Киев
Нозологический справочник врача

Тромбоз мозговых вен и синусов

Содержание

Что такое тромбоз мозговых вен?

Тромбоз мозговых вен и синусов (церебральный венозный тромбоз) — это редкое заболевание, связанное с повышенным риском летального исхода. Тромбоз мозговых вен и синусов может проявляться различными признаками и симптомами, включая головную боль, доброкачественную внутричерепную гипертензию, субарахноидальное кровоизлияние, очаговый неврологический дефицит, судороги, изменения сенсорики.

Чаще развивается у женщин, чем у мужчин, причем большинство случаев отмечается у женщин детородного возраста.

Что вызывает тромбоз мозговых вен?

Многие факторы риска обусловливают развитие церебрального венозного тромбоза.

Так, например, протромботическое состояние фиксируется в период беременности, послеродовой период, на фоне приема оральных контрацептивов.

Риск развития тромбоза мозговых вен повышен у лиц с генетической и приобретенной тромбофилией. Наследственная тромбофилия включает дефицит протеинов C и S, антитромбина, мутации фактора V Лейдена, гена протромбина, а также гипергомоцистеинемию.

Приобретенная тромбофилия может фиксироваться у пациентов с нефротическим синдромом и наличием антифосфолипидных антител.

Причины и факторы риска тромбоза мозговых вен и синусов также включают такие, как:

Патофизиология

Венозная система головного мозга состоит из посткапиллярных венул, мозговых вен, венозных синусов и пазух и магистральных вен.

Различают первичный (асептический) и вторичный (септический, развивающийся вследствие наличия гнойного очага, например, абсцесса головного мозга, менингита, отита, мастоидита) тромбоз мозговых вен и синусов.

Клинические проявления тромбоза мозговых вен и синусов обусловлены двумя патофизиологическими механизмами.

Так, тромбоз церебральных вен приводит к повышению венозного и капиллярного давления, что обусловливает снижение церебральной перфузии. Снижение церебральной перфузии вызывает ишемическое повреждение, проявляющееся цитотоксическим отеком, который повреждает энергозависимые клеточные мембранные насосы и приводит к внутриклеточному отеку. Развивается нарушение гематоэнцефалического барьера, вазогенный отек и утечка в интерстициальное пространство. Повышенное давление в венозной системе может привести к внутрипаренхиматозному кровоизлиянию.

Второй патофизиологический механизм, приводящий к церебральному венозному тромбозу, — это обструкция мозговых синусов, особенно когда тромб не рассасывается. Обычно спинномозговая жидкость, находящаяся в желудочках головного мозга, транспортируется через субарахноидальное пространство в паутинные грануляции и всасывается в венозные синусы. Тромбоз венозных синусов приводит к нарушению всасывания спинномозговой жидкости, что в конечном итоге приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД). Повышенное ВЧД обусловливает цитотоксический и вазогенный отек, может привести к паренхиматозному кровоизлиянию.

Диагностика тромбоза мозговых вен

Признаки и симптомы тромбоза мозговых вен могут быть острыми, подострыми или хроническими.

Тромбоз мозговых вен: симптомы

Наиболее часто фиксируемый симптом тромбоза мозговых вен — головная боль.

Головная боль может быть генерализованной или диффузной, схожей с таковой при мигрени либо медленно прогрессировать в течение дней и недель, и ее выраженность не уменьшается во время сна. В некоторых случаях головная боль может быть внезапной и максимальной выраженности.

Выраженность головной боли часто увеличивается при выполнении приема Вальсальвы или кашле, что указывает на повышенное ВЧД.

Могут также проявляться визуальные симптомы, такие как диплопия, нарушение зрения, слепота, вызванные параличом 6-го черепного нерва вследствие значительного повышения ВЧД. При осмотре может быть выявлен отек диска зрительного нерва.

Также у около 50% всех пациентов развиваются очаговые неврологические признаки:

  • двигательная слабость, включая гемипарез;
  • афазия;
  • фокальные припадки.

Как диагностируют тромбоз мозговых вен?

Диагноз церебрального венозного тромбоза является клиническим и подтверждается с помощью нейровизуализации.

Диагноз тромбоза мозговых вен следует подозревать у пациентов молодого и среднего возраста, особенно у тех, у кого имеются факторы риска тромбоза церебральных вен, например, у женщин в послеродовой период, у пациентов с генетической или приобретенной тромбофилией, а также у лиц со внезапно возникшими очаговыми неврологическими нарушениями.

