Тиреоидная офтальмопатия

Содержание

Определение

Тиреоидная офтальмопатия (ТО) представляет собой комплекс глазных симптомов, вызванных иммунным воспалением мягких тканей глазницы при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), что может привести как к временному, так и к долгосрочному ухудшению зрения.

ТО обычно ассоциируется с гипертиреозом и редко проявляется как единственный симптом этого состояния. В медицинской литературе используются различные термины для описания этого состояния, включая тиреоидную орбитопатию и офтальмопатию Грейвса — Базедова, что отражает распространение воспалительного процесса в основном за пределами глазного яблока, в ретробульбарных тканях. Редко такое воспаление приводит к более серьезным поражениям, таким как язва роговицы или повреждение зрительного нерва.

Злокачественный экзофтальм — это тяжелая форма ТО, при которой заболевание прогрессирует с формированием значительного отека и воспаления, ведущих к устойчивым осложнениям. В этом контексте «орбитопатия» является наиболее точным термином для описания преимущественной локализации воспалительного процесса, в то время как «эндокринная офтальмопатия» может быть слишком обобщающим и неточным для использования в этом контексте термином.

ТО развивается в около 30% случаев ДТЗ, из этого числа 5–10% пациентам необходимо специализированное противовоспалительное лечение. Это состояние часто связано с гипертиреозом и зобом, однако отмечают случаи, когда ТО проявляется изолированно, без этих симптомов. Такие случаи должны быть внимательно изучены, поскольку они могут представлять собой уникальную форму ДТЗ.

Изолированная ТО может оставаться незамеченной, если не обратить внимание на ее возможное развитие без типичных тиреоидных проявлений, что подчеркивает важность тщательного оценивания глазных симптомов даже при отсутствии других признаков заболевания щитовидной железы. Этот подход позволяет выявлять и эффективно управлять такими случаями, минимизируя риск долгосрочных осложнений для зрения пациентов.

Клиническая картина

Иммунное воспаление в контексте ТО влияет не только на глазные мышцы, но и на окружающие соединительную и жировую ткани. Этот процесс может привести к значительному увеличению объема глазных мышц, в некоторых случаях до 4 раз по сравнению с нормой, особенно это касается нижней и медиальной прямых мышц глаза. Развитие отека, последующая жировая дистрофия и фиброз могут серьезно повлиять на функцию и внешний вид глаз.

Для оценки степени прогрессирования ТО используется классификация NOSPECS, которая агрегирует различные симптомы и признаки офтальмопатии.

Классификация NOSPECS используется для оценки степени тяжести и прогрессирования тиреоидной офтальмопатии, чаще всего ассоциируемой с болезнью Грейвса. Эта система была разработана для систематической оценки изменений, связанных с глазами у пациентов с этим аутоиммунным заболеванием.

Вот как расшифровываются буквы NOSPECS:

• N (No physical signs or symptoms) — отсутствие физических признаков или симптомов;
• O (Only signs, no symptoms) — только признаки, без симптомов;
• S (Soft tissue involvement) — вовлечение мягких тканей, например отек век или конъюнктивит;
• P (Proptosis) — экзофтальм (выпучивание глаз);
• E (Extraocular muscle involvement) — поражение глазодвигательных мышц, что может привести к двоению в глазах или ограничению движений глазного яблока;
• C (Corneal involvement) — поражение роговицы, например из-за недостаточного закрытия век;
• S (Sight loss) — потеря зрения, обычно связанная с поражением зрительного нерва.

Эта классификация помогает врачам визуализировать прогресс заболевания и выбирать соответствующее лечение на основе степени тяжести симптомов и зон поражения.

Однако эта классификация не всегда достаточна для определения оптимального лечения, поэтому требуются дополнительная диагностика и индивидуальный подход к каждому случаю.

ТО может проявляться в различные временные периоды относительно других симптомов ДТЗ:

1. В большинстве случаев (70%) офтальмопатия развивается параллельно с гипертиреозом или в течение 18 мес после его начала.
2. У 25% пациентов симптомы офтальмопатии могут предшествовать развитию гипертиреоза.
3. В менее чем 5% случаев ТО отмечается без признаков гипертиреоза.
4. Еще реже, менее чем в 5% случаев, офтальмопатия ассоциируется с гипотиреозом.

