Одесса
Нозологический справочник врача

Злокачественная артериальная гипертензия

Содержание

Что такое злокачественная артериальная гипертензия?

Злокачественная артериальная гипертензия — это термин, который используется для описания артериальной гипертензии с наличием множественных осложнений (включая характерные изменения глазного дна — отек диска зрительного нерва и/или геморрагий и экссудатов в сетчатке) с неблагоприятным прогнозом.

Какой уровень артериального давления при злокачественной артериальной гипертензии?

Злокачественная артериальная гипертензия характеризуется быстро прогрессирующим течением и стойким повышением артериального давления (АД). При этом очень часто фиксируется повышение АД до высоких показателей — 220–230/120–130 мм рт. ст.

На сегодня в современных классификациях не выделяют злокачественную артериальную гипертензию, в то же время термин используется для описания тяжелого, быстропрогрессирующего течения патологии. Эту форму артериальной гипертензии чаще диагностируют у лиц молодого возраста, но может фиксироваться и у пациентов пожилого возраста.

Нарушение функции почек значительно ухудшает прогноз злокачественной артериальной гипертензии.

При этом злокачественное течение может развиваться как при артериальной гипертензии, так и при симптоматических гипертензиях.

Наиболее тяжелое течение злокачественной артериальной гипертензии характерно при системных заболеваниях соединительной ткани — системной красной волчанке, склеродермии, узелковом полиартериите. Тяжелое злокачественное течение характерно и для сочетанных форм артериальной гипертензии: например, при развитии стеноза почечной артерии у больного с артериальной гипертензией.

Следует отличать злокачественную артериальную гипертензию от гипертонического криза. На сегодня термин «гипертонический криз» используется для описания пациентов с повышением АД следующим образом: систолическое артериальное давление (САД) >180 мм рт.ст. и диастолическое (ДАД) >120 мм рт.ст.

Гипертонические кризы можно дополнительно классифицировать как гипертоническую чрезвычайную ситуацию (осложненный гипертонический криз), когда тяжелое повышение АД связано с повреждением органов-мишеней или гипертонической неотложностью (неосложненный гипертонический криз), не сопровождающейся поражением органов-мишеней.

Злокачественная артериальная гипертензия: причины

На сегодня причины развития злокачественной артериальной гипертензии до конца не исследованы.

Предположительно, синдром злокачественной артериальной гипертензии связан со значительным повышением АД (приблизительно 210/120 мм рт.ст.). Такое повышение АД запускает ряд патологических процессов, приводящих к поражению сосудов и ишемии тканей.

Происходит массивный выброс вазоконстрикторов (ангиотензина II, вазопрессина, эндотелина-I, катехоламинов), повреждение эндотелия, агрегация тромбоцитов, отложение фибрина в сосудах. Это приводит к развитию продуктивного эндартериита и в дальнейшем — фибриноидного некроза.

Вазоконстрикция и фибриноидный некроз артериол обусловливают дальнейшее повышение артериального, внутригломерулярного давления и прогрессирование ишемии тканей. Формируется «порочный круг».

Кроме того, для злокачественной артериальной гипертензии характерны гипонатриемия, гипокалиемия и гиповолемия. Истощение запасов натрия и гиповолемия являются важными звеньями патогенеза злокачественной артериальной гипертензии. Гипокалиемия обусловлена повышением уровня альдостерона вследствие гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При этом при злокачественной артериальной гипертензии нарушен механизм обратной связи, и повышение секреции ренина почками происходит параллельно с повышением уровня альдостерона.

Повышение системного сосудистого сопротивления за счет усиления механизмов вазоконстрикции через активацию ренин-ангиотензина, натрийурез давления, гипоперфузия и ишемия являются наиболее распространенными патофизиологическими механизмами повреждения органов-мишеней. Кроме того, происходит разрушение эритроцитов при прохождении по патологически измененным сосудам, что приводит к микроангиопатической гемолитической анемии.

Злокачественная артериальная гипертензия: диагностика

Первоначальный опрос должен быть сосредоточен на выявлении симптомов и признаков, связанных с повреждением конечных органов.

Как проявляется злокачественная артериальная гипертензия?

Ретинопатия является наиболее ранним и частым проявлением злокачественной артериальной гипертензии. Длительно существующий отек зрительного нерва может привести к потере зрения.

Также зачастую развивается гипертензивная энцефалопатия, проявляющаяся выраженной головной болью, тошнотой и рвотой, нарушением сознания.

Часто у больных злокачественной артериальной гипертензией отмечается характерный внешний вид: сухие, бледные, с землистым оттенком кожные покровы, непреднамеренное уменьшение массы тела.

Может наблюдаться быстропрогрессирующее поражение почек, приводящее к уремии, развитие сердечной недостаточности, отека легких, сердечных аритмий, дестабилизация течения ишемической болезни сердца.

