Выпадение прямой кишки — это достаточно распространенная проктологическая патология. Как правило, она не является непосредственной угрозой для жизни человека, но сопровождается рядом крайне неприятных симптомов, вследствие которых многие пациенты вынуждены вести замкнутый образ жизни.

В результате частичного или полного выпадения прямой кишки через анальное отверстие наружу возникают характерные клинические проявления:

• видимое выпячивание в перианальной области;
• эпизоды запоров и диареи;
• недержание кала и кишечных газов;
• мацерация кожи вокруг анального отверстия;
• изъязвления с частыми кровотечениями.

Эпидемиология

В структуре колопроктологических болезней доля патологии составляет около 9%. Заболеваемость характеризуется выраженными гендерными и возрастными особенностями:

• наиболее подвержены женщины в возрасте старше 60 лет. В данной возрастной категории соотношение диагностируемых случаев заболевания у женщин и мужчин составляет около 6:1. Традиционно считалось, что предрасполагающим фактором являются многократные тяжелые роды, однако в результатах современных исследований установлено, что около ¹/₃ пациенток с данным заболеванием никогда не рожали;
• возрастные особенности — у женщин пик заболеваемости приходится на 7-е десятилетие жизни, тогда как у мужчин — в возрасте 40 лет и даже ранее.

У около 30% вех больных выявляют профессиональные факторы риска (тяжелые условия труда, ударная нагрузка во время работы и др.).

Классификация

Выделяют 2 основных типа патологии:

• наружное выпадение прямой кишки — вызывает визуально заметные изменения в перианальной области (все слои кишечника выпячиваются через заднепроходное отверстие). Данный тип заболевания обычно сопровождается более выраженной симптоматикой и значительным дискомфортом;
• внутреннее (скрытое) выпадение прямой кишки — стенка прямой и/или сигмовидной кишки пролабирует в просвет кишечника без выхода наружу, что вызывает нарушение нормальной перистальтики и обструкцию просвета пищеварительного тракта. Несмотря на отсутствие внешних проявлений, внутреннее выпадение характеризуется функциональными расстройствами и дискомфортом.

Оксфордская рентгенологическая классификация — в ее основе лежат анатомические ориентиры, пересечение которых свидетельствует о том или ином типе патологии (табл. 1).

Стадии выпадения прямой кишки:

• I — начальная стадия. Для нее характерно небольшое выпадение прямой кишки при дефекации. Могут появляться следы крови на туалетной бумаге, среди жалоб: чувство неполного опорожнения и необходимость дополнительных усилий при дефекации;
• II — выпадение происходит не только при дефекации, но и при физических нагрузках, особенно при поднятии тяжестей, кашле, чихании. Ее приходится вправлять вручную, что сопровождается психологическим дискомфортом, стрессом;
• III — наиболее тяжелая форма заболевания. Выпадение происходит даже при минимальной физической активности, включая обычную ходьбу. Пациенты испытывают постоянный дискомфорт и боль. Патология часто осложняется изъязвлениями слизистой оболочки, кровотечениями и инфекциями. Недержание кала становится обычным явлением вследствие нарушения работы сфинктера. Пациенты вынуждены носить специальное белье или прокладки. Качество жизни значительно снижается, многие пациенты испытывают депрессию и социальную изоляцию.

Степени недостаточности анального сфинктера при выпадении прямой кишки:

• I — на начальной стадии пациенты теряют способность контролировать отхождение газов. Процесс может происходить спонтанно или при физической нагрузке. Многие начинают избегать социальных контактов из-за страха непроизвольного отхождения газов;
• II — характеризуется более серьезными нарушениями функции анального сфинктера. Пациенты теряют способность удерживать не только газы, но и жидкое содержимое кишечника, что особенно заметно после клизмы или при диарее. Подтекание кала возможно при физической активности или кашле. При II степени значительно возрастает риск раздражения кожи в перианальной области с дальнейшим развитием дерматитов и инфекций. Пациенты вынуждены использовать гигиенические прокладки или подгузники;
• III — характеризуется недержание как жидкого, так и твердого кала, независимо от физической активности или положения тела. Патология сопровождается значительным психологическим дискомфортом: больной может испытывать депрессивные расстройства и полностью изолируется от общества. Риск развития пролежней и инфекций кожи в перианальной области значительно возрастает.

