Желудочно-кишечное кровотечение

Содержание

Определение

Желудочно-кишечное кровотечение представляет собой выход крови в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что может проявляться различными клиническими симптомами или оставаться скрытым.

Определения и классификация:

• острое кровотечение характеризуется однократной кровопотерей объемом >500 мл и поэтому необходима немедленная медицинская помощь из-за высокого риска для жизни.
• Хроническое кровотечение описывается как суточная кровопотеря ≈50 мл, которая часто остается незаметной на протяжении длительного времени, но может приводить к железодефицитной анемии.

Скрытое кровотечение выявляется только при положительном результате анализа кала на скрытую кровь без явных клинических признаков. Это состояние может сигнализировать о необходимости дальнейшего обследования на предмет выявления источника кровопотери.

Согласно современным стандартам Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology — ACG), термин «кровотечение с неопределенной причиной» применяется, когда источник кровотечения не удается выявить даже после полного комплекса эндоскопических и радиологических исследований, включая тонкую кишку.

Разделение кровотечений на верхние и нижние зависит от локализации источника:

• кровотечение из верхнего отдела ЖКТ указывает на проблемы, находящиеся выше связки Трейтца, включая желудок, пищевод или двенадцатиперстную кишку.
• Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ обычно связано с заболеваниями, локализованными ниже связки Трейтца, включая толстую, прямую кишку и в некоторых случаях нижнюю часть тонкой кишки.

Эти определения и классификации помогают врачам сформировать оптимальный план диагностики и лечения, учитывая место и характер кровотечения, что важно для успешного восстановления здоровья пациента.

Этиология и патогенез

Явные кровотечения из верхнего отдела (ЖКТ) имеют несколько основных причин, например, таких как:

1. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки — это самая частая причина, составляющая 50–75% всех кровотечений из верхнего отдела ЖКТ. Эти язвы могут кровоточить из-за эрозии сосудов в результате воспаления или разрушения слизистой оболочки.
2. Геморрагическая гастропатия — занимает 2-е место по частоте, является причиной 10–20% всех случаев кровотечений. Это состояние часто связано с хроническим воспалением желудка, которое может быть осложнено приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или алкоголем.
3. Варикозное расширение вен пищевода и кардии — происходит в около 10% всех случаев и обычно ассоциируется с портальной гипертензией на фоне цирроза печени. Расширенные вены легко травмируются, что приводит к кровотечениям.
4. Язва пищевода — эта патология может быть вызвана гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и часто находится в дистальной части пищевода, вызывая кровотечение в результате эрозии и воспаления слизистой оболочки.
5. Синдром Меллори — Вейсса — фиксируется в 3–7% всех кровотечений из верхнего отдела ЖКТ. Этот синдром характеризуется разрывами слизистой оболочки кардии, чаще всего происходит у алкоголиков или в результате интенсивной и непрерывной рвоты, а также его можно диагностировать у больных, находящихся на диализе.

Каждая из этих причин предполагает специфический подход к диагностике и терапии, что подчеркивает важность точной диагностики и адекватного медицинского вмешательства для минимизации рисков и последствий кровотечения.

Редкие причины кровотечений из верхнего отдела ЖКТ включают ряд специфических состояний, при каждом из которых показано особое внимание при диагностике и лечении:

1. Рак пищевода или желудка — хотя он не так часто фиксируется как причина гастроинтестинальных кровотечений, злокачественные новообразования могут вызывать кровотечение из эрозированных опухолевых участков.
2. GAVE-синдром (Gastric Antral Vascular Ectasia) — известный как «арбузный желудок», этот синдром характеризуется расширением сосудов в пилорическом отделе желудка, особенно у пациентов с циррозом печени. При эндоскопии видны параллельные складки слизистой оболочки с дилатированными и извилистыми сосудами, которые могут кровоточить, вызывая хроническое кровотечение и железодефицитную анемию.
3. Портальная гастропатия — связана с портальной гипертензией и также может быть источником кровотечения в ЖКТ.
4. Травма пищевода — редкая причина кровотечения, может возникать вследствие попадания инородного тела или агрессивного медицинского вмешательства.
5. Телеангиэктазии — расширенные мелкие кровеносные сосуды, которые могут незначительно кровоточить.
6. Аневризмы — включая аневризмы аорты, селезеночной и поджелудочно-двенадцатиперстной артерий, могут прорваться, вызывая обильное кровотечение.
7. Коагулопатии — нарушения свертываемости крови могут привести к спонтанным или трудно останавливаемым кровотечениям.
8. Тромбоцитопения — низкий уровень тромбоцитов также может быть причиной кровотечений, так как тромбоциты играют ключевую роль в процессе свертывания крови.

При каждой из этих редких причин необходимо детальное обследование и специализированный подход к лечению, чтобы минимизировать риск серьезных осложнений и улучшить исходы для пациентов.

