Энзикс® Дуо комби-упаковка, №45 Лекарственный препарат

Комби-упаковка: 10 таблеток (большего размера) и 5 таблеток, покрытых оболочкой (меньшего размера), в блистере; по 3 блистера в коробке.
1 таблетка большого размера содержит: эналаприла малеата 10 мг.
1 таблетка меньшего размера содержит: индапамида 2,5 мг.

Эналаприла малеат -

Индапамид -

Энзикс Дуо содержит два отдельных лекарственных средства в 1 упаковке: ингибитор АПФ эналаприл и диуретическое средство индапамид.
Фармакодинамика
Эналаприл. Эналаприла малеат представляет собой эналаприловую соль малеиновой кислоты, производное соединение двух аминокислот — L-аланина и L-пролина. Ангиотензин I-преобразующий фермент (АПФ) представляет собой пептидил-пептидазу, которая выступает катализатором превращения ангиотензина I в вещество, повышающее АД — ангиотензин II. После всасывания эналаприл подвергается гидролизу с образованием эналаприлата, который служит ингибитором АПФ. Замедление АПФ приводит в итоге к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови, что, в свою очередь, ведет к снижению активности ренина в плазме крови (за счет устранения отрицательной обратной связи с выделением ренина) и к снижению секреции альдостерона.
АПФ идентичен киназе II. Таким образом, эналаприл также может блокировать снижение концентрации брадикинина, сильного пептидного вазодепрессора. Несмотря на это, роль, которую это обстоятельство может играть в терапевтическом действии эналаприла, остается открытой для изучения.
Поскольку механизмом, по которому эналаприл снижает АД, считается первичная супрессия системы ренин — ангиотензин — альдостерон, то эналаприл оказывается антигипертензивным препаратом даже в случае лечения больных АГ при низком уровне ренина.
Назначение эналаприла пациентам с АГ приводит в результате к снижению двух показателей — АД в горизонтальном и в вертикальном положении тела, причем без повышения ЧСС.
Симптоматическая поступательная или ортостатическая гипотензия отмечается нечасто. У некоторых пациентов развитие оптимального снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Резкое и внезапное прекращение применения эналаприла не связано с быстрым повышением АД.
Эффективное ингибиторное влияние на активность АПФ в обычном случае наступает через 2–4 ч после перорального применения индивидуальной дозы эналаприла. Проявление антигипертензивной активности обычно можно заметить через 1 ч, а максимальное снижение АД достигается через 4–6 ч после приема препарата. Продолжительность этого эффекта зависит от дозы. Несмотря на это, если исходить из условий передозировки препарата, то его антигипертензивное и гемодинамическое действие продолжается в среднем не менее 24 ч.
В экспериментальных исследованиях гемодинамического эффекта с участием пациентов со значительным повышением АД, снижение АД сопровождалось снижением сопротивления в периферических артериях, увеличением сердечного кровотока при незначительных изменениях или даже при отсутствии каких-либо изменений ЧСС. После приема эналаприла наблюдалось усиление потока крови через почки, скорость гломерулярной фильтрации оставалась при этом неизменной. Здесь не проявлялось никаких признаков задержки натрия или воды. Несмотря на это, у пациентов, у которых до начала лечения отмечалась низкая скорость гломерулярной фильтрации, эти показатели скорости обычно возрастали.
В процессе краткосрочных клинических исследований у пациентов с сахарным диабетом и без него, а также с заболеваниями почек после приема эналаприла возможно уменьшение количества протеинов в моче и выделение иммуноглобулина IgG с мочой.
Если эналаприл принимать одновременно с мочегонными препаратами типа тиазидов, то его влияние на снижение АД выявляется менее аддитивным. Эналаприл может снижать или даже предотвращать развитие гипокалиемии, обусловленной применением тиазидов.
Имеется лишь ограниченный опыт применения этого препарата в случаях пациентов с АГ педиатрического профиля, то есть в возрасте старше 6 лет.
Индапамид. Индапамид представляет собой нетиазидный сульфамид с индольным кольцом, принадлежащий к семейству диуретических препаратов. В дозе 2,5 мг индапамид оказывает длительное антигипертензивное действие у человека. Экспериментальные исследования зависимости от дозы продемонстрировали, что при дозе 2,5 мг антигипертензивный эффект оказывается максимальным, а мочегонное действие остается в доклинических пределах.
При этом в антигипертензивной дозе 2,5 мг индапамид уменьшает выраженность повышенной реакции сосудов на норэпинефрин у пациентов с повышенным АД, уменьшает ОПСС и артериолярное сопротивление.
Причастность экстраренального, то есть внепочечного, механизма действия к антигипертензивному эффекту продемонстрирована поддержанием антигипертензивной эффективности у гипертензивных пациентов с функциональным отсутствием почек.
Сосудистый механизм действия индапамида включает следующее:

