Желтая лихорадка: определение

Желтая лихорадка — это острое эндемическое арбовирусное трансмиссивное геморрагическое заболевание, распространенное в странах Африки к югу от Сахары, Центральной и Южной Америки, возбудителем которого является вирус желтой лихорадки из рода Flavivirus семейства Flaviviridae.

Желтая лихорадка: этиология

Вирус желтой лихорадки — это содержащий РНК вирус из рода Flavivirus, генетически близкий к вирусам, вызывающим следующие энцефалиты: Западного Нила, Сент-Луис (американский) и японский.

Комары, размножение которых происходит на деревьях, такие как Aedes aegypti и различные виды комаров из рода Haemagogous, во время сезона дождей являются переносчиками вируса желтой лихорадки.

Для вируса желтой лихорадки характерно наличие 3 различных циклов передачи: джунглевый или лесной, промежуточный и городской.

Соответственно, выделяют 3 формы (типа) желтой лихорадки, имеющих подобные циклам передачи вируса названия.

При джунглевом цикле передачи происходит передача вируса желтой лихорадки от нечеловекообразных приматов (обезьян) к комарам. Заражение человека происходит во время посещения им джунглей при укусе комара, инфицированного вирусом желтой лихорадки.

При промежуточном цикле передачи, регистрируемом в африканской саванне, происходит заражение людей, проживающих или работающих в районах, граничащих с джунглями. При промежуточном цикле передачи комары переносят вирус желтой лихорадки от инфицированных обезьян или человека к человеку.

При городском цикле передача вируса желтой лихорадки происходит комарами от вернувшегося в городскую местность из джунглей или граничащих с джунглями районов человека с вирусемией к человеку (Simon L.V. et al., 2023).

Желтая лихорадка: патогенез

Ранние стадии желтой лихорадки были изучены в клинических исследованиях вакцин против желтой лихорадки у человека и доклинических экспериментальных исследованиях дикого типа вируса желтой лихорадки на приматах.

Через 2ؘ сут после введения живой аттенуированной вакцины, содержащей штамм 17D вируса желтой лихорадки, отмечали повышение уровней фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), антагониста рецепторов интерлейкина 1 (IL-1RA) и, в меньшей степени, IL-6 со вторичным максимальным повышением уровня ФНО-α через 7ؘ сут.

Синтез цитокинов происходит в качестве реакции организма вакцинируемого лица в ответ как на локальное распространение в его организме вакцины, так и на вирусемию, максимальный уровень которой отмечают в период 3–6 сут после введения вакцины.

Повышение уровня ФНО-α соотносится со снижением количества лимфоцитов.

После инфицирования диким типом вируса желтой лихорадки гриппоподобная фаза предположительно связана с аналогичной по времени продукцией цитокинов.

У вакцинированных во время экспериментального исследования макак-резус начальная репликация вируса желтой лихорадки происходит в локальных лимфатических узлах, после чего отмечается быстрое распространение вируса желтой лихорадки гематогенным путем и заражение фиксированных макрофагов, особенно клеток Купфера в печени, с последующими его распространением и репликацией в печени, легких, почках, надпочечниках и с наивысшей активностью в регионарных лимфатических узлах, селезенке и костном мозге (Thomas S.J. et al., 2020).

Желтая лихорадка: симптомы

Инкубационный период желтой лихорадки — 3–6 сут (иногда 7 сут).

У большинства пациентов отмечается бессимптомное течение желтой лихорадки или заболевание имеет легкую форму.

При легкой форме желтой лихорадки пациент жалуется на головную боль, лихорадку, тошноту, рвоту, светобоязнь.

При осмотре у пациента отмечают инъецирование конъюнктив обоих глаз, гиперемию кожи лица, а также относительную брадикардию (повышение частоты сердечных сокращений менее чем на 10 уд./мин при повышении температуры тела пациента на 1 °C).

Тяжелая форма желтой лихорадки фиксируется у ≈15% пациентов. Начальные симптомы подобны таковым при легкой форме заболевания, вместе с тем при этой форме отмечается краткосрочная ремиссия лихорадки, которая может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток (в среднем 24–48 ч). Ремиссия лихорадки сменяется последующим периодом интоксикации, для которого характерны следующие симптомы:

• лихорадка и относительная брадикардия (симптом Фаже);
• гипотензия;
• желтуха;
• делирий, который может прогрессировать вплоть до комы.

Также у пациента могут отмечаться кровотечения из слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта.

Симптомы, выявляемые при желтой лихорадке, могут напоминать таковые при малярии, лептоспирозе, вирусном гепатите, других геморрагических лихорадках, лихорадке денге и других вирусных заболеваниях, вызываемых вирусами из рода Flavivirus (Clark E. et al., 2022; Simon L.V. et al., 2023).

Диагностика желтой лихорадки

В таблице представлены характерные изменения, выявляемые у пациентов с желтой лихорадкой, при применении основных неспецифических методов лабораторной диагностики.

