Кривой Рог
Нозологический справочник врача

Субарахноидальные кровоизлияния

Содержание

Что такое субарахноидальные кровоизлияния?

Субарахноидальные кровоизлияния — это кровоизлияния со скоплением крови между паутинной и мягкой мозговыми оболочками головного мозга.

Характерным симптомом является громоподобная головная боль. Также могут отмечаться тошнота, рвота, диплопия, очаговые нарушения, признаки менингизма и боль в спине и шее из-за распространения крови в IV желудочек и далее вниз по спинному мозгу, а также раздражение нервов, кома.

Помимо субарахноидального кровоизлияния у пациентов может быть сопутствующее внутриглазное кровоизлияние — синдром Терсона.

На долю субарахноидальных кровоизлияний приходится 50% всех геморрагических инсультов.

Субарахноидальное пространство — это пространство между паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой.

Каковы причины субарахноидального кровоизлияния?

Острое субарахноидальное кровоизлияние может быть как нетравматической (около 85% являются вторичными по отношению к разрыву аневризмы), так и травматической этиологии.

Наиболее распространенные факторы риска нетравматического аневризматического субарахноидального кровоизлияния:

Наиболее распространенные факторы риска нетравматического неаневризматического субарахноидального кровоизлияния:

  • сосудистые мальформации;
  • внутричерепная артериальная диссекция;
  • злоупотребление кокаином;
  • церебральная амилоидная ангиопатия;
  • церебральный венозный тромбоз;
  • серповидноклеточная анемия, болезнь моя-моя;
  • церебральный васкулит;
  • лейкозы (острый лимфобластный лейкоз, острый миелолейкоз и др.);
  • нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, коагулопатии, например гемофилия).

Субарахноидальное кровоизлияние может развиваться вследствие прорыва крупных поверхностно расположенных гематом в субарахноидальное пространство.

Патогенез

Формирование мешотчатых аневризм может происходить в местах врожденной слабости сосудистой стенки с возрастом, особенно на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза.

Гемодинамический стресс является инициирующим фактором для развития внутричерепной аневризмы. Аневризмы чаще формируются в артериальных соединениях, бифуркациях или резких сосудистых углах, где на стенки артерий оказывается чрезмерное гемодинамическое напряжение.

Крупные неразорвавшиеся аневризмы могут сдавливать прилегающую мозговую ткань, вызывая очаговые неврологические симптомы.

Гемодинамическое повреждение инициирует воспалительный процесс. Это приводит к деградации внеклеточного матрикса, опосредованной матриксными металлопротеиназами, и апоптозу гладкомышечных клеток. Происходит ослабление артериальной стенки, что обусловливает ее расширение, возникновение аневризмы и в конечном итоге — разрыву.

Также формирование аневризм может быть вызвано септическими эмболами при инфекционном эндокардите.

Морфологически выделяют:

  • мешковидные аневризмы — мешковидные выпячивания стенки сосуда, обычно возникающие в бифуркациях мозговых артерий;
  • веретенообразные аневризмы, которые представляют собой расширения стенки сосуда;
  • долихоэктазии — удлиненные, извилистые и иногда расширенные сегменты сосудов;
  • расслаивающая аневризма, которая обычно имеет веретенообразную форму, но возникает из-за острого расслоения или разрыва слоев артериальной стенки.

Как диагностируют субарахноидальное кровоизлияние?

Субарахноидальное кровоизлияние: симптомы

  • Головная боль, значительно выраженная, громоподобная.
  • Тошнота и рвота (часто фонтаном).
  • Головокружение, может предшествовать потере сознания наряду с потемнением в глазах и периорбитальной головной болью.
  • Ригидность затылочных мышц.
  • Светобоязнь.
  • Повышение артериального давления.
  • Брадикардия.
  • Психомоторное возбуждение или оглушение.
  • Симптомы менингизма вследствие распространения крови в VI желудочек.
  • По мере того, как кровь движется дальше вниз по спинному мозгу, она раздражает окружающие нервы, вызывая боль в шее и скованность.
  • Очаговые дефициты.
  • Кома.
  • Судороги.

Может развиваться гипергликемия. При офтальмологическом осмотре могут быть выявлены кровоизлияния под стекловидное тело.

На 2-е–3-и сутки после развития субарахноидального кровоизлияния может отмечаться повышение температуры тела.