• снижение сократительной способности гладких мышц сосудов вследствие модификации ионного обмена через мембраны, в основном кальция;
• расширение сосудов вследствие стимуляции синтеза простагландинов PGE₂, вазодилататоров и антиагреганта тромбоцитов простациклина PGI₂;
• усиление действия вазодилататора брадикинина.

Также продемонстрировано, что в результате кратко-, средне- и долгосрочного действия у гипертензивных пациентов индапамид:

• уменьшает гипертрофию левого желудочка сердца;
• очевидно, не изменяет метаболизм липидов: ТГ, LDL-ХС и HDL-ХС;
• очевидно, не приводит к изменению метаболизма глюкозы, даже у пациентов с сахарным диабетом и АГ. Нормализация АД и заметное снижение микроальбуминурии наблюдались после продленного применения индапамида у лиц с АГ и сахарным диабетом.

Одновременное применение индапамида с другими антигипертензивными лекарственными препаратами (блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ) ведет в итоге к улучшенному контролю АГ с повышенным процентным отношением респондеров по сравнению с тем, что наблюдается в случае монотерапии.
Фармакокинетика
Эналаприл
Абсорбция. После перорального приема эналаприл быстро всасывается, пиковые величины и С_max эналаприла в плазме крови появляются в течение 1 ч. Базируясь на результатах выявленного в моче препарата, можно сказать, что степень всасывания эналаприла после перорального приема составляет ≈60%. На пероральное применение эналаприла не влияет наличие пищи в ЖКТ. После всасывания пероральная доза эналаприла быстро и экстенсивно гидролизуется с образованием эналаприлата, сильного ингибитора АПФ. С_max эналаприлата в плазме крови достигается через 4 ч после приема внутрь. Эффективная продолжительность T_½ препарата с учетом аккумуляции эналаприлата после приема многократных доз таблеток эналаприла составляет 11 ч. У лиц с нормальной функцией почек равновесная концентрация эналаприлата в плазме крови достигалась через 4 дня лечения.
Распределение. Во всем диапазоне концентраций, которые характеризуются как терапевтически важные, связывание эналаприлата белкамы плазмы крови не должно превышать 60%.
Биологическая трансформация. За исключением конверсии с образованием эналаприлата, не наблюдалось никаких заметных признаков метаболизма эналаприла.
Выведение. Выведение эналаприлата из организма происходит сначала ренальным путем. Главными составными частями в моче выявлялись эналаприлат, который составил ≈40% дозы, и непревращенный эналаприл (≈20%).
Почечная недостаточность. Выведение эналаприла и эналаприлата повышается у пациентов с почечной недостаточностью. У лиц с легкой или средней степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина — 40–60 мл/мин) AUC эналаприлата была в ≈2 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек после приема 5 мг 1 раз в сутки. В случае серьезных нарушений функции почек (клиренс креатинина >30 мл/мин) AUC увеличивалась в ≈8 раз. Эффективная продолжительность T_½ эналаприлата после многократного приема доз таблеток увеличивалась на этом уровне почечной недостаточности, также увеличивалось время достижения равновесной концентрации. Эналаприлат может выводиться из организма с помощью общего гемодиализа. Клиренс диализа составляет 62 мл/мин.
Дети и взрослые. Фармакокинетические исследования влияния многократной дозы препарата проведены с участием 40 пациентов педиатрического профиля мужского и женского пола с АГ в возрасте от 2 мес до ≤16 лет. Исследования касались определения соответствующих характеристик после ежедневного приема внутрь эналаприла малеата в дозе от 0,07 до 0,14 мг/кг массы тела. В этом случае не наблюдалось никаких значительных различий между фармакокинетическими показателями у детей и соответствующими характеристиками для взрослых. Полученные данные свидетельствуют о том, что увеличение AUC нарастает с возрастом, несмотря на это, увеличения AUC не наблюдалось в тех случаях, когда данные приводились к единицам площади тела. В случае равновесных концентраций средний показатель эффективного T_½ для аккумуляции эналаприлата составил 14 ч.
Индапамид
Абсорбция. Индапамид быстро и полностью всасывается в ЖКТ. С_max в плазме крови достигается через 1–2 ч после применения. Стадия стабильной концентрации наступает через 7 сут регулярного приема.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови составляет >79%. Биологический T_½ составляет от 14 до 24 ч (в среднем — 18 ч).
Выведение. Препарат метаболизируется в печени и выделяется в виде неактивных метаболитов преимущественно почками (70% дозы) и выводится с калом (22%).
Пациенты с повышенным риском. Фармакокинетические параметры не изменяются у пациентов с почечной недостаточностью. При наличии печеночной недостаточности применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию.

