них.
Временный характер симптомов может свидетельствовать о транзиторной ишемической атаке.
Симптомы инфаркта миокарда могут включать:
— боль, дискомфорт, давление, тяжесть, чувство сжатия или переполнения в грудной клетке, руке или ниже грудины;
— дискомфортное ощущение с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, живот;
— ощущение переполненного желудка, нарушения пищеварения или удушье;
— усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение;
— сильная слабость, тревожное состояние или одышка;
— быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Опухоли. Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КПК (более 5 лет), однако это утверждение остается противоречивым, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например половое поведение и другие факторы, в частности папилломавирусную инфекцию человека.
Метаанализ данных 54 эпидемиологических исследований свидетельствует о незначительном повышении относительного риска (ОР=1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КГК. Этот повышенный риск постепенно возвращается к базовому уровню, связанному с возрастом женщины, в течение 10 лет после окончания приема КПК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет отмечают редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих сегодня или которые недавно применяли КПК, является незначительным относительно общего риска рака молочной железы.
В редких случаях у женщин, применяющих КГК, наблюдались доброкачественные, а еще реже — злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли вызывали опасное для жизни внутрибрюшное кровотечение. В случае возникновения сильной боли в эпигастральной области, увеличения печени или признаков внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени у женщин, принимающих КПК.
Новообразования могут представлять угрозу для жизни или приводить к летальному исходу.
Другие состояния. Депрессивное настроение и депрессия являются частыми побочными реакциями при применении гормональных контрацептивов (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Депрессия может быть тяжелой и является известным фактором риска суицидального поведения и суицида. Женщин следует информировать о необходимости обратиться к врачу в случае перепадов настроения и симптомов депрессии, даже если они возникают вскоре после начала лечения.
Женщины с гипертриглицеридемией и с этой патологией в семейном анамнезе относятся к группе риска развития панкреатита при применении КПК.
Хотя сообщалось о незначительном повышении АД у многих женщин, принимающих КПК, клинически значимое повышение АД является редким явлением. Однако если клинически выраженная АГ возникает во время приема КПК, то следует отменить КПК и лечить АГ. Если это целесообразно, применение КПК можно восстановить после достижения нормализации АД при помощи антигипертензиной терапии. Следует прекратить применение КПК, если в течение их применения при АГ, которая была диагностирована до приема КПК, сохраняются стабильно высокие показатели АД, несмотря на адекватную антигипертензивную терапию.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний во время беременности и при применении КГК, но их взаимосвязь с применением КГК не является окончательно установленной: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образования камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом.
У женщин с наследственной предрасположенностью к ангионевротическому отеку экзогенные эстрогены могут вызывать или усиливать симптомы ангионевротического отека. При острых или хронических нарушениях функции печени может возникнуть необходимость в прекращении применения КПК, пока показатели функции печени не нормализуются. При рецидиве холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, который впервые возник во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, прием КПК следует прекратить.
Хотя КПК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных относительно необходимости изменять терапевтический режим женщинам с сахарным диабетом, принимающим низкодозированные КПК (<0,05 мг этинилэстрадиола). Однако больным сахарным диабетом необходимо тщательно обследоваться в течение приема КПК, особенно в начале их применения.
Случаи обострения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита также наблюдались при применении КПК.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать воздействия прямых солнечных лучей и ультрафиолетового облучения во время приема КПК.
Медицинское обследование/консультация. Перед началом или возобновлением применения препарата Силует необходимо тщательно изучить анамнез пациентки, включая семейный, провести медицинское обследование и исключить беременность. Необходимо измерить АД и выполнить медицинское обследование, учитывая противопоказания (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ) и особенности применения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Следует обратить внимание женщины на информацию относительно венозного и артериального тромбоза, в том числе на риск, связанный с применением препарата Силует по сравнению с таковым при применении других КГК, симптомов ВТЭ и АТЭ, известных факторов риска и действий, которые необходимо осуществить при подозрении на тромбоз.
Пациенткам рекомендуется внимательно прочитать инструкцию для применения лекарственного средства и придерживаться рекомендаций, содержащихся в ней. Частота и характер медицинских осмотров должны зависеть от установленных протоколов лечения и быть адаптированными к каждой отдельной женщине.
Пациентки должны быть предупреждены, что гормональные контрацептивы не защищают от заражения ВИЧ-инфекцией (СПИДом) и какими-либо другими заболеваниями, передаваемые половым путем.
Снижение эффективности. Эффективность КПК может снижаться в случае пропуска таблеток, расстройств со стороны ЖКТ (см. ПРИМЕНЕНИЕ) или одновременного применения других лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Нарушение цикла. При применении всех КПК могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (небольшие кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в первые месяцы применения препарата. Учитывая это, оценку любых нерегулярных кровотечений можно проводить только после периода адаптации организма к препарату, что составляет примерно три цикла.
Если нерегулярные кровотечения продолжаются или возникают после нескольких регулярных циклов, следует рассмотреть негормональные причины кровотечений и провести соответствующие диагностические мероприятия, включая обследование с целью исключения наличия опухолей или беременности. В диагностические мероприятия можно включить кюретаж.
У некоторых женщин может не наступить кровотечение отмены во время перерыва в приеме таблеток. Если КПК принимали согласно указаниям, описанным в разделе ПРИМЕНЕНИЕ, то беременность маловероятна. Однако если применение контрацептива осуществлялось нерегулярно перед первым отсутствующим кровотечением отмены или если кровотечение отмены отсутствует в течение двух циклов, то перед продолжением приема КПК необходимо исключить беременность.
Повышение активности АлАТ. В ходе исследований с участием пациенток, получавших лечение по поводу инфекции вируса гепатита С омбитасвиром/паритапревиром/ритонавиром и дасабувиром с рибавирином или без него, отмечали повышение активности трансаминаз (АлАТ) более чем в 5 раз выше верхней границы нормы (значительно чаще у женщин, которые принимали препараты, содержащие этинилэстрадиол, например КГК) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Это лекарственное средство содержит 47,66 мг лактозы в одной таблетке. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением всасывания глюкозы-галактозы не должны применять этот препарат.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Препарат противопоказан для применения в период беременности.
В случае наступления беременности во время применения препарата Силует прием этого лекарственного средства следует немедленно прекратить. Результаты экстенсивных эпидемиологических исследований не указывают на повышение риска появления врожденных пороков у детей, матери которых применяли КПК до беременности, так же, как и на существование тератогенного действия при непреднамеренном применении КПК в период беременности.
Исследования на животных показали наличие побочных эффектов во время беременности и лактации. На основе данных исследований на животных нельзя исключать побочные эффекты вследствие гормонального влияния действующих веществ. Однако общий опыт применения КПК в период беременности не свидетельствует о существующем нежелательном воздействии у людей.
При восстановлении применения препарата Силует следует учитывать повышение риска развития ВТЭ в послеродовой период (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Период кормления грудью. КПК могут влиять на кормление грудью, поскольку под их влиянием может уменьшаться количество грудного молока, а также изменяться его состав. Небольшое количество контрацептивных стероидов и/или их метаболиты может проникать в грудное молоко во время применения КПК. Это количество может повлиять на ребенка. Несмотря на это, препарат Силует не рекомендуется применять до полного окончания периода кормления грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Исследований влияния на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами не проводили. У женщин, применяющих КПК, не выявлено влияния на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.
Дети. Препарат показан для применения только после наступления менструации.

Диагнозы, при которых применяют Силует