Энзикс^® Дуо Форте (Enzix Duo Forte)

Комби-упаковка: 10 таблеток (большого размера) и 5 таблеток, покрытых оболочкой (меньшего размера), в блистере; по 3 блистера в коробке.
1 таблетка большого размера содержит: эналаприла малеата 20 мг.
1 таблетка меньшего размера содержит: индапамида 2,5 мг.

Эналаприла малеат -

Индапамид -

Фармакодинамика. Энзикс Дуо Форте содержит два отдельных лекарственных средства в одной упаковке: ингибитор АПФ эналаприл и диуретическое средство индапамид.
Эналаприл. Эналаприла малеат представляет собой эналаприловую соль малеиновой кислоты, производное соединение двух аминокислот — L-аланина и L-пролина. АПФ представляет собой пептидил-пептидазу, которая выступает катализатором преобразования ангиотензина I в вещество, повышающее АД, — ангиотензин II. После всасывания эналаприл подвергается гидролизу с образованием эналаприлата, который служит ингибитором АПФ. Замедление АПФ приводит в результате к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови, что ведет, в свою очередь, к снижению активности ренина в плазме крови (за счет устранения отрицательной обратной связи с выделением ренина) и к уменьшению секреции альдостерона.
АПФ идентичен киназе II. Таким образом, эналаприл также может блокировать понижение концентрации брадикинина, сильного пептидного вазодепрессора. Несмотря на это роль, которую это обстоятельство может играть в терапевтическом действии эналаприла, остается открытой для изучения.
Поскольку механизмом, по которому эналаприл снижает АД крови, считается первичная супрессия системы ренин-ангиотензин-альдостерон, то эналаприл оказывается антигипертензивным препаратом даже в случае лечения больных АГ при низком уровне ренина.
Применение эналаприла у пациентов с АГ приводит в результате к снижению обоих показателей — АД и в лежачем, и в стоячем положении, причем без повышения ЧСС.
Симптоматическая поступательная или ортостатическая гипотензия отмечается нечасто. У некоторых пациентов развитие оптимального снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Внезапное прекращение применения эналаприла не связано с быстрым повышением АД.
Эффективное ингибиторное влияние на активность АПФ обычно наступает через 2–4 ч после перорального применения индивидуальной дозы эналаприла. Проявление антигипертензивной активности обычно можно заметить через 1 ч, а максимальное снижение АД крови достигается через 4–6 ч после приема препарата. Длительность этого эффекта зависит от дозы. Несмотря на это, если исходить из условий передозировки препарата, то его антигипертензивное и гемодинамическое действие продолжается, как выявлено, в среднем не менее 24 ч.
В экспериментальных исследованиях гемодинамических эффектов с участием пациентов со значительно повышенным АД, снижение АД сопровождалось снижением сопротивления в периферических артериях, ростом сердечного кровотока при незначительных изменениях или даже при отсутствии каких-либо изменений ЧСС. После приема эналаприла наблюдалось усиление потока крови через почки; скорость клубочковой фильтрации оставалась при этом неизменной. Не проявлялось никаких признаков задержки натрия или воды. Несмотря на это у пациентов, у которых до начала лечения отмечали низкую скорость гломерулярной фильтрации, этот показатель скорости обычно возрастал.
В процессе краткосрочных клинических исследований пациентов с диабетом и без него, а также с заболеваниями почек после приема эналаприла можно было наблюдать уменьшение количества протеина в моче и выделение иммуноглобулина IgG с мочой.
Если эналаприл принимать одновременно с мочегонными препаратами типа тиазидов, то его влияние на снижение АД менее аддитивное. Эналаприл может снижать или даже предотвращать развитие гипокалиемии, обусловленной применением тиазидов.
Существует лишь ограниченный опыт применения этого препарата у пациентов педиатрического профиля с АГ, то есть в возрасте >6 лет.
Индапамид. Индапамид представляет собой нетиазидный сульфамид с индольным кольцом, который принадлежит к семейству диуретических препаратов. При дозе 2,5 мг/сут индапамид проявляет длительную антигипертензивную активность у человека. Экспериментальные исследования зависимости от дозы продемонстрировали, что при дозе 2,5 мг/сут антигипертензивный эффект является максимальным, а мочегонное действие — в доклинических пределах.
При этой антигипертензивной дозе 2,5 мг/сут индапамид ослабляет повышенную реакцию сосудов на норэпинефрин у пациентов с повышенным АД и уменьшает ОПСС и артериолярное сопротивление.
Причастность экстраренального, то есть внепочечного механизма действия, к антигипертензивному эффекту продемонстрировано поддержанием его антигипертензивной эффективности у пациентов с АГ с функциональным отсутствием почек.
Сосудистый механизм действия индапамида включает следующее:

• снижение сократительной способности гладких мышц сосудов вследствие модификации ионного обмена через мембраны, в основном кальция;
• расширение сосудов вследствие стимуляции синтеза простагландина PGE₂ и вазодилататоров и антиагреганта тромбоцитов простациклина PGI₂;
• усиление действия вазодилататоров брадикинина.

Также продемонстрировано, что в результате кратко-, средне- и долгосрочного действия в случае пациентов с АГ индапамид:

• уменьшает гипертрофию левого желудочка сердца;
• очевидно, не изменяет метаболизм липидов: ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП;
• явно не приводит к изменению метаболизма глюкозы, даже у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с АГ. Нормализация АД и заметное снижение микроальбуминурии (микроколичества белка в моче) наблюдались после продленного применения индапамида у лиц с АГ и диабетом.

Наконец, одновременное применение индапамида с другими антигипертензивными лекарственными препаратами (блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента) ведет в результате к улучшенному контролю АГ с повышенным процентным отношением респондеров по сравнению с тем, что наблюдается в случае монотерапии.
Фармакокинетика
Эналаприл. Абсорбция. После перорального приема эналаприл быстро всасывается, C_max эналаприла в плазме крови выявляется в течение 1 ч. Опираясь на результаты выявления препарата в моче, можно сказать, что степень всасывания эналаприла после перорального приема таблетки эналаприла составляет примерно 60%. На пероральное применение эналаприла не оказывает влияния наличие пищи в ЖКТ. После всасывания пероральная доза эналаприла быстро и экстенсивно гидролизуется с образованием эналаприлата, сильного ингибитора ангиотензин I-превращающего фермента. C_max эналаприлата в плазме крови достигается через 4 ч после приема внутрь. Эффективная продолжительность T_½ с учетом аккумуляции эналаприлата после многократного приема таблеток эналаприла составляет 11 ч. У лиц с нормальной функцией почек равновесные концентрации эналаприлата в плазме крови были достигнуты через 4 дня лечения.
Распределение. Во всем диапазоне концентраций, которые характеризуются как терапевтически важные, связывание эналаприлата протеинами плазмы крови не должно превышать 60%.
Биотрансформация. За исключением конверсии с образованием эналаприлата, не наблюдалось никаких заметных признаков метаболизма эналаприла.
Выведение. Выведение эналаприлата из организма происходит сначала ренальным путем. Главными составными частями в моче выявлялись эналаприлат, который составлял ≈40% дозы, и непреобразованный эналаприл (≈20%).
Почечная недостаточность. Выведение эналаприла и эналаприлата повышено у пациентов с почечной недостаточностью. В случае пациентов со слабой или средней степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина — 40–60 мл/мин) равновесная концентрация эналаприлата (по AUC) была примерно в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек после приема 5 мг 1 раз в сутки. В случае серьезных нарушений функции почек (клиренс креатинина >30 мл/мин) AUC увеличивалась в ≈8 раз. Эффективная продолжительность T_½ эналаприлата после многократного приема таблеток продлевалась на этом уровне почечной недостаточности, а время достижения равновесных концентраций затягивалось. Эналаприлат может удаляться из организма с помощью общего гемодиализа системы кровообращения. Клиренс диализа составляет 62 мл/мин.
Дети и взрослые. Фармакокинетические исследования влияния многократной дозы были проведены с участием 40 пациентов педиатрического профиля мужского и женского пола с АГ в возрасте от 2 мес до ≤16 лет. Исследования касались определения соответствующих характеристик после ежедневного перорального приема эналаприла малеата в дозе от 0,07 до 0,14 мг/кг массы тела. В этом случае не наблюдалось никаких значительных различий между фармакокинетическими показателями у детей и соответствующими характеристиками для взрослых. Полученные данные свидетельствуют о том, что увеличение AUC (приведенной к нормальному показателю величины дозы на 1 кг массы тела в сутки) нарастает с возрастом; несмотря на это, роста AUC не наблюдалось в тех случаях, когда данные приводились в единицах площади тела. В случае равновесных концентраций средний показатель эффективного T_½ аккумуляции эналаприлата составил 14 ч.
Индапамид
Абсорбция. Индапамид быстро и полностью всасывается в ЖКТ. C_max в плазме крови достигается через 1–2 ч после приема. Стадия стабильной концентрации наступает через 7 сут регулярного приема.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови — >79%. T_½ составляет 14–24 ч (в среднем — 18 ч).
Выведение. Препарат метаболизируется в печени и выделяется в виде неактивных метаболитов преимущественно почками (70% дозы) и выводится с калом (22%).
Пациенты с повышенным риском. Фармакокинетические параметры не изменяются у пациентов с почечной недостаточностью. При наличии печеночной недостаточности применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию.