АГ.

1 таблетку эналаприла малеата (10 мг) и 1 таблетку индапамида (2,5 мг) принимают внутрь утром одновременно. В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла малеата может быть повышена до двукратного приема в сутки.
Максимальная суточная доза эналаприла малеата составляет 40 мг (4 таблетки по 10 мг), индапамида — 2,5 мг (1 таблетка).
При ХПН кумуляция эналаприла наступает при снижении фильтрации <10 мл/мин. При клиренсе креатинина 30–80 мл/мин доза эналаприла малеата должна составлять 5–10 мг/сут (½–1 таблетка 10 мг).

эналаприл. Повышенная чувствительность к эналаприлу и другим ингибиторам АПФ; наличие в анамнезе ангионевротического отека идиопатического, наследственного, связанного с лечением ингибиторами АПФ; нарушение функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин); период беременности и кормления грудью; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены), порфирия.
Индапамид. Повышенная чувствительность к препарату, другим производным сульфаниламида или другим компонентам препарата; анурия; гипокалиемия, выраженная печеночная (в том числе с энцефалопатией) и/или почечная недостаточность; острое нарушение мозгового кровообращения; одновременное применение с препаратами, удлиняющими интервал Q–T; беременность; период кормления грудью; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

нежелательные побочные действия препаратов приведены ниже и расположены соответственно классу и частоте проявлений. Частота проявлений этих эффектов определена следующим образом: очень часто (>1/10), часто (>1/100 и <1/10), нечасто (>1/1000 и <1/100), редко (>1/10 000 и <1/1000) и очень редко (<1/10 000), включая отдельные сообщения.
Эналаприл
Нарушения функций системы кроветворения и лимфатической системы: нечасто — анемия (включая апластическую и гемолитическую); редко — нейтропения, снижение концентрации гемоглобина, снижение показателей гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.
Нарушения функции метаболизма: нечасто — гипогликемия.
Нарушения функций нервной системы и психические расстройства: часто — головная боль, депрессия; нечасто — спутанность сознания, сонливость, бессонница и другие нарушения сна, нервозность, парестезии, головокружение и потеря сознания, судороги, покраснение лица, шум в ушах (тинит), ощущение дискомфорта и беспокойства, высокая температура тела (лихорадка); редко — аномалии сна, расстройства сна.
Нарушения зрения: очень часто — затуманивание зрения.
Сердечно-сосудистые нарушения: очень часто — головокружение; часто — снижение АД (в том числе с ортостатической гипотензией), потеря сознания, боль в груди, нарушения сердечного ритма, стенокардия, тахикардия; нечасто — ортостатическая гипотензия, тахикардия, инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения — инсульт, возможны вторичные проявления чрезмерной гипотензии, тромбоэмболия ветвей легочной артерии; редко — синдром Рейно.
Респираторные заболевания, торакальные и медиастинальные нарушения: очень часто — кашель; часто — затрудненное дыхание (одышка); нечасто — фарингит и ангина, охриплость голоса, бронхоспазм/БА; сухой кашель; редко — легочный инфильтрат, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.
Эндокринные нарушения секреции антидиуретического гормона
Желудочно-кишечные заболевания: очень часто — тошнота; часто — диарея, боль в нижней части живота, изменение вкусовых ощущений; нечасто — кишечная непроходимость (илеус), панкреатит, рвота, диспепсия, копростаз, анорексия, гастрит, сухость во рту, язва желудка и двенадцатиперстной кишки; редко — стоматит/афтозные язвы, воспаление языка (глоссит); очень редко — ангионевротический отек кишечника.
Заболевания печени и желчевыводящих путей: редко — нарушение функции печени, гепатит — печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) или холестатический, в том числе с некрозом печени, холестаз, в том числе с желтухой, печеночная недостаточность.
Заболевания кожи и подкожных тканей: часто — поступали сообщения о сыпи, повышенная чувствительность кожи/ангионевротический отек, ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани; нечасто — повышенное потоотделение (гипергидроз), зуд (прурит), крапивница, алопеция; редко — полиморфная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, обычная пузырчатка, эритродермия.
Комплекс симптомов, о которых поступали сообщения, может включать некоторые или все следующие признаки: высокая температура тела (лихорадка), воспаление серозных оболочек (серозит), васкулит, миалгия и миозит, артралгия и артрит, положительная реакция на антиядерные антитела (ANA), повышенный показатель СОЭ (ESR), эозинофилия, лейкоцитоз. Возможны также сыпь, повышенная фоточувствительность и другие дерматологические проявления.
Заболевания почек и мочевыделительной системы: очень часто — тошнота; нечасто — нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия; редко — олигурия.
Заболевания репродуктивной системы и молочных желез: нечасто — импотенция; редко — гинекомастопатия.
Общие заболевания и ситуативные условия назначения препаратов: очень часто — астения; часто — повышенная утомляемость.
Лабораторные исследования: часто — гиперкалиемия, повышение концентрации креатинина в плазме крови; нечасто — повышение концентрации мочевины в крови, гипонатриемия; редко — повышение уровня ферментов печени, повышение концентрации билирубина в плазме крови.
Индапамид. Обычно лечение препаратом переносится хорошо. Большинство клинических и лабораторных нежелательных реакций дозозависимы и могут быть значительно снижены при применении минимальной эффективной дозы.
Иногда наблюдаются изменения водно-электролитного баланса:

• снижение уровня калия и возникновение гипокалиемии (особенно у пациентов групп риска);
• гипонатриемия, которая может привести к гиповолемии и дегидратации организма с возможным развитием ортостатической гипотензии. Сопутствующая потеря ионов хлора может вызвать компенсаторный метаболический алкалоз;
• повышение уровня мочевой кислоты и глюкозы в плазме крови.

Очень редко —

• гиперкальциемия.

Клинические проявления
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, очень редко — панкреатит. У пациентов с печеночной недостаточностью — печеночная энцефалопатия.
Со стороны ЦНС: головокружение, астения, парестезии, головная боль, бессонница, утомляемость, тревога, депрессия.
Со стороны органа зрения: нарушение зрения; конъюнктивит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко — аритмия, артериальная гипотензия.
Респираторные заболевания, торакальные и медиастинальные нарушения: кашель, фарингит, синусит, ринорея, ринит.
Заболевания почек и мочевыделительной системы: почечная недостаточность, повышение частоты развития инфекций, никтурия, полиурия, повышение азота мочевины, креатинина.
Заболевания репродуктивной системы и молочных желез: снижение либидо, снижение потенции.
Со стороны обмена веществ: глюкозурия, потливость, уменьшение массы тела.
Аллергические реакции: большинство — в виде дерматологических реакций, особенно у пациентов, склонных к аллергии: макулопапулезная сыпь, пурпура, обострение системной красной волчанки, ангионевротический отек и/или крапивница, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, фотосенсибилизация, геморрагический васкулит.
Гематологические нарушения: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, апластическая анемия.
Общие заболевания и ситуативные условия назначения препаратов: гриппоподобный синдром, боль в грудной клетке, спине, инфекции, обострение системной красной волчанки.

