Заболевания сердца и сосудов при хронической болезни почек

Этиология и патогенез заболевания сердца и сосудов при хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) сопровождается выраженным повышением сердечно-сосудистого риска и приводит к развитию атеросклероза, гипертрофии миокарда, нарушений ритма и хронической сердечной недостаточности. Поражение сосудистой системы у таких пациентов имеет ряд особенностей и системный характер.

Атеросклеротический процесс при ХБП характеризуется не только поражением интимы, но и выраженной кальцификацией сосудистой стенки. Наряду с отложением кальция во внутренней оболочке артерий фиксируются утолщение и минерализация их средней оболочки, особенно в сосудах крупного и среднего калибра. Вероятность сосудистой кальцификации значительно возрастает у пациентов с адинамической костной болезнью, а также при повышении концентрации кальция и фосфора в плазме крови более 4,4 ммоль²/л² (55 мг²/дл²).

Прогрессирующее склерозирование и структурная перестройка артериальной стенки, а также нарушения микроциркуляции приводят к снижению эластичности сосудов и повышению их ригидности. Это повышает постнагрузку на сердце и является одной из ключевых причин быстрого развития гипертрофии левого желудочка. Одновременно уменьшается коронарный резерв, что ухудшает перфузию миокарда и повышает риск ишемических осложнений у пациентов с ХБП.

У пациентов со сниженной функцией почек формируется широкий спектр факторов сердечно-сосудистого риска. Кроме традиционных факторов, характерных для общей популяции, у больных с ХБП отмечают дополнительные механизмы, которые значительно повышают вероятность сердечно-сосудистых осложнений и делают их течение более тяжелым.

К числу специфических или особенно значимых для этой группы факторов относятся альбуминурия, дефицит железа и анемия, повышение уровня гомоцистеина, а также нарушения минерально-костного обмена. Существенную роль играет увеличение объема внеклеточной жидкости, которое может сопровождаться как нормонатриемией, так и гипонатриемией. Дополнительное неблагоприятное влияние оказывают повышенная активность симпатической нервной системы при относительном снижении парасимпатического влияния, синдром обструктивного апноэ во сне, накопление уремических токсинов и метаболический ацидоз.

У многих пациентов развивается белково-энергетическая недостаточность, которая сочетается с хроническим воспалением и ускоренным прогрессированием атеросклероза. Такое состояние известно как синдром гипотрофии, воспаления и атеросклероза (MIA — malnutrition–inflammation–atherosclerosis) и рассматривается как один из ключевых факторов высокого сердечно-сосудистого риска при ХБП.

Сердечно-сосудистые осложнения ХБП

Развитие ишемии миокарда у пациентов с ХБП обусловлено сочетанным воздействием гемодинамических и метаболических факторов. Существенную роль играют перегрузка объемом и давлением, приводящие к гипертрофии левого желудочка, а также нарушения микроциркуляции и повышенная частота сердечных сокращений. Ухудшение кислородной доставки к тканям усиливается при дефиците железа и анемии. У больных, получающих гемодиализ, дополнительное значение имеют диализассоциированные факторы: эпизоды артериальной гипотензии во время процедуры, наличие артериовенозной фистулы и повторяющиеся состояния транзиторной ишемии («оглушения») миокарда.

Формирование сердечной недостаточности при ХБП обусловливают хроническая гипергидратация и объемная перегрузка, белково-энергетическая недостаточность, железодефицит и анемия. Гемодинамическую нагрузку на сердце повышает артериовенозный доступ для диализа. Важную роль также играют нарушения минерально-костного обмена, приводящие к кальцификации сосудов и клапанного аппарата сердца, а также токсическое влияние уремических метаболитов.

Повышенная частота сердечных аритмий у пациентов с ХБП связана с комплексом структурных и функциональных изменений миокарда: гипертрофией левого желудочка, интерстициальным фиброзом, кальцификацией, нарушением микроциркуляции, а также систолической и диастолической дисфункцией. Дополнительными факторами риска являются ишемия миокарда, электролитные нарушения (особенно гиперкалиемия), хроническая активация симпатической нервной системы при относительном снижении парасимпатического влияния и повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов на диализе к аритмогенезу также приводят быстрые колебания концентрации электролитов и кислотно-щелочного состояния крови, а также эпизоды гипоксемии.

