Определение. Что такое центральное апноэ во сне?

Центральное апноэ во сне (ЦАС) — это форма нарушения дыхания во сне, при которой фиксируются повторяющиеся эпизоды остановки дыхания, связанные с временным отсутствием импульсов от дыхательного центра в головном мозге к дыхательной мускулатуре. В отличие от обструктивных форм, при ЦАС отсутствуют дыхательные усилия, что указывает на сбой в центральной регуляции дыхания.

Клиническая картина ЦАС

ЦАС у взрослых может проявляться в различных клинических формах, каждая из которых имеет свои особенности патогенеза и ассоциации с фоновыми состояниями. В соответствии с классификацией Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine — AASM), выделяют следующие варианты:

ЦАС, ассоциированное с дыханием Чейна — Стокса

Это наиболее распространенная форма у взрослых. Ее характерной чертой является периодичность дыхательных циклов с чередованием фаз гиперпноэ и апноэ. Основной триггер — сердечная недостаточность, при которой развивается венозный застой в легких, вызывающий гипервентиляцию. Это, в свою очередь, приводит к снижению уровня углекислого газа (гипокапнии), что и является причиной апноэ. Кроме сердечной патологии, подобный тип дыхания может выявляться при перенесенном инсульте или хронической почечной недостаточности.

ЦАС, связанное с другими заболеваниями (без дыхания Чейна — Стокса)

Этот вариант обусловлен повреждением центральной (ЦНС) или периферической нервной системы, влияющей на дыхательные центры. Причины:

сосудистые и опухолевые процессы в ЦНС;
демиелинизирующие и дегенеративные заболевания;
воспалительные поражения (например энцефалиты);
черепно-мозговые травмы, особенно с повреждением ствола головного мозга;
нервно-мышечные заболевания.

Для этой формы характерно стойкое нарушение вентиляции с развитием гиперкапнии, особенно выраженной в фазах сна.

ЦАС, возникающее при нахождении на большой высоте

На больших высотах вследствие гипоксии развивается учащенное и углубленное дыхание. Это компенсаторная гипервентиляция снижает уровень CO_₂ (гипокапния), что приводит к временной остановке дыхания. Механизм напоминает дыхание Чейна – Стокса, но в основе лежит высотная гипоксия.

ЦАС, индуцированное лекарственными средствами или веществами

Наиболее частой причиной является длительный прием опиоидов, особенно препаратов пролонгированного действия. Эти вещества угнетают дыхательный центр, нарушая нормальный ритм дыхания во сне. Клинически отмечается гиповентиляция и повышение уровня углекислого газа в плазме крови.

Идиопатическое (первичное) ЦАС

Редкий вариант, развивающийся при нестабильной работе дыхательного центра, преимущественно во время засыпания, реже — в фазах nREM-сна. Не связано с другими патологическими состояниями или внешними факторами.

ЦАС, развивающееся на фоне терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапия) (Continuous Positive Airway Pressure — CPAP)

Иногда у пациентов с диагностированным синдромом обструктивным апноэ во сне (ОАС), на фоне использования терапии СРАР, формируется ЦАС, ранее не фиксируемое. Такая форма диагностируется при:

частоте ЦАС ≥5 эпизодов в час;
и/или если ≥50% всех апноэ имеют центральный характер.

Это состояние не связано с иными причинами ЦАС и чаще всего развивается из-за:

избыточного давления СРАР;
апноэ после фазы гипервентиляции;
эпизодов, возникающих после пробуждения.

Перед подтверждением диагноза необходимо исключить ошибки в интерпретации данных полисомнографии.

Лечение ЦАС

Подход к терапии ЦАС базируется на устранении или контроле основного заболевания, а также на стабилизации дыхательной функции во время сна. Лечебные мероприятия подбираются индивидуально в зависимости от формы апноэ и общего состояния пациента. Возможные варианты лечения:

Коррекция фоновых состояний

В первую очередь, необходимо оптимизировать терапию сердечной недостаточности, особенно у пациентов с дыханием Чейна – Стокса, так как стабилизация гемодинамики может существенно уменьшить выраженность апноэ ночью.

Применение ацетазоламида

Ацетазоламид — ингибитор карбоангидразы — применяется для стимуляции дыхания путем индуцирования метаболического ацидоза, что повышает чувствительность дыхательного центра к CO_₂.

Препарат эффективен:

при идиопатическом варианте ЦАС;
а также при периодическом дыхании, вызванном пребыванием на большой высоте.

Респираторная поддержка с положительным давлением

В зависимости от клинической ситуации могут использоваться следующие методы:

CPAP — обеспечивает стабильное давление в дыхательных путях и может быть необходим при неосложненных формах ЦАС или сопутствующем обструктивном компоненте.
BPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) — создает разницу между вдохом и выдохом, облегчая вентиляцию у пациентов с гиповентиляцией и гиперкапнией.
ASV (Adaptive Servo-Ventilation) — интеллектуальная форма вентиляционной поддержки, способная адаптироваться к дыхательному ритму пациента.
Важно: у пациентов с ЦАС и сниженной фракцией выброса левого желудочка (≤45%) применение ASV противопоказано, так как может повысить риск сердечно-сосудистой смерти.

Стимуляция диафрагмального нерва

Трансвенозная стимуляция диафрагмы представляет собой инновационный метод терапии, основанный на стимуляции дыхательной мускулатуры для нормализации ритма дыхания. Используется в рефрактерных случаях, когда другие методы оказались неэффективными.

Терапия ЦАС, вызванного лечением (в том числе CPAP)

При развитии ЦАС в ответ на терапию CPAP (так называемое комплексное апноэ) возможна замена режима на ASV при условии отсутствия противопоказаний, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы.

Правильно подобранная терапия позволяет значительно уменьшить число эпизодов апноэ, улучшить насыщение крови кислородом и повысить качество сна и жизни пациентов.