эналаприл. С осторожностью следует назначать эналаприл при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, гиперкалиемии, состоянии после трансплантации почки, аортальном стенозе, митральном стенозе (с нарушениями гемодинамики), при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, системных заболеваниях соединительной ткани, ИБС, цереброваскулярных заболеваниях, при сахарном диабете, печеночной недостаточности, пациентам, которые придерживаются диеты с ограничением поваренной соли или находятся на хроническом гемодиализе с одновременным приемом иммунодепрессантов и салуретиков, лицам пожилого возраста (старше 65 лет).
Пациенты должны находиться под медицинским наблюдением на протяжении 2 ч после приема начальной дозы препарата и дополнительно 1 ч — до стабилизации АД.
С осторожностью назначают лицам с нарушениями функции почек. Снижение выведения активных ингибиторов АПФ приводит к повышению их концентрации в плазме крови, риску возникновения гиперкалиемии, протеинурии, нейтропении и агранулоцитоза. Таким больным могут потребоваться более низкие дозы или менее частое их применение и меньшее повышение доз.
В случае предшествующего лечения салуретиками, в частности у больных с хронической сердечной недостаточностью, повышается риск развития ортостатической гипотензии, поэтому перед началом терапии необходимо компенсировать потерю жидкости и солей.
Перед исследованием функции паращитовидных желез эналаприл следует отменить.
При развитии ангионевротического отека лица и шеи препарат следует отменить и назначить антигистаминные препараты. Тяжелые случаи ангионевротического отека языка, голосовой щели и/или гортани требуют экстренного применения эпинефрина и поддержки проходимости верхних дыхательных путей (интубация, трахеотомия).
При хирургических вмешательствах в период лечения эналаприлом возможно развитие артериальной гипотензии, которое следует корригировать введением достаточного количества жидкости.
Не рекомендуется назначать препарат больным, находящимся на гемодиализе с применением полиакрилонитрильных мембран, перед применением препаратов декстрана или проведением специфической десенсибилизации к яду пчел и ос, поскольку применение эналаприла может привести к анафилактоидным реакциям.
Пациентам, принимающим эналаприл, не следует употреблять алкоголь из-за риска развития АГ.
В процессе продолжительной терапии показан контроль картины периферической крови (концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, определение СОЭ).
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
С осторожностью следует применять эналаприл при наличии первичного гиперальдостеронизма.
Проведение хирургических операций/анестезия. Во время больших хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично по отношению к компенсаторному освобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корригируется с помощью увеличения объема жидкости.
Калий в плазме крови. См. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ.
Лактоза. Поскольку препарат содержит лактозу, он противопоказан к применению у больных с непереносимостью лактозы.
Индапамид. С осторожностью назначают при сахарном диабете в стадии декомпенсации, гиперурикемии (особенно сопровождающихся подагрой и уратным нефролитиазом).
Больным, принимающим сердечные гликозиды, слабительные средства на фоне гиперальдостеронизма, а также лицам пожилого возраста показан регулярный контроль содержания ионов K⁺ и креатинина.
На фоне приема индапамида следует систематически контролировать концентрацию ионов K⁺, Na⁺, Mg²⁺ в плазме крови (могут развиваться электролитные нарушения), рН, концентрацию глюкозы в плазме крови, мочевой кислоты и остаточного азота.
Тщательный контроль показан у больных циррозом печени (особенно с отеками или асцитом — риск развития метаболического алкалоза, усиливающего проявления печеночной энцефалопатии), при ИБС, сердечной недостаточности, а также у лиц пожилого возраста. К группе повышенного риска также относятся пациенты с увеличенным интервалом Q–T на ЭКГ (врожденным или приобретенным).
Первое измерение концентрации К⁺ в крови следует провести в течение 1-й недели лечения. Гиперкальциемия на фоне приема индапамида может быть следствием недиагностированного ранее гиперпаратиреоза.
У больных сахарным диабетом необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, особенно при наличии гипокалиемии.
Значительная дегидратация может привести к развитию ОПН (снижение клубочковой фильтрации). Больным необходимо компенсировать потерю воды и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.
Индапамид может дать положительный результат при проведении допинг-контроля.
Пациентам с АГ и гипонатриемией (вследствие приема диуретиков) необходимо за 3 дня до начала приема ингибиторов АПФ (эналаприл) прекратить прием диуретиков (индапамид), применение индапамида возобновляют несколько позже либо назначают ингибиторы АПФ в низких начальных дозах.
Производные сульфонамидов могут обострять течение системной красной волчанки (необходимо учитывать при назначении индапамида).
Сочетанное применение эналаприла и индапамида приводит к усилению их антигипертензивного эффекта.
Применение в период беременности и кормления грудью. Эналаприл и индапамид противопоказаны в период беременности и кормления грудью.
Дети. Эффективность и безопасность применения препарата у детей изучены недостаточно, поэтому его не следует назначать этой возрастной категории пациентов.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с техникой. Если возникает потребность в управлении транспортными средствами или работе с различными механизмами, следует учитывать возможное возникновение головокружения или наступление усталости, обусловленные действием эналаприла.