Основные факторы риска, обусловливающие развитие кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также геморрагической гастропатии, включают:

1. Возраст старше 50 лет — с возрастом повышается риск развития гастродуоденальных язв и кровотечений из-за снижения защитных функций слизистой оболочки желудка и повышения вероятности наличия хронических заболеваний.
2. Перенесенное гастродуоденальное кровотечение — наличие истории такого кровотечения значительно повышает риск его повторного возникновения, поскольку это указывает на предрасположенность к подобным состояниям.
3. Инфекция Helicobacter pylori — этот микроорганизм является одним из основных этиологических факторов в развитии пептических язв, которые могут привести к кровотечениям. H. pylori вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки, что повышает риск эрозии и формирования язв.
4. Прием НПВП или антикоагулянтов — НПВП могут приводить к повреждению слизистой оболочки желудка и кишечника, повышая риск кровотечений, особенно у лиц старшего возраста или пациентов с уже диагностированной язвенной болезнью. Антикоагулянты, снижающие свертываемость крови, также повышают риск кровотечений в случае наличия эрозий или язв в ЖКТ.

Управление этими факторами риска включает регулярный медицинский контроль, подбор адекватной терапии для лечения H. pylori, корректировку или мониторинг режима приема НПВП и антикоагулянтов, а также рассмотрение возможности применения защитных лекарств для желудка, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП), особенно у лиц старшего возраста или пациентов с повышенным риском.

Явные кровотечения из нижнего отдела ЖКТ часто связаны с различными патологическими состояниями толстой кишки. Ниже представлены основные причины таких кровотечений:

1. Геморроидальные узлы — варикозное расширение вен заднего прохода является самой частой причиной кровотечений из нижнего отдела ЖКТ. Эти узлы могут кровоточить, особенно после дефекации, и их наличие не зависит от возраста пациента.
2. НПВП и пероральные препараты калия — эти лекарственные средства могут вызывать эрозии или язвы в ЖКТ, что приводит к кровотечениям.
3. Инфекционное воспаление кишечника — бактерии, такие как Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni и паразиты, например Entamoeba histolytica, вызывают инфекции, которые могут привести к серьезному кровотечению.
4. Полипы прямой и ободочной кишки — кровотечения могут развиваться в результате их наличия или после их удаления в ходе эндоскопической полипэктомии.
5. Возрастные изменения — у пациентов в возрасте старше 50 лет часто выявляют дивертикулы ободочной кишки, ишемический колит и опухоли толстой кишки, такие как рак.
6. Специфические возрастные группы (40–50 лет) — в этом возрасте чаще диагностируют инфекционный колит, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и проблемы, связанные с задним проходом и прямой кишкой, такие как геморроидальные узлы, анальные трещины и язвы прямой кишки.

Понимание этих факторов риска помогает врачам разрабатывать эффективные стратегии диагностики и лечения, что важно для предотвращения осложнений и улучшения исходов лечения лиц с кровотечениями из нижнего отдела ЖКТ.

В качестве редких и частых причин кровотечения из нижнего и верхнего отделов ЖКТ выделяются следующие состояния:

Редкие причины кровотечения из нижнего отдела ЖКТ включают:

1. Варикозное расширение вен заднего прохода, обусловленное портальной гипертензией, которое может привести к портальной колопатии.
2. Дивертикул Меккеля с эктопической слизистой оболочкой желудка, может происходить безболезненное ректальное кровотечение.
3. Эндометриоз, особенно затрагивающий кишечник, может привести к кровотечениям во время менструального цикла.
4. Аорто-кишечный свищ, развивающийся после аорто-бедренного протезирования, редкая, но серьезная причина кровотечения.
5. Последствия радиотерапии, например, у мужчин после лечения рака предстательной железы и у женщин после терапии опухолей репродуктивных органов.
6. Тромбоцитопения и коагулопатии, которые могут снизить свертываемость крови и обусловливать кровотечение.
7. Васкулит, воспаление сосудов, которое может вызывать кровоизлияния в стенках кишечника.

Частые причины кровотечения из тонкой кишки различаются в зависимости от возраста пациентов:

1. Для пациентов в возрасте младше 40 лет:
   • воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и язвенный колит.
   • Синдромы полипоза, которые могут привести к формированию множественных полипов, обусловливающих кровотечение.
   • Дивертикул Меккеля, часто с эктопической желудочной слизистой оболочкой, вызывающей кровотечение.
2. Для лиц в возрасте старше 40 лет:
   • ангиодисплазия, расширение мелких сосудов, часто отмечается у лиц пожилого возраста и может стать источником хронического кровотечения.
   • Опухоли тонкой кишки, которые могут быть злокачественными или доброкачественными.
   • Прием НПВП, который может привести к эрозиям или язвам в ЖКТ.

