Травма головы

Причины, механизм и последствия травмы головы

Последствиями травмы головы могут быть как наружные повреждения, так и переломы костей черепа и поражение головного мозга. Основным проявлением нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС) является потеря сознания различной продолжительности, сопровождающаяся головной болью, тошнотой и рвотой.

Причины потери сознания

Сотрясение головного мозга — потеря сознания обычно кратковременная (<1 ч, максимум до 6 ч).

Внутричерепные гематомы:

• эпидуральная (между костью и твердой мозговой оболочкой) — характерны 2 эпизода потери сознания, разделенные так называемым светлым промежутком;
• субдуральная, субарахноидальная и интрацеребральная — сопровождаются прогрессирующим ухудшением состояния;
• ушиб головного мозга — приводит к локальным и диффузным поражениям ткани головного мозга;
• субдуральная гигрома — скопление спинномозговой жидкости (ликвора) между твердой и паутинной оболочками головного мозга;
• повышение внутричерепного давления, нарушения мозгового кровообращения и вентиляции также могут быть причиной потери сознания.

Другие последствия черепно-мозговой травмы

Переломы костей свода и основания черепа, которые могут сопровождаться:

• пневмоцефалией — наличием воздуха в полости черепа;
• ликвореей — утечкой спинномозговой жидкости через нос, ухо, рану или в глотку;
• повреждением черепных нервов, что проявляется нарушением зрения, парезом лицевого нерва и другими неврологическими симптомами.

При травме в области внутренней сонной артерии и кавернозного синуса может развиться каротидно-кавернозное соустье.

Часто травмы головы сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника, при этом необходимо соблюдать осторожность при транспортировке и осмотре.

Особенности диагностики и клинической картины

Иногда травма головы может оставаться незамеченной, особенно при алкогольном опьянении или других состояниях, изменяющих сознание. Поэтому любое длительное нарушение сознания должно вызывать подозрение на черепно-мозговую травму.

Причина преждевременной смерти

Наиболее частой причиной ранней смерти при черепно-мозговой травме является не само повреждение головного мозга, а закупорка верхних дыхательных путей. При потере сознания из-за снижения мышечного тонуса может происходить западание мягкого неба, языка и надгортанника, что приводит к почти полной обструкции дыхательных путей.

Своевременная помощь, направленная на обеспечение проходимости дыхательных путей, должна быть оказана в течение нескольких минут, так как от этого напрямую зависит выживание пострадавшего.

Первая помощь при травме головы

1. Придайте правильное положение тела пострадавшему

Если человек лежит лицом вниз, необходимо осторожно перевернуть его на спину, сохраняя стабильность шейного отдела позвоночника. Для этого:

• разместите верхние конечности пострадавшего над его головой;
• станьте на колени сбоку от него;
• одной рукой (расположенной ближе к голове) подведите руку под плечо, фиксируя затылок ладонью;
• второй рукой подхватите бедро с противоположной стороны;
• осторожно поверните пострадавшего на спину, избегая сгибания или скручивания шеи.

2. Оцените состояние по схеме ABCD

Проверьте:

• A (Airway) — проходимость дыхательных путей;
• B (Breathing) — наличие и качество дыхания;
• C (Circulation) — пульс и кровообращение;
• D (Disability) — уровень сознания и реакция на раздражители.

3. Обеспечение проходимости дыхательных путей без запрокидывания головы

Чтобы не повредить шейный отдел, не запрокидывайте голову. Встаньте на колени позади головы пострадавшего, зафиксируйте шею и голову (например между своих коленей) и выдвиньте нижнюю челюсть вперед:

• можно потянуть челюсть за нижние зубы или за углы нижней челюсти вверх и вперед;
• при отсутствии дыхания и пульса начните сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

4. Вызовите помощь

Немедленно вызовите скорую медицинскую помощь, сообщив о подозрении на черепно-мозговую травму.

5. Иммобилизация шейного отдела позвоночника

Обеспечьте защиту шеи от любых движений — держите голову пострадавшего между своими коленями или руками до тех пор, пока его не зафиксируют на жесткой спинальной доске с использованием ремней, блоков и жесткого шейного воротника. Ручная стабилизация прекращается только после полной фиксации.

6. Остановите кровотечение

Если имеется наружное кровотечение, наложите стерильную повязку с легким давлением. Избегайте сильного нажатия в области предполагаемого перелома черепа или при видимых костных фрагментах.

Эти действия направлены на сохранение дыхания, кровообращения и предотвращение вторичных повреждений головного мозга и позвоночника до прибытия медицинской помощи.

7. Оцените уровень сознания по шкале Глазго (Glasgow Coma Scale — GCS)

Используйте GCS, чтобы объективно определить степень нарушения сознания:

• оценка проводится по 3 параметрам: открывание глаз, речевая и двигательная реакция;
• максимум — 15 баллов (норма), минимум — 3 балла (глубокая кома).

С помощью полученных результатов возможно определить степень тяжести повреждения и необходимость дальнейших действий (например интубации).

