для предупреждения беременности необходимо применять негормональные методы контрацепции (барьерные).
Дополнительные предостережения в связи с частичным превращением норэтистерона в этинилэстрадиол.
Норэтистерон метаболизируется частично в этинилэстрадиол, то есть из каждого миллиграмма принимаемого перорально норэтистерона/норэтистерона ацетата формируется количество этинилэстрадиола, равное пероральной дозе для человека примерно 4–6 мкг (см. Фармакокинетика).
Учитывая частичное превращение норэтистерона в этинилэстрадиол, предполагается, что применение лекарственного средства Норколут может вызывать фармакологические эффекты, подобные таковым при применении комбинированных пероральных контрацептивов (КПК). Поэтому следует учитывать общие предосторожности относительно применения КПК, приведенные ниже.
Прежде чем начать или продолжить лечение с применением Норколута, следует провести индивидуальную оценку соотношения риск/польза, если существуют или ухудшаются любые из нарушений/факторов риска, которые описаны ниже.
Сосудистые нарушения
ВТЭ
Применение комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) повышает риск развития ВТЭ у пациентов, принимающих их, по сравнению с теми, кто не принимает эти препараты. Риск развития ВТЭ при применении различных КГК варьирует в зависимости от типа содержащегося в них прогестагена. Ввиду текущих данных применение КГК, содержащих такие прогестагены, как левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, связано с более низким риском возникновения ВТЭ.
За год примерно у 5–7 из 10 000 женщин, принимающих КГК, содержащих левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, разовьется тромб.
Назначая КГК, следует внимательно изучить имеющиеся у женщины факторы риска, особенно факторы риска развития ВТЭ, и сопоставить риски применения различных лекарственных средств. КГК противопоказаны, если у женщины есть какие-либо серьезные факторы риска образования тромба.
Следует немедленно прекратить лечение при появлении симптомов, характерных для тромбоэмболических осложнений. Целесообразность терапии следует повторно оценить перед ее возобновлением.
На фоне применения половых гормонов вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений значительно увеличивается у женщин с дополнительными факторами риска, особенно множественными (табл. 2).
Норколут противопоказан женщинам с множественными факторами риска, на основании которых рациентку можно отнести к группе высокого риска развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если женщина имеет более одного фактора риска, риск будет больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, — в таком случае следует учитывать общий риск развития ВТЭ. Норколут не следует назначать, если соотношение польза/риск оценивается как негативное (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 2
Факторы риска развития ВТЭ

Фактор риска	Примечание
Ожирение (индекс массы тела больше 30 кг/м²).	Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела. Особо требует внимания при наличии других факторов риска
Длительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или органах малого таза, нейрохирургические вмешательства или большие травмы. Примечание: временная иммобилизация, включая авиаперелет более 4 ч, также является фактором риска ВТЭ, особенно для женщин с другими факторами риска	В таких случаях рекомендуется прекратить применение пластыря/таблеток/кольца (в случае планового оперативного вмешательства — не менее чем за 4 нед) и не возобновлять применение ранее чем через 2 нед после полного восстановления двигательной активности. Чтобы избежать нежелательной беременности, необходимо применять другие методы контрацепции. Если прием препарата Норколут не был прекращен заранее, то рассматривают необходимость проведения антитромботической терапии
Отягощенный семейный анамнез (случаи ВТЭ у братьев, сестер или родителей, особенно в относительно молодом возрасте — до 50 лет)	Если возникает подозрение на наследственную предрасположенность, женщина должна быть направлена на консультацию к специалисту до принятия решения о применении любых половых гормонов
Другие состояния, связанные с ВТЭ	Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточная анемия
Увеличение возраста	Особенно старше 35 лет