АГ.

применяют в случае, когда монопрепараты неэффективны.
1 таблетку эналаприла малеата (20 мг) и 1 таблетку индапамида (2,5 мг) принимают внутрь утром одновременно. В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла малеата может быть увеличена до двукратного приема в сутки (2 таблетки по 20 мг).
Максимальная суточная доза эналаприла малеата составляет 40 мг (2 таблетки по 20 мг), индапамида — 2,5 мг (1 таблетка).
При ХПН кумуляция эналаприла наступает при снижении фильтрации <10 мл/мин. При клиренсе креатинина 30–80 мл/мин доза эналаприла малеата должна составлять 10 мг/сут (½ таблетки по 20 мг).

эналаприл. Повышенная чувствительность к эналаприлу и другим ингибиторам АПФ; наличие в анамнезе ангионевротического отека идиопатического, наследственного, связанного с лечением ингибиторами АПФ; нарушение функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин); период беременности и кормления грудью; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены), порфирия.
Индапамид. Повышенная чувствительность к индапамиду, другим производным сульфаниламидов или другим компонентам препарата; анурия; гипокалиемия, выраженная печеночная (в том числе с энцефалопатией) и/или почечная недостаточность; острое нарушение мозгового кровообращения; одновременное применение с препаратами, которые удлиняют интервал Q–T, период беременности и кормления грудью, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

нежелательные побочные действия препаратов приведены ниже и расположены в соответствии с классом и частотой проявлений. Частота проявлений этих эффектов определена следующим образом: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (> 1/1000 и <1/100), редко (>1/10 000 и <1/1000) и очень редко (<1/10 000), включая отдельные сообщения.
Эналаприл
Нарушение функций системы кроветворения и лимфатической системы: нечасто — анемия (включая апластическую и гемолитическую); редко — нейтропения, снижение концентрации гемоглобина и показателей гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.
Нарушение функции метаболизма: нечасто — гипогликемия.
Расстройства функций нервной системы и психические расстройства: часто — головная боль, депрессия; нечасто — спутанность сознания, сонливость, бессонница и другие нарушения сна, нервозность, парестезия, головокружение и потеря сознания, судороги, покраснение лица, шум в ушах (тинит), ощущение дискомфорта и беспокойства, высокая температура тела (лихорадка); редко — аномалии сна, расстройства сна.
Расстройства зрения: очень часто — затуманивание зрения.
Сердечно-сосудистые заболевания: очень часто — головокружение; часто — пониженное АД (в том числе с ортостатической гипотензией), потеря сознания, боль в груди, нарушение сердечного ритма, стенокардия, тахикардия; нечасто — ортостатическая гипотензия, тахикардия, инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения — инсульт, возможны вторичные проявления чрезмерной гипотензии, тромбоэмболия ветвей легочной артерии; редко — синдром Рейно.
Респираторные заболевания, торакальные и медиастинальные расстройства: очень часто — кашель; часто — затрудненное дыхание (одышка); нечасто — фарингит и ангина, охриплость голоса, бронхоспазм/астма; сухой кашель; редко — легочный инфильтрат, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.
Эндокринные нарушения секреции антидиуретического гормона
Желудочно-кишечные заболевания: очень часто — тошнота; часто — диарея, боль внизу живота, изменение вкусовых ощущений; нечасто — кишечная непроходимость (илеус), панкреатит, рвота, диспепсия, копростаз, анорексия, гастрит, сухость во рту, язва желудка и двенадцатиперстной кишки; редко — стоматит/афтозные язвы, воспаление языка (глоссит); очень редко — ангионевротический отек кишечника.
Заболевания печени и желчевыводящих путей: редко — нарушение функции печени, гепатит — печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) или холестатический, в том числе с некрозом печени, застой желчи, холестаз, в том числе с желтухой, печеночная недостаточность.
Заболевания кожи и подкожных тканей: часто — поступали сообщения о высыпаниях, повышенной чувствительности кожи/ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани; нечасто — чрезмерное потоотделение (гипергидроз), зуд кожи (зуд), крапивница, алопеция; редко — полиморфная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, обычная пузырчатка, эритродерма.
Комплекс симптомов, о которых поступали сообщения, может включать в себя некоторые или все следующие признаки: высокая температура тела (лихорадка), воспаление серозных оболочек (серозит), васкулит, миалгия и миозит, артралгия и артрит, положительная реакция на антиядерные антитела (ANA), повышенный показатель СОЭ (ESR), эозинофилия, лейкоцитоз. Возможны также высыпания, повышенная светочувствительность или другие дерматологические проявления.
Заболевания почек и мочевыводящих путей: очень часто — тошнота; редко — нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия; редко — олигурия.
Заболевания репродуктивной системы и молочных желез: нечасто — импотенция; редко — гинекомастия.
Общие заболевания и ситуативные условия назначения препаратов: очень часто — астения; часто — утомляемость.
Лабораторные исследования: часто — гиперкалиемия, повышение концентрации креатинина в плазме крови; редко — повышение концентрации мочевины в крови, гипонатриемия; редко — повышение уровня ферментов печени, концентрации билирубина в плазме крови.
Индапамид
Обычно лечение препаратом переносится хорошо. Большинство клинических и лабораторных нежелательных реакций дозозависимы и могут быть значительно снижены при применении минимальной эффективной дозы.
Иногда наблюдаются изменения водно-электролитного баланса:

• снижение уровня калия и возникновение гипокалиемии (особенно у пациентов групп риска);
• гипонатриемия, которая может привести к гиповолемии и дегидратации организма с возможным развитием ортостатической гипотензии. Сопутствующая потеря ионов хлора может вызвать компенсаторный метаболический алкалоз;
• повышение уровня мочевой кислоты и глюкозы в плазме крови.

Очень редко:

• гиперкальциемия.

Клинические проявления
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, очень редко — панкреатит. У пациентов с печеночной недостаточностью — печеночная энцефалопатия.
Со стороны ЦНС: головокружение, астения, парестезия, головная боль, бессонница, утомляемость, тревога, депрессия.
Расстройства зрения: нарушения зрения; конъюнктивит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко — аритмия, артериальная гипотензия.
Респираторные заболевания, торакальные и медиастинальные расстройства: кашель, фарингит, синусит, ринорея, ринит.
Заболевания почек и мочевыводящих путей: почечная недостаточность, повышение частоты развития инфекций, никтурия, полиурия, повышение азота мочевины, креатинина.
Заболевания репродуктивной системы и молочных желез: снижение либидо, снижение потенции.
Со стороны обмена веществ: глюкозурия, потливость, уменьшение массы тела.
Аллергические реакции: большинство — в виде дерматологических реакций, особенно у пациентов, склонных к аллергии: макулопапулезная сыпь, пурпура, обострение системной красной волчанки, ангионевротический отек и/или крапивница, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, фоточувствительность, геморрагический васкулит.
Гематологические нарушения: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, апластическая анемия.
Общие заболевания и ситуативные условия назначения препаратов: гриппоподобный синдром, боль в грудной клетке, спине, инфекции, обострение системной красной волчанки.

