Свищ (фистула) прямой кишки — это одно из осложнений острого парапроктита. В результате гнойно-воспалительного процесса в околопрямокишечной клетчатке формируется абсцесс. Прорываясь, он формирует патологический канал, который соединяет полость кишки с кожей в области ануса.

Формирование свища можно рассматривать как защитный механизм, направленный на дренирование гнойного очага. Однако данный процесс имеет негативные последствия:

• нарушение анатомической целостности прямой кишки и окружающих тканей;
• постоянный источник инфекции;
• значительное снижение качества жизни пациента вследствие болевого синдрома и дискомфорта;
• потенциальная угроза развития более серьезных осложнений, включая сепсис.

Особенности патологии во многом определяются 2 ключевыми факторами:

• видом бактериальной флоры, вызвавшей воспалительный процесс;
• общим состоянием организма пациента, его иммунологической реактивностью и локальным иммунитетом тканей прямой кишки и перианальной области.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра прямокишечный свищ входит в категорию «Другие болезни кишечника». Он выделен в отдельную нозологическую единицу с кодом K60.4.

Этиопатогенез

В большинстве случаев конкретную причину формирования свища в прямой кишке установить не удается. Однако доказано, что основную роль в его развитии играют нарушения барьерной функции слизистой оболочки дистального отдела пищеварительного тракта. Повышение проницаемости создает условия для проникновения патогенных возбудителей в окружающие ткани и развитие острого парапроктита.

Факторы, которые оказывают негативное влияние на барьерную функцию кишечника:

• механические повреждения слизистой оболочки:
  • травматизация твердыми каловыми массами, особенно при хронических запорах;
  • микротравмы при прохождении грубой пищи;
  • ятрогенные повреждения при медицинских манипуляциях (клизмы, инструментальные исследования);
• воспалительные процессы в аноректальной области:
  • анальные трещины, характеризующиеся нарушением целостности анодермы и подлежащих тканей с инфицированием параректальной клетчатки;
  • геморрой, особенно при тромбозе и изъязвлении геморроидальных узлов — воспалительные и дистрофические изменения в геморроидальных узлах нарушают барьерную функцию анального канала и облегчают проникновение инфекции в параректальные ткани;
  • проктит и проктосигмоидит — снижают местную резистентность тканей;
  • криптит — воспаление анальных крипт, которые являются наиболее уязвимым местом для проникновения инфекции;
• нарушение местного иммунитета:
  • дисбиотические нарушения, характерные для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта — отмечается избыточный рост патогенной микрофлоры, вследствие чего инфицирование параректальной клетчатки возможно даже при минимальных повреждениях слизистой оболочки.

Процесс формирования свища включает несколько стадий:

• острая фаза воспаления с формированием абсцесса — после проникновения патогенных микроорганизмов в подслизистый слой развивается острое гнойное воспаление. Оно может распространяться в окружающие ткани с формированием абсцесса;
• дренирование абсцесса с развитием первичного свищевого хода — дренирование может происходить самопроизвольно или хирургическим путем. В результате гнойное содержимое прорывается через кожу перианальной области наружу или попадает в просвет кишки;
• эпителизация свищевого хода, которая препятствует его спонтанному закрытию — постоянное поступление кишечного содержимого через внутреннее отверстие фистулы поддерживает воспаление. Происходит эпителизация внутренней поверхности свищевого хода, возможно формирование дополнительных ходов, что усложняет анатомию фистулы и затрудняет ее лечение;
• формирование фиброзной капсулы вокруг свищевого хода.

Значительно реже причинами прямокишечных свищей являются:

• болезнь Крона — хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта характеризуется воспалением, затрагивающим все слои кишечной стенки;
• повреждения, возникающие в процессе родов:
  • разрывы промежности III–IV степеней;
  • длительное сдавление тканей промежности головкой плода;
  • инструментальные вмешательства;
• неспецифический язвенный колит — хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке вызывает ее истончение и повышенную проницаемость, нарушает процессы регенерации эпителия;
• хирургические вмешательства — операции в области прямой кишки и анального канала могут осложняться формированием свищей вследствие:
  • несостоятельности швов анастомоза после резекции кишки;
  • ятрогенного повреждения стенки кишки;
  • послеоперационных инфекционных осложнений;
• онкологические заболевания и лучевая терапия;
• наличие инородного тела в прямой кишке.

Предрасполагающие факторы представлены в табл. 1.

Классификация прямокишечных свищей

В клинической практике используют несколько вариантов классификации патологии.

Классификация Паркса

Ректальные свищи подразделяются на 4 степени сложности, каждая из которых характеризуется специфическими морфологическими особенностями (табл. 2).