На ранних стадиях заболевания (до 10 сут) специфическая диагностика при желтой лихорадке заключается в выявлении РНК вируса желтой лихорадки с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией (ОТ) у пациента с отсутствием в анамнезе вакцинации против желтой лихорадки.

На более поздних стадиях заболевания можно применять методы серологической диагностики желтой лихорадки, например выявление уровня антител класса IgM к вирусу желтой лихорадки с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) через 3 дня после появления первых симптомов заболевания.

Вместе с тем наличие в анамнезе у пациента вакцинации против желтой лихорадки и других заболеваний, вызываемых вирусами из рода Flavivirus, например лихорадки денге, Западного Нила и Зика, могут давать ложноположительный результат ИФА.

Таким образом, наличие специфических антител класса IgM к вирусу желтой лихорадки и отрицательный результат ИФА других вирусов из рода Flavivirus подтверждают диагноз желтой лихорадки (Yuill Th.M., 2021; Clark E. et al., 2022; Ferri’s Clinical Advisor, 2022).

Способы лечения желтой лихорадки

Специфическое лечение желтой лихорадки отсутствует. При тяжелом течении желтой лихорадки требуется проведение агрессивной поддерживающей терапии и инфузионной терапии для гидратации пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Пациента тщательно наблюдают на предмет возможного развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). кровотечений, нарушений функции почек и печени.

Для лечения коагулопатии и кровотечений используется свежезамороженная плазма крови.

В случае возникновения острой почечной недостаточности пациенту может потребоваться гемодиализ (Lee H. et al., 2018; Peyraud N. et al., 2018; Callender D.M., 2019).

Профилактика желтой лихорадки

Специфическая профилактика желтой лихорадки проводится путем введения живой аттенуированной вакцины, содержащей вакцинальный штамм 17D вируса желтой лихорадки. Вакцину вводят 1 раз за всю жизнь.

Рекомендуется вводить вакцину против желтой лихорадки взрослым и детям в возрасте старше 9 мес, которые путешествуют или проживают в странах или регионах, где существует риск инфицирования.

Ранее считалось, что 1 доза вакцины обеспечивает пожизненный иммунитет против желтой лихорадки. Несмотря на то что проведение ревакцинации через 10 лет большинству лиц больше не рекомендуется, через 8 лет после вакцинации только у 85% пациентов и у менее чем 60% детей, вакцинируемых в возрасте 9–12 месؘ, сохраняется сероположительная реакция, то есть наличие антител к вирусу желтой лихорадки.

Поэтому в отношении лиц с постепенным снижением противовирусного иммунитета, а также пациентов с высоким риском заражения желтой лихорадкой довольно часто рассматривают вопрос о введении второй дозы вакцины через 10 лет после проведения первой вакцинации.

Вакцину против вируса желтой лихорадки никогда не следует вводить детям в возрасте младше 6 мес из-за повышенного риска развития у них энцефалита, связанного с введением вакцины.

Вакцина противопоказана лицам:

• с выраженной аллергией на яйца;
• с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с первичными иммунодефицитами или с ВИЧ-инфекцией и уровнем CD4+ <200/мкл;
• с заболеваниями тимуса и нарушением иммунной функции;
• со злокачественными новообразованиями;
• получающим фармакотерапию иммуносупрессантами или иммуномодуляторами;
• которым была выполнена трансплантация органов или тканей.

Вакцину не следует вводить женщинам, кормящим грудью, и пациентам в возрасте старше 60 лет, поскольку в этой возрастной группе выше риск развития висцеротропных и неврологических заболеваний.

Временной интервал между введениями вакцины против вируса желтой лихорадки и вакцины против вируса кори должен составлять не менее 24 ч.

Беременных следует вакцинировать только в случае невозможности отмены поездки в эндемические регионы (Clark E. et al., 2022).

Неспецифическая профилактика желтой лихорадки достигается путем предотвращения комариных укусов. Поэтому люди, проживающие или путешествующие в эндемических районах распространения желтой лихорадки, должны носить соответствующую одежду, то есть верхнюю одежду с длинными рукавами, длинные брюки, носки и обувь с закрытыми носками.

Одежду и кожные покровы обрабатывают различными репеллентами, содержащими перметрин, диэтилтолуамид (ДЭТА), эфирные масла эвкалипта лимонного, лаванды или другие вещества, обладающие инсектицидными свойствами.

Перметрин не следует наносить непосредственно на кожу, но при нанесении на одежду он обеспечивает защиту даже после ее стирки.

Заражение происходит чаще всего во время питания комаров, наиболее интенсивное между рассветом и восходом солнца и во время сумерек, поэтому следует избегать пребывания на открытом воздухе в эти периоды.

Вместе с тем следует отметить, что Aedes аegypty питается в дневное время, поэтому для путешественника без средств защиты в течение всех суток безопасный период отсутствует.

Путешественникам следует спать в кондиционированных помещениях или использовать москитные сетки или экраны, чтобы избежать укусов комаров во время сна.

Поскольку стоячая вода является благоприятной средой для размножения комаров, необходимо ее сливать из цветочных горшков, ведер и других емкостей (Simon L.V. et al., 2023).