Таким образом, управление ТО требует комплексного подхода, включающего как оценку глазных симптомов, так и тщательное наблюдение за тиреоидным статусом пациента.

Симптомы ТО

Заболевание ТО чаще всего поражает оба глаза, однако в около 15% случаев отмечается более интенсивное воспаление в одном глазу, создавая видимость одностороннего экзофтальма. Истинно одностороннее поражение глаз фиксируется всего в 5% случаев.

Пациенты с диагностированным этим заболеванием испытывают ряд субъективных жалоб, включая боль в глазах, светобоязнь, слезотечение и диплопию (двоение в глазах). Среди объективных симптомов выделяются отек век и окружающих тканей, различной степени экзофтальм, ограниченные движения глазных яблок, а также кератит и язвы роговицы, что представляет серьезный риск для зрения.

Эти проявления значительно снижают качество жизни пациентов, ухудшая способность к вождению автомобиля, общение с другими людьми и влияя на самооценку. Такие нарушения функции зрения требуют своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению, чтобы минимизировать негативные последствия для зрения и общего состояния пациента.

Течение болезни

ТО при отсутствии лечения иногда может проходить самостоятельно без серьезных последствий, особенно в ее легких формах. Тем не менее для достижения ремиссии заболевания критически важно адекватное управление гипертиреозом. Нелеченный гипертиреоз значительно затрудняет улучшение состояния ТО. Кроме того, развитие гипотиреоза также может усугубить ситуацию, поскольку оно приводит к отеку и повышению продукции гликозаминогликанов, что влияет на тяжесть офтальмопатии.

При более тяжелом прогрессировании заболевания, когда отмечают интенсивный экзофтальм, значительное поражение мягких тканей и глазных мышц, а также вовлечение роговицы или ухудшение зрения, риск устойчивого поражения зрительного органа и необратимых изменений во внешнем виде пациента значительно возрастает. Эти изменения могут включать фиброз и жировую дистрофию, приводящие к долгосрочным последствиям.

В таких случаях необходимо незамедлительно начать специализированное лечение, чтобы минимизировать возможные поражения и долговременные последствия для здоровья и качества жизни пациента. Это подчеркивает важность ранней диагностики и комплексного подхода к лечению ТО, включая как терапию гипертиреоза, так и прямое лечение офтальмологических симптомов.

Диагностика

Диагностика ТО представляет собой сложный процесс, который не опирается на единственные, четко определенные критерии. Основным в этом процессе является комплексная оценка всех клинических данных и результатов дополнительных исследований. Диагностика обычно не вызывает особых затруднений у пациентов, у которых уже ранее были диагностированы ДТЗ или гипертиреоз.

Однако у пациентов в состоянии клинического эутиреоза, то есть при нормальной функции щитовидной железы, ключевым моментом для диагностики ТО может стать повышение уровня антител АТ-рТТГ в плазме крови или сниженный уровень ТТГ. Эти маркеры помогают выявить иммунную активность, связанную с ТО.

Важно не только точно диагностировать наличие иммунного воспаления в глазницах, но и оценить степень тяжести симптомов, чтобы определить необходимость и срочность лечения. Это требует тщательного анализа всех доступных медицинских данных и, возможно, консультаций со специалистами в области эндокринологии и офтальмологии. Такой подход позволяет обеспечить наиболее эффективное управление состоянием, минимизируя риски ухудшения зрения и другие осложнения.