Классификация по анатомическим критериям

Выделяют 3 основных типа прямокишечных свищей:

• полный — характеризуется наличием 2 отверстий:
  • внутреннего, которое открывается в просвет прямой кишки;
  • наружного, находящегося на поверхности кожи, преимущественно в перианальной области.

Такая анатомическая конфигурация создает постоянное сообщение между полостью кишечника и внешней средой. В результате воспалительный процесс становится хроническим, а регенераторные способности тканей существенно снижаются. Полные свищи сопровождаются выделением гноя или кишечного содержимого через наружное отверстие, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и повышает риск развития вторичных инфекционных осложнений;

• неполный — свищевой ход тупиковый. Он имеет только внутреннее отверстие типичной локализации. Большинство специалистов рассматривают данный тип патологии как промежуточную стадию в формировании полного свища. Процесс трансформации неполного свища в полный условно можно описать следующим образом:
  • хронический воспалительный процесс и постоянное поступление кишечного содержимого через внутреннее отверстие провоцируют постепенное расплавление окружающих тканей;
  • в итоге формируется наружное отверстие на коже вокруг ануса.

Неполные свищи могут длительное время протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, что затрудняет их своевременную диагностику и лечение;

• внутренний — особая форма патологического сообщения, при которой оба отверстия — входное и выходное — располагаются в стенке прямой кишки. Такая конфигурация создает замкнутый контур циркуляции патологического отделяемого в пределах стенки кишки. Внутренние свищи часто ассоциированы с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, язвенным колитом), лучевым поражением тканей прямой кишки.

Другие классификации

Прямокишечные свищи также классифицируют и по другим критериям (табл. 3).

Клиническая картина

Основные симптомы прямокишечного свища:

• боль в аноректальной области различной выраженности и характера — пациенты нередко описывают ее как тупую, ноющую или пульсирующую. Выраженность болевого синдрома увеличивается во время и после акта дефекации, при физических нагрузках, связанных с напряжением мышц тазового дна, длительном пребывании в сидячем положении;
• дискомфорт — ощущение инородного тела или постоянного / периодического давления в прямой кишке;
• зуд и жжение в перианальной области — обусловлены раздражением кожи патологическим отделяемым из свищевого хода. Выделения могут быть серозными, серозно-гнойными, гнойными, что отражает степень активности воспалительного процесса и наличие вторичной бактериальной инфекции. Периодическое изменение объема выделений часто связано с временным закрытием и повторным открытием наружного отверстия свища. Помимо химического раздражения кожи, вызванного компонентами отделяемого, зуд могут провоцировать аллергические реакции или присоединившаяся грибковая инфекция.

Диагностика

При установлении окончательного диагноза учитывают характерные симптомы свища прямой кишки, результаты объективных и инструментальных методов исследования:

• визуальный осмотр перианальной области — во время исследования врач может выявить наружное отверстие свищевого канала, оценить состояние кожных покровов, наличие гиперемии, отека или рубцовых изменений. При этом важно обращать внимание на характер и количество отделяемого: выделения являются показателем активности воспалительного процесса. Следует учитывать, что не все свищи имеют видимое наружное отверстие, особенно на ранних стадиях заболевания;
• пальпация перианальной области и промежности — позволяет выявить уплотнения, болезненность, инфильтраты по ходу свищевых ходов;
• пальцевое исследование анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки — используется для определения тонуса сфинктера, выявления патологических изменений прямокишечного канала. Пальцевое исследование может увеличивать выраженность болезненных ощущений и дискомфорта, поэтому необходима особая осторожность;
• аноскопия — инструментальный метод визуализации слизистой оболочки анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Исследование более информативно при использовании специальных красителей, которые, проникая через свищевой ход, позволяют точно локализовать его внутреннее отверстие;
• фистулография — рентгенологический метод, при котором в свищевой ход вводится контрастное вещество. Фистулография имеет ограничения, связанные с возможностью неполного заполнения свищевого хода контрастом и риском распространения инфекции при введении контрастного вещества;
• эндоректальное ультразвуковое исследование — позволяет оценить структуру стенки прямой кишки, состояние сфинктерного аппарата, визуализировать свищевой ход и его отношение к анальному сфинктеру. Эндоректальное ультразвуковое исследование помогает в выявлении интрасфинктерных и транссфинктерных свищей;
• компьютерная томография (КТ) с контрастированием — с помощью КТ врач может получить детальное изображение анатомических структур малого таза и визуализировать свищевые ходы;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — «золотой стандарт» в диагностике анальных свищей. Метод обеспечивает высокое разрешение при визуализации мягких тканей, позволяя детально оценить свищевой ход, его отношение к сфинктерному аппарату, наличие абсцессов, инфильтратов и других патологических новообразований.