Его также следует подозревать в следующих случаях:

  • пациенты в возрасте младше 50 лет с атипичной головной болью;
  • симптомы, похожие на инсульт, особенно при отсутствии сосудистых факторов риска (атеросклероза сонных артерий);
  • остро возникшие припадки (очаговые, генерализованные или эпилептический статус);
  • признаки внутричерепной гипертензии или признаки отека диска зрительного нерва при осмотре глазного дна:
  • наличие КТ-признаков геморрагических инфарктов, особенно при множественных инфарктах, не ограниченных одним сосудистым бассейном;
  • симптомы медленно прогрессируют, поражение двустороннее и сочетается с судорожными припадками.

Нейровизуализация

Безконтрастная компьютерная томография (КТ). Прямые признаки церебрального венозного тромбоза:

  • признак шнура, криволинейная гиперплотность в кортикальной вене при наличии тромбоза, которая может фиксироваться в течение 2 нед после формирования тромба;
  • гиперплотность треугольной формы в верхнем сагиттальном синусе.

Внутрипаренхиматозные кровоизлияния или инфаркты также могут быть выявлены при проведении неконтрастной КТ головы.

КТ-венография для подтверждения или исключения церебрального венозного тромбоза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная венография (МРВ) считаются золотым стандартом в диагностике церебрального венозного тромбоза. МРТ превосходит КТ при оценке отека паренхимы в результате церебрального венозного тромбоза.

Церебральная ангиография проводится, если диагноз остается неуточненным после проведения МРТ и МРВ.

При подозрении на септический тромбоз дополнительно показаны КТ или МРТ придаточных пазух носа, сосцевидного отростка, консультация отоларинголога.

Могут быть рекомендованы бактериологический посев крови и исследование ликвора.

Лабораторные анализы при тромбозе мозговых вен:

  • общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
  • коагулограмма;
  • биохимический анализ крови;
  • маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок);
  • уровень D-димера (отрицательный D-димер не исключает церебральный венозный тромбоз и не должен исключать нейровизуализацию, если есть клиническое подозрение).

Лечение тромбоза мозговых вен

Прежде всего терапевтические мероприятия направлены на выявление и лечение опасных для жизни осложнений церебрального венозного тромбоза, включая повышенное ВЧД, судороги и кому.

При повышенном ВЧД рекомендуется положение с приподнятым изголовьем кровати, немедленное введение дексаметазона и маннитола.

При судорогах применяют фенитоин, вальпроевую кислоту, карбамазепин.

Для купирования головной боли применяют парацетамол, при ее высокой степени тяжести — опиаты (трамадол).

Также проводится специфическая терапия, включая антикоагуляцию и в некоторых случаях — катетерный фибринолиз и хирургическую тромбэктомию.

Антикоагуляция — следует начинать немедленно после установления диагноза тромбоза церебральных вен.

Применяется нефракционированный гепарин внутривенно или низкомолекулярный гепарин подкожно с последующим переходом к применению пероральных антагонистов витамина К (варфарина).

Рекомендуется отдавать предпочтение нефракционированному гепарину у пациентов с почечной недостаточностью или вероятностью необходимости экстренной реверсии.

Целью лечения является достижение международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0–3,0. Поддерживать такой показатель МНО следует в течение 3–6 мес у лиц со спровоцированным тромбозом мозговых вен и в пределах 6–12 мес у пациентов с неспровоцированным тромбозом мозговых вен. Бессрочная антикоагуляция должна рассматриваться у больных с рецидивирующим тромбозом мозговых вен, у тех, у кого развивается тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, а также пациентов с впервые возникшим тромбозом церебральных вен на фоне тяжелой формы тромбофилии.

Системный и катетер-направленный тромболизис показан у пациентов с большими и обширными церебральными венозными тромбами, у которых клиническое состояние ухудшается, несмотря на антикоагулянтную терапию.

Хирургическая тромбэктомия проводится в случаях тяжелого неврологического ухудшения, несмотря на максимальную медикаментозную терапию.

Декомпрессивные хирургические вмешательства проводятся в случае крупных венозных инфарктов и кровоизлияний, сопровождающихся риском формирования грыжи.

При септическом тромбозе показана антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия, хирургическая санация очага.

Рекомендуется провести контрольную визуализацию через 3–6 мес после установления диагноза для оценки реканализации.

Дифференциальная диагностика

Чем опасен тромбоз мозговых вен?

Возможные осложнения тромбоза мозговых вен и синусов включают:

  • венозный инфаркт с геморрагической трансформацией;
  • сдавление промежуточного мозга и ствола головного мозга;
  • грыжа оболочек головного мозга;
  • менингоэнцефалит;
  • кома;
  • летальный исход.

Каков прогноз при тромбозе мозговых вен?

У значительной части выживших пациентов развиваются стойкие неврологические дефекты.

ГлавнаяКорзинаИзбранное