эналаприл
Диуретические калийсодержащие лекарственные препараты. Ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия, индуцированную диуретиками. Мочегонные калийсохраняющие препараты (например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), вещества, которые поставляют калий, или заменители соли с содержанием калия могут привести к значительному повышению концентрации калия в плазме крови. Если одновременное применение показано по причине выявленной гипокалиемии, то их следует использовать с соблюдением особых мер предосторожности и при условии частого и постоянного мониторинга концентрации калия в плазме крови.
Диуретические препараты (тиазиды или петлевые диуретики). Предыдущее лечение диуретическими препаратами в высоких дозах может привести в итоге к потере объема жидкости и риску возникновения артериальной гипотензии, если начинать терапию с применением эналаприла. Гипотензивные эффекты могут быть ослаблены посредством прекращения приема диуретиков, увеличения объема жидкости, приема соляного р-ра или начальной терапии эналаприлом в низкой дозе.
Другие антигипертензивные лекарственные препараты. Одновременное применение этих веществ может усиливать гипотензивное действие эналаприла. Сочетанное применение с нитроглицерином, другими нитратами или другими сосудорасширяющими препаратами может еще больше снижать АД.
Препараты лития. Сообщалось об обратимом повышении концентрации лития в плазме крови и токсичности при одновременном применении лития с ингибиторами АПФ. Сочетанное применение тиазидных мочегонных препаратов может еще больше повышать концентрации лития и усиливать риск возникновения литиевой токсичности с ингибиторами АПФ. Применение эналаприла вместе с литием не рекомендуется, но в случае необходимости такой комбинации следует осуществлять постоянный мониторинг концентрации лития в плазме крови.
Трициклические антидепрессанты/нейролептические препараты/анестетики/наркотики. Одновременное применение различных обезболивающих медицинских препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептических лекарственных средств с ингибиторами АПФ может в результате привести к последующему снижению АД.
НПВП. Применение НПВП может ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.
НПВП и ингибиторы АПФ оказывают аддитивное влияние на повышение концентрации калия в плазме крови, что может в результате приводить к снижению функции почек. Этот эффект обычно является обратимым. Очень редко возможно острое нарушение функции почек, в частности у пациентов группы риска с точки зрения нарушений функции почек, таких как люди пожилого возраста или лица с обезвоженным организмом.
Препараты золота. Изредка поступали сообщения о возникновении нитритоидных реакций (симптомы включают гиперемию лица, тошноту, рвоту и гипотензию) у пациентов, у которых применялась терапия с помощью инъекций золота (ауротиомалат натрия) сочетанно с одновременным приемом ингибиторов АПФ, включающих эналаприл.
Симпатомиметики (препараты, возбуждающие или подавляющие симпатическую нервную систему). Симпатомиметические или адреномиметические препараты могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.
Противодиабетические средства. Результаты эпидемиологических исследований наводят на мысль, что одновременное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических лекарственных препаратов (инсулины, пероральные гипогликемические средства) может вызывать нарастающий эффект снижения концентрации глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Этот феномен, очевидно, может проявляться в большей мере в течение первых недель комбинированного лечения, а также у пациентов с нарушениями функции почек.
Этанол. Этанол усиливает гипотензивное действие ингибиторов АПФ.
Индапамид
Нежелательные комбинации.

• Литий.

При одновременном применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков с препаратами лития возможно повышение уровня лития в плазме крови (вследствие уменьшения выведения лития) и появление симптомов передозировки. При необходимости назначения такой комбинации следует контролировать уровень лития в плазме крови.

• Нежелательные комбинации с препаратами (которые не относятся к антиаритмическим препаратам), которые могут вызвать torsade de points: астемизол, эритромицин, галофантрин, пентамидин, сультоприд, терфенадин, винкамин. Гипокалиемия, брадикардия и удлиненный интервал P–Q способствуют возникновению torsade de points.