Этиология и факторы риска

Точная причина выпадения прямой кишки не установлена. Считается, что ключевое влияние на развитие патологии оказывает врожденная или приобретенная слабость связочно-мышечного аппарата органов таза.

Некоторые анатомические особенности строения пищеварительного тракта и тазовой области создают предпосылки для пролабирования дистальных отделов кишечника. Среди них:

• расширенное пространство между прямой кишкой и маткой (прямокишечно-маточное углубление);
• гипотония и гипотрофия мышц, удерживающих дистальный отдел пищеварительного тракта (леватор ануса, пуборектальная мышца и др.), расхождение мышечных волокон, формирующих тазовое дно;
• избыточная длина брыжейки кишечника — данная особенность снижает стабильность положения дистального отдела кишечника в малом тазу, делая его более подвижным;
• долихосигма (аномальная длина сигмовидного отдела) — возможны нарушения нормальной перистальтики и затруднение продвижения каловых масс. В результате развивается хронический запор, который, в свою очередь, повышает риск выпадения прямой кишки вследствие частого и интенсивного натуживания при дефекации;
• слабость анального сфинктера или его неполное смыкание в результате травм, хирургических вмешательств или неврологических нарушений;
• вертикальное расположение крестца и копчика — особенность, которая влияет на биомеханику тазового дна. При нормальном строении крестец и копчик имеют небольшой наклон вперед, что обеспечивает оптимальное распределение нагрузки на тазовое дно. Их вертикальное расположение изменяет направление сил, действующих на органы малого таза, повышая нагрузку на мышцы и связки, удерживающие прямую кишку в нормальном положении.

Важно отметить, что наличие одной или нескольких анатомических особенностей не обязательно вызывает выпадение прямой кишки. Часто для развития патологии необходимо их сочетание с предрасполагающими факторами, наиболее значимыми из которых являются:

• хроническое повышение внутрибрюшного давления вследствие избыточного объема абдоминальной жировой ткани, скопления жидкости и объемных образований в брюшной полости, запоров, пульмонологической патологии, сопровождающиеся частым и значительно выраженным кашлем;
• беременность и роды — особый фактор риска для развития выпадения прямой кишки. Во время беременности увеличивающаяся матка оказывает давление на органы малого таза, а сам процесс родов может существенно ослабить мышцы тазового дна. Риск возрастает при осложненном течении беременности и родов. К таким осложнениям относятся хирургические вмешательства во время родов, стремительные роды, разрывы промежности и рождение крупного плода;
• возрастные изменения — с возрастом происходит естественное ослабление мышц тазового дна и связочного аппарата, что делает данные структуры более уязвимыми к воздействию повышенного внутрибрюшного давления;
• физические нагрузки, связанные с поднятием тяжестей, виды спорта с высокой ударной нагрузкой (бег на длинные дистанции, прыжки).

В педиатрической практике основные этиологические факторы несколько отличаются. В исследовании, проведенном Zempsky и соавт., у детей на фоне выпадения прямой кишки наиболее часто диагностировали следующие патологические состояния:

• хронический запор;
• диарею;
• муковисцидоз.

Теории развития патологии

Патогенетические механизмы развития ректального пролапса сложные. В зависимости от того, какие факторы исследователи считали первичными, было сформулировано несколько теорий формирования выпячивания:

• грыжевая — при повышении внутрибрюшного давления в прямокишечно-маточное углубление смещаются петли тонкого кишечника. Они оказывают прямое воздействие на тазовую брюшину и прямую кишку, выдавливая ее из полости малого таза наружу. Такой механизм объясняет постепенное развитие заболевания и его прогрессирующий характер, что согласуется с клиническими наблюдениями;
• инвагинационная — первичное значение в генезе пролабирования придается прямокишечной инвагинации, возникающей вследствие слабости связочно-мышечного аппарата, а все остальные изменения считаются вторичными;
• нейрогенная — в основе патологии лежит первичное поражение полового нерва.

Каждая из данных теорий имеет свои сильные стороны:

• грыжевая — объясняет случаи, связанные с повышенным внутрибрюшным давлением;
• инвагинационная — случаи, обусловленные первичной слабостью тканей прямой кишки;
• нейрогенная — актуальна у пациентов с неврологическими нарушениями.

