Тампонада сердца

Содержание

Определение

Кардиальная тампонада представляет собой серьезное осложнение, которое происходит из-за накопления жидкости в перикарде — внешней оболочке сердца. Это накопление приводит к повышению давления внутри перикардиальной полости, что, в свою очередь, нарушает нормальную работу сердца, затрудняя его способность нормально сокращаться и перекачивать кровь.

Этиология и патогенез

Тампонада сердца чаще всего развивается из-за ряда серьезных состояний, включая опухолевые заболевания, туберкулез, последствия инвазивных медицинских процедур и операций на сердце, а также из-за травм. Это состояние приводит к повышению давления внутри перикардиальной полости, что существенно затрудняет процесс наполнения сердечных камер, особенно правого предсердия и желудочка. В результате этого может снижаться сердечный выброс, критически важный для поддержания адекватного кровообращения в организме.

Когда жидкость скапливается в перикарде медленно, этот мембранозный мешок вокруг сердца способен растягиваться, позволяя вместить значительные объемы — до 2 л и более — без серьезных симптомов. Однако если жидкость собирается быстро или если перикард потерял свою естественную эластичность, он не может адекватно адаптироваться к увеличению объема. Это приводит к резкому повышению внутрисердечного давления, вызывая тампонаду сердца. Даже небольшой объем жидкости в несколько сотен миллилитров может вызвать эти симптомы при таких условиях.

Клиническая картина

Среди основных субъективных симптомов, связанных с этой проблемой, можно выделить следующие:

1. Ощущение одышки, которое усиливается, когда человек лежит. Это может значительно ухудшать качество жизни, особенно в покое или во время сна.
2. Уменьшение способности переносить физические нагрузки, что может сопровождаться кашлем, затруднением глотания (дисфагией), а также синкопальными (обморочными) или пресинкопальными состояниями, когда человек чувствует предобморочное состояние.

В клинической практике для диагностики острой тампонады сердца используются определенные объективные симптомы:

1. Тахикардия, характерное учащение сердцебиения, которое, однако, может не фиксироваться у пациентов с гипотиреозом или уремией.
2. Парадоксальный пульс, при котором амплитуда пульса заметно уменьшается при вдохе.
3. Расширение яремных вен, что может быть менее выражено у пациентов с гиповолемией.
4. Приглушенные сердечные тоны, указывающие на наличие жидкости в перикарде.
5. Гипотензия, которая может отсутствовать у лиц с хроническим повышением артериального давления.

Также стоит упомянуть классическую триаду Бэка, которая включает три основных симптома: низкое артериальное давление, приглушенные сердечные тоны и переполненные яремные вены. Эти признаки могут сигнализировать о развитии кардиогенного шока и потенциальной остановке сердца из-за электромеханической диссоциации, что требует немедленной медицинской помощи.

Диагностика

Вспомогательные исследования

1. Электрокардиография (ЭКГ) играет ключевую роль в диагностике тампонады сердца, предоставляя ценную информацию о состоянии сердечной активности. На ЭКГ часто отмечаются следующие изменения:
   • обычно фиксируется синусовая тахикардия, характеризующаяся учащенным ритмом сердцебиения;
   • низкая амплитуда комплексов QRS и зубцов Т, что может указывать на наличие жидкости в перикарде, ограничивающей электрическую активность сердца;
   • электрическая альтерация комплексов QRS, а иногда и зубцов Т, что свидетельствует о нестабильности электрического сигнала из-за изменений в перикардиальной оболочке;
   • в терминальной стадии может развиваться брадикардия, а в агональной стадии — электромеханическая диссоциация, когда электрическая активность сердца сохраняется, но сердечный выброс отсутствует;
   • при острой тампонаде ЭКГ может показывать изменения, напоминающие острый инфаркт миокарда, что делает дифференциальную диагностику особенно важной.

Таким образом, анализ ЭКГ является неотъемлемой частью оценки состояния пациента при подозрении на тампонаду сердца, обеспечивая важные подсказки для диагностики и лечения.