Клиническая картина и диагностика

У пациентов с ХБП субъективные жалобы и объективные признаки сердечно-сосудистых заболеваний нередко менее выражены и обладают меньшей диагностической чувствительностью. Это затрудняет своевременное распознавание патологии и требует более настороженного клинического подхода.

Ишемическая болезнь сердца

Болевой синдром в грудной клетке у больных с нарушенной функцией почек не всегда связан с поражением коронарных артерий. Дискомфорт может быть обусловлен внесердечными причинами, включая поражение костной ткани или воспаление перикарда. У около ¹/₄ пациентов типичная ангинозная боль развивается не вследствие атеросклеротического стеноза крупных коронарных сосудов, а на фоне поражения микроциркуляторного русла и гипертрофии левого желудочка.

Тяжесть стенокардии может нарастать параллельно с увеличением выраженности анемии, что связано с ухудшением доставки кислорода к миокарду. У пациентов, находящихся на гемодиализе, приступы ишемии могут развиваться во время процедуры вследствие гемодинамических колебаний, вызванных ультрафильтрацией, а также изменениями концентрации вазоактивных веществ.

Особенностью этой группы больных является высокая частота безболевых («немых») случаев инфаркта миокарда, особенно у пациентов с диабетическим поражением почек, что требует активного инструментального мониторинга и высокой клинической настороженности.

Особенности инструментальной и лабораторной диагностики ишемии миокарда при ХБП

Диагностическая ценность электрокардиографии у пациентов с ХБП ограничена из-за сниженной специфичности. Это касается как стандартной электрокардиограммы (ЭКГ), так и нагрузочных тестов и холтеровского мониторирования. Изменения, напоминающие ишемию (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т), могут быть связаны с гипертрофией миокарда, электролитными нарушениями или гемодиализом. Особенно у пациентов во время процедуры или сразу после нее такие изменения, а также характерные проявления гиперкалиемии способны привести к ошибочной диагностике ранней стадии инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST.

В качестве методов первичной неинвазивной оценки ишемии предпочтение отдается стресс-эхокардиографии с добутамином и радионуклидной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Инвазивное исследование коронарных артерий следует назначать с осторожностью, поскольку проведение коронарографии сопряжено с риском контраст-индуцированного повреждения почек, который возрастает по мере прогрессирования ХБП.

Интерпретация кардиоспецифических биомаркеров также имеет особенности. Повышение уровня тропонинов у пациентов с ХБП может отмечаться даже при отсутствии острого некроза миокарда и возможно связано с гипергидратацией, уремической кардиомиопатией или другими последствиями почечной недостаточности. Наиболее информативным показателем при подозрении на инфаркт миокарда является динамическое определение сердечного тропонина I (cTnI). О развитии острого повреждения миокарда свидетельствует значительное повышение его концентрации (не менее чем на 20%) сочетанно с клиническими и/или ЭКГ-признаками острого коронарного синдрома, тогда как единичное повышенное значение не является диагностически достаточным.

Даже при отсутствии явных симптомов ишемии повышенный уровень тропонина у пациентов с ХБП имеет важное прогностическое значение, поскольку ассоциируется с повышенным риском общей и сердечно-сосудистой смертности.

Сердечная недостаточность

Клинические проявления сердечной недостаточности у пациентов с ХБП в целом соответствуют симптомам, выявляемым в общей популяции. Однако у этой категории больных типичные признаки, такие как одышка, периферические отеки и тахикардия, нередко могут быть обусловлены не только кардиальной патологией, но и другими факторами, связанными с нарушением функции почек — прежде всего гипергидратацией, анемией или метаболическими нарушениями. Это усложняет клиническую оценку и поэтому необходима более тщательная дифференциальная диагностика.

