при наличии какого-либо из указанных ниже состояний/факторов риска, перед применением препарата НоваРинг необходимо взвесить все преимущества и риски для каждой конкретной женщины и обсудить их с пациенткой перед тем, как она решит применять этот препарат. В случае обострения, усиления или первых проявлений каких-либо из этих состояний женщина должна обратиться к врачу. Врач определяет необходимость применения препарата НоваРинг.
Нарушение кровообращения.
Риск развития ВТЭ.
Применение любого КГК повышает риск развития ВТЭ (по сравнению с риском, когда КГК не применяются). Препараты, содержащие левоногестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциированы с минимальным риском развития ВТЭ. Другие препараты, такие как НоваРинг, могут повышать риск в 2 раза. Решение о применении любого контрацептива, который не является препаратом с минимальным риском развития ВТЭ, можно принимать только после обсуждения с женщиной и информирования ее о рисках развития ВТЭ при применении препарата НоваРинг, о том, как ее индивидуальные факторы риска повлияют на этот риск, а также о том, что риск развития ВТЭ является максимальным в течение первого года применения препарата. Также риск повышается при возобновлении применения КГК, если перерыв составил 4 нед или больше.
Среди женщин, которые не применяют КГК и не беременны, у двух из 10 000 развивается ВТЭ в течение одного года. Однако у каждой женщины риск может быть намного выше, в зависимости от основных факторов риска.
Установлено, что среди 10 000 женщин, применяющих низкодозовый КГК, содержащий левоногестрел, ВТЭ возникает у 6¹ женщин в течение 1 года. Зафиксированы противоречивые результаты относительно возникновения ВТЭ при использовании НоваРинга по сравнению с КГК, содержащими левоногестрел (относительный риск возникновения оценивается как отсутствие повышения риска, ОР=0,96 к повышению риска в 2 раза, ОР=1,90), данные фиксируют 6–12 случаев возникновения ВТЭ в год на 10 000 женщин, которые используют НоваРинг.
В обоих вышеупомянутых случаях количество случаев ВТЭ в год меньше, чем ожидаемое количество при беременности и в послеродовой период.
ВТЭ может быть летальной в 1–2% случаев.
¹Средний диапазон 5–7 на 10 000 женщин-лет установлен с ОР при применении КГК, содержащих левоногестрел, по сравнению с неприменением препарата — 2,3–3,6.
Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год
КГК не принимают — 2 случая.
КГК, в состав которых входит левоноргестрел, — 5–7 случаев.
КГК, в состав которых входит этоногестрел, — 6–12 случаев.
Очень редко сообщалось о тромбозе, который возникал в других кровеносных сосудах, например печеночных, мезентериальных, почечных, мозговых или ретинальных венах и артериях, у женщин, применявших КГК.
Факторы риска развития ВТЭ. При применении КГК риск тромбоэмболических венозных осложнений может существенно повышаться у женщин с дополнительными факторами риска, особенно при наличии множественных рисков (табл. 3).
Препарат НоваРинг противопоказан женщинам с множественными факторами риска развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что степень повышения риска будет выше, чем сумма индивидуальных факторов. В таком случае следует проанализировать общий риск развития ВТЭ у женщины. Если соотношение преимуществ и рисков является отрицательным, не следует назначать КГК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 3. Факторы риска ВТЭ

Фактор риска	Комментарий
Ожирение (индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м²)	Риск существенно повышается при увеличении ИМТ. Особенно важно учитывать наличие других факторов риска
Длительная иммобилизация, обширное хирургическое вмешательство, любое хирургическое вмешательство на нижних конечностях или органах таза, нейрохирургия, большая травма. Примечание: временная иммобилизация, включая авиаперелеты продолжительностью более 4 ч, также может быть фактором риска развития ВТЭ, особенно у женщин с другими факторами риска	В таких ситуациях рекомендуется прекратить использование пластыря/таблеток/кольца (при элективной хирургии — как минимум за 4 нед до нее) и не возобновлять ранее чем через 2 нед после полного восстановления подвижности. Для предотвращения беременности следует использовать другие средства контрацепции. Следует рассмотреть вопрос о антитромботической терапии, если применение препарата НоваРинг не было прекращено заранее
Положительный семейный анамнез (ВТЭ у брата/сестры или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, то есть до 50 лет)	Если подозревается наличие врожденной склонности, перед принятием решения о применении КГК женщину следует направить на консультацию к специалисту
Другие медицинские состояния, которые сопровождаются ВТЭ	Рак, системная красная волчанка, гемолитический уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия
Возраст	Особенно после 35 лет