Симптомами ТГВ могут быть:
— односторонний отек ноги и/или стопы или участки вдоль вены на ноге;
— боль или повышенная чувствительность в ноге, что может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
— ощущение жара в пораженной ноге;
— покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомами тромбоэмболии легочной артерии могут быть:
— внезапная одышка по неизвестной причине или учащенное дыхание;
— внезапный кашель, возможно с кровью;
— острая боль в грудной клетке;
— предобморочное состояние или головокружение;
— частое или неритмичное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) неспецифичны и могут быть ошибочно приняты за более распространенные или менее тяжелые заболевания (например, инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль, отек и незначительное посинение конечности.
При окклюзии сосудов глаза симптомом может быть нечеткость зрения без болевых ощущений, которая может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
АТЭ
Эпидемиологические исследования ассоциируют применение половых гормонов с повышенным риском развития АТЭ (инфаркт миокарда) или нарушения мозгового кровообращения (например, транзиторная ишемическая атака, инсульт). АТЭ может приводить к летальным исходам.
Факторы риска развития АТЭ
Вероятность развития артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушение мозгового кровообращения при применении половых гормонов возрастает у женщин с факторами риска (табл. 3). Норколут противопоказан женщинам с одним серьезным фактором риска или множественными факторами риска развития АТЭ, на основании которых пациентку можно отнести к группе высокого риска развития артериального тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска будет больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует учитывать общий риск. Норколут не следует назначать, если соотношение польза/риск оценивается как негативное (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 3
Факторы риска развития АТЭ

Фактор риска	Примечания
Увеличение возраста	Особенно старше 35 лет
Курение	Женщинам следует рекомендовать отказаться от курения, если они желают применять какие-либо половые гормоны или КГК. Женщинам в возрасте старше 35 лет, которые не отказались от курения, следует настоятельно рекомендовать другой метод контрацепции
АГ
Ожирение (индекс массы тела больше 30 кг/м²)	Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела. Особо требует внимания при наличии у женщин дополнительных факторов риска
Отягощенный семейный анамнез (случаи АТЭ у братьев, сестер или родителей, особенно в относительно раннем возрасте — до 50 лет)	При подозрении на наследственную склонность женщина должна быть направлена на консультацию к специалисту по назначению любых половых гормонов
Мигрень	Повышение частоты или тяжести течения мигрени при применении половых гормонов (что может быть предвестником нарушения мозгового кровообращения) может стать обоснованием для немедленного прекращения применения препарата
Остальные состояния, ассоциированные с нежелательными реакциями со стороны сосудов	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, пороки клапанов сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка

Симптомы ATЭ
Женщины должны быть проинформированы о том, что в случае возникновения симптомов им следует обратиться за неотложной медицинской помощью и уведомить медицинского работника о применении препарата Норколут.
Симптомами нарушения мозгового кровообращения могут быть:
— внезапная слабость или онемение лица, ноги или руки, особенно односторонние;
— внезапное нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации;
— внезапная спутанность сознания, нарушение речи или ее понимания;
— внезапное ухудшение зрения на один или оба глаза;
— внезапная сильная или продолжительная головная боль без определенной причины;
— потеря сознания или обморок с судорогами или без.
Кратковременность симптомов свидетельствует о транзиторной ишемической атаке.
Симптомами инфаркта миокарда могут быть:
— боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сжатия или распирания в груди, руке или за грудиной;
— дискомфорт с иррадиацией в спину, нижнюю челюсть, горло, руку, желудок;
— ощущение переполнения желудка, нарушение пищеварения или удушье;
— усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение;
— сильная слабость, тревога или одышка;
— быстрое или неритмичное сердцебиение.
Повышение уровня АлАТ
В ходе клинических испытаний у пациентов, получавших для лечения инфекции вирусного гепатита С (ВГС) лекарственные средства, содержащие омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с рибавирином или без него, было выявлено повышение уровня трансаминазы (АлАТ) более чем в 5 раз выше верхней границы нормы, возникающее значительно чаще у женщин, применявших препараты, содержащие этинилэстрадиол. Поскольку норэтистерон частично метаболизируется до этинилэстрадиола, это предупреждение касается также женщин, принимающих норэтистерон (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Опухоли. Описаны единичные случаи доброкачественных опухолей печени и еще реже — случаи злокачественных опухолей у пациентов, принимающих гормональные вещества, входящие в состав Норколута. В отдельных случаях эти опухоли приводили к внутрибрюшному кровотечению, угрожающему жизни.
Если у женщин, принимающих КПК, возникает сильная боль в верхнем участке живота, имеются признаки увеличения печени или признаки внутрибрюшного кровотечения, необходимо дифференцировать опухоль печени.
Рак шейки матки. Важнейший фактор риска развития рака шейки матки — это персистенция папилломавирусной инфекции (HPV). Некоторые эпидемиологические исследования показали, что длительное применение КПК может повысить этот риск. Однако это утверждение все еще имеет противоречивый характер, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывали сопутствующие факторы, например регулярность скрининга шейки матки и половое поведение, включая применение барьерных методов контрацепции.
Рак молочной железы. Метаанализ 54 эпидемиологических исследований свидетельствует о незначительном повышении относительного риска (ОР=1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КПК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения применения КПК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет возникает редко, повышение частоты рака молочной железы у женщин, применяющих в настоящее время или недавно применяли КПК, является незначительным по сравнению с общим риском рака молочной железы. Результаты этих исследований не предоставляют доказательств существования причинной взаимосвязи. Выявленное повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КПК, так и биологическим действием КПК или сочетанием обоих факторов. Отмечено, что рак молочной железы, выявленный у женщин, когда-либо принимавших КПК, как правило, клинически менее выражен, чем у тех, кто никогда не применял КПК.
Злокачественные опухоли могут быть опасными для жизни или приводить к летальному исходу. Следует немедленно обратиться к врачу, если впервые появилась сильная боль в животе.
Другие заболевания. Пациенткам, больным сахарным диабетом, следует находиться под наблюдением врача.
В редких случаях может возникнуть хлоазма, прежде всего у женщин с хлоазмой в период беременности в анамнезе. Женщинам, склонным к появлению хлоазм, следует избегать пребывания на солнце или под ультрафиолетовыми лучами во время приема препарата.
При остром нарушении зрения, экзофтальме, диплопии или мигрени следует исключить отек диска зрительного нерва или поражения сетчатки.
Пациенткам с депрессией в анамнезе следует находиться под пристальным контролем врачей. Необходимо прекратить прием препарата, если депрессия будет прогрессировать.
Прогестагены могут вызывать задержку жидкости. С осторожностью назначать пациенткам с эпилепсией, при мигрени, астме, сердечной дисфункции.
При применении КПК у женщин с гипертриглицеридемией или с ее наличием в семейном анамнезе возможен повышенный риск развития панкреатита.
Хотя сообщалось о незначительном повышении АД у многих женщин, принимающих КПК, клинически значимые повышения наблюдаются редко. Однако, если во время приема КПК развивается стойкая клинически значимая АГ, врачу следует отменить КПК и начать лечение АГ. Если после антигипертензивной терапии будет достигнут нормальный уровень АГ, прием КПК может быть восстановлен, если это будет считаться целесообразным.
Сообщалось о возникновении или обострении нижеуказанных заболеваний в период беременности и при применении КПК, однако их взаимосвязь с применением КПК окончательно не доказана:

желтуха и/или зуд, связанный с холестазом;
образования желчных камней;
порфирия;
системная красная волчанка;
гемолитико-уремический синдром;
хорея Сиденгама;
герпес беременных;
потеря слуха, связанная с отосклерозом.

У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут вызвать или обострить симптомы заболевания.
Острые или хронические нарушения функции печени могут требовать приостановления приема КПК к нормализации показателей функции печени. Рецидив холестатической желтухи, впервые манифестировавшей в период беременности или предыдущего приема половых стероидов, требует прекращения приема КПК.
Болезнь Крона и язвенный колит ассоциируются с приемом КПК.
Медицинское обследование, осмотр и консультация врача
Перед началом или возобновлением лечения женщине необходимо пройти полное медицинское обследование, в том числе и гинекологический осмотр: следует учесть требования разделов ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Особое внимание следует уделять при длительном применении препарата в таких случаях: сердечно-сосудистые и почечные заболевания, астма, эпилепсия, склонность к тромбозу, гепатит, дисфункция почек.
Медицинский осмотр, включая обследование органов таза, следует периодически повторять во время лечения. Частота и тип этих исследований зависят от индивидуальных особенностей каждой женщины, но в обязательном порядке они должны включать измерение АД, исследование молочных желез, органов брюшной полости и органов таза, а также цитологическое исследование шейки матки.
Необходимо как можно скорее обратиться к врачу в следующих случаях:

любые изменения в состоянии здоровья, особенно указанные в этой инструкции;
сжатие в грудной клетке;
необходимость применять другие лекарственные средства (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);
длительная иммобилизация или потребность в хирургическом вмешательстве (в случае планового хирургического вмешательства по крайней мере за 6 нед до операции);
непривычно чрезмерное вагинальное кровотечение.

Причины немедленного прекращения лечения
Если появились возможные признаки тромбоза, применение таблеток следует прекратить и немедленно обратиться за медицинской помощью:

необычный кашель;
ощущение боли и сжатие в грудной клетке, независимо от того, отдает ли оно в левую руку;
одышка;
первичное появление сильной головной боли и мигрени или повышение частоты необычно сильной мигрени;
частичная или полная потеря зрения или диплопия;
нечеткая речь;
внезапные нарушения слуха, запаха или вкуса;
головокружение или потеря сознания;
слабость или онемение любой части тела;
сильная боль или отек ног.

Необходимо также прекратить применение таблеток и немедленно обратиться за медицинской помощью в следующих случаях:

появление желтухи, развитие гепатита (неиктеричного);
тяжелый генерализованный отек;
высокое АД;
период беременности.

Необходимо проконсультироваться с врачом при наличии любого из следующих условий или ухудшении состояния в период применения препарата. Врач определит преимущества и риски начала или продолжения применения лекарственного средства и установит, есть ли необходимость тщательного мониторинга:

курение;
сахарный диабет;
ожирение;
недавний тромбоз/эмболия;
наличие в анамнезе тромбоза (ВТЭ у родного брата или отца в относительно раннем возрасте);
наличие в анамнезе рака молочной железы;
наличие в анамнезе или наличие хлоазмы (пятна желтовато-коричневой пигментации на коже, особенно на лице). В случае такой пигментации следует избегать длительного воздействия солнечного излучения или ультрафиолетового излучения;
наличие в анамнезе депрессии.

Влияние на результаты лабораторных тестов. Прием прогестагенов может влиять на результаты некоторых лабораторных методов исследования.
Имеющиеся данные о влиянии КПК на результаты лабораторных исследований, включая биохимические показатели печени, щитовидной железы и параметров свертывания крови.
Следует сообщить врачу или персоналу лаборатории о приеме препарата Норколут, поскольку это может повлиять на некоторые результаты анализа.
Предостережения относительно вспомогательных веществ. Это лекарственное средство содержит лактозу. Пациентам с наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа (недостаточность, наблюдающаяся в некоторых поселениях Лапландии) или плохим всасыванием глюкозы или галактозы не следует применять этот препарат.
Применение в период беременности и кормления грудью. Исследования репродуктивной токсичности показали риск вирилизации женских эмбрионов при приеме высоких доз во время развития наружных половых органов. Кроме этого, эпидемиологические исследования продемонстрировали, что при приеме повышенных доз этот риск является достаточно значительным у людей. Норколут может привести к вирилизации женских эмбрионов, если его принимать в течение периода соматической половой дифференциации, которая характеризуется чувствительностью к гормонам (начиная с 45-го дня беременности). Кроме указанного выше, в результате исследований не получено других признаков тератогенного воздействия. Норколут нельзя применять в период беременности или при подозрении на нее и в период кормления грудью.
Дети. Препарат не применяют у детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Норэтистерон не влияет на способность управлять транспортными средствами и работать со сложными механизмами.

Диагнозы, при которых применяют Норколут