дети и подростки
Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском возникновения суицидального поведения и мыслей у детей и подростков с тяжелыми депрессивными и другими психическими расстройствами. По данным клинических исследований, побочные эффекты, связанные с суицидальностью (попытки самоубийства и суицидальные мысли) и враждебностью (преимущественно агрессивность, противодействующее поведение и раздражительность), наблюдались при лечении детей и подростков пароксетином чаще по сравнению с плацебо-группой. Данные о влиянии безопасности препарата на рост, развитие, когнитивные и поведенческие характеристики у детей и подростков отсутствуют.
Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение. Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинением вреда самому себе и суицида. Риск сохраняется до наступления значительного ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые недели лечения или даже позже, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние не улучшится. Исходя из имеющегося клинического опыта, в начальной фазе восстановления риск суицида может повышаться.
Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных явлений. Кроме того, эти состояния могут сопровождать большое депрессивное расстройство. Поэтому при лечении пациентов с этими заболеваний необходимо соблюдать те же меры предосторожности, что и при большом депрессивном расстройстве. Известно, что риск суицидальных мыслей или суицидальных попыток повышенный у пациентов с такими проявлениями в анамнезе или суицидальными идеями до начала лечения, поэтому во время терапии они должны находиться под тщательным наблюдением. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических исследований применения антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения на фоне лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет (также см. фармакодинамика).
Необходимо тщательно наблюдать за пациентами в начале лечения и при изменении дозы препарата, особенно за больными с повышенным риском. Пациентов и лиц, ухаживающих за ними, следует предупредить о необходимости следить за динамикой симптомов, чтобы своевременно выявить клиническое ухудшение, суицидальное поведение или суицидальные мысли, необычные изменения в поведении и немедленно обратиться к врачу при наличии этих симптомов.
Акатизия. Редко применение пароксетина или других СИОЗС может ассоциироваться с развитием акатизии — состояния, которое характеризуется ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения этого состояния самая высокая в течение первых недель лечения.
Серотониновый синдром/нейролептический злокачественный синдром. В редких случаях лечение пароксетином может ассоциироваться с развитием серотонинового или нейролептического злокачественного синдрома, особенно при одновременном применении с другими серотонинергическими и/или нейролептическими препаратами. Поскольку эти синдромы могут вызвать жизненно опасные состояния, лечение пароксетином следует прекратить в случае появления совокупности таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями основных показателей функционального состояния организма, изменения психического статуса, включая спутанность сознания, раздражительность, предельную ажитацию с прогрессированием до делирия и комы, и назначить поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не следует применять в комбинации с серотониновыми прекурсорами (такими как L-трипофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинергического синдрома (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Мания и биполярное расстройство. Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Является общепринятым (хотя нет подтвержденных данных контролируемых клинических исследований), что лечение таких эпизодов одним только антидепрессантом может повышать вероятность ускорения появления смешанных/маниакальных эпизодов у больных с повышенным риском развития биполярного расстройства. Перед началом лечения антидепрессантами больные должны быть тщательно обследованы с целью выявления у них какого-либо риска возникновения биполярного расстройства. Такое обследование должно включать детальное изучение истории болезни пациента, в том числе наличие суицидальных попыток, биполярных расстройств и депрессии у членов семьи. Следует учитывать, что Пароксетин не утвержден для лечения депрессии при биполярном расстройстве. Как и другие антидепрессанты, Пароксетин следует применять с осторожностью у больных, имеющих в анамнезе манию.
Сексуальная дисфункция. СИОЗС/СИОЗСН могут вызвать симптомы сексуальной дисфункции (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Сообщалось о продолжительной половой дисфункции, когда симптомы продолжались, несмотря на прекращение приема СИОЗС/СИОЗСН.
Тамоксифен. По данным некоторых исследований выявлено, что эффективность тамоксифена, измеряемая риском появления рецидива рака молочной железы/летальных случаев, может быть снижена при сочетанном применении с Пароксетином, поскольку пароксетин является необратимым ингибитором CYP 2D6 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Этот риск повышается с увеличением продолжительности сочетанного применения. При лечении рака молочной железы тамоксифеном пациенту следует назначать альтернативный антидепрессант с незначительным или полным отсутствием ингибирования CYP 2D6.
