Этиология и патогенез

После перенесенного инфаркта миокарда у пациентов часто развиваются желудочковые нарушения ритма, среди которых наиболее типичной является одиночная желудочковая экстрасистолия. Современные методы реперфузионного лечения значительно снижают вероятность формирования патологического субстрата в сердечной мышце, что помогает снизить риск развития желудочковых тахикардий (ЖТ). Однако существенные клинические трудности могут вызывать суправентрикулярные желудочковые тахикардии (сЖТ), особенно при наличии таких факторов, как значительная дисфункция левого желудочка после инфаркта миокарда, аневризма левого желудочка, наличие послеинфарктного рубца или ишемия, провоцирующая пароксизмальную полиморфную ЖТ.

Клиническая картина

Клиническое течение нарушений сердечного ритма после инфаркта миокарда может значительно варьировать. Несмотря на то что большинство эпизодов наджелудочковых тахикардий разрешаются быстро и часто не сопровождаются явными симптомами даже при наличии дисфункции левого желудочка, существует риск развития более серьезных состояний. сЖТ, особенно с быстрым ритмом (150–170 уд./мин), могут приводить к серьезным гемодинамическим нарушениям, включая артериальную гипотензию, коронарную боль, сердечную недостаточность, синкопальные состояния или даже остановку сердечной деятельности, при этом ЖТ может перейти в фибрилляцию желудочков (ФЖ). ЖТ также может протекать с относительно стабильной гемодинамикой. При отсутствии преходящих (например в первые 1–2 дня после острого инфаркта) или обратимых причин (как, например гипокалиемия), приступы ЖТ могут повторяться, представляя угрозу для жизни пациента.

Диагностика

Диагностика ЖТ включает проведение электрокардиографии (ЭКГ) с целью выявления возможных причин аритмии. Важно исследовать, не связаны ли эпизоды ЖТ с электролитными нарушениями, острым инфарктом миокарда, острой ишемией миокарда или с приемом препаратов. Это позволяет точно определить этиологию аритмии и подобрать соответствующую терапию.

Лечение

Подходы к лечению желудочковых тахикардий и связанных состояний можно разделить на неотложную терапию и длительное лечение.

Неотложная терапия

Этот этап включает в себя срочные меры для стабилизации состояния больного в критических ситуациях.

Длительное лечение

Основные направления длительной терапии включают:

• оптимизацию лечения ишемической болезни сердца (ИБС): процедуры, такие как коронарная реваскуляризация, а также лечение дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности. Каждый пациент должен регулярно принимать блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и статины;
• имплантацию имплантируемого кардиодефибриллятора (ИКД): рекомендуется для лиц с симптоматической сердечной недостаточностью класса NYHA II или III и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤35%, которые получают оптимальную фармакотерапию и у которых прогнозируемая продолжительность жизни в хорошем функциональном состоянии составляет >1 года. Оценка риска внезапной сердечной смерти в ранний постинфарктный период является сложной задачей. Ранняя имплантация ИКД может рассматриваться, особенно если функция левого желудочка уже снижена, проведена неполная реваскуляризация, а аритмия развилась спустя >48 ч после начала инфаркта миокарда;
• оценку функции левого желудочка, которая должна проводиться перед выпиской из больницы и через 6–12 нед после нее для определения необходимости имплантации ИКД в качестве первичной профилактики внезапной сердечной смерти.

Особые случаи

Для пациентов с ИКД с многочисленными рецидивирующими пароксизмами ЖТ, особенно в случае «электрического шторма», может быть рекомендована чрескожная абляция и длительный прием амиодарона в комбинации с блокатором β-адренорецепторов (оптимально).