эналаприл. С осторожностью следует назначать эналаприл при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, гиперкалиемии, состоянии после трансплантации почки, аортальном стенозе, митральном стенозе (с нарушениями гемодинамики), при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, системных заболеваниях соединительной ткани, ИБС, цереброваскулярных заболеваниях, при сахарном диабете, печеночной недостаточности, пациентам, которые придерживаются диеты с ограничением соли или находящимся на хроническом гемодиализе с одновременным приемом иммунодепрессантов и салуретиков, людям пожилого возраста (>65 лет).
Пациентам следует находиться под наблюдением в течение 2 ч после приема начальной дозы препарата и дополнительно 1 ч — до стабилизации АД.
С осторожностью назначают лицам с нарушениями функции почек. Снижение выведения активных ингибиторов АПФ приводит к повышению их концентрации в плазме крови и риска гиперкалиемии, протеинурии, нейтропении и агранулоцитоза. Таким пациентам могут потребоваться более низкие дозы или менее частое их применение и умеренное повышение доз.
В случае предшествующего лечения салуретиками, в частности у больных с хронической сердечной недостаточностью, повышается риск развития ортостатической гипотензии, поэтому перед началом лечения необходимо компенсировать потерю жидкости и солей.
Перед исследованием функции паращитовидных желез эналаприл следует отменить.
В случае развития ангионевротического отека лица и шеи препарат следует отменить и назначить антигистаминные средства. Тяжелые случаи ангионевротического отека языка, голосовой щели и/или гортани требуют экстренного применения эпинефрина и поддержки проходимости верхних дыхательных путей (интубация, трахеотомия).
При хирургических вмешательствах в период лечения эналаприлом возможно развитие артериальной гипотензии, которую следует корригировать введением достаточного количества жидкости.
Не рекомендуется назначать препарат больным, находящимся на гемодиализе с применением полиакрилонитрильных мембран, перед применением препаратов декстрана или проведением специфической десенсибилизации к яду пчел и ос, поскольку применение эналаприла может привести к анафилактическим реакциям.
Пациентам, принимающим эналаприл, не следует употреблять алкоголь из-за риска развития артериальной гипотензии.
В процессе длительной терапии показан контроль картины периферической крови (концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, определение СОЭ).
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
С осторожностью следует применять эналаприл при наличии первичного гиперальдостеронизма.
Проведение хирургических операций/анестезия. Во время больших хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному освобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корригируется с помощью увеличения объема жидкости.
Калий плазмы крови. См. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ.
Лактоза. Поскольку препарат содержит лактозу, он противопоказан к применению у больных с непереносимостью лактозы.
Индапамид. С осторожностью назначают при сахарном диабете в стадии декомпенсации, гиперурикемии (особенно сопровождающиеся подагрой и уратным нефролитиазом).
Больным, принимающим сердечные гликозиды, слабительные средства на фоне гиперальдостеронизма, а также лицам пожилого возраста показан регулярный контроль содержания ионов K⁺ и креатинина.
На фоне приема индапамида следует систематически контролировать концентрацию ионов K⁺, Na⁺, Mg²⁺ в плазме крови (могут развиться электролитные нарушения), рН, концентрацию глюкозы, мочевой кислоты и остаточного азота.
Самый тщательный контроль показан в отношении больных циррозом печени (особенно с отеками или асцитом — риск развития метаболического алкалоза, усиливающего проявления печеночной энцефалопатии), ИБС, с сердечной недостаточностью, а также лиц пожилого возраста. К группе повышенного риска также относятся больные с увеличенным интервалом Q–T на ЭКГ (врожденным или приобретенным), которым следует назначать препарат с осторожностью.
Первое измерение концентрации К⁺ в крови следует провести в течение 1-й недели лечения. Гиперкальциемия на фоне приема индапамида может быть следствием недиагностированного ранее гиперпаратиреоза.
У больных сахарным диабетом необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, особенно при наличии гипокалиемии.
Значительная дегидратация может привести к развитию ОПН (снижение клубочковой фильтрации). Больным следует компенсировать потерю воды и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.
Индапамид может дать положительный результат при проведении допинг-контроля.
Больным с АГ и гипонатриемией (вследствие приема диуретиков) необходимо за 3 дня до начала применения ингибиторов АПФ (эналаприла) прекратить применение диуретиков (индапамида), прием индапамида возобновляют несколько позже либо назначают первоначально ингибиторы АПФ в низких дозах.
Производные сульфонамидов могут обострять течение системной красной волчанки (это необходимо иметь в виду при назначении индапамида).
Одновременное применение эналаприла и индапамида приводит к усилению их антигипертензивного эффекта.
Применение в период беременности или кормления грудью. Эналаприл и индапамид противопоказаны в период беременности или кормления грудью.
Дети. Эффективность и безопасность применения препарата у детей изучены недостаточно, поэтому препарат не следует назначать пациентам этой возрастной категории.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Если возникает потребность в управлении транспортными средствами или в работе с различными машинами, то следует учитывать возникновение возможного головокружения или наступления усталости, которые могут случаться в результате действия эналаприла.