Неврологический осмотр следует проводить каждые 1–2 ч.

Самый значительный риск повторного кровотечения и смертности приходится на первые 6 ч после первоначального кровотечения.

Дополнительные методы обследования

  • Компьютерная томография (КТ).
  • КТ-ангиография.
  • Люмбальная пункция должна быть выполнена через 6 ч после начальной КТ головы для выявления ксантохромии.
  • Церебральная ангиография.
  • Цифровая субтракционная ангиография.
  • Магнитно-резонансная ангиография.
  • Транскраниальная допплерография для выявления и мониторинга отсроченного вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии. Также может применяться цифровая субтракционная ангиография.
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ) для выявления субклинических припадков или бессудорожного эпилептического статуса.
  • Кроме того, в тяжелых случаях может проводиться инвазивный мониторинг оксигенации мозговой ткани и церебрального кровотока.
  • Мониторинг внутричерепного давления. Рекомендуется выполнять вентрикулостомию у пациентов с увеличенными желудочками на КТ для прямого измерения внутричерепного давления.

Каким способом подтверждается субарахноидальное кровоизлияние? Диагноз подтверждается получением кровянистой спинномозговой жидкости при люмбальной пункции.

Субарахноидальное кровоизлияние: лечение

Неотложная помощь направлена на прекращение кровотечение и профилактику его рецидива.

Субарахноидальное кровоизлияние: клинические рекомендации

Интервенционные вмешательства:

  • эндоваскулярная спиральная эмболизация;
  • прямое хирургическое клипирование.

После идентификации места разрыва восстановление с помощью хирургического клипирования или эндоваскулярной спирали должно быть выполнено как можно раньше, желательно в течение 24 ч. Хирургическое лечение в ранний период является наиболее эффективным.

При невозможности хирургического лечения показана антифибринолитическая терапия, ее длительность должна составлять не более 72 ч.

Гидроцефалия часто развивается в течение первых 3 дней после кровоизлияния. Вентрикулостомия и установка внутрижелудочкового наружного дренажного устройства рекомендуются при повышенном внутричерепном давлении для дренирования спинномозговой жидкости.

Применяются осмотические диуретики (например маннитол) и антигипертензивные препараты для контроля артериального давления. Показан тщательный мониторинг уровня артериального давления.

Целью является поддержание систолического артериального давления на уровне <160 мм рт.ст. Ряд экспертов рекомендует поддерживать артериальное давление на уровне <140 мм рт.ст. для предотвращения повторного кровотечения. Лабеталол и гидралазин являются препаратами первой линии. Также можно применять непрерывные инфузии никардипина и клевидипина. Следует избегать внезапного снижения артериального давления, связанного с применением антигипертензивных препаратов, что может привести к гипоперфузионному повреждению головного мозга.

Для профилактики и лечения вазоспазма показаны блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда, например нимодипин), сульфат магния, антагонисты эндотелина (клазосентан).

В тяжелых случаях может быть показана интубация и искусственная вентиляция легких.

При нарушении мочеиспускания рекомендуется постоянный мочевой катетер.

Также может быть рекомендована профилактика судорог.

Рекомендуется прекратить прием всех антитромботических препаратов и антикоагулянтов до тех пор, пока аневризма не будет окончательно восстановлена хирургическим путем. Через 24–48 ч после операции можно начать терапию нефракционированным или низкомолекулярным гепарином.

Для купирования боли применяют парацетамол (650 мг перорально или 1000 мг внутривенно), который является препаратом первой линии. При неэффективности можно принимать опиоидные лекарства: фентанил (12,5–25 мг внутривенно каждый час по мере необходимости), дилаудид (0,2–4 мг внутривенно каждые 3–4 ч по мере необходимости) и сульфат морфина (2–4 мг внутривенно каждые 1–2 ч по мере необходимости).

Какие методы реабилитации необходимы после субарахноидального кровоизлияния?

Реабилитация направлена на восстановление двигательных и речевых нарушений, психосоциальную адаптацию и может включать речевую терапию, кинезио- и физиотерапию, психотерапию, эрготерапию, массаж.

Субарахноидальное кровоизлияние: дифференциальная диагностика

Какие осложнения вызывает субарахноидальное кровоизлияние?

ГлавнаяКорзинаИзбранное