Согласно классификации European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO), учитывается степень воздействия заболевания на повседневную жизнь пациентов, и она делится на три уровня:

1. Легкая ТО — этот уровень характеризуется минимальным влиянием на ежедневные функции. Признаки легкой ТО включают следующее:
   • незначительная ретракция век, менее 2 мм;
   • слегка выраженное поражение мягких тканей глазницы;
   • экзофтальм, превышающий норму менее чем на 3 мм;
   • транзиторная диплопия, возникающая в состоянии усталости или после сна, которую можно устранить с помощью увлажняющих средств.
2. Умеренное или тяжелое ТО, без угрозы потери зрения — этот уровень влияет на ежедневные функции более значительно. Характеристики включают:
   • ретракцию век, равную или превышающую 2 мм;
   • умеренное или выраженное поражение мягких тканей глазницы;
   • экзофтальм, превышающий норму на 3 мм и более;
   • диплопию, которая становится устойчивой в центральной зоне зрения или при чтении, или периодически развивается на периферии поля зрения.
3. ТО с угрозой потери зрения (очень тяжелая ТО) — наиболее серьезная степень, сопровождающаяся риском значительного ухудшения зрения:
   • нарушения зрения, включая развитие нейропатии зрительного нерва;
   • повреждение роговицы, что может привести к серьезным и необратимым последствиям.

Эта классификация помогает врачам определить наиболее подходящие стратегии лечения на основе тяжести симптомов и потенциальной угрозы для зрения пациента.

Оценка активности ТО основывается на использовании шкалы Clinical Activity Score (CAS), разработанной EUGOGO. Эта шкала предназначена для количественной оценки воспалительной активности заболевания на основе наличия классических симптомов воспаления. Каждый симптом оценивается в один балл, если он отмечен, и в ноль баллов, если отсутствует.

Симптомы, включенные в CAS, охватывают следующее:

1. Спонтанная ретробульбарная боль.
2. Боль при движении глаз вверх или вниз.
3. Гиперемия век.
4. Гиперемия конъюнктивы.
5. Воспаление слезного мешка и/или полулунной складки конъюнктивы.
6. Отек век.
7. Отек конъюнктивы, известный как хемоз.

Сумма баллов по этим пунктам определяет степень активности заболевания. Значение CAS, равное или превышающее 3 из 7, указывает на активное течение ТО. Если же сумма баллов меньше 3, заболевание считается неактивным.

Эта шкала помогает врачам в определении интенсивности воспалительного процесса и необходимости адаптации или усиления терапевтических мер, направленных на уменьшение выраженности симптомов и предотвращение дальнейших осложнений.

Вспомогательные исследования

Для точной классификации и оценки прогрессирования ТО необходимо проведение полного офтальмологического обследования, включая вспомогательные исследования. Среди методов визуализации ключевую роль играют компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), каждый из которых обладает своими уникальными преимуществами для диагностики этого заболевания.

КТ особенно необходима для оценки как мягких тканей, так и костных структур глазницы. Это особенно важно при планировании декомпрессионных операций, поскольку КТ точно визуализирует объем глазных мышц и состояние костных стенок глазницы. КТ является доступным и широко используемым методом, который обычно проводится без введения контрастного вещества, что делает его предпочтительным выбором в определенных клинических ситуациях.

МРТ, в свою очередь, является более чувствительным методом для оценки активности воспалительного процесса в мягких тканях. МРТ может детально показать степень воспаления и его распределение в тканях глазницы, что очень важно для оценки текущей активности заболевания и планирования дальнейшего лечения.

Оба эти метода визуализации играют ключевую роль в диагностическом процессе ТО, помогая врачам более точно понять природу и степень заболевания, что, в свою очередь, позволяет более целенаправленно и эффективно планировать лечение.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика в случае глазных симптомов, связанных с ТО, требует тщательного и систематического подхода, чтобы правильно определить источник заболевания и исключить другие возможные причины. Важно учесть следующие аспекты:

1. Глазные симптомы, сопровождающие гипертиреоз: такие симптомы, как экзофтальм, отек век, покраснение и боль в глазах, могут быть связаны с любым выраженным гипертиреозом, особенно при ДТЗ.
2. Иммунное воспаление в процессе ДТЗ: воспалительные изменения в глазнице, связанные с ТО, являются следствием иммунного ответа, что подтверждается повышением концентрации антител АТ-рТТГ. Это подтверждение активности аутоиммунного процесса при ДТЗ является ключевым моментом для диагностики.