2. Рентген грудной клетки часто используется для визуализации состояния сердца и окружающих тканей. Один из ключевых признаков, на который обращают внимание при подозрении на тампонаду сердца, — это увеличение тени сердца на рентгеновском снимке. Это увеличение может возникать без видимых признаков застоя в малом круге кровообращения, что подчеркивает отсутствие связанных с этим проблем пульмональной конгестии. Такое состояние указывает на возможное накопление жидкости в перикарде, которое и приводит к увеличению размера сердечной тени. Этот симптом важен для дальнейшего диагностического разбора и определения адекватного лечения.
3. Эхокардиография является фундаментальным методом исследования в диагностике сердечной тампонады, предоставляя ценные визуальные данные о структуре и функции сердца. Этот метод позволяет отмечать следующие ключевые признаки:
   • накопление жидкости в перикардиальной полости. Это может привести к визуальному феномену «танцующего» сердца, когда сердце кажется подвижным внутри жидкостного объема, что часто возникает при значительном скоплении жидкости;
   • диастолический коллапс сердечных камер — специфический признак тампонады, включая правое предсердие, свободную стенку правого желудочка (коллапса которой не происходит при значительной гипертрофии стенки или повышенном диастолическом давлении в желудочке), а также левое предсердие;
   • расширение нижней полой вены, которое обычно не изменяется во время вдоха. Это указывает на повышенное давление в перикардиальной полости, затрудняющее венозный отток;
   • изменения потока через сердечные клапаны при допплеровском исследовании. При вдохе поток через трехстворчатый клапан увеличивается, а через митральный — уменьшается; при выдохе отмечается противоположная ситуация. Значительная изменчивость скорости потока при дыхании через митральный клапан (на 25%) и трехстворчатый клапан (на 50%) также является важным диагностическим признаком.

Эхокардиография обеспечивает необходимую визуализацию для подтверждения диагноза тампонады сердца, позволяя врачам определить степень серьезности состояния и необходимость немедленного лечения.

Зондирование сердца и компьютерная томография (КТ) представляют собой два дополнительных инструмента, используемых в диагностике тампонады сердца:

• зондирование сердца: этот метод применяется при наличии диагностических сомнений и позволяет получить точные данные о давлении в сердечных камерах. Основной целью зондирования является измерение центрального венозного давления и давления в правом предсердии, что помогает определить внутрисердечные гемодинамические нарушения. Кроме того, процедура позволяет оценить выравнивание диастолического давления в правом и левом желудочках, что является важным показателем нарушения сердечной функции при тампонаде;
• КТ: КТ является визуализационным методом, который может наглядно показать наличие жидкости в перикардиальной полости. В случае тяжелой тампонады КТ может выявить характерные изменения формы сердца, включая трубчатую форму желудочков. Этот признак указывает на значительное давление, оказываемое скопившейся жидкостью на сердечные структуры, что требует незамедлительного терапевтического вмешательства.

Использование этих методов в комплексе позволяет уточнить диагноз и определить наиболее подходящую стратегию лечения для пациентов с подозрением на тампонаду сердца.

Тактика диагностики

Для установления диагноза тампонады сердца важно комплексное использование клинических данных и результатов вспомогательных исследований. В диагностической тактике при подозрении на эту патологию ключевое значение имеет эхокардиография, которая является методом визуализации первого выбора. Эхокардиография позволяет оценить не только объем и расположение жидкости в перикардиальной полости, но и определить, как наличие этой жидкости влияет на гемодинамику сердца.

Кроме того, проводится тщательная клиническая оценка состояния пациента, что включает анализ симптомов, анамнез и физическое обследование. Эта оценка помогает врачам решить, когда именно следует выполнять перикардиоцентез — процедуру, при которой из перикардиальной полости удаляется жидкость для снижения давления на сердце и улучшения его функции.

Такой подход позволяет индивидуализировать лечение, учитывая специфику состояния каждого пациента, и выбрать оптимальное время для хирургического вмешательства, максимизируя шансы на успешное восстановление сердечной функции и снижение риска осложнений.

Дифференциальная диагностика

При установлении диагноза тампонады сердца особое внимание уделяется дифференциальной диагностике, важной для исключения других серьезных сердечных состояний. В частности, важно провести дифференциацию с острым инфарктом миокарда правого желудочка, так как симптомы и клинические проявления этих двух состояний могут быть схожи.

Дифференциация необходима для того, чтобы определить наиболее подходящую стратегию лечения. Острая тампонада сердца требует немедленного снижения давления из перикардиальной полости для восстановления нормальной сердечной функции, в то время как лечение инфаркта миокарда правого желудочка фокусируется на восстановлении кровообращения в пораженном участке.

Для этой дифференциации могут быть использованы методы визуализации, такие как ЭКГ, эхокардиография и, возможно, коронарная ангиография, чтобы подтвердить наличие или отсутствие блокады коронарных артерий, которые могут указывать на инфаркт. Такой подход позволяет точно определить причину симптомов и выбрать оптимальную тактику лечения.