Интерпретация лабораторных маркеров также имеет особенности. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) влияет на уровень натрийуретического пептида типа B (BNP) в плазме крови. У пациентов со СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² даже при отсутствии сердечной недостаточности концентрация BNP может находиться в пределах 100–500 пг/мл. Значения, превышающие 500 пг/мл, чаще указывают на наличие сердечной недостаточности. При оценке результатов необходимо учитывать возраст пациента, а также наличие сопутствующих заболеваний, в частности фибрилляции предсердий, которые могут дополнительно повышать уровень BNP.

Кардиоренальные взаимодействия и сердечно-сосудистые осложнения

Кардиоренальный синдром представляет собой нарушение функции почек, развивающееся на фоне сердечной недостаточности. В его основе лежит тесная патофизиологическая взаимосвязь между сердцем и почками: острая или хроническая дисфункция одного органа способна вызвать или усугубить функциональные нарушения другого. Таким образом, сердечная и почечная недостаточность часто формируют взаимно поддерживающий патологический круг.

Нарушения сердечного ритма

Наиболее частой аритмией у пациентов с ХБП является фибрилляция предсердий. У больных, получающих диализ, она обнаруживается у около 20–30%. Это состояние значительно повышает риск ишемического инсульта. Однако у пациентов на диализе применение антикоагулянтов не всегда приводит к снижению частоты ишемических событий и одновременно сопровождается существенным повышением риска кровотечений.

Внезапная сердечная смерть представляет собой одну из основных причин летальности в этой группе: ее доля составляет около 25% всех случаев смерти у пациентов на диализе и около 50% случаев смерти сердечно-сосудистого происхождения.

Инфекционный эндокардит

Риск развития инфекционного эндокардита повышен у больных с ХБП, особенно у получающих гемодиализ. Заболевание может иметь атипичное течение, без выраженных клинических проявлений. Появление субфебрильной температуры тела или лихорадки невыясненного генеза у такого пациента является основанием для проведения эхокардиографического исследования, при необходимости — с использованием чреспищеводного доступа.

Инсульт

У пациентов на диализной терапии частота инсульта в 5–10 раз выше, чем в общей популяции аналогичного возраста, а летальность достигает около 40%. Более 80% случаев имеют ишемический характер. Около ¹/₃ инсультов развивается во время процедуры гемодиализа или в ближайший период после нее, что отражает влияние гемодинамических и метаболических колебаний, связанных с лечением.

Лечение заболеваний сердца и сосудов при ХБП

В большинстве случаев сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ХБП лечатся в соответствии с общепринятыми клиническими рекомендациями. Однако при выборе терапии необходимо учитывать особенности фармакокинетики препаратов, повышенный риск осложнений и сопутствующие нарушения, характерные для этой категории больных.

Фармакологическая терапия

Антитромбоцитарные препараты применяются по стандартным показаниям. У пациентов с почечной недостаточностью коррекция дозы клопидогреля, прасугреля и тикагрелора обычно не требуется при условии сохраненной функции печени.

Следует учитывать, что по мере снижения СКФ возрастает риск кровотечений при применении ацетилсалициловой кислоты. Тем не менее пациентам с ХБП, перенесшим ишемические сердечно-сосудистые события, рекомендуется вторичная профилактика с применением низких доз ацетилсалициловой кислоты — как правило, около 75 мг/сут, при условии оценки индивидуального баланса пользы и риска геморрагических осложнений.

Терапия дислипидемии

Эффективность назначения статинов у пациентов, получающих гемодиализ, в отношении улучшения клинических исходов убедительно не доказана. В связи с этим у больных со стадией G5D ХБП рекомендуется продолжать терапию статинами только в том случае, если она была начата до диализного лечения. Инициировать лечение статинами у пациентов, уже находящихся на диализе и ранее их не получавших, как правило, не рекомендуется.

Антикоагулянтная терапия

Применение антикоагулянтов при остром коронарном синдроме проводится в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, однако при выборе препарата и его дозы следует учитывать уровень функции почек.

