Вирус папилломы человека

Содержание

Определение

Вирус папилломы человека или папилломавирус человека (ВПЧ, human papillomavirus — HPV) — это неокруженный оболочкой двухцепочечный кольцевой ДНК-содержащий вирус, поражающий преимущественно эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек.

ВПЧ является этиологическим фактором развития множества эпителиальных поражений, включая бородавки и предраковые состояния, а также злокачественные опухоли.

Самому высокому риску инфицирования ВПЧ подвержены лица со множественными половыми партнерами и те, у кого вирус сохраняется в организме длительное время.

Клинические проявления могут быть как явными (например бородавки), так и скрытыми (латентными), которые можно определить только с помощью молекулярно-генетического тестирования на ДНК вируса. На сегодняшний день установлена связь ВПЧ с развитием рака гортани, полости рта, легких и аногенитальной области.

Распространенность генитальной ВПЧ-инфекции среди взрослого населения в возрасте 18–59 лет составляет 45,2% у мужчин и 39,9% у женщин. Эти данные подчеркивают высокую распространенность ВПЧ и важность профилактики, скрининга и вакцинации (Luria L. et al., 2023).

Классификация ВПЧ

Существует более 200 типов ВПЧ, и каждый из них связан с различными клиническими проявлениями (Palefsky J.M., 2025).

Современная классификация ВПЧ включает следующие формы инфекции:

• кожная (негенитальная);
• слизистая (аногенитальная);
• эпидермодисплазия верруциформная.

Подтипы 1, 2, 4, 27 и 57 вызывают:

• вульгарные бородавки (verruca vulgaris) — чаще на кистях рук;
• подошвенные бородавки (verruca plantaris) — на стопах.

Подтипы 6 и 11 относятся к группе низкого онкогенного риска (low-risk HPV). Они вызывают:

• аногенитальные бородавки (condylomata acuminata) (в 90% случаев) (Cox J.T. et al., 2025);
• рецидивирующий папилломатоз гортани у детей и взрослых;
• остроконечные кондиломы;
• низкодифференцированные предраковые поражения.

Подтипы 16 и 18 — наиболее агрессивные и входят в группу высокого онкогенного риска (high-risk HPV). Они являются основной причиной:

• предраковых и злокачественных поражений шейки матки (в 70% случаев) (Cox J.T. et al., 2025);
• рака аногенитальной области у мужчин и женщин (в 90% случаев);
• опухолей ротоглотки (Palefsky J.M., 2025).

К другим высокоонкогенным подтипам ВПЧ относятся 31, 33, 35, 45, 52 и 58, которые также ассоциированы с риском развития рака шейки матки.

Инфекция ВПЧ не является единственной причиной онкологических заболеваний. Для трансформации в рак необходимы дополнительные провоцирующие факторы, такие как:

• курение;
• дефицит фолиевой кислоты;
• воздействие ультрафиолетового излучения;
• иммунодефицитные состояния;
• беременность.

Причины ВПЧ

ВПЧ относится к семейству Papillomaviridae. Это неокруженный липидной оболочкой вирус с двухцепочечной кольцевой ДНК.

Все типы ВПЧ преимущественно передаются половым путем, однако возможна передача через другие формы тесного физического контакта (включая контакт кожа-к-коже или с загрязненными предметами).

Заражение ВПЧ происходит при контакте поврежденной кожи или слизистых оболочек (в том числе микротравм) с поверхностями, загрязненными вирусом (например через предметы обихода — фомиты). Это позволяет вирусу проникать в базальные клетки эпителия, преимущественно в стволовые клетки. Типичная локализация заражения подошвенными бородавками — общественные душевые и раздевалки (например в спортзалах и бассейнах).

Геном ВПЧ включает 9 основных генов — 7 ранних (E1–E7), которые отвечают за репликацию вируса, регуляцию клеточного цикла и уклонение от иммунного ответа, и 2 поздних (L1 и L2). Они кодируют структурные белки капсида.

После заражения вирусная ДНК может длительное время сохраняться в клетке в виде независимого эписома (вне хромосомы), однако при прогрессировании инфекции она может интегрироваться в геном клетки-хозяина. Интеграция чаще всего происходит в участках так называемых «хрупких зон» ДНК — областях, склонных к разрывам и нестабильности, что приводит к канцерогенезу.