Злокачественная артериальная гипертензия: симптомы

При подозрении на злокачественное течение артериальной гипертензии следует проверить соблюдение режима лечения пациентом.

Важно спросить об употреблении наркотиков, таких как амфетамины, кокаин, фенциклидин.

При физическом осмотре проводится измерение АД на обеих руках с применением манжеты подходящего размера.

Показан осмотр глазного дна. При офтальмологическом осмотре могут быть выявлены мягкие экссудаты, кровоизлияния в форме пламени и отек диска зрительного нерва.

При аускультации могут быть зафиксированы шумы, ритм галопа.

Дополнительные методы обследования

  • Электрокардиография.
  • Эхокардиография.
  • Суточное мониторирование уровня АД.
  • Ультразвуковое исследование почек и почечная допплерография.
  • Рентгенография грудной клетки.
  • Анализ мочи клинический.
  • Уровень электролитов и креатинина (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации) в плазме крови.
  • Сердечные биомаркеры при подозрении на острый коронарный синдром.
  • Токсикологический скрининг.
  • Компьютерная / магнитно-резонансная томография при наличии неврологических симптомов, гипертонической ретинопатии.

Суточное мониторирование АД является предпочтительным по сравнению с офисным измерением. Так, суточное мониторирование отражает профиль колебаний АД в течение суток. При злокачественной гипертензии характерно отсутствие физиологического снижения АД в ночное время суток.

Злокачественная артериальная гипертензия: лечение

Выбор лекарственных средств для контроля артериальной гипертензии зависит от степени тяжести поражения органов-мишеней и достижения целевых уровней АД.

Какие препараты назначают при злокачественной артериальной гипертензии?

Терапия злокачественной артериальной гипертензии должна включать комбинацию нескольких пероральных антигипертензивных препаратов в максимально переносимых дозах. Монотерапия неэффективна.

Поскольку ведущая роль в развитии повышения АД при злокачественной артериальной гипертензии принадлежит активации ренин-ангиотензиновой системе, препаратами первой линии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).

Рекомендуется комбинировать иАПФ или БРА с антагонистами кальция и при наличии соответствующих показаний — с блокаторами β-адренорецепторов.

Диуретики при злокачественной артериальной гипертензии следует применять с осторожностью. Это связано с тем, что диуретики могут усугубить гиповолемию. Диуретики применяются при наличии признаков задержки жидкости.

При этом нежелательно применение дигидропиридиновых антагонистов кальция короткого действия, поскольку может быть связано с развитием неконтролируемого снижения АД и развития ишемии тканей и органов.

Также возможно применение антигипертензивных препаратов других групп.

При наличии признаков гиповолемии показано восполнение объема циркулирующей жидкости (введение изотонического раствора хлорида натрия).

Дополнительно в зависимости от поражений органов-мишеней проводится коррекция почечной, коронарной, церебральной недостаточности.

При гипертоническом кризе не рекомендуется снижать АД слишком быстро и интенсивно, так как может развиться ишемическое повреждение в сосудистых зонах, адаптировавшихся к повышенному уровню АД. В большинстве случаев при гипертоническом кризе среднее АД должно быть снижено примерно на 10–20% в течение 1-го часа и еще на 5–15% в течение следующих 24 ч.

Какая экстренная помощь при злокачественной артериальной гипертензии?

Для купирования гипертонического криза при злокачественной артериальной гипертензии можно применять:

  • никардипин — начальная скорость инфузии составляет 5 мг/ч, при необходимости можно повысить на 2,5 мг/ч каждые 5 мин до максимальной дозы 15 мг/ч.
  • Нитропруссид натрия — 0,3–0,5 мкг/кг массы тела/мин, повышая на 0,5 мкг/кг массы тела/мин каждые несколько минут по мере необходимости до максимальной дозы 10 мкг/кг массы тела/мин.
  • Лабеталол — 10–20 мг внутривенно при необходимости с последующими болюсными дозами 20–80 мг с 10-минутными интервалами до достижения целевого АД или максимальной кумулятивной дозы 300 мг.
  • Эсмолол — начальная доза 500 мкг/кг массы тела/мин в течение 1 мин, затем 50–100 мкг/кг массы тела/мин до максимальной дозы 300 мкг/кг массы тела/мин.

Тактика лечения гипертонического криза может отличаться при развитии осложнений (ишемического инсульта, острого расслоения аорты, геморрагического инсульта, инфаркта миокарда).

Дифференциальная диагностика

Чем опасна злокачественная артериальная гипертензия?

Поражение органов-мишеней при злокачественной артериальной гипертензии связано с повышенным риском развития осложнений.

Потенциальные осложнения злокачественной артериальной гипертензии включают:

ГлавнаяКорзинаИзбранное