В клинической практике механизмы формирования пролапса из разных теорий часто сочетаются и вносят совокупный вклад в патогенез патологии.

Клиническая картина

Ведущим и наиболее заметным клиническим признаком выпадения прямой кишки является визуально определяемое выпячивание ректальных тканей через анальное отверстие, выраженность которого варьирует от небольшого выбухания слизистой оболочки до полного выпадения всех слоев стенки органа. Первые проявления чаще всего отмечаются во время опорожнения кишечника. На начальных этапах заболевания выпавший участок самостоятельно возвращается в свое естественное положение, не требуя вмешательства пациента. По мере усугубления состояния самопроизвольное вправление становится все менее вероятным. Пациенты вынуждены вправлять выпавший участок кишки на место вручную, что не только вызывает физический дискомфорт, но и становится источником значительного психологического напряжения.

С прогрессированием заболевания частота и тяжесть эпизодов выпадения повышаются. Провоцирующим фактором становится умеренная физическая активность. В наиболее тяжелых случаях выпадение происходит в состоянии покоя, без какой-либо явной причины.

Также частым симптомом выпадения прямой кишки является выделение слизи из анального отверстия. Выпавшая слизистая оболочка подвергается механическому раздражению, в ней развиваются воспалительные изменения, что стимулирует повышенную секрецию слизи. Объем выделений варьирует от незначительных до обильных, они имеют прозрачный или беловатый цвет и могут сопровождаться неприятным запахом.

Неспособность удерживать газы, кал различной консистенции — еще один признак патологии. Недержание кала обусловлено несколькими факторами:

• механическим растяжением анального сфинктера;
• нарушением его иннервации;
• общим ослаблением мышц тазового дна.

Недержание газов, являясь наиболее легкой формой инконтиненции, тем не менее вызывает значительный дискомфорт и смущение у пациентов, особенно в социальных ситуациях. Недержание жидкого кала представляет собой более серьезную проблему, которая может стать причиной раздражения кожи перианальной области с развитием дерматитов и дальнейшим инфицированием.

У лиц с внутренней инвагинацией клиническая картина несколько отличается. Больные с данным типом выпадения прямой кишки имеют следующие жалобы:

• ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, как будто часть каловых масс осталась в кишечнике, несмотря на попытки полностью опорожнить кишечник;
• значительные затруднения при эвакуации кишечного содержимого, что проявляется необходимостью длительного натуживания, многократными безуспешными попытками дефекации, ощущением наличия препятствия или преграды.

Симптомы выпадения прямой кишки могут напоминать клиническую картину геморроя. В обоих случаях пациенты ощущают выпадение ткани через анальное отверстие. При геморрое происходит увеличение и воспаление кровеносных сосудов, находящихся в анальной области. Такие набухшие сосуды, которые называются геморроидальными узлами, выступают из ануса, вызывая дискомфорт и кровотечение.

Диагностика

При подозрении на выпадение прямой кишки диагностический алгоритм включает:

• визуальный осмотр — позволяет выявить видимые изменения в перианальной области (отек, гиперемию, наличие кожных складок, рубцов), которые косвенно указывают на наличие ректального пролапса;
• пальцевое исследование — врач оценивает тонус анального сфинктера, состояние слизистой оболочки, наличие уплотнений или болезненных участков. При внутреннем типе патологии отмечается избыточная складчатость кишечной стенки;
• проба с натуживанием — пациента просят натужиться, как при акте дефекации. Исследование рекомендуется проводить на гинекологическом кресле;
• пальпация выпавшего сегмента;
• аноскопия и ректороманоскопия — эндоскопические методы исследования. При натуживании складки слизистой оболочки как бы «внедряются» или проникают в тубус ректоскопа;
• дефекография — метод позволяет оценить функциональное состояние ректума и окружающих структур. При проведении исследования специалисты определяют несколько ключевых параметров: топографическую локализацию прямой кишки, время ее опорожнения, количество контрастного вещества, которое остается после акта дефекации;
• комплексная сфинктерометрия — исследование выполняется с использованием специального оборудования — калиброванного манометрического датчика, который имеет 13 измерительных точек. Он фиксирует данные о давлении в различных отделах анального канала;
• исследование пассажа по желудочно-кишечному тракту — динамическое рентгенологическое исследование, позволяющее оценить скорость и характер продвижения содержимого по кишечнику. Пациент принимает внутрь специальное контрастное вещество, затем на протяжении нескольких дней проводится серия рентгенологических снимков, которые позволяют визуализировать движение контрастного вещества по различным отделам желудочно-кишечного тракта. В норме оно должно полностью покинуть организм в течение 2–3 сут.

