Содержание

Врожденный неопухолевый невус — это доброкачественное пигментное новообразование кожи, которое фиксируется с момента рождения или формируется в течение первых недель жизни ребенка. Гистологически он представляет собой скопление меланоцитарных клеток невоидного типа в эпидермисе, дермо-эпидермальном соединении и/или дерме.

Исторические сведения

Первые упоминания о пигментных новообразованиях на коже человека найдены еще в древних медицинских трактатах. Однако систематическое описание и классификация врожденных неопухолевых невусов берут начало с середины XIX в. В 1861 г. немецкий патолог Рудольф Вирхов впервые подробно описал гистологическую картину невусов. В начале XX в. исследователями были определены ключевые различия между приобретенными и врожденными новообразованиями. Значимый вклад в изучение патогенеза невусов внес американский врач Уильям Кларк Ламберт в 1950-х годах, который предложил нейрокристную теорию. Согласно этой теории, меланоцитарные пятна развиваются из производных нейрального гребня (нейрокриста) — временной эмбриональной структуры, формирующейся на границе между нейральной пластинкой и эктодермой.

Со второй половины XX в. внимание исследователей было сосредоточено на изучении риска малигнизации крупных врожденных неопухолевых невусов и возможных методах их хирургического лечения.

Эпидемиология

Врожденный неопухолевый невус — достаточно распространенное кожное новообразование. Распространенность различных по размеру невусов варьирует:

• малые (диаметром <1,5 см) — диагностируют у около 1–2% новорожденных;
• средние (диаметром 1,5–20 см) — выявляются с частотой 1:1000 новорожденных;
• крупные и гигантские (диаметром >20 см) — наиболее редкие пигментные новообразования (распространенность не превышает 0,005% от общего количества новорожденных).

Гендерные различия выражены незначительно: соотношение распространенности врожденных меланоцитарных пятен у женщин и мужчин составляет приблизительно 1,2:1. Географические и этнические различия изучены недостаточно, но имеются данные о более высокой частоте врожденных неопухолевых невусов у детей монголоидной расы по сравнению с европеоидами.

Важно отметить, что в ряде случаев врожденные новообразования могут не визуализироваться при рождении. Они проявляются в течение первых недель или даже месяцев жизни ребенка. Такое феномен обусловлен постепенным накоплением меланина в невусных клетках и создает ложное впечатление о приобретенном характере патологии.

Этиология

Причина развития врожденного неопухолевого невуса — нарушение процесса пролиферации и миграции меланобластов (предшественников меланоцитов) вследствие генетических мутаций, возникающих в эмбриональный период:

• мутация Q61K гена NRAS — выявляется примерно в 80% случаев гигантских врожденных неопухолевых новообразований;
• мутации гена BRAF — характерны для малых и средних невусов.

Мутации возникают de novo в раннем эмбриогенезе. Время развития мутации коррелирует с размерами новообразования — чем раньше в эмбриогенезе произошла мутация, тем больше площадь поражения.

Роль внешних факторов (воздействие ультрафиолетового излучения, химических веществ или инфекционных агентов на плод в период внутриутробного развития) до конца не изучена.

Патогенез

Предшественники меланоцитов мигрируют из нейтрального гребня в кожные покровы эмбриона примерно на 8–10 нед внутриутробного развития. В норме они располагаются в базальном слое эпидермиса и волосяных фолликулах, где дифференцируются в зрелые клетки. Мутации нарушают этот процесс:

• измененные меланобласты аберрантно скапливаются в различных слоях кожи, формируя характерные скопления;
• стимулируется неконтролируемая пролиферация меланоцитов;
• ингибируется апоптоз.

Гистологически невусные клетки выявляются не только в эпидермо-дермальном соединении и верхних слоях дермы (как при приобретенных невусах), но и в более глубоких структурах:

• нижних отделах дермы;
• подкожной жировой клетчатке;
• иногда даже в подлежащих мышцах и нервных структурах.