Для определения точной причины кровотечения из ЖКТ необходим комплексный диагностический подход, включающий эндоскопию, радиологические исследования и лабораторные анализы, что позволяет определить наиболее эффективный метод лечения для каждого конкретного случая.

Скрытое кровотечение из ЖКТ может быть вызвано различными состояниями, которые могут не проявляться явными симптомами, но фиксируются при лабораторных исследованиях кала на скрытую кровь или в результате диагностических процедур. Ниже представлены некоторые из наиболее частых и редких причин:

Частые причины скрытого кровотечения из ЖКТ:

1. Прием НПВП может приводить к развитию язв и эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке, что является частой причиной кровотечения.
2. Рак ободочной кишки: часто протекает без симптомов на ранних стадиях, но может вызывать скрытое кровотечение.
3. Онкопатология желудка: подобно раку ободочной кишки может вызывать скрытое кровотечение до того, как будут замечены какие-либо другие симптомы.
4. Язвенная болезнь: как желудка, так и двенадцатиперстной кишки может приводить к микроскопическим кровотечениям.
5. Ангиодисплазия: расширение сосудов в стенках ЖКТ, часто у лиц пожилого возраста, может протекать без явных симптомов.

Редкие причины скрытого кровотечения из ЖКТ:

1. Эзофагит: воспаление пищевода может вызывать незначительное кровотечение.
2. Рак пищевода: на ранних стадиях может обусловливать необильное кровотечение.
3. GAVE-синдром (гастропатия венозного расширения): или «арбузный желудок», характеризуется кровоточащими расширенными сосудами в желудке.
4. Опухоли тонкой кишки: редко диагностируемы, но могут быть источником скрытого кровотечения.
5. Язвы в грыже пищеводного отверстия (язвы Камерона): могут кровоточить, особенно при значительных грыжах.
6. Рак фатерова сосочка: редко, но может вызывать скрытое кровотечение.
7. Анкилостомоз: паразитарное заболевание, которое может являться причиной кровотечения в тонкой кишке.

Контроль и диагностика скрытого кровотечения предполагают тщательное обследование, включая эндоскопические методы и, возможно, радиологическое исследование для точного установления источника и причины кровотечения, а также адекватной терапии основного заболевания.

Клиническая картина

Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ является серьезным и потенциально опасным для жизни состоянием, проявляющимся в различных формах, таких как:

1. Рвота «кофейной гущей» (melaenemesis): этот термин описывает рвотные массы темно-коричневого цвета, которые появляются из-за контакта крови с желудочной кислотой.
2. Рвота кровью (haematemesis): является более ярким и тревожным симптомом, указывающим на активное кровотечение.
3. Дегтевидный стул (melaena): черный, дегтярный стул, который формируется, когда кровь задерживается в ЖКТ достаточно долго для химического изменения под воздействием пищеварительных ферментов. Обычно это происходит, когда объем крови в ЖКТ составляет >100 мл.
4. Стул с примесью крови (haematochezia): хотя чаще ассоциируется с нижним отделом ЖКТ, может фиксироваться при массивных кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ, особенно если кровь быстро проходит через кишечник.

Последствия кровотечения могут варьировать в зависимости от объема и скорости потери крови, а также общего состояния здоровья пациента. Например, продолжительные или рецидивирующие кровотечения могут привести к значительной кровопотере и развитию гиповолемического шока, который проявляется следующими симптомами:

• бледностью кожных покровов;
• слабостью;
• головокружением;
• повышенным потоотделением;
• снижением артериального давления;
• учащенным пульсом.

При диагностике и лечении кровотечения из верхнего отдела ЖКТ важную роль играют не только идентификация исходного источника кровотечения, но и контроль его возможных осложнений. Также критически важно учитывать сопутствующие заболевания, особенно те, которые могут ухудшить состояние больного, такие как сердечно-сосудистые, дыхательные заболевания и болезни почек.

Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ часто проявляется как стул с примесями крови, что является важным диагностическим признаком. Характер и цвет крови в стуле могут дать врачу важную информацию о возможном местоположении источника кровотечения:

• красная кровь в кале обычно указывает на кровотечение из более нижних отделов ЖКТ, таких как конечный сегмент прямой кишки или анальный канал. Чем ярче красный цвет крови, тем ближе к анальному отверстию находится источник кровотечения.
• Дегтеобразный стул (мелена), который обычно связывают с кровотечениями из верхнего отдела ЖКТ, также может быть вызван кровотечением из дистального сегмента тонкой кишки или проксимального сегмента толстой кишки. В этих случаях кровь проходит достаточно долгий путь через кишечник, что позволяет ферментам и бактериям изменить ее цвет на темный.

Это разделение помогает специалистам оценивать, насколько срочно необходимо диагностическое вмешательство и какие методы (например колоноскопия или эндоскопия) могут потребоваться для точного установления источника кровотечения. Распознавание этих признаков важно для оптимального планирования лечения и может существенно влиять на исход для пациента.

