Что такое центральное головокружение?

Центральное головокружение — это клиническое состояние, при котором человек испытывает ощущение движения, несмотря на то, что остается неподвижным. Это происходит в результате дисфункции центральных вестибулярных отделов нервной системы, обеспечивающих проведение чувствительных импульсов из внутреннего уха.

Обычно при этом неподвижный пациент испытывает ощущение движения окружающего мира или вращения.

В большинстве случаев головокружение — доброкачественный симптом. Центральное головокружение (центральное вестибулярное головокружение) — потенциально опасный для жизни пациента симптом, при выявлении которого необходимо провести немедленную дифференциальную диагностику и адекватную терапию.

Периферическая вестибулярная система состоит из мешочка, маточки и полукружных каналов. Нейроэпителиальные волосковые клетки периферического вестибулярного аппарата посылают импульсы к вестибулярным ядрам каудального моста и ростральной дорсолатеральной части продолговатого мозга через вестибулярную ветвь VIII пары черепных нервов (преддверно-улитковый нерв). Вестибулярное ядро с каждой стороны разделено на 4 субъядра с тремя латеральными ядрами и одним медиальным ядерным столбцом. Выделяют верхнее вестибулярное ядро, латеральное вестибулярное ядро, медиальное вестибулярное ядро и нисходящее вестибулярное ядро. Некоторые ядра получают только первичные вестибулярные афферентные импульсы, но большинство получает афферентные импульсы от мозжечка, ретикулярной формации, спинного мозга и контралатеральных вестибулярных ядер. Проекции вестибулярных ядер распространяются на мозжечок, экстраокулярные ядра и спинной мозг. Такое нейроанатомическое расположение способствует осуществлению функции вестибулярной системы, то есть поддержанию зрительной фиксации посредством вестибулоокулярного рефлекса с изменением положения головы и тела в пространстве. Поддержание зрительной фиксации также требует нормальной функции глазодвигательного центрального нервного интегратора, который состоит в основном из медиального вестибулярного ядра и гипоглоссного ядра предпозиции.

Любое поражение, затрагивающее вестибулярные ядра или их проекции, особенно те, которые идут к мозжечку и от него, приведет к симптомам головокружения и связанным с ним признакам нистагма.

Центральное головокружение: этиология

Какие причины центрального головокружения?

Центральное головокружение возникает при любом повреждении или дисфункции вестибулярного аппарата ствола головного мозга. Центральное головокружение чаще всего возникает в результате ишемии центральных вестибулярных структур мозжечка, ствола головного мозга или вестибулярных ядер, особенно у лиц пожилого возраста с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Демиелинизирующий процесс, например рассеянный склероз, является еще одной относительно часто выявляемой причиной центрального головокружения у пациентов молодого возраста. Возможно развитие головокружения вследствие медикаментозной токсичности противосудорожных препаратов, таких как фенитоин, фенобарбитал и карбамазепин. Другие менее распространенные причины включают инфекцию, травму, опухоли задней черепной ямки, мальформацию Арнольда — Киари, эпилепсию и мигрень. Любое поражение, затрагивающее центральный вестибулярный аппарат, будет проявляться головокружением в качестве основного симптома. Очень часто вовлекаются центральные глазодвигательные ядра, что приводит к нарушению зрительной фиксации и появлению клинических признаков нистагма. Головокружение при мальформации Арнольда — Киари развивается вследствие прогрессирующей компрессии ствола головного мозга.

Возможно развитие головокружения, связанного с метаболическими причинами при гипогликемии, гипотиреозе. В то же время при метаболических нарушениях больные чаще жалуются на ощущение неустойчивости, а не вращения.

Периферическое головокружение может возникать в результате нарушений в периферической вестибулярной системе от внутреннего уха до вестибулярного отдела VIII черепного нерва. На долю периферического головокружения приходится более 90% всех случаев головокружения (таблица).

Диагностика центрального головокружения

Клиническая идентификация центрального головокружения имеет первостепенное значение, учитывая его потенциальные причины: ишемию или инфаркт ствола головного мозга, рассеянный склероз и др.

Анамнез должен включать:

• как возникло головокружение (остро, постепенно);
• с чем пациент связывает возникновение головокружения (например после повышения артериального давления), есть ли связь головокружения с позой и её изменением. Провоцирующие или усиливающие факторы (например кашель, чихание, натуживание или смех);
• связь с физическими нагрузками;
• связь с периодом менструации;
• связь с употреблением алкоголя;
• продолжительность головокружения;
• шум в ушах или нарушение слуха;
• были ли предыдущие эпизоды и их описание;
• недавний контакт с инфекционным больным;
• лихорадка, гриппоподобный синдром, гастроэнтерит, сыпь, предшествующие или сопутствующие развитию головокружения;
• факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
• какие лекарственные средства принимает пациент и их дозы;
• наличие головной боли;
• наличие общей слабости;
• наличие симптомов поражения ствола головного мозга, включая онемение, диплопию или дизартрию.