Лечение

1. Перикардиоцентез — это критически важная процедура, которая может спасти жизнь пациента при выявлении тампонады сердца. Эта процедура включает пункцию перикарда для удаления избыточной жидкости из перикардиальной полости. Однако существует ряд ситуаций, когда перикардиоцентез не рекомендуется, в частности, при тампонаде сердца, вызванной расслоением аорты, где требуется немедленная кардиохирургическая интервенция, поскольку пункция может усугубить состояние.

Перикардиоцентез обычно показан, когда толщина слоя жидкости в перикардиальной полости превышает 20 мм в диастоле, как подтверждено эхокардиографией. Существуют также относительные противопоказания для проведения процедуры, включая декомпенсированные нарушения коагуляции, прием антикоагулянтной терапии (международное нормализованное отношение (МНО) ≥1,5, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) >1,5), тромбоцитопению (<50 000/мкл), а также наличие небольших осумкованных полостей с жидкостью в задней части перикардиальной сумки.

Методика перикардиоцентеза включает пункцию под контролем эхокардиографии рядом с постелью пациента или под рентгеноскопическим контролем в лаборатории катетеризации сердца. Процедура обычно выполняется из субксифоидального доступа с использованием длинной иглы с мандреном (Туохи или тонкостенную G 18) или иглы, установленной под углом 30° к плоскости кожи. Этот метод позволяет максимально безопасно и эффективно осуществлять дренирование жидкости, облегчая состояние пациента и предотвращая дальнейшие осложнения.

Экстраплевральный доступ для перикардиоцентеза является техникой, с помощью которой возможно избежать риска повреждения коронарных артерий, перикардиальных сосудов, а также внутренней грудной артерии. Этот метод включает использование специальной иглы, проксимальный конец которой подключается к электроду ЭКГ через стерильный «крокодильчик» для мониторинга положения иглы относительно миокарда. При появлении на ЭКГ признаков, таких как элевация сегмента ST, это указывает на контакт иглы с миокардом, что требует ее коррекции.

Для катетеризации центральных вен иглу вводят, постоянно аспирируя через шприц, чтобы избежать введения воздуха и обеспечить постоянный контроль за выходом жидкости. При успешном получении жидкости через иглу вводят проводник, после чего саму иглу удаляют, а по проводнику вставляют катетер. После установки катетера проводник извлекают и на катетер устанавливают трехходовой краник для управления дренированием.

Для безопасности процедуры рекомендуется дренирование жидкости постепенно, в объемах менее 1 л, чтобы предотвратить быстрое расширение правого желудочка. Дренаж оставляют на месте до тех пор, пока объем дренируемой жидкости не сократится до менее 25 мл в сутки.

Осложнения перикардиоцентеза включают такие серьезные риски, как разрыв или перфорация миокарда, повреждение коронарных сосудов, воздушная эмболия, пневмоторакс, нарушения ритма сердца (чаще всего брадикардия в результате вазовагального рефлекса), а также возможный прокол брюшной полости или органов брюшины. Поэтому очень важно проводить эту процедуру под строгим контролем и с применением соответствующих предосторожностей.

Перикардэктомия, лечение тампонады сердца с неопластической этиологией, а также применение медикаментозной терапии представляют собой различные аспекты управления этим серьезным состоянием:

• перикардэктомия — хирургическая процедура, которая может быть назначена пациентам с тампонадой сердца, особенно если это состояние является рецидивирующим или не поддается контролю с помощью других методов. Цель операции — удаление части или всего перикарда для уменьшения выраженности давления на сердце и предотвращения будущих эпизодов тампонады;
• лечение при неопластической этиологии тампонады сердца включает подходы, направленные на лечение основного заболевания, которое привело к накоплению жидкости в перикардиальной полости. Это может включать химиотерапию, радиотерапию или другие специфические виды терапии в зависимости от природы и распространенности неопластического процесса;
• применение вазодилататоров и мочегонных лекарственных средств при тампонаде сердца обычно противопоказано, так как эти препараты могут усугубить гемодинамическую нестабильность, снижая преднагрузку и венозный возврат к сердцу, что, в свою очередь, может привести к дальнейшему снижению сердечного выброса и ухудшению состояния пациента.

Эти подходы к лечению тампонады сердца демонстрируют важность комплексного подхода и необходимость индивидуализировать лечение в зависимости от причины и тяжести состояния каждого конкретного пациента.