Лабораторные исследования проводятся при подготовке к потенциальному хирургическому вмешательству. Основные цели:

• исключение сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на процесс операции и усложнить восстановление после нее;
• дифференциальная диагностика выпадения прямой кишки и других патологических состояний пищеварительного тракта, имеющих схожую симптоматику.

Лечение

Несмотря на постоянное совершенствование консервативных методов, лечение выпадения прямой кишки без хирургической операции, как правило, оказывается неэффективным. Обычно оно направлено на уменьшение выраженности симптомов заболевания и восстановление моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника. Оперативное вмешательство остается основным и наиболее действенным методом терапии.

Первая помощь при выпадении прямой кишки

Первый этап — обеспечение чистоты выпавшего сегмента. Если есть возможность, нужно осторожно промыть его теплой водой, что снижает риск инфекции и облегчит процесс вправления.

Следующий этап — попытка вправить выпавшую часть кишки обратно. Для этого нужно занять удобное положение. Лучше всего лечь на бок, подтянув колени к груди. Такая поза уменьшает давление на брюшную полость и облегчает процесс вправления.

Ключевой этап — обращение за квалифицированной медицинской помощью. Если выпавший сегмент кажется отечным, изменил цвет или болезненный при прикосновении, нужно немедленно вызывать скорую помощь. В таких случаях может потребоваться срочное хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение выпадения прямой кишки

Цели лечения и пути их достижения:

• восстановление нормального ритма опорожнения кишечника, улучшение его перистальтики и предотвращение запоров. Для достижения данной цели рекомендована оптимизация рациона (диета), прием пищевых волокон, питьевой режим, а в некоторых случаях — применение слабительных средств под контролем врача;
• уменьшение выраженности болевых ощущений — применяются различные анальгетические препараты, как системного, так и местного действия;
• снижение активности воспалительного процесса — воспаление возникает вследствие механического раздражения выпадающих тканей и усугубляет симптомы заболевания. При наличии воспалительных изменений применяют местные противовоспалительные средства (свечи, мази).

БОС-терапия

БОС-терапия, или терапия с биологической обратной связью — инновационный подход, который используют в лечении расстройств, связанных с работой мышц тазового дна.

Суть метода заключается в обучении пациента осознанному контролю над мышцами, которые обычно работают автоматически, без сознательного участия. В случае с мышцами тазового дна, цель состоит в том, чтобы научить пациента оптимально координировать их работу для обеспечения эффективного акта дефекации.

Ключевой элемент БОС-терапии — принцип обратной связи. Больному предоставляется возможность в режиме реального времени наблюдать за работой своих мышц с помощью специального оборудования. Под руководством специалиста он учится интерпретировать получаемую информацию и применять ее для улучшения контроля над мышцами тазового дна. Навыки, полученные в ходе БОС-терапии, можно применять самостоятельно в повседневной жизни, что способствует долгосрочному улучшению состояния.

Реализация метода БОС-терапии происходит следующим образом:

• специальные датчики устанавливаются в анальный канал пациента, на кожу промежности или в области брюшного пресса;
• датчики непрерывно считывают информацию о состоянии соответствующих мышц;
• информация передается на экран, расположенный перед глазами больного;
• наблюдая за сигналами на экране, пациент получает возможность в реальном времени отслеживать, как его волевые усилия влияют на состояние мышц тазового дна;
• благодаря мгновенной обратной связи, пациент может экспериментировать с различными способами сокращения и расслабления мышц, постепенно обучаясь наиболее эффективным паттернам мышечной активности.

Обучение в рамках БОС-терапии при выпадении прямой кишки осуществляется через выполнение специально разработанных упражнений. Он подбирается индивидуально для каждого больного с учетом его состояния и особенностей. Обычно в рамках одного сеанса пациент выполняет от 15 до 30 повторений каждого упражнения. Полный курс БОС-терапии, как правило, включает от 10 до 15 сеансов.