Препараты с влиянием на pH желудочного сока. У пациентов, которые применяют суспензию для перорального применения, pH желудочного сока может влиять на концентрацию пароксетина в плазме крови. Данные in vitro показывают, что кислая среда необходима для высвобождения активной субстанции из суспензии, поэтому абсорбция может быть снижена у пациентов с высоким pH желудочного сока или ахлоргидрией, а также после применения определенных препаратов (антацидные препараты, антагонисты H₂-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы), при сопутствующих заболеваниях (например атрофические гастриты, злокачественная анемия, хроническая инфекция Helicobacter pylori), после хирургических вмешательств (ваготомия, гастрэктомия). Зависимость от pH необходимо принимать во внимание при изменении лекарственной формы пароксетина (например концентрация пароксетина в плазме крови может снижаться после перехода от применения таблеток к применению суспензии для перорального применения у пациентов с высоким уровнем pH желудочного сока). Поэтому осторожность рекомендуется пациентам в начале или в конце лечения препаратами, которые повышают pH желудочного сока. В вышеописанных случаях существует возможность изменения дозы.
Переломы костей. По данным эпидемиологических исследований по изучению риска возникновения переломов костей, при применении некоторых антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, сообщалось об ассоциативной связи с переломами. Риск возникает при лечении и является максимальным на начальных стадиях терапии. При лечении больных пароксетином следует учитывать возможность возникновения переломов костей.
Ингибиторы МАО. Лечение Пароксетином следует начинать с осторожностью, не ранее чем через 2 нед после прекращения приема ингибиторов МАО; дозу необходимо повышать постепенно — до достижения оптимальной реакции.
Почечная/печеночная недостаточность. Рекомендуется применять с осторожностью для лечения пациентов с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.
Сахарный диабет. У больных сахарным диабетом лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменять гликемический профиль, поэтому дозу инсулина и/или пероральных противодиабетических препаратов следует корректировать. Кроме того, результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что повышение уровня глюкозы в крови возможно при одновременном лечении пароксетином и правастатином.
Эпилепсия. Пароксетин, как и другие антидепрессанты, следует применять с осторожностью при лечении больных эпилепсией.
Приступы. У больных, принимающих Пароксетин, общая частота приступов составляет <0,1%. В случае возникновения у больного приступов применение Пароксетина следует прекратить.
Электроконвульсивная терапия. Накоплен лишь незначительный клинический опыт применения Пароксетина в сочетании с электроконвульсивной терапией.
Глаукома. Пароксетин, как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, может вызывать мидриаз, поэтому его следует применять с осторожностью у больных с закрытоугольной глаукомой.
Гипонатриемия. Иногда отмечали случаи развития гипонатриемии, преимущественно у больных пожилого возраста. Также необходимо соблюдать осторожность пациентам с риском гипонатриемии, например в случае одновременного применения лекарственных средств и наличия цирроза. После отмены пароксетина признаки гипонатриемии в основном проходили.
Геморрагии. Отмечали кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку, такие как экхимозы и пурпура при применении СИОЗС (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения). Поэтому Пароксетин следует применять с осторожностью при лечении больных, принимающих одновременно пероральные антикоагулянты, лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов, или другие препараты, которые могут повысить риск развития кровотечения (например атипичные антипсихотические средства, такие как клозапин, фенотиазин, ингибиторы ЦОГ-2), а также у больных с частыми кровотечениями или с предрасположенностью к ним.
СИОЗС/СИОЗСН могут повышать риск послеродовых кровотечений (см. Применение в период беременности или кормления грудью, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Заболевания сердца. При лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца следует придерживаться обычных мер предосторожности.
Симптомы, выявляемые у взрослых при отмене Пароксетина. По данным клинических исследований, у взрослых побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 30% больных по сравнению с 20% пациентов, получавших плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не аналогично ситуации, когда возникают привыкание или зависимость от препарата при злоупотреблении им. Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность лечения, режим дозирования и скорость снижения дозы.