Центральное головокружение: симптомы

Остро возникшее головокружение, связанное с другими неврологическими симптомами, включая нарушения координации движений, слабость, нарушения зрения, двоение в глазах, асимметрию лица, онемение в периоральной области, атаксию, дизартрию, могут быть симптомами инсульта или транзиторной ишемической атаки. Также при нарушениях мозгового кровообращения могут отмечать дроп-атаки (внезапные падения).

Головокружение, связанное с мигренью, чаще диагностируется у женщин молодого возраста. Характерен анамнез периодического развития приступов односторонней пульсирующей головной боли. Возможны зрительная аура, снижение зрения в момент приступа, атаксия, двоение в глазах или дизартрия, тошнота и рвота. Диагноз базиллярной мигрени может быть установлен только при наличии связи головокружения с приступами характерной головной боли.

Мальформация Арнольда — Киари проявляется неустойчивостью и головокружением, которое сопровождается нистагмом. Симптомы при этом со временем прогрессируют, может присоединяться головная боль, связанная с кашлем.

Головокружение при эпилепсии связано с эпилептическими припадками: спутанностью сознания, двигательными симптомами. Больные отмечают ощущение быстрого вращения.

Какие признаки центрального головокружения?

Нистагм при центральном головокружении чаще проявляется нистагмом с изменением направления. Нистагм будет правосторонним, когда пациент смотрит вправо, и сменится левосторонним, когда пациент смотрит налево. Любой вертикальный нистагм указывает на центральную причину головокружения.

Наличие перекоса (один глаз выше другого) указывает на центральную причину головокружения. Это асимметричное отклонение можно оценить, попеременно закрывая глаза пациента и оценивая вертикальную корректирующую саккаду на пораженной стороне.

Ещё один признак центральной этиологии головокружения — связь с другими неврологическими симптомами.

Длительность головокружения также является важным диагностическим признаком. Так, головокружение продолжительностью от нескольких минут до часов характерно для транзиторной ишемической атаки, инсульта, мигрени. Длительность головокружения более 2 нед характерна для структурных поражений центральной нервной системы (например опухолей, рассеянного склероза, мальформации Арнольда — Киари).

Физический осмотр должен включать осмотр, перкуссию и аускультацию для выявления сердечных и сосудистых шумов (выслушивание шумов на шее может указывать на стеноз сонных или позвоночных артерий), кожной сыпи (позволяет предположить опоясывающий лишай наружного уха).

Кардиологическое обследование всегда важно для исключения аритмии, прежде всего мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий, трепетания предсердий) или порока сердца, которые могут приводить к развитию эмболии.

Маневр Дикса — Холлпайка показан для диагностики/купирования доброкачественного позиционного головокружения.

Обязательно проводится неврологическое обследование, во время которого:

• оценивают наличие атаксии;
• оценивают функции статики и ходьбы;
• выявляют наличие синдрома Горнера;
• оценивают вестибулоокулярный рефлекс: стимуляция правого периферического вестибулярного аппарата, такая как поворот головы вправо, приведет к равному и противоположному движению глаз влево (нормальное усиление вестибулоокулярного рефлекса). Усиление вестибулоокулярного рефлекса будет снижено при наличии любой периферической вестибулярной дисфункции, что приведет к корректирующему движению глаз (саккаде), видимому при осмотре у постели больного. Усиление вестибулоокулярного рефлекса является нормальным при центральных вестибулярных поражениях. Тестирование вестибулоокулярного рефлекса или толчок головой составляет основу клинического обследования для дифференциации центрального и периферического головокружения.

HINTS-тест (The Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew — головной толчок (тест на толчок головой), нистагм, тест перекоса) — это тест у постели больного для дифференциации периферического и центрального головокружения. Тест на толчок головой проводится, когда пациента просят посмотреть на нос исследующего. Исследователь осторожно и быстро наклоняет голову пациента примерно на 30° в сторону и пытается выявить саккаду. Тест положительный, если исследователь выявляет одностороннюю догоняющую саккаду. Сторона с положительным тестом — это сторона с периферической вестибулярной дисфункцией. Важно отметить, что положительный результат импульсной пробы головы указывает на периферическую причину головокружения. Нистагм при периферическом головокружении всегда однонаправленный, часто с вращательным элементом, независимо от того, в каком направлении находится взгляд больного.

