Спинномозговая пункция

Показания для проведения спинномозговой пункции

1. Диагностические цели

Люмбальная пункция проводится при необходимости подтвердить или исключить инфекционные процессы центральной нервной системы (ЦНС), прежде всего менингиты, поскольку исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) является прямым и наиболее информативным методом. Процедура также показана при подозрении на аутоиммунные поражения ЦНС, метаболические нарушения, включая различные формы лейкодистрофий, а также при отдельных типах нейропатий.

Еще одним показанием, когда необходимо выполнение пункции, является необходимость уточнить наличие субарахноидального кровоизлияния, особенно если при проведении компьютерной томографии (КТ) не выявлена кровь, но клиническое подозрение остается высоким. Манипуляцию используют и в диагностике воспалительных изменений оболочек спинного мозга опухолевой природы.

Кроме того, пункция проводится перед интратекальным или субарахноидальным введением контрастных препаратов, когда это необходимо для проведения диагностических процедур.

2. Лечебные цели

К лечебным показаниям относится необходимость введения препаратов непосредственно в ликворное пространство. Это может быть введение антибиотиков при тяжелых инфекциях ЦНС, цитостатиков у пациентов со злокачественными опухолями, а также анестетиков при проведении специфических процедур.

В отдельных клинических ситуациях с помощью спинномозговой пункции возможно быстро снизить давление ликвора за счет удаления его части, например, при некоторых формах гидроцефалии.

Противопоказания для проведения спинномозговой пункции

1. Абсолютные

К абсолютным противопоказаниям относится наличие выраженного отека или объемного абсцесса головного мозга, особенно локализованного в задней черепной ямке. В таких ситуациях проведение пункции может привести к смещению мозговых структур и является небезопасным.

2. Относительные

Процедура может быть затруднена или может потребоваться предварительная коррекция при наличии воспалительных изменений кожи или мягких тканей в зоне предполагаемого доступа. К относительным противопоказаниям также относят врожденные аномалии позвоночника и спинного мозга, такие как дизрафические нарушения.

Дополнительным ограничением являются нарушения системы гемостаза — повышенное международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5, удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы или снижение числа тромбоцитов <50 000/мкл.

Если существует клиническое подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, пункцию не выполняют до проведения КТ головы, поскольку томография должна быть выполнена первой для исключения этого состояния.

Осложнения при проведении спинномозговой пункции

1. Постпункционный синдром

Наиболее частым последствием является головная боль, которая обычно имеет умеренную выраженность и проявляется через 1–2 сут после вмешательства. Локализуется преимущественно в лобной или затылочной области, степень ее тяжести повышается при переходе в вертикальное положение и снижается при лежании. Нередко сопровождается тошнотой, эпизодами рвоты, головокружением, шумом в ушах, нарушениями зрения и может имитировать менингеальные симптомы. В большинстве случаев состояние проходит самостоятельно в течение дня, реже — сохраняется несколько недель.

Профилактика головной боли включает использование атравматических игл, предпочтение более тонких инструментов (например 22 G вместо 18 G), а также правильную ориентацию среза иглы в сагиттальной плоскости, что снижает риск травмирования волокон твердой мозговой оболочки. Продолжительное пребывание пациента в положении лежа после процедуры не снижает вероятность развития этого осложнения.

Лечение симптоматическое: отдых в постели, прием анальгетических средств внутрь (парацетамол, комбинации парацетамола с кофеином, при необходимости — опиоиды). Препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и лекарственные средства, нарушающие функцию тромбоцитов, не применяют.

Другими проявлениями постпункционного синдрома могут быть локальная боль в спине в зоне прокола, а также корешковая боль, обычно иррадиирующая в нижние конечности. Возникновение таких ощущений во время продвижения иглы говорит о раздражении корешка — в этом случае инструмент необходимо немедленно отвести назад и изменить направление дальнейшей пункции.

2. Другие осложнения (редкие)

К редким, но потенциально тяжелым осложнениям относятся парезы нижних конечностей, которые развиваются вследствие формирования эпидуральной гематомы, что особенно характерно у пациентов, недавно получавших антикоагулянты. Опасным состоянием является также вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие у пациентов с выраженным отеком головного мозга, опухолью или массивным субарахноидальным кровоизлиянием — такое осложнение может привести к летальному исходу.

Кроме того, возможны субарахноидальные или эпидуральные кровоизлияния, повреждение связочных структур позвоночника или надкостницы позвонков, развитие острого гнойного воспаления костной ткани, формирование абсцесса, а также эпидермальной опухоли.

Подготовка пациента

1. Получение согласия

Если пациент находится в сознании и способен понимать суть вмешательства, необходимо предварительно объяснить цель, возможные риски и ход процедуры, после чего получить его информированное согласие.

2. Коррекция нарушений гемостаза

До начала манипуляции обязательно оценивают показатели свертывающей системы: уровень тромбоцитов, МНО и АЧТВ. При выявлении отклонений проводят необходимую коррекцию. Если пациент получает антикоагулянты, их отменяют в соответствии с клиническими рекомендациями, чтобы снизить риск кровотечения.

3. Исключение повышенного внутричерепного давления

Перед выполнением пункции важно убедиться в отсутствии признаков внутричерепной гипертензии. Это может быть сделано путем офтальмоскопии (выявления застойного диска зрительного нерва) либо с помощью КТ головного мозга.