Нет единого мнения о возможной роли варикозной болезни вен и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозного тромбоза.
Следует принимать во внимание повышенный риск ВТЭ в период беременности, особенно в течение 6 нед после родов (см. Применение в период беременности и кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия легочных сосудов). В случае возникновения симптомов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью, сообщив врачу о том, что она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ):

односторонний отек нижней конечности и/или стопы или отек по ходу вены нижней конечности;
боль или болезненность в нижней конечности, которая ощущается только при стоянии или ходьбе;
теплая на ощупь пораженная конечность;
покраснение или изменение цвета кожи нижней конечности.

Симптомы эмболии легочных сосудов (ЭЛС):

внезапная одышка или быстрое дыхание;
внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем;
острая боль в грудной клетке;
выраженное головокружение;
быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть ошибочно приняты как часто возникающие или как менее тяжелые (например при инфекции респираторного тракта).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль, отечность и слегка синюшный оттенок кожи конечности.
Если происходит окклюзия сосудов глаза, симптомы могут варьировать от болезненной нечеткости зрения до потери зрения. Иногда потеря зрения может быть практически незамедлительной.
Риск АТЭ. Эпидемиологические исследования установили связь между применением КГК и повышенным риском развития АТЭ (инфаркт миокарда) или нарушения мозгового кровообращения (например преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт). Артериальные тромбоэмболические реакции могут быть летальными.
Факторы риска развития АТЭ. Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушения мозгового кровообращения при применении КГК повышается у женщин с факторами риска (табл. 4). Препарат НоваРинг противопоказан женщинам с одним серьезным или со множественными факторами риска развития АТЭ, которые приводят к высокому риску артериального тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что повышение риска будет больше суммы индивидуальных факторов. В таком случае следует проанализировать общий риск для женщины. Если считается, что соотношение преимуществ и рисков является отрицательным, КГК назначать не следует (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 4. Факторы риска развития АТЭ

Фактор риска	Комментарии
Возраст	Особенно после 35 лет
Курение	При применении КГК женщине рекомендуется прекратить курить. Женщинам в возрасте старше 35 лет, которые продолжают курить, настоятельно рекомендуется применять другой способ контрацепции
АГ
Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м²)	Риск существенно повышается при увеличении ИМТ. Особенно важно учитывать наличие других факторов риска
Положительный семейный анамнез (АТЭ у брата/сестры или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, то есть до 50 лет)	Если подозревается наличие врожденной склонности, перед принятием решения о применении КГК женщину следует направить на консультацию к специалисту
Мигрень	Повышение частоты или тяжести мигрени во время применения КГК (что может быть продромальным симптомом при нарушении мозгового кровообращения) может быть причиной для немедленной отмены препарата
Другие медицинские состояния, сопровождающиеся побочными реакциями со стороны сосудов	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, заболевания клапанов сердца, фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка

Симптомы АТЭ. В случае возникновения симптомов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью, сообщив врачу о том, что она принимает КГК.
Симптомы нарушения мозгового кровообращения могут включать:

внезапное онемение или слабость в области лица, верхней или нижней конечности, особенно на одной стороне тела;
внезапное нарушение походки, головокружение, нарушение равновесия или координации;
внезапную спутанность сознания, нарушение речи или понимания;
внезапное нарушение зрения в одном глазу или в обоих;
внезапную интенсивную или продолжительную головную боль, возникшую без определенной причины;
потерю сознания или обморок с/без судорог.

Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку.
Симптомы инфаркта миокарда могут включать:

боль, дискомфорт, ощущение давления, тяжести, сжатия или переполненности в грудной клетке, верхней конечности или ниже грудины;
дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, желудок,
ощущение переполненности желудка, диспепсию или запор;
повышенное потоотделение, тошноту, рвоту или головокружение;
выраженную слабость, тревожность или одышку;
быстрое и нерегулярное сердцебиение.

В случае подозрения или подтверждения ВТЭ или АТЭ, прием КГК необходимо прекратить. Адекватную контрацепцию назначают ввиду тератогенности антикоагулянтной терапии (кумаринов).
Опухоли. Эпидемиологические исследования показали, что длительное применение КПК способствует риску развития рака шейки матки у женщин с вирусом папилломы человека (ВПЧ), однако по-прежнему существует неопределенность относительно степени этой обусловленности заболевания сопутствующими эффектами, например количеством сексуальных партнеров или использованием барьерных контрацептивов. Эпидемиологические данные о риске рака шейки матки у лиц, использующих НоваРинг, отсутствуют (см. «Медицинский осмотр/консультация»).
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований позволил выявить несколько больший относительный риск (ОР=1,24) развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, которые на данный момент применяют КПК. Этот риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приема КПК. Поскольку рак молочной железы редко наблюдается у женщин в возрасте до 40 лет, чрезмерная частота диагноза этой патологии у женщин, которые на данный момент или недавно принимали КПК, является небольшой по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Случаи рака молочной железы, который диагностируют у женщин, которые когда-либо применяли КПК, как правило, менее распространены, чем клинически диагностированные случаи рака у женщин, никогда не принимавших КПК. Такой характер повышенного риска можно объяснить более ранней диагностикой рака молочной железы у принимающих КПК, биологическими эффектами КПК или сочетанием обоих факторов.
В редких случаях сообщали о появлении доброкачественных опухолей печени, и еще реже — злокачественных опухолей печени у принимающих КПК. В отдельных случаях эти опухоли привели к опасным для жизни внутрибрюшным кровотечениям. Таким образом, опухоли печени следует учитывать при дифференциальной диагностике, если у женщин, применяющих НоваРинг, появляются жалобы на выраженную боль в верхней части живота, наблюдаются увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровоизлияния.
Реакции гиперчувствительности. Во время применения препарата НоваРинг сообщалось о развитии реакций гиперчувствительности ― ангионевротического отека и анафилаксии. Если есть подозрение на развитие ангионевротического отека и/или анафилаксии, применение препарата НоваРинг следует прекратить и провести соответствующее лечение.
Гепатит С. В ходе клинических исследований комбинированной схемы лечения гепатита С, которая включает омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром или без него, повышение уровня АлАТ более чем в 5 раз выше верхней границы нормы (ВГН) достоверно чаще отмечали у женщин, применявших препараты, содержащие этинилэстрадиол (КПК). Применение НоваРинга следует прекратить до начала комбинированного лечения гепатита С, которое включает омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром или без него (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Возобновлять применение НоваРинга следует примерно через 2 нед после завершения комбинированного лечения.
Другие заболевания. Женщины с гипертриглицеридемией или ее наличием в семейном анамнезе могут иметь повышенный риск развития панкреатита при применении гормональных контрацептивов.
Хотя небольшое повышение АД наблюдалось у многих женщин, принимающих гормональные контрацептивы, клинически значимое повышение АД возникает редко. Окончательная связь между применением гормональной контрацепции и клинической АГ не установлена. Однако если при использовании НоваРинга наблюдается устойчивая клинически значимая АГ, врачу целесообразно отменить применение кольца и назначить гипотензивное лечение. Если целесообразно, применение НоваРинга можно восстановить при условии возможности нормализовать АД с помощью гипотензивной терапии.