Такие невусные глубокие компоненты является характерным диагностическим признаком врожденных новообразований.

Помимо измененных процессов миграции и пролиферации меланобластов, в тканях также меняется микроокружение:

• нарушаются межклеточные взаимодействия;
• изменяется структура внеклеточного матрикса;
• отмечаются локальные иммунологические сдвиги.

Изменения микроокружения во многом обусловливают клинический фенотип врожденного невуса, его эволюцию в постнатальный период и потенциальный риск малигнизации.

Классификация

Наибольшее распространение получила классификация врожденных неопухолевых невусов по размеру (диаметру):

• малые — <1,5 см;
• средние — 1,5–20 см;
• крупные — >20 см.

Альтернативная классификация (Krengel et al., 2013) основана на определении площади поражения относительно площади поверхности тела:

• малые — <1,5% площади поверхности тела;
• средние — 1,5–10% площади поверхности тела;
• крупные — 10–20% площади поверхности тела;
• гигантские — >20% площади поверхности тела.

По морфологическим особенностям выделяют:

• поверхностные;
• узловые;
• диффузные;
• смешанные.

Особую категорию составляют так называемые «невусы-сателлиты» — множественные мелкие невусные новообразования, возникающие на неизмененной коже вокруг крупного или гигантского врожденного неопухолевого невуса. Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком и ассоциировано с повышенным риском нейрокутанного меланоза.

Клинические проявления

Основной симптом врожденного неопухолевого невуса — наличие пигментного новообразования на коже с момента рождения или его появление в первые недели жизни.

Клинические проявления в зависимости от размеров:

• малые и средние — плоские или слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пятна и бляшки овальной или округлой формы с четкими, но неровными границами. Цвет варьирует от светло-коричневого до темно-коричневого или черного, часто с неравномерной пигментацией в пределах одной патологии. Характерная особенность — наличие терминальных волос на поверхности новообразования;
• крупные — их поверхность часто неровная, с участками различной текстуры — от бархатистой до бородавчатой или папилломатозной, выраженным гипертрихозом с жесткими темными волосами. Цвет новообразования также варьирует в широких пределах, возможны гипер- и гипопигментация. Границы обычно четкие, но неровные, с фестончатыми краями;
• гигантские — высокая вероятность гипоплазии подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани с визуальной деформацией анатомической области. Также для них характерно наличие сателлитов — множественных мелких пигментных новообразований на неизмененной коже вокруг основного невуса.

Эволюционные изменения врожденного неопухолевого невуса с возрастом:

• происходит пропорциональный рост новообразования вместе с ростом ребенка;
• возможно изменение цвета (обычно в сторону потемнения), текстуры поверхности (формируются узелки, бородавчатые разрастания);
• повышается степень тяжести гипертрихоза.

Данные изменения особенно заметны в пубертатный период, что объясняется гормональным влиянием.

Субъективная симптоматика, как правило, отсутствует. Однако некоторые пациенты жалуются на зуд, особенно при воздействии неблагоприятных факторов (трения, перегревания, чрезмерной инсоляции). Крупные и гигантские невусы, находящиеся в функционально активных зонах, могут ограничивать подвижность и вызывать дискомфорт и боль.

Диагностика

Диагностика врожденного неопухолевого невуса включает:

• сбор анамнеза с уточнением времени появления новообразования (наличие его при рождении или возникновение в первые недели жизни — ключевой диагностический критерий), динамики его роста и изменений, наличия субъективных ощущений, а также семейного анамнеза по пигментной патологии кожи и меланоме;
• физикальное обследование:
  • визуальная оценка и пальпация невуса;
  • определение его размеров, цвета, границ, рельефа поверхности, консистенции, наличия волос;
  • осмотр всего кожного покрова для выявления невусов-сателлитов и других пигментных новообразований;
  • обследование регионарных лимфатических узлов;
• дерматоскопия — неинвазивный метод исследования, позволяющий оценить морфологические структуры новообразования при 10–40-кратном увеличении с использованием специального оптического прибора. Характерные дерматоскопические признаки:
  • ретикулярная пигментная сеть;
  • глобулы и точки различных размеров и формы, часто неравномерно распределенные;
  • гомогенные участки пигментации;
• конфокальная лазерная сканирующая микроскопия — современный неинвазивный метод, позволяющий визуализировать клеточные структуры эпидермиса и верхних слоев дермы in vivo. Метод ценен для дифференциальной диагностики атипичных невусов и меланомы;
• высокочастотное ультразвуковое исследование кожи — позволяет оценить глубину инвазии невуса, его структуру, васкуляризацию и соотношение с окружающими тканями;
• гистологическое исследование — золотой стандарт диагностики. Патогномоничными признаками являются:
  • распространение невусных клеток в более глубокие слои дермы (иногда до подкожной жировой клетчатки, мышц, нервов);
  • их расположение вокруг придатков кожи, кровеносных сосудов и нервных стволов;
  • мономорфный вид клеток, без признаков атипии;
• иммуногистохимическое исследование — позволяет выявить экспрессию специфических маркеров меланоцитарной дифференцировки (S-100, HMB-45, Melan-A/MART-1), а также маркеров пролиферативной активности (Ki-67);
• молекулярно-генетическое исследование — направлено на выявление специфических мутаций в генах NRAS, BRAF и др. Этот метод особенно актуален для дифференциальной диагностики с другими меланоцитарными новообразованиями и установления риска малигнизации.

При крупных и гигантских врожденных неопухолевых невусах, особенно локализованных на голове, шее и по линии позвоночника, рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга для исключения нейрокутанного меланоза — сопутствующего поражения центральной нервной системы.

Лечение

На сегодня не существует единого стандартизированного протокола, поэтому терапевтическая стратегия разрабатывается индивидуально для каждого пациента в зависимости от размеров новообразования (таблица).

Основные цели лечения:

• профилактика малигнизации;
• коррекция косметического дефекта;
• предотвращение психосоциальной дезадаптации, особенно у детей и подростков с эстетически проблемными невусами.

Оптимальный возрастной период для хирургического вмешательства:

• при малых и средних размерах оптимальным считается возраст 3–5 лет. Ребенок уже достаточно подрос для проведения безопасной анестезии, но еще не сформировал психологического комплекса по поводу своего внешнего вида;
• при крупных и гигантских размерах хирургическое лечение обычно начинают у детей раннего возраста (6–12 мес) и проводят поэтапно на протяжении нескольких лет.

Медикаментозная терапия не играет существенной роли в процессе лечении. Как правило, она применяется в качестве вспомогательного метода для купирования воспалительных проявлений, профилактики и лечения инфекционных осложнений, а также для коррекции послеоперационных рубцов.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением врожденного неопухолевого невуса является малигнизация с развитием меланомы. Риск злокачественной трансформации коррелирует с размером патологии:

• при диаметре <1,5 см — вероятность развития меланомы в течение жизни составляет 1–5%, что лишь незначительно превышает популяционный риск;
• при диаметре в диапазоне 1,5–20 см — показатель возрастает до 5–10%;
• при диаметре >20 см — вероятность составляет 5–20% в течение жизни, причем около 70% случаев меланомы развивается в первые 10 лет жизни.

Особенности меланомы, возникающей на фоне врожденного неопухолевого невуса:

• часто развивается в более раннем возрасте по сравнению с меланомой de novo;
• возникает в глубоких отделах невуса, что затрудняет раннюю диагностику;
• нередко имеет более агрессивное течение;
• может метастазировать в центральную нервную систему при наличии сопутствующего нейрокутанного меланоза.

Нейрокутанный меланоз — патология, при которой крупный или гигантский врожденный неопухолевый невус сочетается с меланоцитарными поражениями мягкой мозговой оболочки. Осложнение отмечается примерно у 5–10% пациентов и часто ассоциировано с неблагоприятным прогнозом вследствие высокого риска развития меланомы центральной нервной системы и неврологических нарушений:

• гидроцефалии;
• судорожного синдрома;
• задержки психомоторного развития.