Комбинации, требующие осторожности
Системные НПВП, салицилаты в высоких дозах могут вызывать уменьшение выраженности гипотензивного действия индапамида. У обезвоженных пациентов может возникнуть ОПН. Необходимо контролировать функцию почек и компенсировать водный баланс.
Препараты, которые могут вызывать гипокалиемию: амфотерицин, глюко- и минералокортикоиды, слабительные препараты, стимулирующие перистальтику. Необходимо контролировать уровень калия плазмы крови.
ГКС системного действия (тетракозактид): уменьшение гипотензивного действия индапамида за счет задержки воды и ионов натрия под влиянием ГКС.
Сердечные гликозиды: существует риск усиления действия сердечных гликозидов. Необходимо проводить мониторинг калия в плазме крови и ЭКГ-контроль.
Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен): возможность развития гипокалиемии у больных сахарным диабетом или гиперкалиемии — у лиц с почечной недостаточностью.
Ингибиторы АПФ: возможно возникновение внезапной артериальной гипотензии или почечной недостаточности (вследствие гипонатриемии у пациентов с обезвоживанием). Рекомендуется за 3 сут до начала лечения ингибиторами АПФ прекратить прием диуретиков. Затем, при необходимости, восстановить применение диуретиков.
Антиаритмические препараты (хинидин, гидрохинидин, амиодарон, дизопирамид, бретилиум, соталол): повышение риска развития torsade de points. Необходимо проводить мониторинг калия, интервала Q–T.
Метформин: возможно возникновение молочнокислого ацидоза вследствие развития почечной недостаточности.
Йодоконтрастные средства: повышается риск развития почечной недостаточности. Необходимо восстановить водный баланс до назначения йодоконтрастных средств.
Трициклические антидепрессанты (имипрамин): наблюдается усиление гипотензивного действия индапамида и усиливается риск развития ортостатической гипотензии.
Соли кальция: возможно возникновение гиперкальциемии.
Циклоспорин: возможно повышение креатинина в плазме крови.
Эстрогены: из-за задержки жидкости в организме при одновременном применении возможно уменьшение выраженности антигипертензивного действия препарата.

эналаприл. Для оценки результатов передозировки препарата у человека доступными были лишь ограниченные данные. Наиболее заметными признаками передозировки эналаприла были сильно выраженная артериальная гипотензия, которая начиналась в некоторых случаях через 6 ч после приема таблеток и сопровождалась блокадой ренин-ангиотензиновой системы и ступором. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать циркуляторный шок, нарушение электролитного баланса, возникновение почечной недостаточности, гипервентиляцию, тахикардию, брадикардию, головокружение, ощущение беспокойства и страха, кашель. Поступали сообщения о том, что после приема 300 и 440 мг эналаприла концентрация эналаприлата в плазме крови была в 100–200 раз выше по сравнению с той, которая обычно наблюдается после приема препарата в терапевтических дозах.
При передозировке рекомендуемым методом является в/в введение 0,9% р-ра натрия хлорида. При артериальной гипотензии пациента следует перевести в горизонтальное положение с низким изголовьем. Если это возможно, то можно применить лечение р-ром ангиотензина II и/или в/в вливанием катехоламинов. Если потребление чрезмерной дозы произошло недавно, то следует принять меры, направленные на предотвращение всасывания эналаприла малеата (например искусственно вызвать рвоту, промыть желудок, применить сорбенты и сульфат натрия). Эналаприлат можно удалить из системы кровообращения с помощью гемодиализа. Терапия с применением стимуляторов сердечной деятельности показана в случае возникновения брадикардии, устойчивой к лечению другими терапевтическими средствами. Основные показатели состояния организма, электролитный баланс и концентрации креатинина должны подвергаться непрерывному мониторингу.
Симптомы передозировки могут быть и такими, которые связаны с мочегонным эффектом: нарушение электролитного баланса, артериальная гипотензия и мышечная слабость.
Лечение следует выбирать в зависимости от симптомов, оно должно быть направлено на востановление электролитного баланса, следует применять также промывание желудка и вызывание рвоты.
Индапамид. Прежде всего признаки острой интоксикации имеют форму водно-электролитных нарушений (гипонатриемия, гипокалиемия). Клинически к ним относятся тошнота, рвота, артериальная гипотензия, головокружение, сонливость, полиурия или олигурия до анурии (вследствие гиповолемии).
Лечение. Необходимо вывести препарат из организма: промыть ЖКТ, назначить активированный уголь и восстановить водно-электролитный баланс в условиях стационара. Симптоматическая терапия.

при температуре не выше 25 °C.