Сообщалось о возникновении или ухудшении нижеуказанных состояний как на фоне беременности, так и при использовании гормональных контрацептивов, однако не получено убедительных доказательств связи этих явлений с применением гормональных контрацептивов: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образование конкрементов в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха на фоне отосклероза; (наследственная) ангиоэдема.
Острые или хронические нарушения функции печени могут требовать отмены НоваРинга до момента нормализации функциональных проб печени. Рецидив холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, впервые отмечавшегося в период беременности или предыдущего приема половых гормонов, требует прекращения использования кольца.
Хотя эстрогены и прогестагены могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет доказательств необходимости изменять терапевтический режим у больных сахарным диабетом, которые применяют гормональную контрацепцию. Однако женщины с сахарным диабетом должны находиться под тщательным контролем при применении НоваРинга, особенно в первые месяцы использования.
Сообщалось о болезни Крона и язвенном колите в связи с применением гормональных контрацептивов.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщинам со склонностью к хлоазме следует избегать пребывания на солнце или ультрафиолетового излучения при использовании НоваРинга.
Если у женщины отмечают любое из следующих состояний, она может быть не в состоянии правильно установить НоваРинг или может фактически потерять кольцо: пролапс шейки матки, цистоцеле и/или ректоцеле, тяжелый или хронический запор.
Очень редко сообщали о случайном введении НоваРинга в уретру и, возможно, в мочевой пузырь. Таким образом, при дифференциальной диагностике симптомов цистита следует учитывать возможность неправильного расположения кольца.
При использовании НоваРинга у женщин могут периодически отмечать вагинит. Нет указаний о том, что лечение вагинита влияет на эффективность НоваРинга, так же как и использование НоваРинга влияет на лечение вагинита (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Иногда сообщалось, что кольцо примыкало к ткани влагалища, что потребовало вмешательства врача.
В некоторых случаях, когда наблюдалось врастание кольца в ткани влагалища, удаления достигалось путем разрезания кольца без надреза ткани.
У некоторых женщин может возникать аменорея или олигоменорея после прекращения приема КГК, особенно если болезнь была в прошлом.
Некоторые женщины, использовавшие НоваРинг, сообщали о развитии токсического шокового синдрома (ТШС). ТШС ассоциируется с применением тампонов и определенных барьерных контрацептивов, в частности в некоторых случаях женщины, применявшие НоваРинг, также пользовались тампонами. Причинная связь между использованием кольца НоваРинг и ТШС не установлен. Если у пациентки появляются признаки или симптомы ТШС, следует учитывать возможность этого диагноза и начинать соответствующее медицинское обследование и лечение.
У женщин с депрессией в анамнезе следует прекратить использование препарата, если фиксируются осложнения последней.
Медицинский осмотр/консультация. Перед началом или возобновлением применения препарата НоваРинг врач должен внимательно ознакомиться с анамнезом женщины (включая семейный) и исключить беременность. Необходимо измерить АД и провести медицинский осмотр, взвешивая противопоказания и предостережения (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Женщине следует предоставить информацию о венозном и артериальном тромбозе, включая данные о рисках при применении препарата НоваРинг по сравнению с другими КГК, о симптомах ВТЭ и АТЭ, известных факторах риска и о действиях при подозрении на тромбоз.
Женщинам рекомендуется внимательно читать инструкцию и выполнять рекомендации. Периодичность и характер последующих проверок должны базироваться на установленной клинической практике и быть адаптированными к отдельной женщине.
Женщинам необходимо сообщать, что НоваРинг не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности. Эффективность препарата НоваРинг может снизиться в случае несоблюдения режима применения (см. ПРИМЕНЕНИЕ) или при одновременном приеме лекарств, которые снижают концентрацию этинилэстрадиола и/или этоногестрела в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Ухудшение контроля менструального цикла. Во время применения препарата НоваРинг могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (незначительные кровянистые выделения или прорывное кровотечение). Если нерегулярные кровотечения возникают после предыдущих регулярных циклов во время применения препарата НоваРинг в соответствии с рекомендуемым режимом, следует рассмотреть негормональные причины и назначить адекватную диагностику для исключения беременности или злокачественной опухоли, которые могут включать кюретаж.