Профилактика

Первичная профилактика врожденных неопухолевых невусов в классическом понимании невозможна, поскольку такие новообразования формируются во время внутриутробного развития в результате генетических мутаций, возникающих de novo. Во время беременности рекомендуется избегать потенциально тератогенных факторов:

• ионизирующего излучения;
• агрессивных химических веществ;
• лекарственных средств с потенциальным тератогенным эффектом;
• курения и употребления алкоголя.

Вторичные профилактические мероприятия направлены на предотвращение осложнений:

• регулярное наблюдение специалистов (дерматолога, дерматоонколога) с частотой:
  • 1 раз в 6–12 мес (диаметр новообразования не превышает 1,5 см);
  • 1 раз в 3–6 мес (при патологии диаметром 1,5–20 см);
  • 1 раз в 3 мес (при размерах невуса >20 см);
• дерматоскопический мониторинг с фотодокументированием для оценки динамики изменений;
• при крупных и гигантских размерах новообразования с локализацией на голове, шее, области позвоночного столба рекомендовано регулярное МРТ-исследование головного и спинного мозга для раннего выявления нейрокутанного меланоза (1 раз в 6–12 мес в детском возрасте, затем по показаниям);
• фотопротекция:
  • использование солнцезащитных средств с высоким SPF (50+) на открытых участках кожи;
  • ношение защитной одежды, головных уборов;
  • ограничение пребывания на солнце в период высокой инсоляции (с 10 до 16 ч);
• правильный уход за кожей в области невуса:
  • бережное очищение с использованием мягких средств;
  • адекватное увлажнение для предотвращения сухости и трещин;
  • избегание травматизации (расчесывания, трения тесной одеждой).

Прогноз

Прогноз при врожденном неопухолевом невусе зависит от размеров новообразования, его локализации, наличия сопутствующих аномалий, своевременности и адекватности медицинского вмешательства:

• для малых врожденных неопухолевых невусов прогноз в большинстве случаев благоприятный. Риск малигнизации невысок и составляет около 1–5% в течение жизни. При хирургическом удалении малых невусов риск рецидива минимален, а эстетические и функциональные результаты обычно отличные;
• средние врожденные неопухолевые невусы имеют умеренный риск малигнизации — около 5–10% в течение жизни. При радикальном хирургическом лечении с полным удалением патологии прогноз благоприятный;
• крупные и гигантские врожденные неопухолевые невусы ассоциированы с наиболее неблагоприятным прогнозом по нескольким причинам, таким как:
  • высокий риск малигнизации — 5–20% в течение жизни, причем большинство случаев меланомы развивается в первые 10 лет жизни;
  • повышенный риск нейрокутанного меланоза (5–10% при крупных невусах по средней линии);
  • технические сложности полного хирургического удаления, что часто предполагает многоэтапные вмешательства, применение сложных реконструктивно-пластических методик и сопряжено с риском серьезных осложнений;
  • психосоциальные проблемы, связанные с выраженным косметическим дефектом. Он вызывают социальную дезадаптацию, депрессивные расстройства.

Прогностически неблагоприятные факторы:

• локализация невуса в области головы, шеи, задней срединной линии;
• наличие множественных невусов-сателлитов;
• сопутствующий нейрокутанный меланоз;
• наличие признаков атипии при гистологическом исследовании;
• отягощенный семейный анамнез по меланоме;
• клинические признаки малигнизации (изменение цвета, формирование узелков, изъязвление, кровоточивость, быстрый рост отдельных участков).

Долгосрочное наблюдение пациентов с врожденными неопухолевыми невусами должно продолжаться на протяжении всей жизни, даже после хирургического удаления крупных новообразований, поскольку риск развития меланомы сохраняется, хотя и в значительно меньшей степени.