Сообщалось о таких симптомах, как спутанность сознания, сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность, нарушения зрения, головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрошока и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, судороги, повышенное потоотделение, головная боль, диарея. В целом эти симптомы являются легкими или имеют умеренный характер, хотя у некоторых пациентов они могут быть более интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но были единичные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, случайно пропустивших прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 нед, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть длительным (2–3 мес и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене Пароксетина дозу снижать постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей больного (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Симптомы, выявляемые у детей и подростков при отмене Пароксетина. По данным клинических исследований, у детей и подростков побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 32% больных по сравнению с 24% больных, получавших плацебо. После отмены пароксетина возникали такие побочные эффекты (с частотой не менее чем у 2% пациентов, и с частотой возникновения в 2 раза выше по сравнению с плацебо-группой): эмоциональная лабильность (включая суицидальные намерения, попытки самоубийства, изменения настроения и плаксивость), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Применение в период беременности или кормления грудью. Фертильность. По данным некоторых клинических исследований показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, включая Пароксетин, могут повлиять на качество спермы. Считается, что эти явления проходят после прекращения лечения. Изменение качественных характеристик спермы может влиять на фертильность некоторых мужчин.
Беременность. По данным исследований на животных, тератогенного или эмбриотоксического эффекта не выявлено.
По данным недавних эпидемиологических исследований по наблюдению за результатами беременности у женщин, лечившихся антидепрессантами в I триместр беременности, сообщалось о повышении риска врожденных нарушений развития, главным образом сердечно-сосудистых (например дефекта предсердной или межжелудочковой перегородки), связанных с приемом пароксетина. Согласно этим данным можно предположить, что риск рождения младенца с сердечно-сосудистым дефектом у женщины, которая лечилась пароксетином в период беременности, составляет примерно 1:50 по сравнению с ожидаемым риском возникновения данного дефекта в общей популяции, что составляет примерно 1:100.
Врач должен учесть возможность применения альтернативного лечения беременной или женщины, которая планирует забеременеть, и назначать пароксетин лишь тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае принятия решения о прекращении лечения беременной следует за дополнительной информацией обратиться в соответствующие разделы инструкции по применению лекарственных средств, где описаны дозы и симптомы, возникающие при прекращении лечения пароксетином (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Имеются сообщения о преждевременном рождении детей у женщин, лечившихся пароксетином или другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, хотя причинных взаимосвязей с приемом препарата не установлено.
Необходимо обследовать новорожденных, если беременная продолжала принимать пароксетин в III триместр беременности, поскольку есть сообщения о развитии осложнений у новорожденных при лечении матери пароксетином или другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в этот период, хотя причинная взаимосвязь с приемом препарата не установлена. Сообщалось о таких эффектах: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры тела, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертензия, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожь, возбудимость, летаргия, постоянный плач и сонливость. В некоторых сообщениях симптомы были описаны как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре (<24 ч) после родов.
По данным эпидемиологических исследований, применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (включая пароксетин) у беременных, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с повышенным риском развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных. У женщин, принимавших ингибиторы обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности, такой риск повышался в 4–5 раз по сравнению с общей группой пациентов (1–2 случая на 1000 беременных в общей группе пациентов).
Данные наблюдений указывают на повышенный риск (менее чем в 2 раза) послеродового кровотечения после воздействия СИОЗС/СИОЗСН в течение месяца перед рождением (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Кормление грудью. Небольшое количество пароксетина попадает в грудное молоко. Признаков влияния препарата на новорожденных не выявлено, однако пароксетин не следует применять в период кормления грудью, кроме случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Опыт применения Пароксетина в клинической практике свидетельствует, что этот препарат не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о возможном нарушении способности управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами во время лечения. Пароксетин не усиливает нарушения умственных и моторных реакций, вызванных алкоголем, однако сочетанное применение пароксетина и алкоголя не рекомендуется.

Диагнозы, при которых применяют Пароксетин