эналаприл. Диуретические лекарственные препараты, содержащие калий, или препараты — поставщики калия. Ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия, индуцированную диуретическими лекарственными препаратами. Мочегонные препараты, которые сохраняют калий (например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), вещества, которые поставляют калий, или заменители соли с содержанием калия могут привести к значительному повышению концентрации калия в плазме крови. Если одновременное применение показано по причине выявленной гипокалиемии, то их следует использовать с соблюдением особых мер предосторожности и при частом и постоянном мониторинге концентрации калия в плазме крови.
Диуретические препараты (тиазид или петлевые диуретики). Предварительное лечение диуретиками в высоких дозах может привести в результате к потере объема жидкости и риску возникновения артериальной гипотензии, если начинать терапию с применением эналаприла. Гипотензивный эффект может быть ослаблен посредством прекращения приема диуретиков, увеличения объема жидкости или приема соляного р-ра либо благодаря начальной терапии эналаприлом в низкой дозе.
Другие антигипертензивные лекарственные препараты. Одновременное применение этих веществ может усиливать гипотензивное действие эналаприла. Сочетанное применение вместе с нитроглицерином или другими нитратами или другими средствами для расширения сосудов может еще больше снижать АД.
Литий. Поступали сообщения об обратимом повышении концентрации лития в плазме крови и токсичности при одновременном применении лития с ингибиторами АПФ. Сочетанное применение тиазидных мочегонных препаратов может еще больше повышать концентрации лития и усиливать риск возникновения литиевой токсичности с ингибиторами АПФ. Применение эналаприла вместе с литием не рекомендуется, но в случае необходимости такой комбинации следует осуществлять тщательный мониторинг концентраций лития в плазме крови.
Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики/наркотические препараты. Одновременное применение различных обезболивающих медицинских препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептических лекарственных средств с ингибиторами АПФ может в результате привести к последующему снижению АД.
НПВП. Применение НПВП может ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ. НПВП и ингибиторы АПФ оказывают аддитивное влияние на повышение концентрации калия в плазме крови, что может в результате приводить к снижению функции почек. Эти эффекты обычно являются обратимыми. Очень редко может также возникать острое нарушение функции почек, в частности, у пациентов группы риска относительно нарушений функции почек, таких как люди старшего возраста или лица с обезвоженным организмом.
Золото. Изредка поступали сообщения о возникновении нитритоидных реакций (симптомы включают покраснение лица, тошноту, рвоту и гипотензию) у лиц, для которых применялась терапия с помощью подходящего для инъекций золота (ауротиомалат натрия) вместе с одновременным приемом ингибиторов АПФ, включающих эналаприл.
Симпатомиметики (препараты, возбуждающие или подавляющие симпатическую нервную систему). Симпатомиметические или адреномиметические препараты могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.
Антидиабетические средства. Результаты эпидемиологических исследований наводят на мысль, что одновременное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических лекарственных препаратов (инсулины, пероральные гипогликемические средства) может вызвать нарастающий эффект понижения концентрации глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Этот феномен, очевидно, может проявляться в большей мере в течение первых недель комбинированного лечения, а также у лиц с нарушениями функции почек. Гипогликемия — необычный эффект, отмечамый редко в результате нарушения метаболизма и расстройства усвоения питательных веществ.
Этанол. Этанол усиливает гипотензивное действие ингибиторов АПФ.
Индапамид
Нежелательные комбинации.

• Литий. При одновременном применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков с препаратами лития возможно повышение уровня лития в плазме крови (вследствие уменьшения выведения лития) и появление симптомов передозировки. При необходимости такой комбинации следует контролировать уровень лития в плазме крови.
• Нежелательные комбинации с препаратами (не относящихся к антиаритмическим препаратам), которые могут вызвать torsade de pointes: астемизол, эритромицин, галофантрин, пентамидин, сультоприд, терфенадин, винкамин. Гипокалиемия, брадикардия и удлиненный интервал P–Q способствуют возникновению torsade de pointes.