Хирургическое лечение

Для коррекции патологии используют:

• ректальную и/или сигмовидную резекцию — хирург удаляет пораженный участок кишки и соединяет здоровые концы, восстанавливая непрерывность кишечника;
• подвязывание прямой кишки — прямая кишка фиксируется к окружающим тканям с помощью специальных кисетных швов или синтетических материалов;
• ректопексию — фиксацию прямой кишки к крестцу или другим структурам малого таза;
• ректосигмоидэктомию — комбинированную операцию, при которой удаляется часть прямой кишки вместе с частью сигмовидной кишки. Она показана в случаях, когда выпадение затрагивает как прямую, так и сигмовидную кишку, или когда имеются сопутствующие патологические изменения в обоих отделах кишечника.

Основные типы хирургических вмешательств:

• трансабдоминальный — выполняется через доступ в брюшную полость. Такие операции считаются более радикальными, они позволяют хирургу получить широкий обзор оперируемой области и выполнить более обширную коррекцию анатомических структур;

• промежностный — операция выполняется через доступ в промежности, без вскрытия брюшной полости. Такие операции менее травматичные и, как правило, связаны с более низким риском развития осложнений в ранний послеоперационный период.

Реабилитация

Процесс реабилитации пациентов после хирургического вмешательства разделен на 3 основных этапа (табл. 2).

Важной частью реабилитационного процесса являются контрольные осмотры, которые проводятся через 1, 3 и 6 мес после хирургического лечения.

Осложнения

Возможные осложнения:

• недержание кала — по мере того, как прямая кишка выпадает, она растягивает и ослабляет анальный сфинктер — кольцевидную мышцу, ответственную за удержание стула. В результате пациенты теряют способность контролировать дефекацию, что вызывает непроизвольное выделение кала;
• ущемление выпавших тканей — при невозможности вправления обратно в анальный канал развивается ишемия, возможен некроз;
• анальная трещина при выпадении прямой кишки;
• формирование язв на слизистой оболочке выпавшего сегмента — солитарные язвы возникают вследствие постоянного трения и раздражения выпавшей ткани. Они сопровождаются болевым синдромом, кровотечением и выделением слизи;
• проктит — воспаление ректальной слизистой оболочки. В долгосрочной перспективе хронический воспалительный процесс повышает риск развития колоректального рака;
• кишечная непроходимость — является неотложным состоянием, требующим немедленного медицинского вмешательства;
• психологические последствия — тревога, депрессия, социальная изоляция;
• вторичное инфицирование выпавших тканей.

Профилактика выпадения прямой кишки

Профилактические мероприятия направлены на поддержание здоровья всего организма и, в частности, укрепление структур тазового дна. Такой подход одинаково важен как у детей, так и взрослых, и его эффективность во многом зависит от своевременного выявления и устранения факторов риска.

Ключевые аспекты профилактики:

• выявление и минимизация влияния факторов, которые создают постоянное напряжение в области тазового дна;
• активное укрепление мышц тазового дна — одним из наиболее эффективных и широко известных комплексов упражнений для укрепления мышц тазового дна являются упражнения Кегеля.

Важно подчеркнуть, что профилактика — это не разовое мероприятие, а постоянный процесс. Он требует осознанного подхода к своему здоровью, регулярных медицинских осмотров и готовности вносить необходимые изменения в образ жизни. При этом профилактические мероприятия следует адаптировать к индивидуальным особенностям каждого человека, учитывая его возраст, общее состояние здоровья и наличие сопутствующих заболеваний.

Прогноз

Ключевые факторы, влияющие на прогноз:

• стадия заболевания на момент обращения к врачу — при раннем выявлении и своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный. По мере прогрессирования патологии выпадение становится более частым и выраженным, что вызывает различные осложнения. У таких пациентов прогноз становится менее благоприятным;
• возраст пациента — у лиц молодого возраста способность к регенерации тканей обычно более высокая, что позитивно сказывается на прогнозе;
• рецидивы после хирургического лечения — их частота варьирует в диапазоне 30% в течение 5 лет после операции. Более высокий риск рецидивирования у больных с избыточной массой тела, хроническими запорами, неврологическими расстройствами;
• способность пациента соблюдать рекомендации врача (оптимизация рациона, регулярное выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна, избегание чрезмерного напряжения при дефекации).