8. Проведите быстрый осмотр при подозрении на другие травмы

Если состояние пациента позволяет, выполните короткое обследование тела для исключения других жизнеугрожающих повреждений (живота, грудной клетки, таза, конечностей).

По возможности соберите анамнез по схеме SAMPLE:

• S (Symptoms) — жалобы и симптомы;
• A (Allergies) — аллергии;
• M (Medications) — принимаемые лекарственные средства;
• P (Past medical history) — прошлые заболевания;
• L (Last meal) — последнее употребление пищи или жидкости;
• E (Events) — обстоятельства травмы.

9. Дальнейшие действия при наличии необходимого оборудования:

Иммобилизация шеи.

• Наденьте жесткий шейный воротник, фиксируя голову и шею в нейтральном положении.
• Не затягивайте воротник очень сильно, так как это может затруднить венозный отток из полости черепа и повысить внутричерепное давление.

Оксигенотерапия

При признаках дыхательной недостаточности обеспечьте подачу кислорода через маску с потоком 15 л/мин. Это уменьшит выраженность гипоксии и улучшает мозговое кровообращение.

Поддержание гемодинамики

При подозрении на гиповолемический шок (например при внутреннем кровотечении) основным приоритетом является быстрая транспортировка в стационар.

В пути допустимо проведение инфузионной терапии (0,9% NaCl или сбалансированные кристаллоиды) под контролем артериального давления и состояния пациента.

Чрезмерная инфузия может повысить давление и увеличить кровотечение, затрудняя хирургический гемостаз.

Интубация

Если выявлена непроходимость дыхательных путей или результат по GCS составляет ≤8 баллов, необходимо выполнить ларингоскопию и интубацию трахеи для обеспечения адекватной вентиляции и защиты дыхательных путей.

Подготовка к транспортировке

Перед транспортировкой пациента уложите его на спину на твердую доску или жесткие носилки, приподняв голову на 30° для улучшения венозного оттока и снижения внутричерепного давления.

Зафиксируйте пострадавшего ремнями и стабилизируйте шею в нейтральном положении.

Правильная последовательность действий, бережная иммобилизация, контроль дыхания и гемодинамики, а также предотвращение вторичных повреждений головного мозга — ключевые условия успешного оказания экстренной помощи при черепно-мозговой травме до поступления пациента в специализированное отделение.

Алгоритм действий в автомобиле скорой помощи и условиях больницы при черепно-мозговой травме

1. Иммобилизация шейного отдела позвоночника

• • Наденьте жесткий шейный воротник, фиксирующий голову и шею, чтобы предотвратить вторичные повреждения спинного мозга.
  • Важно не перетянуть воротник: чрезмерное сжатие шеи может нарушить венозный отток из черепа, что приведет к повышению внутричерепного давления и увеличению отека головного мозга.

2. Оксигенотерапия

При наличии показаний (гипоксия, сатурация <94%, нарушение дыхания, кома) используйте кислородную маску с потоком 15 л/мин для поддержания адекватной оксигенации и профилактики гипоксии головного мозга.

3. Действия при признаках гиповолемического шока

Если у пациента выявлены признаки внутреннего кровотечения (артериальная гипотензия, тахикардия, бледность, холодная кожа, слабый пульс), приоритетом является максимально быстрая транспортировка в стационар для этиотропного лечения (хирургического гемостаза).

Разрешается проведение инфузионной терапии (изотонические растворы) под контролем состояния пациента, чтобы обеспечить гемодинамическую стабильность во время транспортировки.

Чрезмерное введение жидкости может повысить артериальное давление и увеличить внутреннее кровотечение, что усложнит хирургическое лечение.

4. Повторная оценка состояния пациента

Регулярно проводите переоценку жизненных функций по схеме ABCD:

• контролируйте проходимость дыхательных путей (при оценке по GCS ≤8 баллов — выполните интубацию трахеи, если она не проведена ранее);
• сохраняйте иммобилизацию шейного отдела;
• продолжайте оксигенотерапию и инфузионную поддержку в необходимом объеме.

5. Мониторинг жизненно важных функций

• • Осуществляйте непрерывный контроль за дыханием и сердечной деятельностью.
  • Помните, что брадикардия и брадипноэ могут быть признаками повышенного внутричерепного давления (триада Кушинга).
  • У пациентов в состоянии комы показан постоянный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) и SpO_₂ (пульсоксиметрия).
  • Обязательно проверьте уровень глюкозы в плазме крови с помощью глюкометра, чтобы исключить гипогликемию как возможную причину угнетения сознания.

Комплексная тактика включает поддержание дыхания и кровообращения, профилактику гипоксии и артериальной гипотензии, строгую иммобилизацию и постоянный мониторинг. Эти меры позволяют минимизировать вторичные повреждения головного мозга и повысить шансы на выживание и восстановление пациента.

6. Подготовка к транспортировке

Перед транспортировкой уложите пострадавшего на жесткие носилки (спинальную доску), обеспечив надежную фиксацию тела.