У некоторых женщин во время перерыва в применении кольца кровотечения может не наблюдаться. Если НоваРинг применялся в соответствии с рекомендациями, приведенными в разделе ПРИМЕНЕНИЕ, то возможность беременности низкая. Однако если НоваРинг применялся без соблюдения таких рекомендаций перед первым случаем отсутствия кровотечения в период без применения кольца или если кровотечение отсутствует дважды подряд, следует исключить беременность перед началом применения препарата НоваРинг.
Влияние этинилэстрадиола и этоногестрела на мужчину. Степень и возможное фармакологическое воздействие этинилэстрадиола и этоногестрела на половых партнеров путем абсорбции через слизистую оболочку мужского полового органа не изучали.
Повреждение кольца. В очень редких случаях сообщалось о разрыве кольца НоваРинг при его использовании (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ). Женщине рекомендуется удалить разорванное кольцо, быстрее установить новое и использовать барьерный метод — мужской презерватив в следующие 7 дней. Имелись сообщения о вагинальном повреждении в результате разрыва кольца. Следует учитывать возможность беременности и при необходимости проконсультироваться с врачом.
Выпадение кольца. Иногда сообщали о случаях выпадения НоваРинга из влагалища, например, при его неправильном введении, при удалении тампона, во время полового акта или на фоне тяжелого или хронического запора. Если прошел длительный период после выпадения кольца, то это может привести к неэффективности контрацепции и/или прорывному кровотечению. В связи с этим женщине целесообразно регулярно проверять наличие кольца НоваРинг во влагалище (например до и после полового акта).
Если кольцо было случайно удалено и оставалось вне влагалища менее 3 ч, контрацептивный эффект не снижается. В этом случае кольцо необходимо промыть теплой водой (не горячей) и ввести его снова как можно быстрее, но не позднее чем через 3 ч.
Если кольцо находилось или есть подозрение, что оно находилось, вне влагалища более 3 ч, контрацептивный эффект может снизиться. В таком случае следует придерживаться инструкций, изложенных в разделе ПРИМЕНЕНИЕ («Что делать, если кольцо временно находилось вне влагалища»).
Применение в период беременности и кормления грудью. Фертильность. Кольцо НоваРинг показано для предотвращения беременности. Если женщина хочет прекратить использование НоваРинга с целью забеременеть, ей рекомендуется подождать до момента наступления обычной менструации, прежде чем пытаться забеременеть, поскольку это поможет подсчитать срок родов.
Беременность. Беременность является противопоказанием для применения препарата НоваРинг. Если женщина забеременела при установленном кольце, кольцо следует удалить. Расширенные эпидемиологические исследования не выявили ни повышенного риска возникновения дефектов развития у новорожденного ребенка у женщины, которая применяла КПК до беременности, ни тератогенного эффекта, когда КПК применялись случайно в ранние сроки беременности.
Клиническое исследование с участием женщин показало, что, несмотря на интравагинальное введение препарата НоваРинг, внутриматочные концентрации контрацептивных стероидов у женщин, применявших вагинальное кольцо, подобны уровням, наблюдаемых у женщин, принимавших КПК (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Нет клинических данных о негативных последствиях для беременности у женщин, применявших НоваРинг.
Следует помнить о повышенном риске ВТЭ в послеродовой период при возобновлении использования препарата НоваРинг (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. На лактацию могут влиять эстрогены, поскольку они могут уменьшить количество и изменить состав грудного молока. Поэтому не рекомендуется применять НоваРинг во время кормления грудью до полного отлучения ребенка от груди. Небольшое количество контрацептивных стероидов и/или их метаболитов может проникать в грудное молоко, но нет доказательств негативного влияния на здоровье младенца.
Дети. Безопасность и эффективность препарата НоваРинг для лиц в возрасте до 18 лет не изучали, поэтому препарат не применяется у пациентов этой возрастной категории.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Учитывая фармакодинамические свойства НоваРинга, вероятность влияния препарата на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами отсутствует.

Диагнозы, при которых применяют Новаринг