При одностороннем экзофтальме дифференциальная диагностика должна включать исключение других серьезных состояний, таких как:

• лимфома глазницы: злокачественное новообразование, которое может проявляться подобными симптомами;
• метастазы опухоли: опухолевые клетки, распространяющиеся из других областей тела, также могут вызывать изменения в глазной области;
• псевдотумор глазницы (гранулема): воспалительное заболевание, которое может имитировать опухоли глазницы, но не имеет злокачественного характера.

Тщательное клиническое исследование с использованием методов визуализации, таких как КТ или МРТ, и лабораторные тесты, включая проверку уровня специфических антител, являются необходимыми для точной дифференциации ТО от других заболеваний с аналогичной симптоматикой. Это позволяет выбрать наиболее эффективную стратегию лечения и предотвратить возможные осложнения.

Лечение

Решения о начале лечения ТО основываются не только на степени прогрессирования заболевания, но и на активности иммунного воспаления, как указано в рекомендациях EUGOGO. Вот краткое изложение основных показаний к лечению:

1. ТО с угрозой потери зрения: в таких случаях требуется немедленное начало лечения, которое может включать применение иммуносупрессивной терапии, например, введение метилпреднизолона в дозах 0,5–1 г внутривенно в течение первых 3 дней или через каждые 2 дня на протяжении недели. Кроме того, может потребоваться ургентная оперативная декомпрессия глазницы для снижения давления в орбите и предотвращения дальнейшей потери зрения.
2. Умеренная и тяжелая ТО: если заболевание оказывает значительное воздействие на ежедневную жизнь пациента, это служит основанием для начала иммуносупрессивной терапии, особенно если болезнь активна (CAS ≥3/7). В случаях неактивной болезни может потребоваться оперативное вмешательство.
3. Легкая ТО: проявления заболевания обычно не оказывают заметного влияния на повседневную жизнь пациента, и, следовательно, нет необходимости в иммуносупрессивной или оперативной терапии. Однако если симптомы активной ТО резко усиливаются, это может служить показанием к началу терапии глюкокортикоидами. Также рекомендуется добавление селена в течение 6 мес в регионах с его дефицитом, что может снизить риск прогрессирования ТО, особенно при относительно недавно начавшейся болезни.

Эти подходы помогают в оптимизации лечения ТО, учитывая как активность болезни, так и ее влияние на качество жизни пациента.

В терапии ТО существуют определенные общие принципы, направленные на максимально эффективное управление состоянием. Вот основные из них:

1. Лечение гипертиреоза: эффективное лечение ТО начинается с контроля над гипертиреозом. Успешная ремиссия гипертиреоза часто ведет к значительному уменьшению выраженности симптомов ТО в течение 2–3 мес. Без стабилизации щитовидной железы устранение симптомов ТО затруднительно.
2. Противовоспалительное лечение: применение глюкокортикостероидов наиболее эффективно в фазе активного воспаления. Однако начинать их применение нужно на ранней стадии, когда клинические проявления еще не достигли пика. Это требует большого клинического опыта и точности в диагностике активности воспаления, так как критерии не всегда надежны, а задержка в лечении может привести к необратимым изменениям.
3. Местное лечение: важная составляющая общего подхода к лечению ТО — это местное лечение, направленное на предотвращение развития осложнений, таких как язвы на роговице. Это может включать применение увлажняющих капель и защитных мер для глаз.
4. Быстрые и решительные действия: в случаях, когда отмечаются симптомы компрессии зрительного нерва или повреждения роговицы, необходима немедленная интенсивная терапия для предотвращения дальнейшего повреждения.
5. Мультидисциплинарный подход: лечение активной офтальмопатии требует тесного сотрудничества между эндокринологами, офтальмологами и радиологами. Этот подход позволяет интегрировать различные методы лечения для достижения наилучших результатов.

Такой комплексный подход к лечению ТО позволяет обеспечить наиболее полное восстановление функций и улучшение качества жизни пациентов с этим сложным заболеванием.

Кортикостероидотерапия играет важную роль в лечении умеренной и тяжелой ТО, особенно при высокой активности заболевания, что подтверждается CAS равным или превышающим 3 из 7 пунктов. Глюкокортикостероиды, показанные в таких случаях, применяются для уменьшения выраженности воспаления и иммунной активности, что помогает уменьшить выраженность симптомов и предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни.