Факторы риска развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний:

• ранняя половая жизнь, высокая половая активность, большое количество половых партнеров;
• курение;
• длительное (более 5 лет) применение оральных контрацептивов;
• воздействие радиации и ультрафиолетового излучения;
• употребление бетельного ореха, который содержит ареколин и другие алкалоиды, обладающие цитотоксическими и мутагенными свойствами. Хроническое употребление вызывает воспаление, фиброз слизистой оболочки (особенно оральный субмукозный фиброз) и клеточную атипию. Это создает предрасполагающую среду для персистенции ВПЧ и повышает вероятность интеграции вирусной ДНК в геном клетки, что ускоряет развитие дисплазии и злокачественных трансформаций. Согласно результатам исследования у людей, употребляющих бетельный орех, особенно в сочетании с ВПЧ-инфекцией, риск развития орального плоскоклеточного рака значительно выше.

ВПЧ кодирует белки E6 и E7, которые являются ключевыми онкопротеинами, играющими центральную роль в развитии неопластических процессов:

• E6 взаимодействует с опухолевым супрессором p53, приводя к его деградации. Потеря функции p53 нарушает контроль над апоптозом и репарацией ДНК;
• E7 связывается с белком ретинобластомы (pRb) и инактивирует его, в результате чего клетка преждевременно выходит из фазы покоя (G0) и бесконтрольно пролиферирует.

Эти взаимодействия приводят к дисрегуляции клеточного цикла и создают условия для неопластической трансформации эпителия, особенно при инфицировании высокоонкогенными подтипами ВПЧ (например 16 и 18).

На ранних стадиях инфицирования ВПЧ относительно неактивный, не вызывает выраженных клинических проявлений. Однако при этом он препятствует переходу клетки в фазу покоя, способствуя ее делению.

Белок E2 играет регулирующую роль, переключая экспрессию генов вируса от ранних (E-гены) к поздним (L-гены), необходимым для формирования капсидов и продукции вирионов. По мере созревания инфицированных клеток усиливается синтез вирусных частиц, что клинически проявляется как гипертрофия тканей — например, в виде утолщенных ограниченных образований (обычные бородавки).

При заражении высокоонкогенными типами ВПЧ, особенно в условиях сопутствующих факторов риска (иммунодефицит, курение, коинфекции), такие гиперплазированные участки эпителия могут приобретать признаки:

• клеточной атипии;
• интраэпителиальной неоплазии;
• злокачественной трансформации (Luria L. et al., 2023).

Симптомы ВПЧ

Симптоматика при инфекции, вызванной ВПЧ, зависит от локализации поражения, вирусного подтипа (низко- или высокоонкогенного) и иммунного статуса пациента. В большинстве случаев инфекция имеет бессимптомное течение и выявляется только при скрининге.

Общие симптомы ВПЧ-инфекции:

• бородавки на коже — плотные, шершавые, безболезненные образования на коже (чаще — кисти, пальцы, подошвы, локти). Подошвенные бородавки могут вызывать боль при ходьбе;
• аногенитальные бородавки — мягкие, розоватые или телесного цвета разрастания на коже и слизистых оболочек в области гениталий и ануса. Часто множественные, могут сливаться в «цветную капусту». Обычно неболезненные, но могут вызывать зуд, дискомфорт, раздражение, кровоточивость;
• рецидивирующий респираторный папилломатоз — охриплость, затрудненное дыхание, хрипы. Возникает вследствие поражения голосовых связок;
• дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — ЦИН) и предраковые поражения — обычно бессимптомные, диагностируют при Пап-тесте или кольпоскопии. Иногда возможны контактные кровянистые выделения (например после полового акта), межменструальные кровотечения, патологические выделения из влагалища, боль в нижней части живота или в тазу;
• ВПЧ-ассоциированные злокачественные опухоли — рак шейки матки, анального канала, ротоглотки, вульвы, влагалища, пениса. Симптомы зависят от локализации — вагинальные кровотечения, боль; боль при половом акте, новообразования в полости рта или горле; затруднение при глотании, охриплость (при ротоглоточном раке).