КТ обязательна при наличии факторов высокого риска:

• иммунодефицитных состояний (например синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), применение иммуносупрессантов, состояние после трансплантации органов);
• анамнестических данных о наличии опухоли, инсульта либо локальной инфекции в ЦНС;
• недавнего эпилептического приступа (судороги в течение недели);
• нарушений сознания — как количественных, так и качественных, включая неспособность ответить последовательно на 2 вопроса или выполнить 2 простые команды;
• развитие очаговой неврологической симптоматики (фиксированного расширенного зрачка, отсутствия согласованных движений глаз, патологического положения конечностей).

При нормальном внутричерепном давлении отмечается сохранение физиологической пульсации глазного дна.

4. Правильное положение пациента

Пациента укладывают в положение на бок ближе к краю стола, спиной к врачу, который выполняет пункцию. Ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах и подтянуты к животу. Голову наклоняют в направлении колен для максимального открытия межостистых промежутков, при этом важно избегать чрезмерного сгибания позвоночника и следить, чтобы ось спины располагалась ровно в одной плоскости. Линия плеч и спина должны находиться перпендикулярно поверхности стола.

Место пункции

Оптимальной зоной для выполнения люмбальной пункции считается межпозвонковое пространство L4-L5 или L3-L4. Вводить иглу выше уровня промежутка L2–L3 не рекомендуется, чтобы избежать риска повреждения спинного мозга. Манипуляцию проводят по средней линии, ориентируясь на вершины остистых отростков, либо слегка латеральнее этой линии при необходимости.

Для точного определения уровня используется анатомический ориентир: линия, проведенная между верхними точками подвздошных гребней, пересекает позвоночный столб на уровне остистого отростка L4, что позволяет уверенно выбрать правильный межпозвонковый промежуток.

Оборудование

Для выполнения люмбальной пункции необходимо заранее подготовить полный комплект инструментов и материалов. В первую очередь, необходим стандартный набор для обработки операционного поля и проведения местной инфильтрационной анестезии.

Основным инструментом является стерильная одноразовая пункционная игла с мандреном — обычно используют иглы 22 G или 20 G длиной около 8,75 см. Предпочтение отдают современным атравматическим моделям, таким как Sprotte или Whitacre, поскольку они значительно снижают риск развития постпункционной головной боли по сравнению с традиционными режущими иглами. Допустимо применение игл меньшего диаметра, вводимых через короткую иглу большего размера, выполняющую роль проводника.

Также необходим аппарат для измерения давления СМЖ, позволяющий достоверно оценить ликворное давление во время процедуры.

Для сбора материала подготавливают стерильные пробирки, куда помещаются различные порции ликвора для последующего лабораторного анализа.

Техника выполнения спинномозговой пункции

1. Подготовка и анестезия

Сначала обрабатывают операционное поле, соблюдая правила стерильности. При необходимости выполняют местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки — путем инфильтрации 1% лидокаином. Однако у пациентов, склонных к обморокам, дополнительная анестезия может быть нежелательной.

2. Введение иглы

Иглу с мандреном вводят медленно, направляя ее слегка краниально — в сторону пупка. Если используется режущая игла, ее скошенный срез ориентируют вверх, то есть в сторону позвоночного столба.

При прохождении желтой связки и твердой мозговой оболочки ощущается отчетливое сопротивление, которое сменяется характерным «провалом». У взрослых субдуральное пространство обычно располагается на глубине 4–7 см. После прохождения твердой оболочки мандрен аккуратно извлекают — из просвета иглы должны появиться капли ликвора.

Если пациент в сознании, его просят немного расслабить ноги, уменьшив угол сгибания в тазобедренных суставах.

При отсутствии истечения ликвора мандрен снова вводят, затем осторожно продвигают иглу или разворачивают ее вдоль оси на 90°, после чего повторно извлекают мандрен. Использование чрезмерной силы недопустимо. Если ликвор не появляется, возможно, игла расположена вне субарахноидального пространства.

Появление крови в ликворе чаще указывает на случайное повреждение вены; в этом случае по мере поступления жидкости она быстро светлеет. При сохранении кровянистого окрашивания пункцию лучше повторить уровнем выше.

3. Измерение давления ликвора (при необходимости)

Для точной оценки ликворного давления иглу фиксируют одной рукой, а другой подключают манометрический прибор. Нормальные значения составляют 7–15 см H_₂O (иногда до 20 см H_₂O). Как ориентир, скорость истечения ликвора 20–60 кап/мин также соответствует нормальному давлению. Измерение является достоверным только при положении пациента лежа.

4. Забор ликвора

После определения давления набирают ликвор в несколько стерильных пробирок — обычно необходимо 3–5 мл, но при уверенном исключении внутричерепной гипертензии допустимо собрать до 40 мл для расширенных исследований.

5. Завершение процедуры

Когда забор завершен, мандрен вновь вводят в иглу, после чего иглу извлекают. На кожу накладывают стерильную повязку.

После манипуляции

После завершения люмбальной пункции пациенту рекомендуется оставаться в положении лежа на спине в течение около 1 ч. Такое кратковременное соблюдение постельного режима обеспечивает комфорт, снижает риск головокружения и позволяет своевременно оценить возможные ранние реакции на процедуру.