Оптимальный метод введения глюкокортикостероидов — внутривенно, поскольку это обеспечивает более быстрое и эффективное действие с меньшими побочными эффектами по сравнению с пероральным приемом. Примером схемы лечения может служить введение 750 мг глюкокортикостероидов внутривенно еженедельно в течение первых 6 нед, за которыми следует снижение дозы до 500 мг еженедельно на следующие 6 нед. Этот подход позволяет контролировать воспалительный процесс в тканях глаза и уменьшать выраженность симптомов заболевания.

При пероральном приеме, например преднизон может быть назначен в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки на протяжении 6–8 нед, но этот метод связан с более высоким риском побочных эффектов и обычно рассматривается после тщательной оценки активности офтальмопатии. После начального курса дозу преднизона постепенно снижают в течение 3 мес.

В случаях, когда терапия глюкокортикостероидами не приносит желаемого эффекта, могут быть рассмотрены другие иммуносупрессивные препараты, однако этот вариант требует дополнительной осторожности и должен рассматриваться как альтернативный, когда стандартные методы оказываются неэффективными.

Лучевая терапия глазниц используется в качестве адъювантного метода лечения ТО. Смысл метода заключается в воздействии на заболевание за счет ионизирующего излучения, которое способствует апоптозу лимфоцитов и активированных фибробластов, тем самым снижая воспалительный процесс в тканях глазницы.

Лучевая терапия считается безопасным методом, однако основное противопоказание к ее применению — это наличие диабетической ретинопатии. Это связано с повышенным риском обострения ретинопатии под влиянием радиационного воздействия.

Сочетание лучевой терапии с применением глюкокортикостероидов часто показывает улучшенные результаты, обеспечивая более выраженное и долгосрочное уменьшение выраженности симптомов по сравнению с использованием каждого метода в отдельности. У около 65% пациентов, проходящих комбинированное лечение, отмечают уменьшение выраженности парабульбарного отека и исчезновение диплопии при условии, что фиброз мышц еще не развился. Тем не менее влияние этого метода на уменьшение выраженности экзофтальма менее значительно.

Таким образом, лучевая терапия в сочетании с глюкокортикостероидами может быть рассмотрена как ценное дополнение к стандартной терапии ТО, особенно в случаях, когда требуется интенсивное вмешательство для управления симптомами.

Оперативное лечение ТО остается основным методом коррекции устойчивых последствий заболевания, когда другие терапевтические подходы оказались неэффективными. Этот метод лечения обычно включает несколько этапов, направленных на устранение как структурных изменений, так и функциональных нарушений, связанных с офтальмопатией.

Этапы оперативного лечения включают следующее:

1. Декомпрессия глазницы: эта операция выполняется для снижения давления в орбите, вызванного увеличением тканей вокруг глаз и глазных мышц. Декомпрессия помогает улучшить экзофтальм (выпячивание глаз) и снижает риск дальнейших повреждений глаз.
2. Лечение косоглазия: этот этап направлен на коррекцию нарушений двигательной функции глаз, часто возникающих в результате фиброза глазных мышц.
3. Операции на веках: эти процедуры могут включать коррекцию ретракции век, что не только улучшает внешний вид глаз, но и защищает роговицу от повреждений из-за недостаточного увлажнения.

Важно отметить, что все вышеперечисленные хирургические вмешательства обычно проводятся только при неактивной фазе офтальмопатии, когда воспалительный процесс минимален или отсутствует, что обеспечивает более высокую эффективность и низкий риск осложнений после операции.

Специальные случаи: для случаев офтальмопатии с угрозой потери зрения, связанной с нейропатией зрительного нерва, рассматривается возможность проведения декомпрессии глазницы, если применение высоких доз глюкокортикостероидов внутривенно не приводит к улучшению в течение 1–2 нед. Это крайняя мера, направленная на предотвращение дальнейшего ухудшения остроты зрения.

Такой комплексный подход в лечении ТО позволяет не только улучшить функциональное состояние и внешний вид глаз, но и значительно повысить качество жизни пациентов.