Диагностика ВПЧ

Сбор анамнеза играет ключевую роль в диагностике и оценке рисков, связанных с ВПЧ. Особенности опроса пациента зависят от клинической формы заболевания и предполагаемой локализации поражения.

При подозрении на кожные формы ВПЧ-инфекции (verruca vulgaris, verruca plantaris) рекомендовано уточнить:

• наличие возможных контактов с источниками заражения (например бытовые контакты, посещение бассейна, спортзала);
• соблюдение гигиенических мер;
• наличие симптомов, таких как болезненность, кровоточивость или увеличение очагов.

Опрос пациента при наличии аногенитальных бородавок (condylomata acuminata) должен включать:

• сбор сексуального анамнеза, включая количество половых партнеров и практику защищенных/незащищенных контактов;
• продолжительность наличия, количество и локализацию образований;
• сведения о проведенной вакцинации против ВПЧ;
• информацию о ранее проведенных курсах лечения, в том числе хирургического или химического удаления бородавок;
• наличие иммуносупрессии;
• данные о результатах Пап-теста, ВПЧ-тестирования, у мужчин — при наличии показаний — анальный мазок, а также обследования на другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Согласно результатам исследований, у 5–20% таких пациентов диагностируют другие ИППП, в частности гонорею и/или хламидиоз.

Для диагностики ЦИН следует обратить внимание на особенности менструального цикла, наличие аномальных кровотечений, наличие пальпируемых образований в области шейки матки.

При физикальном обследовании важно:

• провести тщательный осмотр кистей и стоп, включая межпальцевые промежутки и подошвенную поверхность (идентификация кожных бородавок);
• осмотреть аногенитальную область (идентификаиця аногенитальных бородавок). При необходимости у женщин — провести осмотр стенок влагалища и шейки матки с помощью зеркал. В зависимости от возраста пациентки и истории предыдущих мазков — может потребоваться первичное или повторное проведение Пап-теста, кольпоскопия. У мужчин — при наличии симптомов возможен осмотр уретры;
• при наличии соответствующих сексуальных практик — осмотр ротоглотки.

У пациентов с кожными, аногенитальными и/или ротоглоточными бородавками может возникнуть необходимость в иссечении поражений с последующим гистологическим исследованием. Это показано в случаях сомнений в диагнозе, подозрения на ЦИН или злокачественную трансформацию. С помощью гистопатологического исследования можно исключить или подтвердить наличие атипии, интраэпителиальной неоплазии или малигнизации (Luria L. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика ВПЧ

При подозрении на ВПЧ, наличии ногенитальных и кожных бородавок рекомендовано провести дифференциальную диагностику с мозолями и натоптышами, акрохордоном, широкой кондиломой, кератоакантомой, псориазом, себореей, мягким шанкром, простым герпесом, контагиозным моллюском (таблица) (Luria L. et al., 2023).

Лечение ВПЧ

При ВПЧ существует широкий спектр методов лечения кожных бородавок. Основные из них включают:

• хирургическое удаление (иссечение);
• криотерапия (замораживание пораженной ткани жидким азотом);
• применение местных препаратов с раздражающим или иммуномодулирующим действием (например имиквимод, салициловая кислота);
• лазерное удаление.

Цель большинства методов лечения заключается в создании локального воспаления или раздражения, что стимулирует иммунный ответ организма и способствует очищению пораженной ткани от вируса.

Лечение аногенитальных и ротоглоточных бородавок

При отсутствии иммунодефицита аногенитальные и ротоглоточные бородавки можно лечить аналогично кожным формам (криотерапия, местные препараты, хирургическое удаление).

В случае развития ВПЧ-ассоциированной карциномы в этих зонах необходимо хирургическое лечение, лучевая и/или химиотерапия в зависимости от стадии и локализации опухоли.

Лечение дисплазии шейки матки и ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки

У молодых иммунокомпетентных женщин предраковые изменения шейки матки могут регрессировать самостоятельно. В таких случаях применяют динамическое наблюдение с использованием:

• регулярных Пап-тестов,
• ВПЧ-тестирования,
• кольпоскопического контроля в более короткие интервалы.