Диагностика

Обследование per rectum является критически важным компонентом диагностики при любых случаях кровотечения из ЖКТ, при которых фиксируются кровь или дегтевидный стул. Это исследование позволяет выявить кровоточащие наружные геморроидальные узлы. Для диагностики внутренних геморроидальных узлов наиболее эффективным методом считается аноскопия или осмотр с инверсией, проводимый в ходе колоноскопии или сигмоидоскопии.

Важно помнить, что одновременно могут существовать несколько причин кровотечения, включая кровоточащие геморроидальные узлы и, например, рак толстой кишки. Поэтому комплексный подход в диагностике очень важен для точного установления всех источников кровотечения.

Для диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ ведущим методом является эзофагогастродуоденоскопия, которая должна быть выполнена как можно скорее после начала развития симптомов кровотечения. Это позволяет не только подтвердить источник кровотечения, но и незамедлительно приступить к его лечению.

В случаях, когда подозревается кровотечение из нижнего отдела ЖКТ, важно также исключить возможное кровотечение из верхнего отдела. После пальцевого обследования per rectum следует рассмотреть возможность выполнения колоноскопии. Однако это исследование часто бывает возможно только после стабилизации состояния пациента и остановки активного кровотечения. Такой подход обеспечивает наиболее точное выявление причин и составление адекватной стратегии лечения.

В случаях, когда подозревается кровотечение из тонкой кишки и стандартные эндоскопические исследования верхнего и нижнего отделов ЖКТ не выявили источника кровотечения, могут быть использованы более специализированные методы обследования. Эти методы включают такие процедуры, как:

1. Капсульная эндоскопия: позволяет визуализировать внутреннюю поверхность тонкой кишки с помощью маленькой видеокамеры, находящейся внутри проглатываемой капсулы. Этот метод часто применяется, когда другие виды эндоскопии не дают достаточной информации.
2. Push-энтероскопия и двухбаллонная энтероскопия (Push-and-Pull): эти методы позволяют осмотреть значительно большие участки тонкой кишки, чем это возможно при стандартной эндоскопии, благодаря использованию длинных и гибких эндоскопов.
3. Спиральная энтероскопия: новейший метод, позволяющий детально исследовать тонкую кишку с помощью специального устройства, которое продвигает эндоскоп по спирали вокруг его оси.

Для тех случаев, когда капсульная эндоскопия не показывает источника кровотечения, может быть рекомендована КТ-энтерография. Этот метод обеспечивает высокое разрешение изображений и может быть особенно полезен для визуализации незначительных аномалий в тонком кишечнике.

Кроме того, для визуализации активного кровотечения могут быть использованы следующие методы:

• КТ-ангиография: особенно полезна для пациентов со стабильной гемодинамикой, позволяет определить точное местоположение и степень тяжести кровотечения.
• Классическая ангиография: рекомендуется для лиц с массивным кровотечением и нестабильной гемодинамикой, так как позволяет не только диагностировать, но и немедленно перейти к эндоваскулярным методам гемостаза.
• Сцинтиграфия: этот метод используют для выявления кровотечения из мест, таких как дивертикулы, которые может быть трудно диагностировать с помощью других методов.

Эти диагностические подходы позволяют максимально точно установить источник кровотечения и выбрать наиболее подходящую стратегию терапии.

Морфологический анализ крови играет ключевую роль в диагностике и оценке анемии, вызванной как острым, так и хроническим кровотечением из ЖКТ.

Острое кровотечение часто приводит к нормоцитарной анемии, при которой размер эритроцитов остается в норме, но их общее количество может временно не снижаться до тех пор, пока не произойдет разбавление крови межклеточной жидкостью. Это разбавление может происходить из-за движения межклеточной жидкости в сосудистое русло или вследствие инфузий растворов, таких как 0,9% раствор натрия хлорида (NaCl), которые не содержат эритроцитов. В начальные моменты после кровопотери гематокрит, уровень гемоглобина и количество эритроцитов могут оставаться в пределах нормы.

Хроническое кровотечение, напротив, зачастую приводит к микроцитарной анемии, при которой эритроциты становятся меньше обычного размера. Это состояние часто ассоциируется с железодефицитной анемией, поскольку постоянная потеря крови приводит к истощению запасов железа, необходимого для синтеза гемоглобина.

В случае подозрения на хроническое кровотечение важно проведение анализа кала на скрытую кровь, который может выявить неочевидные кровопотери, не сопровождающиеся видимыми симптомами.

Таким образом, различие между анемиями, вызванными острыми и хроническими кровотечениями, и анализ кала на скрытую кровь помогают врачам установить источник и степень тяжести кровопотери, что крайне важно для выбора стратегии лечения.