• Конец доски, где находится голова, рекомендуется слегка приподнять (до 30°) — это способствует улучшению венозного оттока из черепной полости и снижению внутричерепного давления.
• Зафиксируйте пациента ремнями в нейтральном положении тела и головы, избегая любых изгибов и ротаций шеи.
• Контролируйте устойчивость фиксации до конца транспортировки.

7. Поддержание функций жизненно важных органов

Продолжайте контроль дыхания, кровообращения и уровня сознания.

• Следите за сатурацией (SpO_₂), пульсом, артериальным давлением и частотой дыхательных движений.
• При необходимости поддерживайте оксигенотерапию и инфузионную терапию, корректируйте нарушения гемодинамики и дыхания.
• Обеспечьте тепловой комфорт, чтобы избежать гипотермии, которая может усугубить шок и коагулопатию.

8. Неврологическое обследование

Проведите быструю неврологическую оценку, фиксируя изменения по ходу наблюдения.

Обратите внимание на типичные признаки повреждения основания черепа и внутричерепного кровоизлияния:

• симптом «очков» — кровоподтеки вокруг глаз, указывающие на перелом передней черепной ямки;
• гематома в области сосцевидного отростка за ухом (симптом Баттла) — свидетельствует о переломе основания черепа в задней ямке;
• ликворея — утечка прозрачной жидкости из носа (риноликворея) или ушей (отоликворея) — прямой признак повреждения твердой мозговой оболочки и основания черепа;
• оцените реакцию зрачков на свет, движения конечностей, симметрию лица и речь (если возможно).

9. Консультация специалиста

После первичной стабилизации состояния обязательно обеспечьте консультацию хирурга.

Немедленно свяжитесь с нейрохирургическим центром, чтобы организовать транспортировку пациента в учреждение, где возможно проведение компьютерной томографии (КТ) и при необходимости экстренного нейрохирургического вмешательства.

Своевременная фиксация, адекватная вентиляция и оксигенация, поддержание системной перфузии, а также ранняя нейрохирургическая оценка — ключевые элементы современного протокола ведения пациентов с черепно-мозговой травмой, направленные на снижение смертности и предотвращение вторичных повреждений головного мозга.

10. Вспомогательные исследования:

1) визуализационные методы диагностики:

• основным методом является КТ головы без контраста — с ее помощью возможно выявить переломы костей черепа, очаги ушиба головного мозга, внутричерепные гематомы, отек головного мозга и признаки повышенного внутричерепного давления;
• при необходимости проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ), особенно для уточнения повреждений мозгового ствола, диффузного аксонального повреждения и поражений мягких тканей;
• при подозрении на повреждение позвоночника — расширяют обследование на шейный и грудной отделы позвоночника;
• дополнительно выполняют рентгенографию грудной клетки, таза, конечностей, ультразвуковое исследование (УЗИ) (FAST-протокол) или КТ-ангиографию при сочетанных травмах;

2) лабораторные исследования:

• общий анализ крови (оценка гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов);
• электролиты (Na⁺, K⁺, Cl⁻) и глюкоза в плазме крови — для исключения метаболических нарушений, влияющих на состояние сознания;
• коагулограмма (международное нормализационное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбоциты) — особенно важно перед возможной операцией;
• газовый состав артериальной крови (ABG) — для оценки оксигенации, вентиляции и кислотно-основного состояния.

11. Лечение при повышенном внутричерепном давлении

При признаках внутричерепной гипертензии (брадикардия, брадипноэ, артериальная гипертензия, анизокория, снижение уровня сознания) необходимо начать неотложные мероприятия для снижения внутричерепного давления:

• обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию (поддержание SpO_₂ >95%);
• при интубации — избегать гиперкапнии (PaCO_₂ ≈35–38 мм рт.ст.);
• уложить пациента с приподнятой головой (30°) и шейной осью в нейтральном положении;
• избегать венозного застоя (не затягивать воротник, не поворачивать голову);
• осуществить седацию и анальгезию для уменьшения выраженности двигательного возбуждения;
• при необходимости — назначить осмотические диуретики (маннитол 0,25–1 г/кг массы тела или гипертонический NaCl) под контролем осмолярности и давления.

12. Дальнейшие действия и госпитализация

Если выявлены повреждение костей черепа, ушиб головного мозга или внутричерепная гематома, пациента необходимо немедленно направить к нейрохирургу.

При отсутствии нейрохирургического отделения поблизости следует организовать транспортировку в специализированный центр — предпочтительно воздушным транспортом (вертолетом) для сокращения времени доставки.

До транспортировки продолжайте поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенацию, иммобилизацию шейного отдела и мониторинг жизненных функций.

Таким образом, алгоритм оказания помощи при черепно-мозговой травме следующий:

• стабилизация дыхания и кровообращения;
• иммобилизация позвоночника;
• постоянный мониторинг;
• ранняя визуализация (КТ / МРТ);
• контроль и лечение внутричерепного давления;
• как можно более быстрая нейрохирургическая консультация и транспортировка в специализированный центр.

С помощью этих шагов возможно минимизировать вторичные повреждения головного мозга и существенно улучшить прогноз для жизни и неврологического восстановления пациента.