Дополнительные методы обследования

• Аудиограмма.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора для визуализации потенциального инфаркта, опухоли, кровоизлияния или признаков демиелинизации.
• Компьютерная томография (КТ) проводится при недоступности МРТ.
• КТ-ангиограмма и МРТ-ангиограмма могут выполняться для выявления окклюзии вертебробазилярной артериальной системы, которая может быть причиной головокружения.
• Электрокардиограмма (ЭКГ) и холтеровский мониторинг ЭКГ.
• Эхокардиограмма.
• Электроэнцефалограмма.
• Уровень глюкозы в плазме крови и другие обследования при наличии показаний.

Лечение центральной формы головокружения

Первым шагом при обращении к пациенту с жалобами на головокружение является определение того, действительно ли он испытывает центральное головокружение, а не другую форму головокружения, вызванную, например приемом лекарственных средств или употреблением алкоголя.

После установления диагноза центрального головокружения лечение направлено на устранение основной причины. Показано ургентное выполнение нейровизуализации и наблюдение пациента до завершения тщательного обследования и установления диагноза. В большинстве случаев пациента необходимо госпитализировать для лечения основной причины головокружения.

Тромболитическую терапию следует рассмотреть, если у пациента острый ишемический инсульт в течение 3–4,5 ч после начала. Противопоказания к тромболизису включают:

• недавнее хирургическое вмешательство;
• тяжелая артериальная гипертензия;
• признаки острого кровоизлияния или отека.

Если прошло более 4,5 ч после начала инсульта, может быть проведена механическая тромбэктомия, если при нейровизуализации в течение 12-часового временного окна имеются доказательства окклюзии крупных сосудов.

При прогрессирующем ухудшении состояния пациента, резком повышении интенсивности симптомов, могут потребоваться экстренные вмешательства для снижения внутричерепного давления (ВЧД) и минимизации сдавления ствола головного мозга: эндотрахеальная интубация с гипервентиляцией или без нее, форсированный диурез и глюкокортикостероиды внутривенно.

При выявлении признаков внутричерепного кровоизлияния, отёка или сдавления ствола головного мозга может потребоваться хирургическая декомпрессия (например вентрикулостомия или краниэктомия).

Курс внутривенного введения глюкокортикостероидов (например метилпреднизолона внутривенно по 1 г в сутки в течение 3–5 дней) показан, если причиной является острое демиелинизирующее заболевание (например рассеянный склероз).

При мальформации Арнольда — Киари для устранения компрессии ствола головного мозга проводится хирургическая операция декомпрессии задней черепной ямки.

Профилактика центрального головокружения

Профилактика центрального головокружения, связанного с инсультом, заключается в устранении модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска. К ним относятся повышенное артериальное давление, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, избыточная масса тела. Кроме того, пациентам с сердечными аритмиями, клапанными пороками показана терапия основного заболевания.

Центральное головокружение: дифференциальная диагностика

Чрезвычайно важно своевременно дифференцировать центральное и периферическое головокружение.

Вертебробазилярная артериальная система снабжает кровью ствол головного мозга, мозжечок и лабиринт. Таким образом, окклюзия системы может привести как к центральному, так и к периферическому головокружению, в зависимости от конкретной пораженной артерии. Окклюзия может возникнуть в результате атеротромбоза или эмболии. Наиболее важными дифференциальными признаками являются следующие: периферическое головокружение проявляется с преобладанием вестибулокохлеарных признаков и симптомов головокружения, шума в ушах и/или нарушения слуха, тогда как центральное головокружение часто сочетается с другими признаками и симптомами поражения ствола головного мозга.

Центральное головокружение необходимо дифференцировать с головокружением при следующих заболеваниях:

• острый лабиринтит или вестибулярный неврит, которые являются причинами острого вестибулярного синдрома, подобного тому, который отмечают при центральном головокружении. У этих пациентов выявляют острое начало крайне тяжелого головокружения с тошнотой и рвотой. У них развивается выраженный периферический однонаправленный нистагм.
• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение является частой причиной периферического головокружения.
• Болезнь Меньера проявляется рецидивирующим головокружением с шумом в ушах и нарушением низкочастотного слуха.
• Медленно прогрессирующая потеря слуха с редким головокружением, а затем парезом и атаксией лицевого нерва указывает на медленно прогрессирующую опухоль в мостомозжечковом углу (например вестибулярная шваннома или менингиома).
• Мигрень как причина рецидивирующего головокружения является скорее диагнозом исключения, когда другие причины исключаются при тщательном сборе анамнеза, физикальном осмотре и нормальных визуализирующих исследованиях.
• Панические атаки, тревожный синдром, гипервентиляция.
• Нецеребральное головокружение (ортостатическая гипотензия, аритмия, гипогликемия, медикаментозная токсичность, вирусные инфекции).

Чем опасно центральное головокружение?

Осложнения центрального головокружения зависят от основного заболевания, при котором развился этот симптом. Так, инсульт, рассеянный склероз, опухоли головного мозга могут вести к формированию устойчивого неврологического дефекта и даже к летальному исходу.