Комбинации, требующие осторожности

• Системные НПВП, салицилаты в высоких дозах могут вызвать снижение гипотензивного действия индапамида. У обезвоженных пациентов может возникнуть ОПН. Необходимо контролировать функцию почек и компенсировать водный баланс.
• Препараты, которые могут вызывать гипокалиемию: амфотерицин В, глюко- и минералокортикоиды, слабительные препараты, стимулирующие перистальтику. Необходимо контролировать калий в плазме крови.
• ГКС системного действия (тетракозактид): снижение гипотензивного действия индапамида за счет задержки воды и ионов натрия под влиянием ГКС.
• Сердечные гликозиды: существует риск усиления действия сердечных гликозидов. Необходимо проводить мониторинг калия в плазме крови и ЭКГ-контроль.
• Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен): возможность развития гипокалиемии у больных сахарным диабетом или гиперкалиемии у больных с почечной недостаточностью.
• Ингибиторы АПФ: возможно возникновение внезапной артериальной гипотензии или почечной недостаточности (вследствие гипонатриемии у пациентов с обезвоживанием). Рекомендуется за 3 сут до начала лечения ингибиторами АПФ прекратить прием диуретиков. Затем, при необходимости, восстановить применение диуретиков.
• Антиаритмические препараты (хинидина сульфат, гидрохинидин, амиодарон, дизопирамид, бретилиум, соталол): повышение риска развития torsade de pointes. Необходимо проводить мониторинг калия, интервала Q–T.
• Метформин: возможно возникновение молочнокислого ацидоза вследствие развития почечной недостаточности.
• Йодоконтрастные средства: повышается риск развития почечной недостаточности. Необходимо восстановить водный баланс до назначения йодоконтрастних средств.
• Трициклические антидепрессанты (имипрамин): наблюдается усиление гипотензивного действия индапамида и усиливается риск развития ортостатической гипотензии.
• Соли кальция: возможно возникновение гиперкальциемии.
• Циклоспорин: возможно повышение креатинина в плазме крови.
• Эстрогены: из-за задержки жидкости в организме при одновременном применении возможно уменьшение антигипертензивного действия препарата.

эналаприл. Для оценки результатов передозировки у человека доступны ограниченные данные. Наиболее существенным признаком передозировки эналаприла является сильно выраженная артериальная гипотензия, которая начиналась в некоторых случаях через 6 ч после приема таблеток и сопровождалась блокадой ренин-ангиотензиновой системы и ступором. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать циркуляторный шок, нарушение электролитного баланса, возникновение почечной недостаточности, гипервентиляцию, тахикардию, брадикардию, головокружение, ощущение беспокойства и страха, кашель. Поступали сообщения о том, что после приема 300 и 440 мг эналаприла концентрации эналаприлата в плазме крови были в 100–200 раз выше по сравнению с теми, которые обычно наблюдаются после приема терапевтических доз.
При лечении передозировки рекомендуемым методом является в/в введение 0,9% р-ра натрия хлорида. При артериальной гипотензии пациента следует перевести в горизонтальное положение с низким изголовьем. Если это представляется возможным, то можно применить лечение р-ром ангиотензина II и/или в/в введение катехоламинов. Если потребление чрезмерной дозы произошло недавно, то следует принять меры, направленные на предотвращение всасывания эналаприла малеата (например рвота, промывание желудка, применение сорбентов и сульфата натрия). Эналаприлат можно удалить из системы кровообращения с помощью гемодиализа. Терапия с применением стимуляторов сердечной деятельности показана в случае возникновения брадикардии, устойчивой к лечению другими терапевтическими средствами. Основные показатели состояния организма, электролитный баланс плазмы крови и концентрации креатинина требуют непрерывного мониторинга.
Симптомы передозировки могут быть связаны с мочегонными эффектами: нарушение электролитного баланса, артериальная гипотензия и мышечная слабость.
Лечение следует выбирать в зависимости от симптомов, оно должно быть направлено на исправление аномалий электролитного состояния, следует применять также промывание желудка и вызывание рвоты.
Индапамид. Прежде всего признаки острой интоксикации имеют форму водных и электролитных расстройств (гипонатриемия, гипокалиемия). Клинически к ним относятся тошнота, рвота, артериальная гипотензия, головокружение, сонливость, полиурия или олигурия вплоть до анурии (вследствие гиповолемии).
Лечение. Необходимо вывести препарат из организма: промыть ЖКТ, применить активированный уголь и восстановить водно-электролитный баланс в условиях стационара. Симптоматическая терапия.

при температуре не выше 25 °C в защищенном от света месте.