При расчетной СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м² антикоагулянты назначают по стандартным схемам. Если СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м², применение низкомолекулярных гепаринов требует контроля анти-Ха-активности; при отсутствии такой возможности предпочтение следует отдавать нефракционированному гепарину с мониторингом активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Фондапаринукс рассматривается как препарат выбора у пациентов с легким и умеренным снижением функции почек, обязательно корректируют дозу в соответствии с уровнем СКФ.

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa могут применяться у пациентов с ХБП с осторожностью. Предпочтение отдается абциксимабу, поскольку его дозу не требуется корректировать при почечной недостаточности. Для эптифибатида дозу снижают до 1 мкг/кг/мин при СКФ <50 мл/мин/1,73 м² и не применяют препарат при клиренсе креатинина <30 мл/мин. Для тирофибана при клиренсе креатинина <30 мл/мин нагрузочную и поддерживающую дозы уменьшают в 2 раза.

У пациентов с ХБП при применении антагонистов витамина K обычно назначают более низкие дозы для достижения целевого антикоагулянтного эффекта по сравнению с больными без почечной дисфункции. Применение прямых пероральных антикоагулянтов (не являющихся антагонистами витамина K) возможно, однако необходимо обязательно оценить функции почек и соответственно корректировать дозу с учетом степени ее снижения.

Диуретическая терапия

По мере прогрессирования ХБП чувствительность к диуретикам снижается, поэтому для достижения необходимого клинического эффекта часто требуется постепенное повышение доз петлевых диуретиков. При этом необходимо тщательно контролировать водно-электролитный баланс и функцию почек.

Применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов у пациентов с ХБП сопровождается повышенным риском гиперкалиемии, который возрастает по мере снижения СКФ. Снизить вероятность этого осложнения можно за счет применения препаратов, связывающих калий в кишечнике, таких как патиромер или циклосиликат циркония натрия.

Ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов ГПП-1

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) продемонстрировали способность снижать риск сердечно-сосудистых осложнений и развития сердечной недостаточности. Этот эффект отмечается независимо от уровня СКФ и реализуется как у пациентов с сахарным диабетом (для большинства препаратов класса), так и у лиц без сахарного диабета (в частности, для эмпаглифлозина и дапаглифлозина).

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) также оказывают доказанное кардиопротекторное действие и могут применяться у пациентов с ХБП при уровне СКФ более 15 мл/мин/1,73 м². При их применении отмечают снижение сердечно-сосудистого риска, и эти препараты являются важным компонентом современной кардионефропротекторной стратегии.

Инвазивное лечение

Реваскуляризация миокарда

У пациентов с ХБП при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST методом выбора является первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с установкой стента. У больных с далеко зашедшими стадиями ХБП и выраженным коронарным атеросклерозом аортокоронарное шунтирование может обеспечивать лучшие отдаленные показатели выживаемости по сравнению с ЧКВ и медикаментозной терапией. Однако следует учитывать, что хирургическое вмешательство в этой группе сопровождается более высоким периоперационным риском.

Интервенционные методы при фибрилляции предсердий

У пациентов с почечной недостаточностью проведение длительной антикоагулянтной терапии часто связано с повышенной вероятностью кровотечений. В связи с этим у таких больных чаще рассматривают инвазивные альтернативы, включая катетерную абляцию и чрескожное закрытие ушка левого предсердия, как методы снижения риска тромбоэмболических осложнений.

Профилактика внезапной сердечной смерти

Высокая частота внезапной сердечной смерти у пациентов с ХБП является основанием для рассмотрения имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Однако в этой популяции риск осложнений, связанных как с процедурой имплантации, так и с последующей эксплуатацией устройства, значительно выше, чем у пациентов без почечной недостаточности. Кроме того, клиническая эффективность ИКД у больных с выраженной ХБП может быть ниже, что требует индивидуальной оценки соотношения ожидаемой пользы и риска перед принятием решения о его установке.