Лечение свищей в прямой кишке

Консервативное (без операции) лечение свищей прямой кишки в абсолютном большинстве случаев не приносит ожидаемого результата.

Единственным радикальным методом терапии патологии является хирургическое вмешательство. Наиболее распространенные варианты операций при свищах прямой кишки:

• иссечение свищевого хода с ликвидацией внутреннего отверстия свища — классический метод хирургического лечения. Он предполагает полное удаление патологически измененных тканей:
  • свищевого хода и отверстий;
  • окружающих рубцов;
  • воспалительного инфильтрата.

При интрасфинктерных и низких транссфинктерных свищах применяют фистулотомию, при высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах предпочтение отдается методикам, сохраняющим целостность сфинктера;

• лазерное иссечение свища — современная модификация классического хирургического метода. Для деструкции свищевого хода используется высокоэнергетическое лазерное излучение. Преимущества лазерного метода:
  • минимальная травматизация окружающих тканей;
  • хороший гемостатический эффект;
  • ускоренное заживление раны;
  • низкая вероятность послеоперационных инфекционных осложнений;
• фистулоскопия — минимально инвазивная техника операций при свищах параректальной области, которая позволяет визуализировать свищевой ход изнутри с помощью специального эндоскопического оборудования, введенного через прямую кишку. В ходе процедуры возможно механическое и электрохирургическое удаление патологически измененных тканей под визуальным контролем.

В послеоперационный период (после удаления свища прямой кишки) терапия включает:

• обезболивающие препараты;
• антибиотики;
• сидячие ванночки со слабым раствором марганцовки;
• коррекцию возможных осложнений.

Осложнения

К осложнениям прямокишечного свища относят такие, как:

• сепсис (системная воспалительная реакция организма на инфекцию) — угрожающее жизни состояние, при котором показано оказание немедленной медицинской помощи. Основные симптомы: повышенная температура тела, озноб, учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, полиорганная недостаточность;
• флегмона — острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей в перианальной области. Осложнение проявляется локальным отеком, покраснением, болью, повышением температуры тела;
• недержание кала вследствие повреждения сфинктера прямой кишки на стадии формирования свищевого хода или при хирургическом вмешательстве. Нарушение способности контролировать акт дефекации влечет значительное снижение качества жизни, социальную изоляцию;
• стеноз анального канала в результате рубцевания тканей после хирургического лечения свища, что вызывает затрудненную дефекацию;
• повторное образование свища — наиболее частая причина рецидива — неполное удаление свищевого хода. Осложнение требует повторного оперативного вмешательства;
• формирование сложных свищей;
• психосоциальные осложнения — хроническое течение заболевания, постоянный болевой синдром, функциональные нарушения сфинктерного аппарата становятся причинами депрессивных расстройств, асоциализации пациента;
• малигнизация — возможно злокачественное перерождение тканей в области хронического свища с развитием рака прямой кишки.

Профилактика

Основные принципы профилактики прямокишечных свищей:

• гигиена анальной области — тщательное очищение после дефекации, использование мягких косметических средств, ношение нижнего белья из натуральных материалов;
• своевременное обращение к проктологу при дискомфорте в аноректальной области и других признаках свища прямой кишки;
• нормализация стула — сбалансированная диета с повышенным содержанием клетчатки, достаточное потребление жидкости (1,5–2 л/сут), исключение продуктов — провокаторов запоров и диареи, применение пробиотиков при необходимости;
• умеренная физическая активность — регулярные занятия спортом без чрезмерных нагрузок (предпочтение спортивной ходьбе, плаванию, йоге), частые перерывы для разминки при работе в сидячем положении;
• дополнительные рекомендации — контроль массы тела, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, тщательный мониторинг хронических заболеваний.

Ключевые факторы успешной профилактики:

• особое внимание к состоянию кишечника;
• незамедлительное обращение к врачу при развитии симптомов;
• регулярные профилактические осмотры.

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении большинство больных с простыми свищами прямой кишки имеют благоприятный прогноз. Однако даже после успешного иссечения фистулы существует риск развития рецидива. По различным данным, его частота составляет от 7 до 30%.

К факторам, отягчающим прогноз, относятся:

• поздняя диагностика — задержка в установлении диагноза приводит к прогрессированию заболевания и формированию более сложных свищевых ходов;
• неправильно выбранный метод хирургического вмешательства или его недостаточный объем;
• наличие нескольких свищей, их сложная форма усложняют терапию и повышают риск развития рецидива;
• инфекционные осложнения — развитие абсцессов, флегмон, генерализация инфекционного процесса;
• повреждение сфинктера во время хирургического лечения;
• курение — негативно влияет на процессы регенерации тканей;
• недостаточная гигиена;
• несоблюдение рекомендаций врача.