Интервалы наблюдения, основанные на рекомендациях Американского общества по кольпоскопии и патологии шейки матки (American Society For Colposcopy And Cervical Pathology — ASCCP) и ВОЗ:

• при ЦИН 1, если ВПЧ высокого риска не выявлен — наблюдение без лечения. Контроль через 12 мес (Пап-тест и/или ВПЧ-тест). При отсутствии прогрессии — дальнейшее наблюдение каждые 12 мес до 2 лет. Кольпоскопию рекомендовано повторить при ухудшении цитологии или положительном ВПЧ-тесте;
• при ЦИН 2 у женщин в возрасте младше 25 лет допустимо динамическое наблюдение — кольпоскопия и цитология каждые 6 мес. Срок наблюдения до 2 лет. При персистенции или прогрессии — переход к эксцизионному лечению;
• при ЦИН 3 или предпочтительно лечение, но у молодых женщин с желанием сохранить фертильность возможен отложенный подход — кольпоскопический контроль каждые 6 мес, обязательная биопсия при подозрении на прогрессию;
• при персистирующей ЦИН или выявлении ЦИН высокой степени показаны криотерапия, петлевая электроэксцизия или конизация холодным ножом.

Если диагностировано злокачественное новообразование (например плоскоклеточный рак шейки матки или эндоцервикальная аденокарцинома), необходимо проведение расширенного хирургического вмешательства, химиотерапии и/или лучевой терапии (Luria L. et al., 2023).

Профилактика ВПЧ

На сегодняшний день разработано 6 различных вакцин против ВПЧ, которые отличаются по количеству охватываемых вирусных типов и направленности воздействия. Однако не все из них доступны во всех странах. Вакцины делятся на профилактические (доступные) и терапевтические (в стадии разработки).

Профилактические вакцины (одобрены для клинического применения):

• двухвалентная вакцина — защищает от подтипов ВПЧ 16 и 18. Основная цель — профилактика цервикального рака;
• четырехвалентная вакцина — охватывает подтипы ВПЧ 6, 11, 16 и 18. Предотвращает генитальные бородавки и рак шейки матки, вызванные высокоонкогенными штаммами;
• девятивалентная вакцина (Гардасил 9) — обеспечивает защиту от ВПЧ подтипов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. Это наиболее широкоспектровая вакцина. Одобрена для профилактики рака шейки матки, вульвы, влагалища, ануса, ротоглотки, головы и шеи, предраковых и диспластических поражений этих локализаций, генитальных бородавок у женщин и мужчин (Cox J.T. et al., 2025).

Для профилактики ВПЧ-ассоциированных злокачественных и предраковых поражений в Украине у мужчин и женщин применяют девятивалентную вакцину (Гардасил 9), четырехвалентную вакцину (Гардасил), двухвалентную вакцину (Церварикс). Она обеспечивает защиту от девяти подтипов ВПЧ — 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58.

Наибольшая эффективность достигается при введении вакцины до начала половой жизни, оптимально — в возрасте 9–12 лет. Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and Prevention — CDC), для предотвращения заражения подтипами ВПЧ рекомендовано:

• вакцинацию девочек и мальчиков, начиная с возраста 11–12 лет;
• женщинам — вакцинацию в возрасте младше 26 лет;
• мужчинам — в возрасте младше 21 года.

Взрослым в возрасте 27 лет и старше наверстывающая вакцинация обычно не рекомендуется (Cox J.T. et al., 2025).

Согласно результатам исследования, вакцинация эффективна в снижении частоты развития анального рака, аногенитальных бородавок, ЦИН, вульварной интраэпителиальной неоплазии и анальной интраэпителиальной неоплазии (Luria L. et al., 2023).

Прогноз ВПЧ

Прогноз при инфекции ВПЧ в целом благоприятный, однако часты рецидивы. Несмотря на наличие множества терапевтических подходов к лечению бородавок, ни один из них не обеспечивает гарантированного излечения, и большинству пациентов требуются повторные курсы лечения.

Некоторые женщины, особенно при наличии факторов риска, остаются подверженными развитию вагинального и анального рака. Наивысший риск злокачественной трансформации характерен для иммунокомпрометированных пациентов, включая лиц с ВИЧ, после трансплантаций, при иммуносупрессивной терапии (Luria L. et al., 2023).